PHỐI HỢP THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP: CẬP NHẬT KHUYẾN CÁO MỚI

PHỐI HỢP THUỐC TRONG ĐIỀU
TRỊ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP:
CẬP NHẬT KHUYẾN CÁO MỚI
PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh
Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Bệnh viện Tim Tâm Đức
Viện Tim Tp.HCM
Phối hợp thuốc trong đt bệnh THA: cn khuyến cáo mới
2
Tăng huyết áp: bệnh đa cơ chế,
phối hợp thuốc là thiết yếu
Phối hợp thuốc trong đt bệnh THA: cn khuyến cáo mới
3
Các yếu tố bệnh sinh của THA
°Yếu tố di truyền
°Tăng hoạt giao cảm
°Tăng hoạt mạch máu và tái cấu trúc mạch máu
°Độ cứng động mạch
°Hệ thống renin – angiotensin
°Aldosterone
°Muối natri
°Nitric oxide (NO) và Endothelin
Phối hợp thuốc trong đt bệnh THA: cn khuyến cáo mới
4
Wolf-Maier et al. Hypertension 2004;43:10–17
*Treated for hypertension
BP goal is <140/90 mmHg
Patients (%)
England Sweden Germany Spain Italy
Khoảng 70% bệnh nhân THA/Châu Âu
không đạt mục tiêu điều trò

TL : Wolf-Maier K et al. Hypertension 2004 ; 43 : 10-17
Phối hợp thuốc trong đt bệnh THA: cn khuyến cáo mới
5
Mục tiêu điều trò
° Mục tiêu chính: giảm tối đa và lâu dài toàn bộ nguy cơ bệnh
tim mạch
° Cần thực hiện: giảm mức huyết áp, giảm các YTNC
° Huyết áp < 140/90 mmHg và thấp hơn nếu dung nạp được
° Mức HA < 130/80 mmHg/ b/n ĐTĐ hoặc nhóm nguy cơ cao
hoặc rất cao (td: có đột q, NMCT, rối loạn chức năng
thận, protein niệu)
° Điều trò sớm, trước tổn thương tim mạch
TL : Mancia G et al. Eur. H. Journal June 11, 2007
Phối hợp thuốc trong đt bệnh THA: cn khuyến cáo mới
6
Thay đổi lối sống
 Trên tất cả bệnh nhân, kể cả b/n huyết áp bình
thường cao và có kèm YTNC
 Ngưng thuốc lá; giảm cân; giảm rượu; vận động thể
lực; giảm muối; ăn nhiều rau và trái cây; giảm mỡ
bảo hòa và tổng lượng mỡ
 Cần theo dõi sát, có trợ giúp, nhắc nhở đònh kỳ
TL : Mancia G et al. Eur. H. Journal June 11, 2007
Phối hợp thuốc trong đt bệnh THA: cn khuyến cáo mới
7
Điều trò một thuốc so với điều trò
phối hợp
 Phần lớn b/n cần trên 1 nhóm thuốc để đạt mục tiêu
huyết áp
 Phối hợp 2 thuốc liều thấp: ưu tiên cho THA độ 2, 3

hoặc nguy cơ tim mạch cao/ rất cao
 Phối hợp cố đònh 2 thuốc: tiện lợi, tăng tuân thủ điều
trò
TL : Mancia G et al. Eur. H. Journal June 11, 2007
Phối hợp thuốc trong đt bệnh THA: cn khuyến cáo mới
8
Sơ đồ kiểu phối hợp thuốc có thể thực hiện
Đường đậm: ưu tiên phối hợp
TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

Phi hp thuc trong t bnh THA: cn khuyn cỏo mi
9
Taùi sao can phoỏi hụùp thuoỏc
trong ủieu trũ THA?
Phối hợp thuốc trong đt bệnh THA: cn khuyến cáo mới
10
Average no. of antihypertensive medications
1 2 3 4
Trial (SBP achieved)
Bakris et al. Am J Med 2004;116(5A):30S–8
Dahlưf et al. Lancet 2005;366:895–906; Jamerson et al. Blood Press 2007;16:80–6
ASCOT-BPLA (136.9 mmHg)
ALLHAT (138 mmHg)
IDNT (138 mmHg)
RENAAL (141 mmHg)
UKPDS (144 mmHg)
ABCD (132 mmHg)
MDRD (132 mmHg)
HOT (138 mmHg)
AASK (128 mmHg)

