BƯỚC đầu ĐÁNH GIÁ kết QUẢ của gây tê đám rối THẦN KINH CÁCH TAY ĐƯỜNG TRÊN đòn dưới HƯỚNG dẫn của SIÊU âm tại BỆNH VIỆN SAINT PAUL hà nội

Y HC THC HNH (860) - S 3/2013




10
BƯớC ĐầU ĐáNH GIá KếT QUả CủA GÂY TÊ ĐáM RốI THầN KINH CáNH TAY ĐƯờNG
TRÊN ĐòN DƯớI HƯớNG DẫN CủA SIÊU ÂM TạI BệNH VIệN SAINT PAUL Hà NộI

Đỗ thị Hải
Vũ văn Khâm

TểM TT
Gõy tờ ỏm ri thn kinh cỏnh tay (RTKCT)
ng trờn ũn di hng dn ca siờu õm l mt
phng phỏp vụ cm tt cho cỏc phu thut t 1/3
trờn cỏnh tay tr xung. Phng phỏp ny m bo
chớnh xỏc cao, thi gian khi tờ ngn,thi gian gõy
tờ kộo di tựy theo yờu cu ca phu thut, an ton
hiu qu, trỏnh c cỏc bin chng. Phu thut viờn
(PTV) v bnh nhõn (BN) hi lũng.
Gõy tờ RTKCT ng trờn ũn di hng dn
ca siờu õm c thc hin thnh cụng trờn tt c
cỏc bnh nhõn (32/32). S phi hp thuc Lidocain
v Adrenalin cú hiu qu gõy tờ tt, kộo di thi gian
tỏc dng, trỏnh c cỏc bin chng, gim liu lng
thuc tờ. Thay i mch, huyt ỏp, nhp th, SpO2
trc v sau gõy tờ khụng cú ý ngha thng kờ (P<
0,05). Khú th 0/32 BN, núi khn 2/32 BN, khụ
ming,khú nut 0/32 BN, tt huyt ỏp cú 1/ 32 BN,
run cú 2/32 BN c iu tr n nh bng truyn

dch, ephedrin v midazolam. Cú 1 bnh nhõn cú
cm giỏc au mc ớt khi rch da 1/3 trờn cỏnh
tay cn phi hp iu tr thờm 0,1 mg fentanyl ng
tnh mch. Khụng cú bnh nhõn no cú biu hin trn
khớ mng phi, tn thng thn kinh, mch mỏu v
ng c thuc tờ. Khụng cú bnh nhõn no phi
chuyn sang phng phỏp gõy mờ ton thõn.
T khúa: Gõy tờ ỏm ri thn kinh cỏnh tay, siờu
õm
SUMMARY
Untrasound- guided supraclavicula brachial plexus
block is a good anaesthetic method for the higher third
of the humerus and lower. The method achieves high
accuracy, safe, effect, and the time it takes depend on
the demand of the surgeon and avoids complication.
Surgeons and patients are pleased with it.
Untrasound- guided supraclavicula brachial plexus
block was carried out successfuly on all patients
(32/32). The combination of Lidocain / Fentanyl /
Adrenalin obtained good result, prolongable active
time, avoiding complications, lower anaesthetic
doses. Changing heart rhythm, tension and breathing
rhythm before and after anaesthetic had no statistical
value (P<0,05). Among patients, 0/32 were stuffy,
2/32 were hoarse, 0/32 dried mouth, 0/32 had trouble
swallowing, 1/32 suffered from hypotension, 2/32
shivered. They were treated well with ephedrin and
midazolam transfusion. One patients who were
incised the skin of the higher third of the humerus
suffered from slightly pain and should have been

