CTBK va vet thuong bung.pdf

ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN
VÀ VẾT THƯƠNG THẤU BỤNG


BS NGUYỄN TẤN CƯỜNG

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG:
1- Phân biệt được hội chứng viêm phúc mạc và xuất huyết nội
2- Biết được đặc điểm của chấn thương bụng là hay vỡ tạng đặc, của vết thương bụng
là viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng
3- Biết được nguyên tắc xử trí vết thương tá tràng và đại tràng

ĐẠI CƯƠNG
- Chấn thương bụng kín: khi tổn thương vùng bụng mà thành bụng không bị thủng
- Vết thương thấu bụng: khi phúc mạc bị thủng, ổ bụng thông thương với bên ngoài.
Lưu ý là trong vết thương thấu bụng, chỉ 75% có tổn thương nội tạng bụng (theo
Lavoie).
Vết thương bụng có thể gây ra do hoả khí (đạn, mảnh pháo ...), có thể do bạch khí
(dao đâm, vật nhọn...), thường khu trú vùng giữa bụng, do đó thường gây thủng các
tạng rỗng (dạ dày, ruột non, ruột già, bàng quang) đưa đến viêm phúc mạc. Chấn
thương bụng kín, trái lại, thường gây vỡ các tạng đặc (gan, lách, thận) đưa đến xuất
huyết nội (58% theo Hồ Nam, 1980).



Hình 1 - Tổn thương nội tạng theo sau vết thương bụng và chấn thương bụng kín
A - vết thương bụng thường ảnh hưởng đến các cơ quan vùng giữa bụng (gan, dạ dày, ruột non, đại
tràng ngang) B - Chấn thương kín vùng giữa bụng có thể gây vỡ ống tiêu hoá và bàng quang C - Chấn
thương vùng bụng bên thường gây vỡ các tạng đặc (gan, lách, thận),

CÁCH THEO DÕI BỆNH NHÂN
Phải khai thác bệnh sử cẩn thận, tỉ mỉ. Ghi nhận cách xảy ra tai nạn, lực đụng, hướng
đụng, các vết trầy và bầm trên ngực, bụng v.v.., vị trí điểm đau, đau cố định một chỗ
hay lan dần ra khắp bụng (nghi có tổn thương nội tạng), có ói mữa không , có ói ra
máu hay tiểu ra máu không.
- Chấn thương bụng kín thường kết hợp với các thương tổn khác như: ngực, sọ
não, tứ chi và cột sống. Chẳng hạn như trong tai nạn giao thông, cứ 100 ca
chấn thương bụng thì có 40-60% kết hợp với đa chấn thương (Patel) hoặc đến
90% (Hồ Nam, 1980); do đó bệnh nhân thường nhập viện trong tình trạng
nặng, đa số có sốc chấn thương. Bệnh nhân thường hôn mê do uống rượu, sốc,
hoặc chấn thương sọ não khiến cho việc khai thác bệnh sử và chẩn đoán càng
khó khăn hơn.
- Vết thương thấu bụng có thể gây nên do bạch khí (dao, v ật nhọn...) hoặc hoả
khí (đạn, trái nổ...). Trong thời bình, vết thương do bạch khí nhiều gấp 3 lần
vết thương do hoả khí. Mặc dù có gây thủng phúc mạc, chỉ 30-40% vết thương
do bạch khí và 90% vết thương do hoả khí có tổn thương phủ tạng (mạc nối,
ruột non...). Do đó không phải vết thương thấu bụng nào cũng cần phải phẫu
thuật ngay mà có thể theo di v chỉ nn mổ nếu cĩ dấu hiệu của vim phc mạc
hoặc xuất huyết nội r rng
Nguyên tắc theo dõi:
1- Phải thăm khám toàn diện (do tổn thương nhiều cơ quan kết hợp)
2- Phải thăm khám bệnh nhân nhiều lần, mỗi lần cách khoảng 15-30 phút bởi cùng
một người hoặc cùng một nhóm người. Phải ghi nhận:
- đau và phản ứng phúc mạc khu trú hay lan dần ra khắp bụng
- gồng cứng bụng trong viêm phúc mạc toàn diện
- sự thay đỗi của mạch, huyết áp , của tình trạng sốc
Trong các trường hợp nghi ngờ, có thể theo dõi đến 72 giờ. Nên nhớ là đối với các
tạng nằm sau phúc mạc (tụy, tá tràng, thận, các mạch máu lớn ...) thường không có
dấu hiệu kích thích phúc mạc như đau lan xuyên, phản ứng dội (rebound tenderness)
hoặc gồng cứng bụng.