ACCOMPLISH* (132 mmHg)
Initial 2-drug combination therapy
*Interim 6-month data
Cần nhiều thuốc hạ áp phối hợp để đạt mục tiêu
điều trò
Phối hợp thuốc trong đt bệnh THA: cn khuyến cáo mới
11
Lợi điểm của điều trò đa cơ chế
 Gia tăng hiệu quả hạ áp
 Giảm tác dụng phụ : phối hợp liều thấp
 Tăng tuân thủ (viên thuốc phối hợp)
 Giảm chi phí
Phối hợp thuốc trong đt bệnh THA: cn khuyến cáo mới
12
I.
II.
III.
Edema
Arterial hypertension
 Constricted blood vessels, high resistance
CCBs
 BP reduction due to arterial vasodilation
 Tendency towards edema due to absent venodilation
 BP reduction stimulates RAS and increases angiotensin
II level
CCBs + RAS inhibitors*
 Blockade of RAS inhibits effects of angiotensin
II, giving rise to additional BP reduction
 Additional venodilation by RAS inhibitors reduces
edema

Edema
*Angiotensin receptor blockers or angiotensin-converting enzyme inhibitors
Messerli. Am J Hypertens 2001;14:978–9
Hiệu quả phụ trợ của UCMC phối hợp ức chế
calci : giảm phù do ức chế calci
++
Phối hợp thuốc trong đt bệnh THA: cn khuyến cáo mới
13
Điều trị tăng huyết áp không có chỉ định bắt buộc
CONSIDER
• Nonadherence
• Secondary HTN
• Interfering drugs or
lifestyle
• White coat effect
Dual Combination
Triple or Quadruple Therapy
Lifestyle modification
Thiazide
diuretic
ACEI
Long-acting
CCB
Beta-
blocker*
TARGET <140/90 mmHg
ARB
*Not indicated as first line
therapy over 60 y
Initial therapy

A combination of 2 first line drugs may be
considered as initial therapy if the blood
pressure is >20 mmHg systolic or >10
mmHg diastolic above target
TL: 2012 Canadian Hypertension Education Program (CHEP)
Phối hợp thuốc trong đt bệnh THA: cn khuyến cáo mới
14

†
Defined as the total number of days of therapy for
medication dispensed/365 days of study follow-up
Fixed-dose combination
(amlodipine/benazepril)
(n=2,839)
Free combination
(ACEI + CCB)
(n=3,367)
Medication possession ratio (MPR)
†
Wanovich et al. Am J Hypertens 2004;17:223A (poster)
p<0.0001
88.0%
69.0%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Tăng tuân thủ điều trò phối hợp cố
đònh 2 thuốc
Phối hợp thuốc trong đt bệnh THA: cn khuyến cáo mới
15
n=69
n=140

n=64 n=15
−50
0
−10
−20
−30
Mean change in mean sitting systolic BP from baseline (mmHg)
−40
−20
Mild HTN
1
Severe HTN
2

Systolic BP
≥180 mmHg
2
Moderate HTN
1
−30
−36
−43
Diastolic BP
reduction –17 –18 –29 –26
(mmHg)
1
Data from Smith et al. J Clin Hypertens 2007;9:355–64 (Dose 10/160 mg)
2
Data from Poldermans et al. Clin Ther 2007;29:279–89 (Dose 5–10/160 mg)
HTN = hypertension

Valsartan/Amlodipine : có hiệu quả trên mọi
giai đoạn của THA
Phối hợp thuốc trong đt bệnh THA: cn khuyến cáo mới
16
THA trên bệnh nhân đái tháo
đường: tiên lượng nặng, mục tiêu
huyết áp thấp, cần điều trị tích cực
Phối hợp thuốc trong đt bệnh THA: cn khuyến cáo mới
Chẹn hệ thống RAA: lựa chọn đầu tiên của
THA/ĐTĐ2
• Khuyến cáo Hội ĐTĐ và Hội Tim Mạch Châu Âu 2007*
• Khuyến cáo Hội Tim Mạch Châu Âu 2009**
• Khuyến cáo Hội Tăng Huyết Áp Canada 2011
• Khuyến cáo Hội Tim Hoa Kỳ/ Hội các Trường đại học
Hoa Kỳ trên người cao tuổi
17
TL: * Ryden L et al. Guidelines on diabetes, prediabetes and cardiovascular disease, Eur Heart J 2007; 28: 88-136
** Mancia G et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertensin. Eur Heart J 2007; 28: 1462-1536
Phối hợp thuốc trong đt bệnh THA: cn khuyến cáo mới
18
Điều trị Tăng huyết áp kèm đái tháo đường:
tóm tắt
More than 3 drugs may be needed to reach target values for diabetic patients
If Creatinine over 150 µmol/L or creatinine clearance below 30 ml/min ( 0.5 ml/sec), a loop diuretic should be
substituted for a thiazide diuretic if control of volume is desired
Threshold equal or over 130/80 mmHg and TARGET below 130/80 mmHg
Diabetes
with
Nephropathy
> 2-drug combinations

