NGHIÊN cứu điều TRỊ CHỬA NGOÀI tử CUNG CHƯA vỡ BẰNG METHOTREXAT đơn LIỀU tại BỆNH VIỆN PHỤ sản hà nội

Y HỌC THỰC HÀNH (886) - SỐ 11/2013






62
NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG CHƯA VỠ
BẰNG METHOTREXAT ĐƠN LIỀU TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI
VƯƠNG TIẾN HÒA
NGUYỄN THỊ BÍCH THỦY

TÓM TẮT
86 bệnh nhân CNTC chưa vỡ đã được điều trị
bằng MTX đơn liều tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội
theo phương pháp can thiệp tiến cứu. Kết quả nghiên
cứu như sau:
Tỷ lệ thành công chung là 86% trong đó 1 liều là
75,7%, 2 liều là 20,3%, 3 liều là 2,7% và 4 liều là
1,4%.Thất bại 12 trường hợp chiếm 14%. Sau tiêm
liều thứ nhất, nồng độ βhCG giảm nhanh (<15%), tỷ
lệ thành công là 75,7%. Đa số các trường hợp đã
thành công sau liều thứ nhất. Tỷ lệ thành công của 2
liều đầu là 82,8%. Liều thứ 3 và 4 hiệu quả rất thấp
và gần như thất bại.
Nồng độ nồng độ βhCG càng thấp thì tỷ lệ thành
công càng cao. Với liều thứ nhất, nồng độ βhCG <
1000 UI/L, thành công đạt 80,9% ; nồng độ βhCG
1.0000 -3.000 đạt 71,4%; nồng độ βhCG 3.000 -

5.000 đạt 45,5.
Kích thước khối thai càng nhỏ, tỷ lệ thành công
càng cao: <1,5cm, thành công 94,6%. 1,5 - < 2,5 :
thành công 89,4 từ 2,5 đến ≤ 3,5 thành công 72,7%.
Thời gian trung bình khối thai biến mất trên siêu
âm là 36 ± 7,7 ngày.
Không có tác dụng không mong muốn.
Kết luận: sử dụng MTX đơn liều đạt kết quả điều
trị là 86%, hiệu quả thành công nhiều ở 2 mũi tiêm
đầu tiên. Kết quả phụ thuộc vào nồng độ βhCG ban
đầu và kích thước khối thai.
Từ khóa: CNTC chưa vỡ, nồng độ βhCG, kích
thước khối thai.
SUMMARY
86 women suffering unrutured ectopic pregnancy
was treated by single dose MTX at Obstetrics &
Gynecology Hospital of Ha Noi from 10/2010 to
6/2012. The Trial study method was used. The
results are following:
The general rate successes was 86% in which the
first inject was 75.7%, the second inject was 20.3%;
the third was 2.7% and four was 1.4%.The rate of
failure was 14% (12 cases). After the first injection,
βhCG concentration quickly decreased (<15%), so
the rate of successful was 75.7%. All most of
successful was after the first injection. The rate of
successes after the 1st and 2nd were 82.8%. It’s
failure at the 3rd and 4th injection.
The rate of successes depends of βhCG
concentration. After 1st injection, the of βhCG < 1000

UI/L, successful was 80.9%; with βhCG 1.0000 -
3.000UI/L successful was 71.4% and βhCG from
3.000 -5.000 UI/L, successful was 45.5.
The gestation sac <1.5cm, successes was 94.
6%; from 1.5cm to 2. 5 cm: successes 89.4% and
from 2.5cm to ≤ 3.5 successes 72.7%.
There are not any side effect.
Conclusion: The rate of successes on treatment
unruptered ectopic pregnancy with single dose MTX
was 86% and most successes is 2 injections first
time. The rate of successes depends on the βhCG
concentration and gestation sac size.
Keywords: unruptered ectopic pregnancy, βhCG
concentration, gestation sac size.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay chửa ngoài tử cung (CNTC) đang tăng
và ngày càng gặp nhiều ở người trẻ tuổi. Hơn 95%
CNTC ở vòi tử cung (VTC) vì vậy nhu cầu điều trị bảo
tồn VTC cũng tăng để duy trì khả năng sinh sản trong
tương lại. Năm 1982, Tanaka.T lần đầu tiên sử dụng
Methotraxate (MTX) để điều trị chửa ngoài tử cung
(CNTC) chưa vỡ và đạt kết quả thành công 83%. Tại
Việt Nam, một số tác giả sử dụng MTX để điều trị
CNTC chưa vỡ như Tạ Thị Thanh Thủy tại Bệnh viện
Hùng Vương [6], Nguyễn Văn Học tại Hải Phòng, Vũ
Thanh Vân tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
Vương Tiến Hòa nhấn mạnh đến kết hợp giữa siêu
âm đầu dò âm đạo và nồng độ βhCG trong chẩn
đoán sớm CNTC, tạo tiền đề thuận lợi để chỉ định
điều trị MTX [1], [2]. Bệnh phụ sản Hà Nội là một

bệnh viện lớn của Hà Nội, hàng ngày có nhiều bệnh
nhân CNTC tử cung vào điều trị vì vậy chúng tôi thực
hiện nghiên cứu điều trị bảo tồn VTC trong CNTC
bằng MTC đơn liều với mục tiêu:
- Đánh giá hiệu quả CNTC chưa vỡ bằng MTX
đơn liều.
- Xác định tác dụng không mong muốn
ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu.
Những bệnh nhân bị CNTC vào điều trị tại Bệnh
viện phụ sản Hà Nội trong thời gian từ tháng 10/2010
đến tháng 6/2012 có những tiêu chuẩn sau: Nồng độ
bê ta hCG từ 100 đến 5.000UI/L, Siêu âm: kích thước
khối thai ≤ 3,5 cm.
- Dịch cùng đồ không có hoặc ≤ 0,15 cm.
- Không có chống chỉ định điều trị MTX.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu .
2. Phương pháp nghiên cứu.
Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp:
Can thiệp lâm sàng tiến cứu. Chúng tôi thực hiện
nghiên cứu so sánh điều trị CNTC chưa vỡ bằng
MTX đơn và đa liều vì vậy cỡ mẫu được tính theo
công thức “nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu
nhiên đối chứng hai nhóm”, mỗi nhóm 86 bệnh nhân.
Nhưng nghiên cứu này thực hiện với phác đồ
MTX đơn liều với cỡ mẫu n = 86 bệnh nhânđủ lớn
đảm bảo độ tin cậy cũng như giá trị cho các kết
quả nghiên cứu.
Các yếu tố nghiên cứu bao gồm những đặc điểm
về nhân khẩu và xã hội học, tình trạng của CNTC, kết

Y H
Ọ
C TH
Ự
C HÀNH (88
6
)
-

S
Ố

1
1
/2013








63
quả điều trị của MTX và những tác dụng không mong
muốn.
- Thiết kế nghiên cứu: Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn
điều trị làm bệnh án, định lượng β hCG, siêu âm, tiêm
MTX liều 50mg/bệnh nhân (BN). Định lượng β hCG
ngày 4 và 7 sau khi tiêm, siêu âm theo dõi kích thước

khối thai. Nếu β hCG ngày 7 giảm ≥ 15% so với ngày
4, lâm sàng ổn định thì theo dõi ngoại trú cho đến khi
β hCG giảm < 15 UI/l và siêu âm không thấy khối
thai. Nếu β hCG ngày 7 giữ nguyên hoặc giảm ≤ 15%
hoặc tăng hơn so với ngày 4, tiêm liều 2. Liều 2 và
liều 3 cũng thực hiện như vậy. Tiêm tối đa là 4 liều.
Nếu không kết quả là thất bại.
- Số liệu được xử lý theo chương trình SPSS 16.
Các thuật toán t student test, χ2, fisher test được sử
dụng để kiểm định các giá trị của kêt quả nghiên cứu.
- Tiêu chuẩn thành công: β hCG giảm < 15 UI/L
hoặc siêu âm không thấy khối thai.
- Thất bại: β hCG tăng hoặc không giảm, phải
chuyển điều trị bằng ngoại khoa.
- Bệnh nhân được theo dõi sát và các thông tin
được giữ bí mật chỉ để phục vụ bệnh nhân và nghiên
cứu.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 1. Phân bố theo kích thước khối thai trên
siêu âm