3- Không dùng thuốc giảm đau, nhất là nhóm á phiện (Morphin, Dolargan ...) khi
chưa có chẩn đoán xác định, vì có thể làm mất triệu chứng khiến thăm khám khó, mổ
trễ (tử vong sẽ cao hơn)

TRIỆU CHỨNG
LM SNG
Khám bụng chủ yếu là phát hiện hội chứng xuất huyết nội (do vỡ tạng đặc ) và hội
chứng viêm phúc mạc (do vỡ tạng rỗng)

Hội chứng xuất huyết nội :
1- Mạch nhanh, nhỏ. Bệnh nhân thở nhanh, nông; da lạnh
2- Huyết áp tụt dần hoặc dao động (khi có truyền dịch). Một dấu hiệu quý giá giúp
nghi ngờ có chảy máu trong ổ bụng là khi truyền nhanh Lactated Ringer 500-1000ml
thì huyết áp tạm thời tăng lên đến mức bình thường trong vài phút rồi lại tụt xuống
(nếu mất máu lượng ít hoặc sốc do nguyên nhân thần kinh thì không có dấu hiệu
này). Tụt huyết áp khi thay đỗi tư thế cũng là một dấu hiệu của xuất huyết nội. Mất
khoảng 30-40% thể tích máu sẽ đưa đến tụt huyết áp nặng, huyết áp tâm thu có thể chỉ
60-70mmHg.
3- Khám bụng:
- một vùng đau cố định, thường xuyên có mặt qua nhiều lần thăm khám kế tiếp. Cần
phân biệt đau do tổn thương nội tạng (đau liên tục, ngày càng tăng, lan dần) với đau
do tổn thương thành bụng (đau cố định, không lan). Có thể đau lói lên bả vai khi vỡ
gan hoặc vỡ lách.
- xuất hiện một vùng đục dưới triền ở hông phải hoặc trái, vùng đục di động theo tư
thế
- bụng ngày càng chướng hơi, nhu động ruột giảm hoặc mất
- thăm trực tràng hay âm đạo: túi cùng Douglas căng, đau
- Đối với vết thương thấu bụng, có thể chẩn đoán dễ nếu: vết thương toác rộng, lòi
ruột hay lòi mạc nối lớn; hoặc có dịch ruột, dịch mật, thức ăn v.v.. chảy ra
 Nên nhớ:

- Khoảng 40% xuất huyết nội không có biểu hiện lâm sàng ở lần thăm khám đầu tiên,
vì vậy việc thăm khám định kỳ và thường xuyên là rất quan trọng. Nghiên cứu của
Thomas A. Amoroso [1] cho thấy khám bụng đơn thuần chỉ đạt độ chính xác khoảng
65%
 Hội chứng viêm phúc mạc:
khó chẩn đoán, vì nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương :
1- Toàn thân: suy sụp, sốt, hốc hác, nhiễm trùng
2- Đau bụng: có điểm đau cố định, liên tục, lan dần ra khắp ổ bụng. Đau tăng lên khi
thăm khám, có phản ứng dội (dấu hiệu Blumberg: rebound tenderness)
3- Bụng gồng cứng:
- bụng không tham gia nhịp thở
- bụng chướng dần, nghe bụng không có nhu động ruột (do liệt ruột)
- thăm trực tràng: túi cùng Douglas căng, đau
- gõ: mất vùng đục trước gan (bệnh nhân nằm ở tư thế Fowler)
- chọc dò: có thể hút được dịch đục (như mật, phân, nước tiểu...)