given an intravenous injection of 0,1mg fentanyl.
Nobody had any signs or symtoms of pneumothorax,
nervous and vascular damage or poison. Nobody
were switched to total anaesthetic.
Keywords: Untrasound- guided supraclavicula
brachial plexus block, Surgeons, patients
T VN
Gõy tờ RTKCT l tiờu chun vng trong thc
hnh v kim soỏt au i vi nhng phu thut chi
trờn. Phng phỏp ny cú y u im ca
phng phỏp gõy tờ vựng nh: m bo c ch vn
ng v cm giỏc tt ỏp ng cho yờu cu ca phu
thut, m bo tớnh an ton cho BN, s hi lũng ca
PTV. BN trỏnh c mt cuc gõy mờ do ú ớt b nh
hng n hụ hp, tun hon v cú hu phu nh
nhng.
Trc õy gõy tờ RTKCT ch yu c tin
hnh bng phng phỏp tờ mũ v tờ bng mỏy kớch
thớch thn kinh c. Tuy nhiờn hai phng phỏp ny
cú th gõy tn thng thn kinh, tn thng mch
mỏu, nh phi. c bit i vi nhng bnh nhõn
bộo phỡ vic xỏc nh mc gii phu gõy tờ rt khú
khn v cú nguy c tht bi hoc li bin chng.
Di hng dn ca siờu õm bỏc s gõy mờ
quan sỏt trc tip c ỏm ri thn kinh cỏnh tay,
ng mch, tnh mch, nh phi. Vic a kim gõy
tờ vo chớnh xỏc v trớ RTKCT m bo mc gõy
tờ tt, gim liu lng thuc tờ, trỏnh c cỏc bin
chng.
Phng phỏp ny ó c thc hin cỏc nc

phỏt trin trờn th gii. Tuy nhiờn Vit Nam vn
ny cũn khỏ mi m.
Chớnh vỡ vy chỳng tụi tin hnh nghiờn cu v
thc hin ti: Bc u ỏnh giỏ kt qu ca
gõy tờ ỏm ri thn kinh cỏnh tay ng trờn ũn
di hng dn ca siờu õm ti bnh vin Saint
paul H Ni nhm mc tiờu:
1. ỏnh giỏ mc c ch vn ng v cm
giỏc trong v sau m ca phng phỏp gõy tờ
RTKCT ng trờn ũn di hng dn ca siờu
õm trong phu thut chi trờn.
2. ỏnh giỏ nhng tỏc dng khụng mong mun
ca phng phỏp.
I TNG, PHNG PHP NGHIấN CU.
1. i tng nghiờn cu:
Tiờu chun la chn bnh nhõn: La chn
nhng trng hp cú ch nh phu thut t 1/3 trờn
cỏnh tay tr xung ti bnh vin Saint Pault. Th
trng ASA I v ASA II, khụng cú chng ch nh gõy
tờ. Tui t 13 n 65 khụng phõn bit nam, n.
Khụng la chn vo nghiờn cu nhng BN cú nhim
trựng ti ch chc kim. Ri lon ụng mỏu hoc ang
Y H
ỌC THỰC H
ÀNH (8
60
)
-

S

Ố
3
/2013





11

dùng thuốc chống đông. Động kinh, tâm thần, từ chối
phương pháp gây tê.
2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến
cứu mô tả cắt ngang trên 32 bệnh nhân có ASA I và
ASA II, được chỉ định phẫu thuật chi trên.
3.Thuốc và phương tiện gây tê:
Lidocain 2 %, Adrenalin
Máy siêu âm, kim luồn, Opsite cố định, dây nối
bơm tiêm điện, Monitor.
Thước đo điểm đau đồng dạng nhìn VAS (Visual_
Analog_ Scale) 10 điểm.
Đèn, ống NKQ, ambu, mask oxy, thuốc cấp cứu
hồi sức tim mạch.
Các phương tiện hồi sức cấp cứu khác.
4. Quy trình nghiên cứu.
4.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ:
Khám BN hỏi tiền sử, thăm khám lâm sàng, kiểm
tra toàn bộ các xét nghiệm có liên quan đến cuộc mổ,
phân loại sức khỏe BN theo chỉ số ASA, đánh giá
theo bệnh hiện tại có hoặc không có bệnh kết hợp,