Kích thư
ớc khối thai cm

N

%

< 1,5

17

19,8

1,5
–

< 2,5

47

54,6

2,5
-

≤ 3,5

22

25,6

T
ổng

86

100,0

p > 0,05


Bảng 2. Phân bố nồng độ β hCG trước điều trị

β hCG (UI/L)



< 500

32

37,2

500
–

< 1.000

15

17,4

1.000
-

< 2.000

19

22,1

2.000
-

< 3.000

9

10,5

3.000
-

≤ 3.500

11

12,8

T
ổng

86

100,0

p > 0,05

Nồng độ β hCG phần lớn là ≤ 1.000 UI/L (66/86
trường hợp) chiếm 76,7%.
Bảng 3. Thay đổi kích thước khối thai trong tuần
lễ đầu

Kích
thước
cm
Gi
ảm

Tăng

T
ổng

n

%

n

%

n

%

<

1,5

3

17,6

14

82,4

17

100

1,5< 2,5 14 29,8 33 70,2 47 100
2,5
,

3,5

10

45,5

12

54,5

22

100

T
ổng

27

31,4

59

68,6

86

100

p > 0,05

Trong tuần đầu do lượng tế bào nuôi bị diệt nhiều
nên có thể gây chảy máu trong khối thai vì vậy làm
cho kích thước khối thai tăng so với ban đầu .
Bảng 4. Sự biến đổi nồng độ βhCG trong tuần đầu
của phác đồ đơn liều

S
ự biến đổi
nồng độ
βhcG

Ngày 4 so v
ới ng
ày 1

Ngày

7 so v
ới ng
ày 4

n

%

% tích
lũy
n

%

% tích
lũy
V
ề b
ình
thường

0
0

0

2

2,4

2,4

Gi
ảm
>50%
15

17,4

17,4

27

32,1

34,5

Gi
ảm từ
15%>-50%


35
40,7

58,1

32

38,1

72,6

Gi
ảm từ
0% -50%

12
14,0

72,1

14

16,7

89,3

Tăng 0% -
15%

12
14,0 86,0 7 8,3 97,6
Tăng >15

%

10

11,6

97,7

0

0,0

97,6

Th
ất bại

2

2,3

100,0

2

2,4

100,0

T

ổng số

86

100,0


84

100,0



Đa số các trường hợp sau tiêm liều thứ nhất nồng
độ βhCG giảm nhanh (<15%).
Bảng 5. Sự biến đổi thành công theo số liều MTX.

Thành công


n

%

% tích l
ũy

1 liều 56 75,7% 65,1%
2 li
ều

15

20,3%

82,5%

3 liều 2 2,7% 84,8%
4 li
ều

1

1,3%

86%

T
ổng số

74

100,0%



Đa số các trường hợp đã thành công sau liều thứ
nhất và hiệu quả của 2 liều đầu, tỷ lệ thành công đạt
tới 82,8%. Liều thứ 3 và 4 hiệu quả rất thấp và gần
như thất bại.

Bảng 6. Mối liên quan giữa nồng độ βhCG ban
đầu và số liều thuốc.

N
ồng độ
βhCG

(mIU/ml)

1 li
ều

2 li
ều

3 li
ều

4 li
ều

<1.000

n

38

8

1

0

%

80,9

17,0

2,1

0

1.0000
-
3.000
n

20

8

0

0

%

71,4

28,6

0

0

3.000
-
5.000
n

5

3

2

1

%

45,5

27,3

18,2

9,1

T

ổng

n

63

19

3

1

%

73,3

22,1

3,5

1,2


- Nồng độ nồng độ βhCG càng thấp thì tỷ lệ
thành công càng cao. Với liều thứ nhất, nồng độ
βhCG < 1000 UI/L, thành công đạt 80,9% ; nồng độ
βhCG 1.0000 -3.000 đạt 71,4%; nồng độ βhCG 3.000
-5.000 đạt 45,5.
- Kích thước khối thai càng nhỏ, tỷ lệ thành công
càng cao: <1,5cm, thành công 94,6%. 1,5 - < 2,5 :

thành công 89,4 từ 2,5 đến ≤ 3,5 thành công 72,7%.
Tỷ lệ thành công là 86% trong đó 1 liều là 75,7%,
2 liều là 20,3%, 3 liều là 2,7% và 4 liều là 1,4% (1
trường hợp). Thất bại 12 trường hợp chiếm 14%.
Thời gian trung bình khối thai biến mất trên siêu
âm là 36 ± 7,7 ngày.
Trong 12 trường hợp thất bại, vị trí khối thai tại eo
2, bóng: 8 và loa là 2. Kích thước khối thai trung bình
là 4,42cm, nhỏ nhất là 2 cm và lớn nhất là 10cm. Để