CẬN LM SNG
- Chọc dò ổ bụng (4 điểm hoặc 2 điểm): 80% có thể hút được máu không đông (0,1ml
máu là đã đũ giúp chẩn đoán xác định). Nguy cơ chọc thủng ruột gần như không đáng
kễ vì thanh mạc ruột trơn láng, và lỗ thủng do kim có thể bít lại nhanh chóng . Tuy
nhiên tránh chọc dò ổ bụng nếu (1) có sẹo mổ cũ (nguy cơ dính ruột lên vết mổ khiến
chọc thủng ruột) (2) ruột chướng hơi nhiều (vì áp lực trong ruột cao do đó nguy cơ xì
dịch ruột tiếp tục). Nếu dùng kim luồn bơm khoảng 500ml dịch vào trong ổ bụng và
hút ra, tỉ lệ chẩn đoán xuất huyết nội có thể chính xác tới 90%.
Hình 2 - Chọc dò ổ bụng có thể tại 4 điểm (A) hay tại 2 điểm (B). Điều cần lưu ý là
nên tránh chọc vào bao cơ thẳng bụng vì có thể gây tụ máu trong bao cơ

- Đặt thông tiểu có thể có máu (vỡ thận hay vỡ bàng quang ). Không nên đặt thông
tiểu nếu có tụ máu vùng bìu, tụ máu vùng hội âm, chảy máu miệng sáo hay khi thăm
khám trực tràng thấy tiền liệt tuyến chạy lên cao hay tiền liệt tuyến di động. Trong các
trường hợp này niệu đạo sau có thể bị tổn thương và nếu đặt ống thông tiểu mù thì có
thể làm đứt niệu đạo nặng thêm
- Hematocrit giảm (sau 2-6 giờ)
- Bạch cầu tăng trên 15.000/mm
3
mà bệnh nhân không sốt, phải nghi có xuất huyết
nội (theo Berman, 1957)
- X quang: + bụng mờ
+ các quai ruột cách xa nhau
+ mất bóng cơ thắt lưng chậu
+ có thể thấy hơi tự do trong ổ bụng (liềm hơi dưới cơ hoành)
- vỡ ruột non: 40% thấy được hơi tự do
- vỡ dạ dày, ruột già: 80% thấy được hơi tự do
Nếu nghi ngờ vỡ dạ dày, tá tràng hoặc đoạn đầu ruột non mà phim X quang ban đầu
không thấy liềm hơi dưới hoành, ta có thể bơm qua ống Levin từ 750 đến 1000ml
không khí; sau đó cho bệnh nhân ngồi hoặc nửa nằm nửa ngồi trong vòng 10 phút rồi
chụp một phim X quang bụng đứng, lúc đó có thể thấy xuất xuất hiện liềm hơi dưới
hịanh. Cũng có thể bơm cản quang tan trong nước vào dạ dày để chẩn đóan vỡ dạ dày
hoặc tá tràng
- Siêu âm bụng: phát hiện rất chính xác dịch trong ổ bụng; có thể phát hiện vùng tổn
thương nhu mô gan, lách, tụy ... Từ năm 2000, tại bệnh viện Chợ Rẫy cũng như nhiều
trung tâm chấn thương trên thế giới, máy siêu âm đã được trang bị tại phòng cấp cứu
do các bác sĩ cấp cứu hoặc bác sĩ ngoại khoa sử dụng nhằm chẩn đoán nhanh chấn
thương bụng. Phương pháp này được gọi là “siêu âm có trọng điểm trong chấn
thương” (focused assessment with sonography for trauma: FAST). Việc áp dụng

phương pháp chẩn đoán này đã làm giảm một cách có ý nghĩa các phương pháp xâm
nhập, tốn kém khác: chọc rửa ổ bụng chẩn đoán giảm từ 17% còn 4%, chụp điện toán
cắt lớp giảm từ 56% còn 26% [2][3]mà không làm tăng thêm nguy cơ cho bệnh nhân.
Về mặt chi phí chung áp dụng FAST có thể giảm 43% chi phí cho bệnh nhân. Về
phương diện chất lượng chẩn đoán, một nghiên cứu công bố vào tháng 7.2002 trên
2.576 bệnh nhân[2][3] cho thấy độ nhạy 86%, độ chuyên 90%, giá trị tiên đoán âm
98%, giá trị tiên đoán dương 87%. Kết quả tại bệnh viện Chợ Rẫy (năm 2002) cho
- CT scan (chụp điện toán cắt lớp) có thể cho chẩn đoán chính xác hơn siêu âm trong
chẩn đoán thương tổn tạng đặc, có thể khảo sát nhiều bộ phận cùng lúc (kể cả ở bệnh
nhân đa thương) với độ đặc hiệu cao, phân loại được mức độ thương tổn của gan,
lách, thận và có giá trị trong chẩn đoán tụ máu sau phúc mạc. Tuy vậy, nó ít có giá trị
trong chẩn đoán vỡ tạng rỗng, trong chẩn đóan tổn thương tuỵ giai đọan sớm và ít có
sự tương quan giữa hình ảnh thương tổn lách hoặc gan với nguy cơ chảy máu. Nhược
điểm của chụp CT-scan là đắt tiền
- Nội soi ổ bụng được một số tác giả đề nghị sử dụng để chẩn đoán sang thương trong
ổ bụng, nhưng khó triển khai trong cấp cứu, nhất là ở các bệnh nhân bị đa thương. Từ
2001, nội soi ổ bụng chẩn đoán đã được áp dụng tại bệnh viện Chợ Rẫy trong cấp cứu
chấn thương và vết thương bụng trên 110 bệnh nhân có huyết động ổn định, nghi ngờ
co xuất huyết tiếp diễn hoặc vỡ tạng rỗng. Kết quả chẩn đoán tổn thương tạng đặc và
tạng rỗng đều phù hợp, không có trường hợp nào bỏ sót tổn thương. Độ nhạy đạt
được 95%, độ chuyên đối với tổn thương ruột non là 100%, tổn thương đại tràng là
97%.

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
1- Khai thông đường hô hấp: hút đàm dãi - đặt nội khí quản - mở khí quản. Dẫn lưu
xoang màng phổi khi có tràn khí hoặc tràn máu xoang màng phổi.
2- Bồi hoàn thể tích tuần hoàn: cầm máu - băng ép - truyền dịch (NaCl 0,9%, Lactated
Ringer ...), truyền máu
3- Cố định xương gãy
4- Đặt ống thông mũi- dạ dày và ống thông bàng quangđể xem có chảy máu hay

không
5- Dùng kháng sinh
6- Can thiệp phẫu thuật sớm là biện pháp quyết định sinh mạng của bệnh nhân . Phấn
đấu mổ sớm trong vòng 6-12 giờ sau khi bị thương. Nguyên nhân tử vong thường là
do mất máu cấp diễn đưa đến trụy tim mạch, hoặc do nhiễm trùng nhiễm độc vì viêm
phúc mạc. Có hai quan điểm liên quan đến việc phẫu thuật bệnh nhân bị vết thương
bụng: (1) mổ thăm dò tất cả các vết thương bụng. Quan điểm này thịnh hành trước
năm 1960 (2) chỉ mổ các bệnh nhân nào trong quá trình theo dõi thấy có biểu hiện của
viêm phúc mạc hoặc xuất huyết nội. Hiện nay hầu hết các cơ sở y tế đều theo quan
điểm này vì thấy rằng mặc dù mở bụng trắng (không có tổn thương nội tạng) không
đưa đến tử vong, nhưng 10-20% có biến chứng sau mổ, 2% bị tắc ruột về sau (theo
dõi trung bình 5 năm).

XỬ TRÍ PHẪU THUẬT

tùy vào nội tạng bị tổn thương:
 Dạ dày: ít bị tổn thương trong chấn thương bụng kín (do có lớp cơ dầy, tương đối
di động), nhưng thường bị tổn thương trong vết thương thấu bụng. Xử trí thường là
khâu lỗ thủng 1 hoặc 2 lớp. Sau mổ nên hút ống thông mũi- dạ dày (ống Levin) vài
ngày đến khi có nhu động ruột trở lại. Ong thông này còn giúp phát hiện chảy máu dạ
dày sau mổ, nếu có.
 Tá tràng: thập niên 1950,tử vong do tổn thương tá tràng có thể đến 60%, phần
lớn là do vỡ tá tràng sau phúc mạc khiến cho chẩn đoán khó khăn và xử trí muộn.
Trong thập niên 1960, tử vong còn khoảng 25%. Triệu chứng vỡ tá tràng sau phúc
mạc rất nghèo nàn, bao gồm triệu chứng đau vùng thượng vị lói ra sau lưng, đau có