đề xuất điều chỉnh các rối loạn nếu có.
Giải thích, động viên cho BN hiểu, tin tưởng và
hợp tác tốt với BS trong quá trình gây tê và phẫu
thuật.
4.2. Kỹ thuật gây tê ĐRTKCT đường trên đòn
dưới hướng dẫn của siêu âm:
4.2.1 Bệnh nhân nằm ngửa, đầu quay sang bên
đối diện, cánh tay khép chặt thân mình và hạ thấp hết
cỡ (mục đích mở rộng góc ức đòn).
Sử dụng đầu dò phẳng siêu âm xác định đám rối
thần kinh cánh tay ở vị trí trên xương đòn.
4.1.2 Sát khuẩn vùng gây tê, trải săng vô khuẩn
4.2.3 Dùng kim luồn đi vào ĐRTKCT, hướng kim
song song với mặt phẳng đầu dò. Quan sát trên màn
hình siêu âm, khi thấy đầu kim gây tê nằm ở trung
tâm của ĐRTKCT, rút nòng kim, hút không có máu
ra, tiến hành tiêm thuốc liều ban đầu Lidocaine
6mg/kg phối hợp Adrenalin 1/200 000 pha thành thể
tích 8ml/ kg cân nặng.
4.2.4 Cố định kim luồn làm catheter để tiêm liều
nhắc lại khi cần thiết.
5. Theo dõi bệnh nhân:
Đánh giá các chỉ số về điện tim, huyết áp, nhịp
thở, SpO2 trước, trong và sau phẫu thuật trên
monitor theo dõi liên tục.
Đánh giá tác dụng không mong muốn trên lâm
sàng: tụt huyết áp, mạch chậm, buồn nôn, nôn, rét
run, ngứa, nhức đầu, tổn thương thần kinh, tràn khí
màng phổi.
6. Các chỉ tiêu đánh giá kết quả nghiên cứu:

6.1: Đánh giá tác dụng ức chế vận động và cảm
giác.
Đánh giá thời gian chờ đáp ứng với ức chế vận
động và cảm giác sau khi tiêm thuốc.
+ Đánh giá mức độ ức chế vận động theo Modifiel
Bromage scale:
0: Bình thường. 1: Gấp cổ tay.
2: Gấp khuỷu tay. 3: Liệt hoàn toàn.
Đánh giá 5 phút / lần, trong 30 phút đầu.
+ Đánh giá mức độ ức chế cảm giác theo Pin
prick scale:
0: Bình thường. 1: Giảm cảm giác.
2: Mất cảm giác hoàn toàn.
Đánh giá 2 phút / lần, trong 30 phút đầu.
+ Trong mổ dùng thang điểm đo mức độ đau của
Visual- Analogue- Scale:
0 - 1 điểm: Không đau. 2 – 4 điểm: Đau ít.
5 – 6 điểm: Đau vừa. 7 – 8 điểm: Đau nhiều.

9 – 10 điểm: Rất đau.
Đánh giá bằng cách hỏi bệnh nhân và để bệnh
nhân tự chỉ ra mức độ đau của mình trên thước.
6.2 Đánh giá sự thay đổi của mạch, huyết áp, điện
tim, SpO2 trước, trong và sau gây tê dựa vào theo
dõi trên monitor
6.3 Đánh giá tác dụng không mong muốn của
phương pháp bằng cách theo dõi trong quá trình
phẫu thuật và 24h đầu sau phẫu thuật.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.

Trong 32 BN có có 22/32 nam, 10/32 nữ. Tuổi
thấp nhất 13, cao nhất 56. Tuổi trung bình 33,13 +
11,67. Cân nặng trung bình 49,06 + 8,353. Chiều cao
trung bình 160,75 + 7,313cm.
Khi gây tê ĐRTKCT có cảm giác dị cảm 6/ 32 BN,
không có cảm giác dị cảm 26/32 BN.
Thời gian khởi tê (khoảng thời gian từ lúc bắt đầu
tiêm thuốc cho đến khi úc chế cảm giác đáp ức được
cho phẫu thuật) ngắn nhất 4 phút, dài nhất 10p, TB
5,11 + 1,813 phút.
Thời gian tác dụng tê với liều ban đầu trung bình
136,54 + 48,88 phút.
2. Kết quả gây tê ĐRTKCT đường trên đòn
dưới hướng dẫn của siêu âm.
Bảng 1: Các kết quả liên quan gây mê hồi sức:

Thông số Kết quả
Dị cảm/ không dị cảm 6/26
Sử dụng thêm fentanyl đường TM
(Có sử dụng thêm fentanyl / Không sử dụng
thêm Fentanyl)
3/29
Chuyển sang gây mê toàn thân 0/32
Mức độ hài lòng của bệnh nhân
(Rất hài lòng/ Hài lòng/ Chấp nhận được/
Không chấp nhận được)
19/12/1/0


Bảng 2: Thời gian khởi tê

Thời gian Số Bệnh Nhân %
1-2 phút 0 0 %
3-5 phút 15 46,88 %
6-7 phút 12 37,50 %
8- 10 phút 5 15,62%

Bảng 3: Tác dụng giảm đau trong phẫu thuật: Dựa
vào cảm giác chủ quan của bệnh nhân theo thang
điểm đo mức độ đau của Visual- Analogue- Scale


Y H
ỌC THỰC H
ÀNH (8
60
)
-

S
Ố
3
/2013




12
Mức độ
đau

Không
đau
Đau ít Đau
vừa
Đau
nhiều
Rất
đau
Số BN 29 1 0 0 0
Tỷ lệ (%)

90,63 % 3,12 %

0 % 0 % 0 %

3. Tác dụng phụ và tai biến của phương pháp
gây tê ĐRTKCT đường trên đòn dưới hướng dẫn
của siêu âm.
Bảng 4 : Các biến chứng sau gây tê:

Triệu chứng Số BN Tỷ lệ %
Khó thở 0 0 %
Nói khàn 2 6,25 %
Rét run 2 6,25 %
Tụt huyết áp 1 3,12 %
Khô miệng, khó nuốt 0 0 %
Tràn khí màng phổi 0 0 %
Tổn thương mạch máu 0 0 %
Ngộ độc thuốc tê 0 0 %
SpO2<97 % 0 0 %

Tổng số BN 5 15,62%

BÀN LUẬN
Gây tê ĐRTKCT đã được nghiên cứu và chứng
minh có nhiều ưu điểm hơn so với gây mê toàn thân,
Bn tỉnh táo hoàn toàn trong mổ tránh được các ảnh
hưởng của gây mê trên hô hấp, tuần hoàn, chức
năng gan, thận và tránh được một số tai biến liên qua
đến gây mê NKQ như trào ngược, tổn thương răng
lợi, đau họng. Bn sau mổ có hậu phẫu nhẹ nhàng.
Đặc biệt tốt với những bệnh nhân có bệnh phổi tắc
nghẽn mãn tính, hen phế quản, suy gan, suy thận.
Sử dụng siêu âm để gây tê đám rối thần kinh
cánh tay mang lại kết quả thành công cao, tránh
được nhiều tác dụng không mong muốn. Việc sử
dụng kim luồn luồn vào đám rối thần kinh cánh tay
đảm bảo được thời gian gây tê kéo dài tùy theo yêu
cầu của phẫu thuật.
Qua nghiên cứu và thực hiện phương pháp gây tê
đám rối thần kinh cánh tay dưới hướng dẫn của siêu
âm trên 32 BN, trong đó có 22 BN nam và 10 BN nữ,
tuổi từ 13 đến 56 (Trung bình 33,13). Phần lớn bệnh
nhân đều có hiệu quả giảm đau tốt. Đánh giá mức độ
đau theo thang điểm đo mức độ đau của Visual-
Analogue- Scale thì có 31/ 32 BN có kết quả tốt, 1/32
BN có đau it khi rạch da ở 1/3 trên cánh tay nhưng
được điều trị tốt bằng 0,1 mg fentanyl TM
Nhờ sử dụng siêu âm bác sỹ gây mê quan sát
trực tiếp được mạch máu, đám rối thần kinh, màng
phổi do đó kết quả 32/32 BN (100 %) không có biến

chứng như tổn thương thần kinh, màng phổi, tổn
thương mạch máu.
Không có trường hợp nào phải chuyển sang gây
mê toàn thể. 32/32 BN duy trì SpO2 trong mổ ổn định
97-100 %
Với kết quả này bước đầu cho thấy hiệu quả và
tính an toàn của phương pháp gây tê ĐRTKCT dưới
hướng dẫn của siêu âm.
Về các biến chứng phiền nạn của gây tê
ĐRTKCT dưới hướng dẫn của siêu âm:
Trong 32 BN được thực hiện kĩ thuật thì có 2
trường hợp bệnh nhân run sau gây tê, gặp ở bệnh
nhân nữ, được điều trị bằng an thần 2mg midazolam
hết run.Có 2 trường hợp biểu nói khàn, chiếm tỷ lệ
3,12 %. Nói khàn là do gây tê dây thần kinh quặt
ngược thanh quản, không cần điều trị gì, triệu chứng
này sẽ hết khi dừng thuốc.Có 1 trường hợp tụt huyết
áp gặp ở bệnh nhân vết thương cẳng bàn tay có mất
máu và trước mổ được điều trị ổn định bằng truyền
dịch và ephedrin 30 mg truyền nhỏ giọt tĩnh mạch.
Khi hỏi phẫu thuật viên và bệnh nhân thì 100 %
đều hài lòng và đánh giá gây tê ĐRTKCT đường trên
đòn dưới siêu âm là phương pháp vô cảm tốt thuận
lợi cho phẫu thuật.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu và thực hiện phương pháp gây tê
đám rối thần kinh cánh tay dưới hướng dẫn của siêu
âm trên 32 BN, trong đó có 22 BN nam và 10 BN nữ,
tuổi từ 13 đến 56 chúng tôi có một số kết quả bước
đầu như sau:

1.Gây tê ĐRTKCT đường trên dòn dưới hướng
dẫn của siêu âm là phương pháp vô cảm tốt cho các
phẫu thuật chi trên, an toàn và hiệu quả. Tỷ lệ thành
công 32/32 BN (100%). Tỷ lệ biến chứng tràn khí
màng phổi, tổn thương thần kinh, chọc vào mạch
máu là 0/ 32 BN (0 %).
2.Tuy gặp một số phiền nạn nhỏ: run, nói khàn
nhưng đều được xử trí đơn giản, không ảnh hưởng
tới cuộc mổ.
3.Phương pháp này cần được nghiên cứu trên
một số lượng bệnh nhân lớn hơn để có thể đánh giá
đầy đủ những ưu nhược điểm và áp dụng rộng rãi đối
với những trường hợp có chỉ định phẫu thuật chi trên
và có thể áp dụng để giảm đau sau mổ hoặc giảm
đau trong các bệnh lý nội khoa.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Nguyễn Quang Quyền (1997). Nách. Bài giảng
Giải phẫu học, Nhà xuất bản y học Hà Nội, 50-61.
2. Công Quyết Thắng (2002). Thuốc tê. Bài giảng
Gây mê hồi sức tập 1. Nhà xuất bản Y học Hà Nội,
531- 550.
3. Công Quyết Thắng (2009). Gây tê Đám rối thần
kinh cánh tay. Bài giảng gây mê hồi sức tập 2. Nhà
xuất bản y học, 7- 15.
4. Reuben S.Jonh P (2000). Brachial plexus
anesthesia with verapamil and/ ỏ morphine. Anesth
Analg,91,pp 379- 383.
5. CaoWen (2007) .Clinical Evaluating of
ultrasound Guidance for Brachial plexus anaesthesia.
Master’s thesis.