Y HỌC THỰC HÀNH (886) - SỐ 11/2013






64
khối thai to (HTTN) là phát hiện muộn do chưa có
kinh nghiệm. Lượng máu mất ít nhất là 200 ml và
nhiều nhất là 500 ml.
Tác dụng không mong muốn: trong 86 bệnh nhân
chỉ có vài trường hợp buồn nôn, khó chịu và các triệu
chứng này mất đi sau khi ngừng thuốc từ 2 đến 3
ngày
BÀN LUẬN
1. Liều lượng và phương phác điều trị
. Phác đồ đơn liều, MTX tiêm bắp với liều 1mg/kg
cân nặng. Mũi tiêm tiếp theo được chỉ định nếu nồng
độ βhCG ngày thứ 7 không giảm ít nhất 15% so với

ngày thứ 4 và lặp lại nếu nồng độ βhCG không giảm
ít nhất 15% sau mỗi tuần (tối đa 4 liều) cho đến khi
nồng độ βhCG ≤ 15mIU/ml, mức được xem là điều trị
thành công. Tỷ lệ thành công phụ thuộc tiêu chuẩn
chọn người bệnh và số liều điều trị. Nghiên cứu của
Nguyễn Văn Học [3], các tác giả nước ngoài sử dụng
liều 50mg/m2 da, trong đó nghiên cứu của Mahvash
Z đạt tỷ lệ thành công cao nhất 97% [10].
Trong nghiên cứu này, mỗi lần tiêm chúng tôi sử
dụng liều 50mg MTX (1 lọ) cho 1 người bệnh (đa số
người bệnh tại viện cân nặng từ 43 – 55kg). Cách
dùng này đơn giản, không có trường hợp nào ngộ
độc thuốc. Tuy nhiên, lượng thuốc mỗi liều đưa vào
thấp hơn này cũng có thể lý giải 1 phần tỷ lệ thành
công của phác đồ đơn liều trong nghiên cứu của
chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu khác. Liều
lượng này tương tự nghiên cứu của Nguyễn Việt
Hùng (2010) Bệnh viện Bạch Mai và Vũ Thành Vân
(2006) tại BVPSTW nhưng ở các nghiên cứu trên chỉ
định tiêm liều 2,3 nhắc lại khi nồng độ βhCG giảm <
30% so với lần xét nghiệm trước nên số trường hợp
cần phải tiêm từ 2 liều trở nên cao hơn của chúng tôi
44,8% so với 26,7% [4], [5].Hiện nay trên thế giới,
phác đồ nào là tốt nhất, số liều nào là thích hợp vẫn
còn đang bàn cãi. Xu hướng chung phác đồ đơn liều
được áp dụng rộng rãi hơn vì những ưu điểm của nó:
điều trị đơn giản hơn, ít tác dụng phụ hơn, chi phí ít
hơn. Tuy là phác đồ đơn liều nhưng vẫn có khoảng
hơn 20% số trường hợp nhận trên 1 liều MTX để đạt
được tỷ lệ thành công cao nhất. Phân tích tổng hợp

Barnhart K [8] cho thấy, trong phác đồ đơn liều tỷ lệ
thất bại của những trường hợp nhận trên 1 liều thấp
hơn có ỹ nghĩa thống kê so với những trường hợp chỉ
nhận 1 liều. Mặt khác, trong phác đồ đa liều số
trường hợp nhận >4 liều (có 1 trường hợp nhận 15
liều), có tỷ lệ đề xuất liều MTX thích hợp cho việc
điều trị CNTC là trên 1 liều và không quá 4 liều [8].
Theo Nguyễn Việt Hùng (2010), Nguyễn Văn Học
(2007) liều hợp lý không nên vượt quá 2 liều vì lí do
từ 3 liều trở nên có nguy cơ ngộ độc thuốc nhiều
hơn, thời gian nằm viện kéo dài, phải xét nghiệm,
siêu âm nhiều lần, gây tâm lý người bệnh hoang
mang khó phối hợp vói thầy thuốc để điều trị có hiệu
quả. Điều này trên thực tế lâm sàng chúng tôi thấy rất
đúng, nhất là với trường hợp đã đủ con, người bệnh
có nguyện vọng được phẫu thuật để sớm kết thúc
điều trị. Nhưng theo chúng tôi việc quyết định tiêm
liều 3,4 nên quan tâm tới hoàn cảnh, tâm lý của
người bệnh. Trong nghiên cứu này, có 2 trường hợp
đều chưa có con, khi xuất hiện tim thai trong quá
trình điều trị vẫn tha thiết điều trị nội khoa để mong
bảo tồn được vòi cổ tử cung và cả 2 đã thành công
với 4 liều điều trị. Do vậy chúng ta không nên áp
dụng cứng nhắc trong tất cả các trường hợp mà nên
linh hoạt tùy từng điều kiện và hoàn cảnh mà tư vấn
cho người bệnh để có quyết định phù hợp.
Trong nghiên cứu này, số trường hợp chỉ tiêm là
1 liều 73,3% cao hơn so với nghiên cứu của Vũ
Thanh Vân 55,2 % [7]. Đó là do cách thức điều trị
khác nhau, chúng tôi điều trị khoảng cách giữa các

liều là 7 ngày, còn của Vũ Thanh Vân khoảng cách
này la 4 ngày. Tỷ lệ liều điều trị của chúng tôi gần
tương đương với số liều điều trị trong nghiên cứu của
Lipscomb GH.[46].
Sở dĩ tỷ lệ thành công với 1 liều điều trị của chúng
tôi cao hơn, còn với 4 liều lại thấp hơn so với hai tác
giả trên là do tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu
cảu chúng tôi chỉ là các trường hợp nồng độ βhCG
≤5.000mIU/ml và không có âm vang tim thai, trong
khi các tác giả trên điều trị cho cả các trường hợp
nồng độ βhCG ≥5.000mIU/ml và có âm vang tim thai.
2. Mỗi liên hệ giữa tiêu chuẩn chọn người
bệnh với kết quả điều trị.
Chẩn đoán sớm CNTC thường là khó và dễ bị sai
sót, vì vậy rất cần phải có sự chi phối nhiều hơn chẩn
đoán khác nhau. Xác định được điều đó nên khi bắt
đầu nghiên cứu, chúng tôi đã có một quy trình chặt
chẽ nhằm hạn chế tối đa những nhầm lẫn trong chẩn
đoán có như vậy mới không ảnh hưởng tới kết quả
nghiên cứu. Chẩn đoán sớm CNTC thì các triệu
chứng cận lâm sàng rất có giá trị, đặc biệt là theo dõi
nồng độ βhCG và siêu âm đầu dò âm đạo. Trong
nghiên cứu này, nồng độ βhCG ban đầu từ 100 –
5.000mIU/ml. Theo chúng tôi lựa chọn như vậy là
thích hợp vì nếu nồng độ βhCG ban đầu quá thấp sẽ
có 2 khả năng hoặc là mới có thai nếu điều trị ngay
sẽ hơi vội vàng là CNTC thể thoái triển chỉ cần theo
dõi mà không cần điều trị.
Nồng độ βhCG ban đầu càng thấp, tỷ lệ thành
công cao, thời gian nằm viện cũng như thời gian