ACE Inhibitor
or ARB
without
Nephropathy
1. ACEInhibitor or
ARB
or
2. Thiazide diuretic
or DHP-CCB
Monitor serum potassium and creatinine carefully in patients with CKD prescribed an ACEI or ARB
Combinations of an ACEI with an ARB are specifically not recommended in the absence of proteinuria
A combination of 2 first line drugs
may be considered as initial therapy
if the blood pressure is >20 mmHg
systolic or >10 mmHg diastolic
above target
TL: 2012 Canadian Hypertension Education Program (CHEP)
Phối hợp thuốc trong đt bệnh THA: cn khuyến cáo mới
19
Phối hợp thuốc ưu tiên/THA
• UCMC + lợi tiểu
– n/c PROGRESS
– n/c ADVANCE
– n/c HYVET (người cao tuổi)
• UCMC + đối kháng calci
– n/c Syst- Eur, Syst-china
– HOT, INVEST
– ASCOT (Perindopril + amlodipine > atenolol + thiazide)
– ACCOMPLISH (benazepril + amlodipine > benazepril + hydro
chlorothiazid)

– Chẹn thụ thể AG II + ức chế calci
Phối hợp thuốc trong đt bệnh THA: cn khuyến cáo mới
20
Điều trò tăng huyết áp trên người cao tuổi
(> 60 tuổi)
• Nghiên cứu đối chứng: điều trò THA/ > 60 tuổi giúp giảm tử
vong và tật bệnh tim mạch.
• Có thể khởi đầu điều trò bằng 1/5 nhóm thuốc
• Liều khởi đầu thấp, tăng từ từ
• Mục tiêu huyết áp: tương tự người trẻ
• Lựa chọn thuốc: cùng nguyên tắc như người trẻ
• B/n > 80 tuổi: chứng cớ về lợi điểm điều trò THA chưa đủ.
Tuy nhiên cần điều trò.



TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007
Phối hợp thuốc trong đt bệnh THA: cn khuyến cáo mới
21
Điều trò Tăng huyết áp/ Rối loạn chức
năng thận
• Rối loạn chức năng thận: tăng biến cố tim mạch
• Mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg – hạ protein niệu nếu >
1g/ngày
• Thường cần phối hợp thuốc
• UCMC, ức chế thụ thể angiotensin: đơn độc hoặc phối hợp
giúp giảm protein niệu
• Nên phối hợp điều trò THA với statin và chống kết tập tiểu
cầu: cần thiết vì các b/n này có nguy cơ tim mạch rất cao.

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007
Phối hợp thuốc trong đt bệnh THA: cn khuyến cáo mới
22
Điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân có bệnh
tim thiếu máu cục bộ
• Caution should be exercised when combining a non DHP-CCB and a beta-blocker
• If abnormal systolic left ventricular function: avoid non DHP-CCB (Verapamil or
Diltiazem)
• Dual therapy with an ACEI and an ARB are not recommended in the absence of refractory
heart failure
• The combination of an ACEi and CCB is preferred
1. Beta-blocker
2. Long-acting CCB
Stable angina
ACEI are recommended for most
patients with established CAD*
ARBs are not inferior to ACEI in IHD
Short-acting
nifedipine
*Those at low risk with well controlled risk factors may not benefit from ACEI therapy
TL: 2012 Canadian Hypertension Education Program (CHEP)
Phi hp thuc trong t bnh THA: cn khuyn cỏo mi
23
Nghieõn cửựu ASCOT-BPLA :
ệC Calci + UCMC > cheùn beõta + lụùi tieồu
TL : Dahlof B et al. ASCOT-BPLA study. www. Thelancet.com. Sept 4, 2005
Phối hợp thuốc trong đt bệnh THA: cn khuyến cáo mới

24
To assess nonfatal MI and fatal CHD with a standard
anti-hypertensive regimen (atenolol/thiazide) with a
more contemporary regimen (amlodipine/perindopril)
• All-cause mortality
• Total CV mortality
• Total stroke
• Total heart failure
• All CV events and procedures
• Total coronary events including silent MI
• Development of diabetes mellitus
• Renal impairment
• All major study end points among specific subgroups



End points
TL : Dahlof B et al. ASCOT-BPLA study. www. Thelancet.com. Sept 4, 2005
Phối hợp thuốc trong đt bệnh THA: cn khuyến cáo mới
25
SBP and DBP over time
TL : Dahlof B et al. ASCOT-BPLA study. www. Thelancet.com. Sept 4, 2005