đánh giá kết quả điều trị khuyết hổng phần mềm 1 phan 3 giữa cẳng chân bằng vạt nửa trong cơ dép tại bệnh viện hữu nghị việt đức

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Khuyết hổng phần mềm vùng cẳng chân là một tổn thương thường gặp,
do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra, đặc biệt trong tình hình hiện nay
chúng ta đối mặt với tai nạn giao thông năng lượng cao gây tổn thương gãy
hở nghiêm trọng. Nếu không được điều trị đúng và kịp thời, khuyết hổng
phần mềm do gãy xương hở vùng cẳng chân có thể dẫn đến những biến chứng
phức tạp như thiểu dưỡng, hoại tử vùng chi gãy, nhiễm trùng, viêm xương,
loét, dò mãn tính, chậm liền, khớp giả, mất chức năng chi, và nguy cơ cắt cụt
chi[3],[23], [31].
Các phương pháp điều trị khuyết hổng phần mềm được đề cập từ rất sớm
như ghép da tự do, tạo hình cuống vạt ngẫu nhiên, trám một phần cơ vào ổ
khuyết[[11], [17], [36 ]. Các phương pháp trên tuy đáp ứng được yêu cầu che
phủ phần mềm nhưng lại có những khuyết điểm không thể sửa chữa được là
không che phủ được những khuyết hổng có kích thước lớn, không chống
được nhiễm trùng và không mang lại nguồn máu tới ổ gãy để kích thích liền
xương. Từ đó, các tác giả đã nghiên cứu và đi đến thống nhất phương pháp sử
dụng vạt cơ tại chỗ có cuống mạch liền là phương pháp điều trị rất hiệu quả
các khuyết hổng phần mềm vùng cẳng chân, đặc biệt do gãy xương hở. Với
kỹ thuật không quá phức tạp nó không chỉ nhanh chóng che phủ xương, thúc
đẩy quá trình liền xương, phục hồi về mặt hình thái và chức năng chi thể mà
còn có hiệu quả cao trong điều trị viêm xương, một biến chứng rất khó điều
trị[1],[14].
Ở cẳng chân, vạt cơ bụng chân và cơ dép đã được nghiên cứu từ giữa thế
kỷ XX[6],[19],[41] và được ứng dụng rộng rãi trên lâm sàng. Các vạt này tỏ
rõ ưu thế trong điều trị các khuyết hổng phần mềm vùng cẳng chân do gãy
xương hở. Vạt cơ bụng chân có ưu điểm ở nông hơn, dễ tạo vạt hơn, ít gây
2
tổn thương các thành phần khác khi phẫu tích tạo vạt. Do đó nó có ưu thế
tuyệt đối trong điều trị các khuyết hổng phần mềm ở 1/3 trên cẳng chân[1],
[21]. Tuy nhiên, đối với các gãy xương hở có tổn khuyết phần mềm ở vùng

thấp hơn, vạt cơ bụng chân khó vươn tới, có nhiều nguy cơ hơn vạt cơ dép.
Mặt khác trong tình hình hiện nay các chấn thương do tai nạn giao thông có
động năng cao gây nên tình trạng gãy hở phức tạp, cơ bụng chân thường bị
tổn thương từ đụng dập đến mất đoạn. Khi đó sử dụng cơ bụng chân che phủ
khuyết hổng phần mềm là một việc làm mạo hiểm, khó khăn và cơ dép là một
lựa chọn tối ưu[14],[21].
Tại bệnh viện Việt Đức hàng năm tiếp nhận rất nhiều trường hợp gãy hở
2 xương cẳng chân, trong đó gãy hở yêu cầu chuyển vạt cơ che phủ xương
chiếm một tỉ lệ tương đối cao. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh
giá kết quả điều trị khuyết hổng phần mềm 1/3 giữa cẳng chân bằng vạt
nửa trong cơ dép tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” nhằm 2 mục đích:
1. Mô tả đặc điểm tổn thương của khuyết hổng phần mềm 1/3 giữa
cẳng chân được điều trị bằng vạt nửa trong cơ dép cuống trung
tâm.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật che phủ khuyết hổng phần
mềm bằng vạt nửa trong cơ dép cuống trung tâm.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. CÁC ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU, CHỨC NĂNG VÙNG CẲNG
CHÂN- CƠ DÉP.
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu vùng cẳng chân.
Vùng cẳng chân được tạo bởi hai xương dài, xương chày là xương chính
nằm ở phía trong, xương mác nhỏ hơn, chịu lực từ 1/6 đến 1/10 cơ thể, nằm
phía ngoài[13].
Các cơ cẳng chân nằm trong 4 khoang chính là khoang trước, khoang
ngoài, khoang sau và khoang sau sâu[26].
Hình 1.1: Thiết đồ cắt ngang 1/3 giữa cẳng chân.
4
Khoang trước: bao gồm cơ chày trước, cơ duỗi ngón cái dài, cơ duỗi các

ngón chân dài và cơ mác ba. Các cơ này có tác dụng gấp bàn chân về phía mu
chân. Riêng cơ chày trước còn giúp xoay bàn chân vào trong.
Khoang ngoài: bao gồm cơ mác dài và cơ mác ngắn. Chúng có tác dụng
xoay bàn chân ra ngoài và trợ giúp gấp gan chân.
Khoang sau: gồm các cơ lớn tạo nên bắp chân là cơ bụng chân và cơ dép,
ngoài ra còn có cơ gan chân. Cơ bụng chân ngắn hơn, dày hơn và có hai phần
là cơ bụng chân trong và cơ bụng chân ngoài. Cơ dép nằm dưới cơ bụng chân.
Ba cơ này đều bám vào gân gót, tạo thành cơ tam đầu cẳng chân, có tác dụng
gấp gan chân.
Khoang sau sâu: gồm cơ chày sau, cơ gấp các ngón chân dài và cơ gấp
ngón cái dài. Cơ chày sau có tác dụng kéo bàn chân vào trong. Cả ba cơ đều
trợ giúp gấp gan chân.
Như vậy, sự phân bố cơ ở cẳng chân không đều. Mào chày và mặt trước
trong xương chày chỉ có da và tổ chức dưới da che phủ, khi bị gãy hở vùng
này rất dễ bị lộ xương. Ở 1/3 dưới cẳng chân ít được cơ che phủ và là vùng
dinh dưỡng kém của cẳng chân.
Cơ tam đầu cẳng chân ở khoang sau là cơ có nhiều tiềm năng làm vạt.
Trong hầu hết các trường hợp, cẳng chân bị chấn thương lộ xương ở phía
trước và trước trong, các cơ này vẫn còn nguyên vẹn nên có thể sử dụng. Mặt
khác cơ tam đầu cẳng chân là một cơ lớn, động tác chủ yếu là gấp gan chân.
Động tác này còn được trợ giúp bởi các cơ ở khoang ngoài và khoang sau sâu.
Do đó khi lấy đi một phần cơ này sự ảnh hưởng đến chức năng chi thể không
đáng kể[6],[9],[34].
1.1.2. Giải phẫu, chức năng cơ dép.
1.1.2.1. Hình thể ngoài, cấu tạo, nguyên uỷ, bám tận, vị trí, liên quan.
- Nguyên uỷ: Cơ dép được hình thành bởi hai bó. Bó ngoài (bó mác) bám
vào phía sau đầu trên xương mác. Bó trong (bó chày) bám ở mép dưới đường
5
chéo và 1/3 dưới của bờ trong xương chày. Ở giữa hai xương cơ dép bám vào
một cung cân gọi là cung cơ dép[13],[19].

- Bám tận: Gân cơ dép hoà với gân cơ bụng chân trong và gân cơ bụng
chân ngoài tạo thành gân cơ tam đầu cẳng chân, bám tận vào gân gót. Gân gót
được xem như xuất phát từ cơ dép[13],[19].
Hình 1.2: Cơ tam đầu cẳng chân.
- Hình thể ngoài, cấu tạo: Cơ dép là một cơ rộng, phẳng, hình đế dép
hay hình mo cau, thân cơ dép phình to, rộng nhất ở chỗ nối 1/3 trên và 1/3
giữa, thon dần khi xuống dưới. Cung cơ dép chạy xuống dưới tạo thành một
mảng cân rộng, màu trắng ngà. Cân này nằm trong cơ, được gọi là cân nội cơ.
Cân nội cơ nằm sát ngay sau bó mạch thần kinh chày sau.
Ở phía trên, nửa trong và nửa ngoài cơ dép chập lại với nhau nhưng khi
xuống thấp dần, chúng tách đôi để đi vào phần sâu gân gót[13],[19].
Theo Tobin G.R (1984), chiều dài trung bình của cơ dép là 30,7 ± 2,3
cm[44].
6
Theo Nguyễn Văn Đại (2007), nghiên cứu trên người Việt Nam[6]:
+ Chiều dài nửa ngoài cơ dép: 27,12 ± 1,41 cm; nửa trong cơ dép:
24,82cm ± 1,18cm.
+ Chiều rộng: Đo tại nơi rộng nhất của cơ: 7,87 ± 0,46cm.
Đo tại giữa cơ: 7,47 ± 0,48cm.
Đo tại 1/3 dưới cơ: 5,16 ± 0,44cm.
+ Chiều dày: Đo tại nơi dày nhất: 2,51 ± 0,18cm.
Đo tại giữa cơ: 2,16 ± 0,16cm.
Đo tại 1/3 dưới cơ: 1,77 ± 0,25cm
- Vị trí, liên quan: Cơ dép nằm ở khu sau cẳng chân, phía sau là hai cơ
bụng chân, cùng với hai cơ này tạo nên cơ tam đầu cẳng chân. Cơ dép và hai
cơ bụng chân được ngăn cách nhau bởi một lớp tổ chức liên kết lỏng lẻo, rất
dễ bóc tách khi nâng vạt. Sát ngay phía sau cơ dép là cơ gan chân, có thể
được dùng làm mốc phân chia hai nửa cơ dép[6],[9],[19].
Phía trước, cơ dép liên quan với khoang sau sâu của cẳng chân. Bó
mạch thần kinh chày sau nằm dọc theo cơ chày sau.

1.1.2.2. Chức năng cơ dép.
Cơ dép cùng với cơ bụng chân trong và cơ bụng chân ngoài tạo nên cơ
tam đầu cẳng chân. Đây là khối cơ to, khoẻ, nằm ở khu sau cẳng chân, tạo nên
bắp chân[13].
Cơ bụng chân có nguyên uỷ từ lồi cầu đùi do đó nó đi qua ba khớp:
khớp gối; khớp chày – sên; khớp sên – gót. Cơ dép có nguyên uỷ từ xương
chày và xương mác nên nó đi qua hai khớp: khớp chày – sên; khớp sên – gót.
Cơ bụng chân và cơ dép có chức năng gấp bàn chân về phía gan chân, kéo gót
lên giúp ta đứng bằng mũi chân[34].
Cơ bụng chân còn liên quan đến động tác gấp gối và làm vững khớp
gối. Cơ bụng chân và cơ dép đều giúp nâng gót và ổn định khớp cổ chân
7
trong động tác đi hay chạy nhảy. Ngay trước khi nâng gót, gối phải ở tư thế
duỗi thẳng, khớp sên – gót ở vị trí trung gian thì khớp cổ chân phải gấp mu
ít nhất 10
0
mới đạt được dáng đi bình thường[34].
Việc lấy đi toàn bộ cơ dép sẽ làm ảnh hưởng tới chức năng chi thể, chủ
yếu ảnh hưởng tới khớp cổ chân do cơ này chỉ đi qua khớp cổ chân. Tuy
nhiên, các cơ ở khu sau, ngoài cẳng chân cũng có tác dụng trợ giúp một
phần cơ tam đầu cẳng chân, chúng sẽ bù trừ khi cơ dép bị lấy đi làm vạt. Do
đó nếu chỉ lấy một phần cơ dép làm vạt thì chức năng chi thể bị ảnh hưởng
không đáng kể[6],[34].
1.2. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ THÂN XƯƠNG CẲNG CHÂN.
1.2.1. Chẩn đoán gãy xương hở.
Gãy xương hở là gãy xương mà ổ gãy mở thông với môi trường bên
ngoài qua vết thương. Đây là tổn thương kết hợp giữa gãy xương và tổn
thương phần mềm xung quanh ổ gãy. Chẩn đoán gãy xương hở không khó.
Điều trị gãy xương hở là một kì công đòi hỏi đồng thời sự tận tình của người
thày thuốc và sự hiểu biết cặn kẽ về công việc[23], [31].

1.2.2. Phân loại gãy xương hở theo Gustilo.
Gãy hở thân hai xương cẳng chân đã được nhiều tác giả nghiên cứu và
đưa ra bảng phân loại như Cauchoix (1957), Dupare và Hunte (1981), Gustilo
(1976). Cách phân loại theo Gustilo là một phân loại hiện đại, dễ áp dụng và
được sử dụng ở hầu hết các nơi trên thế giới.
Phân loại gãy hở theo Gustilo:
Theo Gustilo, gãy hở được phân làm ba độ dựa vào cơ chế của chấn
thương, mức độ tổn thương phần mềm, tình trạng ổ gãy, tình trạng nhiễm bẩn.
Kết quả điều trị tốt hay xấu, có nhiễm trùng vết thương, có liền xương hay
không, tỉ lệ cắt cụt chi bị ảnh hưởng lớn bởi độ gãy hở[31], [32].
8
Độ I: Vết thương dài dưới 1cm, thường là một vết chọc sạch do mỏm
nhọn của xương chọc qua da, có ít phần mềm bị tổn thương, không có tổn
thương dập nát, ổ gãy đơn giản: gãy ngang hoặc gãy chéo ngắn, có ít gãy vụn.
Độ II: Vết thương rách phần mềm dài trên 1cm, không có tổn thương
phần mềm rộng rãi hoặc tổn thương vạt. Tổn thương dập nát mức độ nhẹ đến
trung bình, gãy vụn mức độ trung bình, bẩn mức độ trung bình.
Độ III: Tổn thương phần mềm rộng rãi bao gồm cơ, da, cấu trúc mạch
máu, thần kinh. Mức độ bẩn cao. Gãy thường do chấn thương có tốc độ cao
gây ra gãy vụn lớn và mất vững. Độ III được chia nhỏ thành ba mức độ:
Độ IIIa: Phần mềm che phủ ổ gãy còn mặc dù có tổn thương rộng. Nó
còn bao gồm gãy nhiều đoạn hoặc gãy vụn nặng do tổn thương năng lượng
cao, không quan trọng kích thước của vết thương.
Độ IIIb: Liên quan với tổn thương rộng và mất phần mềm, lật màng
xương và lộ xương, nhiễm bẩn lớn, gãy vụn nghiêm trọng do tốc độ cao. Sau
khi cắt lọc và tưới rửa, phải chuyển vạt tại chỗ để che phủ xương.
Độ IIIc: Bao gồm các gãy hở có tổn thương mạch máu đòi hỏi phải sửa
chữa. Tỉ lệ cắt cụt của nhóm bệnh nhân này từ 25-95%. Hai nguyên nhân chính
của cắt cụt là nhiễm trùng và thất bại trong phục hồi dòng máu nuôi dưỡng
1.2.3. Các nguyên tắc điều trị gãy hở thân hai xương cẳng chân.

Theo Gustilo (1990), nguyên tắc điều trị gãy hở thân hai xương cẳng
chân cần tuân theo các bước có trình tự như sau[31]:
1- Điều trị gãy hở như một cấp cứu.
2- Thực hiện đánh giá ban đầu để chẩn đoán các chấn thương đe dọa
sinh mạng.
3- Cần bắt đầu sử dụng liệu pháp kháng sinh tại phòng cấp cứu hoặc
phòng mổ.
9
4- Cắt lọc vết thương cấp cứu với tưới rửa dồi dào. Với gãy hở độ II và
III cần cắt lọc lại sau 48 đến 72 giờ.
5- Cố định ổ gãy.
6-Che phủ phần mềm.
7- Ghép xương.
8-Phục hồi chức năng chi.
* Sự lựa chọn phương tiện cố định ổ gãy.
Theo Gustilo, ổ gãy được cố định vững chắc từ sớm bằng các kĩ thuật
tiên tiến đã làm tăng đáng kể tỉ lệ liền xương so với điều trị không mổ. Đồng
thời, cố định vững xương trong gãy hở sẽ làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng và bảo
vệ tính toàn vẹn của mô mềm, kích thích liền vết thương. Cố định vững ổ gãy
còn giúp chăm sóc vết thương dễ dàng khi bệnh nhân phải di chuyển nhiều
lần để cắt lọc lặp lại và nó cũng cho phép vận chuyển trên bệnh nhân đa chấn
thương[31], [32].
Các phương tiện cố định trong gãy hở được chia làm hai loại: cố định
trong và cố định ngoài. Không có một phương pháp cố định lí tưởng để điều
trị cho tất cả các loại gãy hở. Sự lựa chọn phương tiện cố định phụ thuộc vào
vị trí của vết thương, các tổn thương phối hợp và kinh nghiệm của phẫu thuật
viên[3],[31].
Các phương pháp cố định ngoài bao gồm:
- Bộ khung kim loại bên ngoài.
- Nẹp chỉnh hình.

- Bó bột.
- Kéo liên tục.
10
Các phương pháp cố định trong bao gồm:
- Đinh nội tủy (có doa ống tủy hoặc không, có chốt khóa hoặc không)
- Nẹp vít.
* Sự lựa chọn phương pháp che phủ phần mềm.
Mục tiêu của che phủ phần mềm là đạt được sự đóng kín vết thương
sớm và an toàn để tránh nhiễm trùng, tạo môi trường tốt cho liền xương, lấp
đầy những khoảng trống, thiết lập sự che phủ lâu bền và tạo điều kiện thuận
lợi cho các phẫu thuật tiếp theo[3],[20].
Trong gãy hở độ I, II, đóng vết thương thì đầu hoặc che phủ vết thương
bằng ghép da mắt sàng luôn thực hiện được trong vòng 5-7 ngày sau chấn
thương.
Trong gãy hở độ IIIa, mặc dù có tổn thương rộng nhưng phần mềm còn
đủ để che phủ ổ gãy. Vết thương hở phải giữ ẩm cho đến khi được đóng kín.
Tránh để khô phần mềm, màng xương và xương[32].
Gãy hở IIIb liên quan đến mất phần mềm lớn và lộ xương, thường phải
được cắt lọc 2,3 hoặc 4 lần để đạt được vết thương sạch, ổn định. Loại gãy
nghiêm trọng này thường gây một tỉ lệ cao nhiễm khuẩn và không liền do sự
mất sức sống của mô mềm và (hoặc) gãy vụn của xương. Gãy hở IIIb cần
được cắt lọc linh hoạt nhiều lần, sau đó cần thiết phải che phủ phần mềm với
vạt cơ. Tuy nhiên, nếu vết thương bị để hở quá lâu (trên 2 tuần), sự chiếm lĩnh
của hệ vi khuẩn bệnh viện sẽ dẫn đến nhiễm trùng vết thương và thất bại vạt.
Theo Gustilo[31],[32], vết thương chỉ được phẫu thuật che phủ vạt khi nó
thực sự sạch và ổn định. Muốn đạt được hai yếu tố trên, vết thương cần được
giữ ẩm bằng tưới rửa và cắt lọc. Mặc dù ông ủng hộ việc chuyển cơ sớm để
che phủ phần mềm, nhưng ông khuyên cần thiết phải tránh chuyển những cơ
bị tổn thương để che phủ[32].
11

* Sự lựa chọn vạt cơ thích hợp.
Sự lựa chọn vạt cơ thích hợp phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm: tuổi,
nhu cầu của bệnh nhân, vị trí, kích thước và tình trạng khuyết hổng, các phẫu
thuật sửa chữa tiếp theo, vị trí liên quan của các tổn thương phần mềm và các
mô sẵn sàng cho tạo vạt. Vạt có thể là vạt cân-da, vạt cơ có cuống hoặc vạt cơ
tự do chuyển bởi kĩ thuật vi phẫu (có hoặc không chuyển da)[23],[31].
Cơ bụng chân và cơ dép được sử dụng rất phổ biến dưới dạng vạt tại
chỗ để che phủ phần mềm trong gãy hở cẳng chân. Cơ bụng chân rất hữu
dụng trong che phủ các khuyết hổng 1/3 trên xương chày, có thể thấp hơn nếu
tạo một vạt cơ hình đảo thực sự bằng cách tách nguyên ủy của nó khỏi lồi cầu
đùi[1],[23],[31].
Cơ dép cuống trung tâm được sử dụng đầu tiên cho che phủ các khuyết
hổng 1/3 giữa xương chày, có thể kéo thấp xuống bằng cách rạch bao cơ. Cơ
dép cuống ngoại vi được sử dụng để che phủ các khuyết hổng 1/3 dưới xương
chày. Các khuyết hổng ở 1/3 dưới xương chày còn có thể che phủ bởi cơ duỗi
chung các ngón mặc dù cơ này có kích thước nhỏ hơn[6],[14],[31].
Chuyển vạt tự do được sử dụng che phủ các khuyết hổng lớn, thường ở
vùng dưới xương chày. Việc sử dụng vạt tự do còn tránh được việc lặp lại
phẫu thuật nhiều lần
* Các quan điểm về thời gian che phủ phần mềm.
Đối với các gãy hở độ I và II, việc cắt lọc và che phủ phần mềm không
có nhiều bàn cãi. Tuy nhiên, trong gãy hở độ III, đặc biệt gãy hở IIIb, IIIc là
những tổn thương yêu cầu chuyển vạt tại chỗ hoặc vạt tự do. Vấn đề che phủ
phần mềm sớm hay muộn được đặt ra và đang được nghiên cứu, tranh luận
rộng rãi.
Theo kinh điển, sau khi được cắt lọc thì đầu và tưới rửa sạch sẽ, vết
thương sẽ được theo dõi và cắt lọc lại do cắt lọc thì đầu rất khó đánh giá được
12
sức sống của tổ chức. Điều trị tạo hình phần mềm được thực hiện sau 5-7
ngày nếu vết thương sạch và ổn định. Việc làm này dựa trên cơ sở[22],[27],

[28],[39]:
- Trong cấp cứu không thể xác định rõ ràng gianh giới của tổ chức
sống-chết. Đối với các vết thương bẩn, không thể làm sạch vết thương trong
một thì. Do đó cần thiết phải cắt lọc và tưới rửa dồi dào vết thương nhiều lần.
- Trong cấp cứu, khó đánh giá được sức sống của vạt tại chỗ một cách
toàn vẹn do vạt cũng có thể bị ảnh hưởng ít nhiều trong chấn thương.
- Sau chấn thương, tình trạng vết thương còn bị phù nề trong 5-7 ngày.
Mặt khác, chưa thể loại trừ hoàn toàn hội chứng khoang. Nếu chuyển vạt
trong thời gian này tĩnh mạch có thể bị cản trở gây hoại tử vạt.
Tuy nhiên, theo quan điểm mới, một số tác giả như S. Gopal, S. Majumder
(1998), Yazar S., Lin C.H., Wei F.C (2004)[30],[45] đã thực hiện thành công
chuyển vạt một thì trong cấp cứu với tỉ lệ cao. Việc tạo hình phần mềm ngay
có thể thực hiện đối với phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm, vết thương sạch
và điều kiện bệnh nhân cho phép. Việc làm này đem lại nhiều lợi ích như:
- Tránh được nguy cơ phơi nhiễm xương trong thời gian chờ đợi vết
thương ổn định, do đó làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng.
- Ngay lập tức đem lại nguồn nuôi dưỡng đến ổ gãy, do đó kích thích
liền xương, làm giảm nguy cơ chậm liền, khớp giả.
- Giảm đáng kể thời gian nằm viện, số lượng cuộc mổ và chi phi điều
trị cho bệnh nhân.
* Các chỉ định cắt cụt chi thì đầu[31].
- Chỉ định cắt cụt tuyệt đối :
+ Gãy hở độ IIIc có tổn thương thần kinh chày sau.
+ Gãy hở độ IIIc có mất phần mềm lớn, gãy vụn lớn, mức độ bẩn nhiều
hoặc mất khối lượng xương lớn chắc chắn gây suy yếu chức năng chi về sau.
13
- Chỉ định cần cân nhắc : gãy hở độ IIIc không được điều trị trong
vòng 8 giờ sau tai nạn.
1.3. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ KHUYẾT HỔNG PHẦN MỀM VÙNG
CẲNG CHÂN.

Điều trị khuyết hổng phần mềm vùng cẳng chân đã được các tác giả đề
cập đến từ rất sớm. Chúng bao gồm các phương pháp kinh điển được nghiên
cứu và phát triển từ cuối thế kỉ XIX như ghép da tự do, sử dụng vạt da có
cuống ngẫu nhiên, phương pháp trám một phần cơ vào ổ khuyết, đến các
phương pháp sử dụng vạt có cuống mạch liền, các phương pháp chuyển vạt vi
phẫu. Ngày nay, các phương pháp điều trị khuyết hổng phần mềm vùng cẳng
chân được sử dụng rộng rãi, việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc
vào kích thước khuyết hổng (độ sâu, độ rộng), đặc điểm vùng khuyết hổng
( vị trí khuyết hổng, có lộ xương và các cấu trúc quan trọng không?), điều
kiện của cơ sở y tế và trình độ của phẫu thuật viên.
1.3.1. Các phương pháp kinh điển.
1.3.1.1. Ghép da tự do.
Ghép da tự do là phương pháp sử dụng mảnh da rời để che phủ tổn
thương khuyết hổng phần mềm. Phương pháp này được Reverdin và Ollier
thực hiện lần đầu tiên vào cuối thế kỷ XIX, sau này phương pháp được nghiên
cứu và bổ xung bởi Wolfe, Krause, Quene F[11],[41].
Năm 1929, Blair và Brown đề xướng kiểu ghép da chỉ sử dụng đến lớp
trung bì, phương pháp này được phát triển mạnh khi Padgett (1939) chế tạo ra
dao lấy da, cho phép lấy được những mảnh da theo ý muốn.
Phương pháp này có kĩ thuật đơn giản, dễ thực hiện. Tuy nhiên nó bộc
lộ nhược điểm là mảnh da ghép sống dựa vào thẩm thấu từ nền tiếp nhận vì
vậy đòi hỏi nền tiếp nhận phải tốt. Đối với các chấn thương khuyết hổng phần
mềm lộ xương, ghép da tự do không thể thực hiện được.
14
Điều kiện thực hiện:
- Khuyết hổng ở vùng ít chịu tì đè, ít tiếp xúc, ít va chạm, ít co giãn.
- Khuyết hổng nông, nền nhận phải được chuẩn bị tốt, không ghép trực
tiếp lên gân, xương, mạch máu, thần kinh, không ghép vào tổn khuyết đang
có viêm nhiễm.
1.3.1.2. Sử dụng vạt cuống ngẫu nhiên[7],[33],[36],[37].

Vạt có cuống ngẫu nhiên bao gồm vạt da-mỡ, vạt da-cân được sử dụng
phổ biến trong phẫu thuật tạo hình từ những năm 70 của thế kỉ XX. Vạt được
nuôi dưỡng bởi những nhánh mạch ngẫu nhiên đi vào phần cuống, được thiết
kế chủ yếu theo tư thế thuận tiện, không dựa vào một cuống mạch hằng định.
Vạt có cuống ngẫu nhiên được chia làm hai loại: vạt tại chỗ và vạt từ xa.
Những vạt tại chỗ bao gồm vạt trượt, vạt chuyển ra trước, vạt xoay, vạt
chuyển chỗ.
Những vạt từ xa còn được sử dụng như vạt chéo chân, trụ da-mỡ
Philatov.
Ưu điểm của vạt: chất lượng vạt tốt hơn ghép da tự do, sức sống vạt
cao, khối lượng vạt lớn, chịu được tì nén, kĩ thuật thực hiện không quá khó.
Nhược điểm của vạt:
- Kích thước vạt hạn chế, phải tuân theo tỉ lệ dài/rộng: 2/1.
- Chỉ áp dụng cho tổn khuyết nông.
- Khả năng chống nhiễm khuẩn kém.
- Các vạt từ xa phải phẫu thuật nhiều thì, chân vạt thường để lại khoảng
hở gây viêm nhiễm kéo dài, phải bất động ở tư thế gò bó gây khó khăn cho
việc chăm sóc.
15
1.3.1.3. Trám một phần cơ vào ổ khuyết[trích từ 14].
Được tiến hành sau khi cắt lọc, làm sạch vết thương, dùng các khối cơ
lân cận có cuống mạch ngẫu nhiên trám vào ổ khuyết hổng phần mềm lộ
xương với mục đích che xương lộ, lấp đầy khoảng trống và mang đến nguồn
dinh dưỡng cho tổn khuyết. Phương pháp này là cơ sở để các nhà ngoại khoa
đi sâu nghiên cứu các vạt cơ có cuống mạch liền và các vạt tự do vi phẫu. Tuy
nhiên, cũng giống như vạt da cuống ngẫu nhiên, phương pháp có nhược điểm
là sử dụng vạt cơ theo kiểu cầu may, sức sống vạt cơ kém, kích thước và cung
xoay hạn chế. Hơn nữa, các tổn thương khuyết hổng phần mềm thường có tổn
thương khối cơ lân cận, không thể thực hiện phương pháp này.
1.3.1.4. Phương pháp chữ O[trích từ 14].

Phương pháp được thực hiện dựa vào cắt lọc triệt để tổ chức viêm, san
bằng ổ khuyết rồi nhồi gạc mỡ kháng sinh để dẫn lưu dịch ứ đọng, cản trở
mép vết thương co hẹp lại, loại bỏ khoảng trống, chống nhiễm khuẩn, tạo điều
kiện cho tổ chức hạt mọc từ đáy vết thương lên phủ đầy tổn khuyết.
Phương pháp này có nhiều nhược điểm là thời gian điều trị kéo dài, tỉ lệ
tái phát cao, không mang được nguồn máu đến tổn khuyết nên không có khả
năng kích thích liền xương, chống nhiễm trùng. Mặt khác, xương bị phơi bày
lâu, sự tự liền sẹo diễn ra chậm chạp dễ để lại sẹo xấu dính xương, dễ chợt loét.
Như vậy các phương pháp kinh điển đã có những đóng góp to lớn trong điều
trị khuyết hổng phần mềm. Tuy nhiên qua thời gian kiểm chứng, các phương
pháp này đã bộc lộ những nhược điểm rõ rệt mà tự nó không thể khắc phục.
Ngày nay, cùng với sự phát triển về vi phẫu và những hiểu biết cặn kẽ về giải
phẫu, các phương pháp sử dụng vạt cơ có cuống mạch liền và chuyển vạt cơ
vi phẫu đang được nghiên cứu và áp dụng sâu rộng. Nó đã tỏ rõ ưu thế trong
điều trị khuyết hổng phần mềm và khắc phục các nhược điểm của các phương
pháp kinh điển. Đặc biệt trong điều trị khuyết hổng phần mềm vùng cẳng
16
chân do chấn thương, một loại tổn thương phức tạp bao gồm tổn thương phần
mềm, gãy hở xương, thương tổn mạch máu, thần kinh kèm theo mà trước đây
các tổn thương này thường có chỉ định cắt cụt.
1.3.2. Phương pháp sử dụng vạt có cuống mạch liền.
1.3.2.1. Các vạt da- cân.
Vạt da- cân là vạt mà thành phần bao gồm da, lớp tổ chức mỡ dưới da
và lớp cân bọc cẳng chân. Sự nuôi dưỡng các vạt này ở cẳng chân chủ yếu
dựa vào cuống mạch đi đến lớp cân rồi tỏa vào đám rối trên dưới cân rồi từ
đám rối cho các nhánh xiên lên nuôi lớp da. Những vạt có cuống ở gốc chi
được gọi là những vạt cuống trung tâm, các vạt có cuống ngược được gọi là
vạt có cuống ngoại vi.
Cormack và Lamberty (1984) dựa vào giải phẫu mạch nuôi đưa ra phân
loại các vạt da-cân có cuống mạch liền như sau[25]:

Type A: Vạt được cung cấp bởi hệ thống nhiều mạch máu xuyên cân-
da đi vào cuống vạt và chạy dọc theo chiều dài vạt.
Type B: Vạt được nuôi bởi một mạch xuyên cân-da đơn nhất, có kích
thước trung bình và khá hằng định.
Type C: Vạt được nuôi dưỡng theo phân đoạn bởi một hệ thống nhiều
mạch xuyên nhỏ chạy theo vách cân.
Type D: Là vạt da-cân-xương. Sự nuôi dưỡng vạt giống như type C
nhưng cuống vạt bao gồm cả phần nuôi của xương và cơ lân cận.
Các vạt da-cân có cuống mạch liền được áp dụng từ cuối thế kỉ XIX
với nghiên cứu của John Wood (1896) về vạt bẹn dựa trên động mạch mũ
chậu nông. Sau đó các vạt da-cân có cuống mạch liền được nghiên cứu rộng
rãi với nhiều vị trí khác nhau trên cơ thể.
Đặc điểm của vạt da-cân:
- Không kềnh càng nên được sử dụng để che phủ ở những vùng cần vạt mỏng.
17
- Không bị mất chức năng vùng cho vạt.
- Không có khả năng chống nhiễm khuẩn và kích thích liền xương như
vạt cơ.
* Một số vạt da-cân có cuống mạch liền sử dụng che phủ khuyết hổng
phần mềm vùng cẳng chân[4],[8],[10],[12],[15],[36].
Các vạt có cuống trung tâm:
Vạt động mạch hiển (vạt hiển trong): được mô tả lần đầu vào năm
1981 dưới dạng vạt tự do. Ngày nay vạt hiển là một vạt đáng tin cậy để che
phủ phần mềm vùng gối với phẫu thuật một thì. Vạt hiển dựa trên động mạch
hiển bắt nguồn từ động mạch gối xuống là một nhánh của động mạch đùi
nông. Nó có thể che phủ tổn khuyết ở cả mặt trước và mặt sau cẳng chân bao
gồm hố khoeo và khớp gối.
Vạt hiển nằm phía trong gối và phần trên cẳng chân, kích cỡ trung bình
của vạt khoảng 7x20cm, mạch máu nuôi vạt thuộc type A, cuống ưu thế của
vạt dài khoảng 5-15cm.

Chỉ định: che phủ 1/3 trên cẳng chân, trám khoeo, gối, làm vạt chéo
chân che phủ tổn khuyết bên đối diện.
Vạt bắp chân ngoài.
Vạt được thiết kế ở mặt sau ngoài bắp chân, dùng để che phủ khuyết
hổng phần mềm mặt ngoài khớp gối và cẳng chân.
Vạt được nuôi dưỡng bởi nhánh động mạch tách ra từ động mạch
khoeo hay từ thân động mạch chày mác lên thẳng lớp cân rồi từ lớp cân cho
các nhánh xiên lên nuôi dưỡng da.
Giới hạn vạt: Phía ngoài, đường thẳng song song cách bờ sau xương
mác 1cm; phía trong, đường thẳng giữa bắp chân; phía trên, ngang nếp gấp
khoeo; phía dưới, giới hạn 1/3 giữa tiếp giáp 1/3 dưới cẳng chân.
18
Các vạt có cuống ngoại vi.
Vạt mác.
Vạt mác cùng với vạt chày và vạt chày mác phối hợp được Besse D,
1990 mô tả kĩ về giải phẫu và các mốc bóc vạt.
Vạt mác được nuôi dưỡng bởi 2 nhánh xiên, nhánh thứ nhất xuất phát
từ động mạch mác, chạy qua khe giữa cơ gấp dài ngón cái, cơ dép và các cơ
mác rồi xiên vào cân ở trên đỉnh mắt cá ngoài 12-13cm, sau xương mác 2cm.
Nhánh thứ hai cũng xuất phát từ động mạch mác xiên vào cân ở trên đỉnh mắt
cá ngoài 4-10cm. Cả hai động mạch đều chạy hướng lên trên.
Giới hạn vạt: ở trên, ngang nền trám khoeo; ở dưới, cách đỉnh mắt cá
ngoài 12-13cm, rộng 3-4cm; phía ngoài là đường kẻ dọc sau xương mác 2-3cm;
phía trong, ở trên vượt quá rãnh cơ bụng chân, ở dưới chếch dần ra ngoài.
Chỉ định: che phủ các khuyết hổng phần mềm ở 2/3 dưới cẳng chân, cổ
chân, gót.
Vạt chày.
Do hai cuống mạch xiên từ động mạch chày sau nuôi dưỡng. Cuống
thứ nhất xiên vào cân cách đỉnh mắt cá trong 9-10cm, ngay bờ sau xương
chày. Cuống thứ hai ở trên đỉnh mắt cá trong 4-8cm.

Giới hạn vạt: đối xứng với vạt mác, giới hạn dưới xuống thấp hơn, trên
đỉnh mắt cá trong 10cm.
Chỉ định: giống vạt mác.
Vạt chày mác phối hợp : là vạt phối hợp của vạt mác và vạt chày,
chân nuôi vạt rộng, là đường chéo nối từ điểm trên mắt cá ngoài 13cm với
điểm trên mắt cá trong 10cm.
Vạt trên mắt cá ngoài : Được Masquelet A.C. mô tả lần đầu vào năm
1987. Vạt được lấy ở khoảng da 1/3 dưới trước ngoài cẳng chân. Vạt được
nuôi dưỡng bởi ngành động mạch da cân tách ra từ nhánh xiên trước của động
19
mạch mác. Đây là vạt da cân dùng để che phủ khuyết hổng phần mềm 1/3
dưới cẳng chân, quanh khớp cổ chân và bàn chân. Nguồn máu nuôi dưỡng vạt
khi sử dụng hình đảo chảy ngược từ mạng nối động mạch quanh mắt cá ngoài.
Cuống mạch gồm một động mạch và hai tĩnh mạch tùy hành.
Các mốc giải phẫu chính để bóc vạt là đỉnh mắt cá ngoài, dọc mào
chày, bờ ngoài xương mác và ranh giới 1/3 giữa tiếp giáp 1/3 dưới cẳng chân.
Vạt bắp chân cuống ngoại vi: Là vạt da cân được lấy ở khoảng da 2/3
dưới giữa sau bắp chân. Vạt được nuôi dưỡng nhờ sự nối thông giữa nhánh
xiên của động mạch mác, các vòng nối quanh mắt cá ngoài từ động mạch mu
chân với các nhánh tận cùng của bó mạch thần kinh hiển ngoài đi trong lớp
cân theo trục giữa bắp chân. Vạt được lấy ở vị trí tách ra giữa hai cơ bụng
chân. Giới hạn vạt ở phía trên là chỗ tiếp giáp 1/3 giữa và 1/3 dưới của cẳng
chân, phía dưới là đầu trên của gân gót. Chỉ định vạt che phủ những khuyết hổng
phần mềm quanh khớp cổ chân, mắt cá và sau củ gót. Đây là vạt có nhiều ưu
điểm như rất cơ động, dễ bóc tách, cuống mạch hằng định, sức sống cao
1.3.2.2. Các vạt cơ, vạt da-cơ có cuống mạch liền[1],[6],[14],[33].
Vạt cơ, vạt da-cơ là một lựa chọn ưu tiên cho những khuyết hổng phần
mềm rộng, sâu, lộ những cấu trúc quan trọng phía dưới. Vùng cẳng chân hầu
như tất cả các cơ đều có tiềm năng làm vạt. Tuy nhiên trên lâm sàng chủ yếu
sử dụng vạt cơ bụng chân trong, vạt cơ bụng chân ngoài, vạt cơ dép có cuống

trung tâm và vạt cơ dép có cuống ngoại vi.
Vạt cơ bụng chân: Cơ bụng chân bao gồm cơ bụng chân trong và cơ
bụng chân ngoài, cùng với cơ dép ở sâu tạo thành cơ tam đầu cẳng chân. Mỗi
cơ bụng chân được nuôi dưỡng bởi một cuống mạch thần kinh riêng biệt. Vạt
da-cơ hay vạt cơ bụng chân thường được sử dụng dưới dạng hình bán đảo để
tạo hình độn phủ những khuyết hổng 1/3 trên trước cẳng chân, vùng khoeo,
trước hoặc hai bên khớp gối. Vạt có thể được lấy riêng từng cơ bụng chân
20
trong hoặc ngoài hay phối hợp với vạt cơ dép, vạt da-cơ bụng chân tuỳ theo
yêu cầu thực tế.
Vạt cơ dép cuống trung tâm:
Cơ dép có kích thước lớn, có nhiều nguồn nuôi dưỡng. Vạt cơ dép
cuống trung tâm dựa vào cuống mạch chính của cơ dép ở gần nguyên uỷ, khả
năng xoay của vạt lớn. Vạt được chỉ định che phủ những khuyết hổng xương,
phần mềm ở 2/3 trên cẳng chân.
Vạt cơ dép cuống ngoại vi:
Là vạt có ưu thế tuyệt đối trong điều trị viêm khuyết xương ở 1/3 dưới
cẳng chân. Tuy nhiên, khả năng nuôi dưỡng của vạt hạn chế do các nhánh
mạch phụ của cơ dép không hằng định và còn phụ thuộc vào sự nối thông
trong cơ với những mạch khác.
Các vạt khác ở cẳng chân.
Vạt cơ chày trước, cơ chày sau, cơ gấp dài ngón cái. Các cơ này đa số
là cơ dài, mảnh, sự cấp máu cho cơ dựa vào một cuống mạch kém, do vậy
chúng ít được dùng trong lâm sàng.
Độ xoay của vạt cơ, vạt da-cơ có cuống mạch liền.
Khi sử dụng một cơ làm vạt, chúng ta không những cần đánh giá kích
thước cơ để phủ đầy khuyết hổng, khả năng sống của vạt dựa vào sự cấp máu
thích hợp mà chúng ta cần có những hiểu biết đầy đủ về độ xoay của vạt để
quyết định lựa chọn và thiết kế vạt cơ phù hợp.
Nguyên tắc xác định độ xoay của vạt:

- Mức độ nâng lên khỏi vị trí giải phẫu của cơ.
- Khả năng di chuyển đến vùng kế cận mà không suy giảm nguồn tưới
máu của vạt.
Dạng vạt cơ và vạt da-cơ có cuống mạch liền:
- Dạng vạt hình bán đảo là vạt có cuống cơ hay cuống da-cơ.
21
- Dạng vạt hình đảo là vạt đã được cô lập hoàn toàn, cuống vạt chỉ gồm
mạch nuôi.
*Ưu, nhược điểm của vạt cơ và vạt da-cơ.
Ưu điểm:
+ Vạt có nguồn tưới máu dồi dào với cuống mạch rõ ràng đảm bảo khả
năng nuôi dưỡng vạt chắc chắn, không phải tuân thủ những nguyên tắc của
vạt kinh điển.
+ Cuống mạch thường ở ngoài vị trí khuyết hổng nên thuận tiện cho
việc che phủ.
+ Cung cấp khối lượng đủ lớn cho những tổn khuyết sâu, rộng và là tổ
chức đệm bảo vệ rất tốt những cấu trúc quan trọng bị lộ như mạch máu, gân,
thần kinh, xương và vật liệu kết hợp xương.
+ Có khả năng chống nhiễm khuẩn mạnh nhờ nguồn mạch máu nuôi
dưỡng dồi dào
+ Có tác dụng kích thích liền xương, do đó nó giúp ngăn ngừa chậm
liền và khớp giả.
Nhược điểm:
+ Khi lấy đi vạt cơ hay vạt da-cơ có thể làm giảm hoặc mất chức năng
nơi cho vạt.
+ Vùng cho có thể khó chấp nhận về thẩm mĩ.
1.3.2.3 Phương pháp sử dụng vạt tự do[20].
Vạt tự do là vạt có cuống mạch nuôi lấy từ xa nơi tổn khuyết. Cuống
mạch nuôi được cắt rời tại nơi cho và được phục hồi tại nơi nhận bằng kĩ
thuật vi phẫu.

Taylor G.I (1974) thực hiện ghép xương mác có cuống mạch nuôi,
Baudet. J (1976) thực hiện chuyển vạt cơ lưng to, Gilbert A. (1982) thực hiện
chuyển vạt cơ lưng to.
22
Trong nước, các tác giả đã sớm áp dụng và thực hiện thành công các
vạt tự do để phụchồi tổn khuyết vùng cẳng chân cũng như các vùng khác như
Nguyễn Việt Tiến với vạt xương mác, Lê Văn Đoàn với vạt cơ lưng rộng
Phương pháp chuyển vạt tự do có nhiều ưu điểm vượt trội, khắc phục
được nhiều hạn chế của các phương pháp tạo hình khác. Tuy nhiên, nó đòi hỏi
phải có kính hiển vi phẫu thuật, dụng cụ vi phẫu và phẫu thuật viên được đào
tạo công phu, giàu kinh nghiệm. Do đó, kĩ thuật này chỉ được áp dụng tại các
trung tâm lớn, chuyên khoa.
1.4. PHƯƠNG PHÁP CHUYỂN VẠT NỬA TRONG CƠ DÉP CUỐNG
TRUNG TÂM, CƠ SỞ GIẢI PHẪU, CHỈ ĐỊNH, TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU
VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG.
1.4.1. Cơ sơ giải phẫu.
1.4.1.1. Phân loại mạch máu nuôi cơ.
Sự phân bố mạch máu trong cơ đã được nghiên cứu từ đầu thế kỉ XX.
Tuỳ theo mục đích và tương ứng với từng giai đoạn, mỗi tác giả có cách phân
loại riêng của mình.
Năm 1981, Mathes S.J. và Nahai F dựa trên cơ sở số lượng các cuống
mạch đi trong cơ và tính trội tương đối của chúng đưa ra phân loại mạch máu
trong cơ với 5 kiểu chính. Cách phân loại này phù hợp với những ứng dụng
lâm sàng và giúp các nhà phẫu thuật thành công trong thiết kế và sử dụng vạt
Phân bố mạch máu nuôi cơ theo phân loại của Mathes S.J. và Nahai F [38]:

Kiểu 1: Bao gồm những cơ chