ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CÓ BỆNH THẬN MẠN

1
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG CÓ BỆNH THẬN MẠN
PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh
Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Bệnh viện Tim Tâm Đức
Viện Tim Tp.Hồ Chí Minh
tr THA trờn bnh nhõn ỏi thỏo ng cú bnh thn mn
2
ẹũnh nghúa vaứ Phaõn ủoọ huyeỏt aựp
TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007
Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
3
THA trên bn đái tháo đường : tiên
lượng nặng, mục tiêu huyết áp
thấp, cần điều trò tích cực
Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
4
Tầm quan trọng của bệnh tim mạch/
B/N đái tháo đường
 80% tử vong b/n ĐTĐ: nguyên nhân tim
mạch*
 > 70% b/n ĐTĐ type 2 có THA**
 Các biến chứng tim mạch/ ĐTĐ:
 Bệnh tim TMCB; Suy tim; Bệnh mạch máu não
 Bệnh mạch máu ngoại vi; THA; Rối loạn lipid
máu
TL:* Savage PJ. Ann Intern Med 1996; 124: 123 – 126
** Gall MA et al. Diabetologia 1991; 34: 655 - 661
Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn

5
Nguy cơ của THA kết hợp ĐTĐ
 Đột q hoặc bệnh tim mạch: x 2 lần
 Bệnh thận giai đoạn cuối: x 5 – 6 lần
Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
6
THA taâm thu keøm ÑTÑ gia tăng tử
vong tim mạch
TL : Stamler J et al. Diabetes care 1993; 16: 434 - 444
Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
7
Đặc điểm của THA/ B/N ĐTĐ
 Gia tăng nhạy cảm với muối natri
 Quá tải thể tích
 Thường có THA tâm thu đơn thuần
 Mất đặc tính giảm huyết áp về đêm
(non dipper HTN)
 Hạ huyết áp tư thế đứng
 Thường có protein niệu
Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
8
Mức huyết áp cần đạt (<130/80mmHg)
và các loại thuốc hạ huyết áp sử dụng:
trọng tâm của chăm sóc b/n ĐTĐ có
nguy cơ bệnh thận
Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
9
Các nghiên cứu giúp xác lập mục
tiêu huyết áp/ ĐTĐ2
 Nghiên cứu UKPDS

 Nghiên cứu ABCD
 Nghiên cứu HOT
 Nghiên cứu HOPE
 Nghiên cứu ACCORD
 Nghiên cứu ADVANCE
Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
10
Các nghiên cứu phòng ngừa tiên
phát trên b/n THA kèm ĐTĐ
 Phòng ngừa tiên phát: phòng xuất hiện đạm niệu
 Nghiên cứu UKPDS/ ĐTĐ 2*: kiểm soát chặt HA
bằng atenolol hoặc captopril -> giảm 33% albumin
niệu
 Nghiên cứu ABCD/ ĐTĐ 2**: ức chế calci hoặc
UCMC -> giảm tử vong và giảm biến chứng thận.
 Mức huyết áp đạt được 132/78mmHg tốt hơn
138/86mmHg
TL: * UKPDS study Group. BMJ 1998; 317: 703 – 713
** Estacio RO et al. N. Engl J Med 1998; 338: 645 - 652
Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
11
Các nghiên cứu phòng ngừa thứ
phát trên b/n THA kèm ĐTĐ
 Phòng ngừa thứ phát: ngăn microalbuminuria chuyển thành
macroalbuminuria
 Nghiên cứu gộp*: UCMC giảm được 62% / ĐTĐ1
 Parving và c/s**: chẹn thụ thể AGII ngăn được 70%
 Nghiên cứu MARVAL***: Valsartan hiệu quả hơn amlodipine
(giảm 29,9%so với 14,5%)
Tài liệu:

• * The ACE Inhibitors in diabetic nephropathy trialist group. Ann Intern Med 2001; 134: 370 – 379
• ** Parving HH et al. N Engl J Med 2001; 345: 870 – 878
• *** Viberti GC et al. Circulation 2002; 106: 672 - 678
Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
12
Nghiên cứu UKPDS
(UK Prospective Diabetes study)
 1148 bệnh nhân ĐTĐ2 (tuổi trung bình 56)
 2 nhóm:
 Nhóm kiểm soát chặt huyết áp (HA< 150/85 mmHg)
 Nhóm ít chặt (HA < 180/105 mmHg)
 Ngẫu nhiên, có kiểm soát
 Nhóm kiểm soát chặt HA: thuốc hạ áp chính captopril và atenolol
 Nhóm kiểm soát ít chặt : thuốc khác
 Theo dõi trung bình 8,4 năm. Nhóm chặt 144/82 mmHg; nhóm
không chặt 154/87 mmHg (p< 0,0001)
TL: UKPDS 38. BMJ 1998; 317: 703-713
Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
13
Kết quả nghiên cứu UKPDS/bn ĐTĐ2
 Nhóm kiểm soát chặt huyết áp (UCMC + chẹn
bêta)
 Giảm 32% tử vong liên quan ĐTĐ (p<0.005)
 Giảm biến cố vi mạch (bệnh võng mạc, bệnh thận)
 Giảm đột quỵ
 Giảm không ý nghĩa NMCT hoặc đột tử/ nhóm
kiểm soát chặt huyết áp
TL: UKPDS 38. BMJ 1998; 317: 703-713
Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
14

Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
15
Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
16
Thay đổi lối sống và chế độ dinh
dưỡng/ THA
Thay đổi Khuyến cáo Mức giảm HA tth
(ước lượng)
Giảm cân BMI 18.5 - 24.9 5-20 mmHg/ 10kg giảm
Chế độ ăn Nhiều trái cây, rau, sản phẩm sữa ít mỡ 8-14 mmHg
DASH bão hòa, ít mỡ
Giảm mức natri 2,4 g natri hoặc 6g NaCl 2-8mmHg
Vận động thể Tham gia vào các hoạt động thể lực như 4-9mmHg
lực đi bộ (ít nhất 30 phút mỗi ngày, mọi ngày
trong tuần)
Uống rượu vừa 80ml rượu mạnh; 600ml bia; 250ml rượu 2-4 mmHg
phải vang
TL: JAMA 2003; 289: 2560 - 2572
Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
17
Sơ đồ kiểu phối hợp thuốc có thể thực
hiện
Đường đậm: ưu tiên phối hợp
TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007
Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
18
Lợi điểm của điều trò đa cơ chế
 Gia tăng hiệu quả hạ áp
 Giảm tác dụng phụ : phối hợp liều thấp
 Tăng tuân thủ (viên thuốc phối hợp)

 Giảm chi phí
Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
19
Tại sao cần sử dụng thuốc tác dụng lên
hệ renin- angiotensin- aldesterone
trong điều trị THA/ ĐTĐ
Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
20
Hiệu quả của thuốc chẹn RAA trên
THA hoặc ĐTĐ2
 Sử dụng lâu dài thuốc chẹn hệ thống RAA: giảm biến cố
thận và tim mạch / ĐTĐ 2*
 Thuốc chẹn RAA: giảm huyết áp trên THA và ĐTĐ
 THA kèm ĐTĐ2: tăng biến cố tim mạch**
 Angiotensin II: yếu tố bệnh sinh của biến cố tim mạch
và thận/ THA và ĐTĐ2
TL: * Burnier M et al. J Hypertens 2006; 24: 15-25
** Stamler J. Diabetes Care 1993; 16: 434- 444
Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
21
Tác dụng của angiotensin II qua thụ
thể AT1
 AG II: hoạt hoá NADPH oxidase trong thành mạch, tăng
sản xuất superoxide (gốc oxy tự do)
 Gốc oxy tự do:
 Tăng thoái giáng nitric oxide (NO), do đó co mạch
 Tăng oxid hoá LDL-C : tăng XVĐM
 AG II:
 Tăng tiết yếu tố viêm, cytokins, yếu tố tăng trưởng: viêm, tái cấu
trúc, sợi hoá thành mạch

 Tăng PAI- 1 (plasminogen activator inhibitor -1): tăng đông
TL: * Schmieder RE et al. Lancet 2007; 369: 1208-1219
** Lasegue B et al. Am J Hypertens 2004; 17: 852-860
*** Mehta JL et al. Int J Biochem Cell Biol. 2006; 38: 794-803
Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
22
Chẹn hệ thống RAA: lựa chọn đầu
tiên của THA/ĐTĐ2
 Khuyến cáo Hội ĐTĐ và Hội Tim Mạch Châu Âu 2007*
 Khuyến cáo Hội Tim Mạch Châu Âu 2007**,2009***
TL: * Ryden L et al. Guidelines on diabetes, prediabetes and cardiovascular disease, Eur Heart J 2007; 28: 88-136
** Mancia G et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertensin. Eur Heart J 2007; 28: 1462-1536
*** Mancia G et al. 2009 Reapraisal of Guidelines for the management of cuterial hypertension.on line
Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
23
Phối hợp thuốc ưu tiên/ THA (1)
 UCMC + lợi tiểu:
 n/c PROGRESS
 n/c ADVANCE
 n/c HYVET (người cao tuổi)
 UCMC + đối kháng calci
 n/c Syst- Eur, Syst- china
 HOT, INVEST
 ASCOT (Perindopril + amlodipine > atenolol + thiazide)
 ACCOMPLISH (benazepril + amlodipine > benazepril +
hydro chlorothiazid)
Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
24
 Đối kháng calci + lợi tiểu hay chẹn bêta
 n/c FEVER, ELSA, VALUE (đối kháng calci+ lợi

tiểu)
 HOT: đối kháng calci +chẹn bêta (second use)
 UCMC + chẹn thụ thể AGII: không có lợi (n/c
ONTARGET)
Phối hợp thuốc ưu tiên/ THA (2)
TL: Mancia G et al. Journal of Hypertension 2009; 27: 2121-2158
Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
25
Phối hợp kép hệ thống renin-
angiotensin aldosterone
 Aliskiren + losartan: phòng ngừa biến chứng thận
trên ĐTĐ 2
TL: Parving HH et al. The AVOID study Investigators. N. Engl J Med 2008; 358: 2433-2446