theo dõi ngoại trú càng ngắm nhưng điều quan
trọng là phải hiện sớm được những trường hợp
co nồng độ βhCG thấp để điều trị. Trong nghiên
cứu của chúng tôi và Vũ Thanh Vân, tỷ lệ thất bại
tăng theo nồng độ βhCG ban đầu.
Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu dự báo về
khả năng thành công của MTX trong điều trị CNTC,
Lipscomb H. (1999) đã đưa ra kết luận nồng độ
βhCG ban đầu cao là yếu tố duy nhất có liên quan
đến tỷ lệ thất bại của điều trị [9]. Chúng tôi cũng hoàn
toàn nhất trí với Nguyễn Văn Học nồng độ βhCG
thích hợp để điều trị bằng MTX là ≤ 5.000 mIU/ml,
còn cao hơn thì nên phẫu thuật [4].
KẾT LUẬN
- Tỷ lệ thành công chung là 86% trong đó 1 liều
là 75,7%, 2 liều là 20,3%, 3 liều là 2,7% và 4 liều là
1,4%.Thất bại 12 trường hợp chiếm 14%.
- Sau tiêm liều thứ nhất, nồng độ βhCG giảm
Y H
Ọ
C TH
Ự
C HÀNH (88
6
)
-

S
Ố

1
1
/2013








65
nhanh (<15%), tỷ lệ thành công là 75,7%. Đa số các
trường hợp đã thành công sau liều thứ nhất. Tỷ lệ
thành công của 2 liều đầu là 82,8%. Liều thứ 3 và 4
hiệu quả rất thấp và gần như thất bại.
- Nồng độ nồng độ βhCG càng thấp thì tỷ lệ
thành công càng cao. Với liều thứ nhất, nồng độ
βhCG < 1000 UI/L, thành công đạt 80,9% ; nồng độ
βhCG 1.0000 -3.000 đạt 71,4%; nồng độ βhCG 3.000
-5.000 đạt 45,5
- Kích thước khối thai càng nhỏ, tỷ lệ thành công
càng cao: <1,5cm, thành công 94,6%. 1,5 - < 2,5 :
thành công 89,4 từ 2,5 đến ≤ 3,5 thành công 72,7%
- Không có tác dụng không mong muốn
- Sử dụng MTX đơn liều để điều trị bảo tồn VTC
trong chửa ngoài tử cung chưa vỡ có hiệu quả cao
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Vương Tiến Hoà (2001). Nhận xét về  hCG
trong chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung. Tạp chí Y

học thực hành, số 12, tr. 52-54.
2. Vương Tiến Hoà (2003). Giá trị của hình ảnh
siêu âm trong chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung. Y
học Việt Nam, số 4, tr. 28 -34.
3. Nguyễn Văn Học (2004). Nghiên cứu sử dụng
MTX trong điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ tại
bệnh viện Phụ sản Hải Phòng. Luận án Tiến sĩ Y học,
Học viện Quân y.
4. Tạ Thanh Thủy, Đỗ Danh Toàn (2004). Điều trị
chửa ngoài tử cung với MTX, một nghiên cứu thử
nghiệm không so sánh tại bệnh viện Hùng Vương.
Hội nghị khoa học kỹ thuật Bệnh viện Phụ sản Hùng
Vương, Tp Hồ Chí Minh, tr.60 – 65.
5. Vũ Thanh Vân (2006). Điều trị CNTC bằng
MTX tại Bệnh viện phụ sản trung ương 3/2005 –
7/2006. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, trường
ĐHY Hà Nội.
6. Nguyễn Văn Học (2008). Kết quả 160 ca điều
trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng MTX tại bệnh
viện Phụ sản Hải Phòng. Luận án Tiến sĩ Y học Học
viện Quân y.
7. Nguyễn Việt Hùng (2010). Điều trị chửa ngoài
tử cung chưa vỡ bằng MTX tại khoa Phụ Sản – bệnh
viện Bạch Mai. Tạp chí Y học thực hành (722), số
6/2010, tr.49-51.
8. Barnhart K. Gabriella G, Rachel A, Mary S
(2003). The management of ectopic pregnancy : a
meta-analysis comparing single dose anhd multidose
regime’s. Obst. and Gynecol, 2003, 101, pp. 778-84.
9. Lipcom Gary H, Karen J. Derita B. (1999).

Management of separation pain after single dose
methotraxate therapy for ectopic pregnancy. Obst.
and Gynecol. Vol 93, No.4, April pp. 590-93.
10. Mahvash Z. Taghi R. Morjigan B (2008).
Comparison of single and multidose of methotraxate
in medical treat of ectopic pregnancy. Par J Med Sci,
July- September, 24 (4), pp. 586-9.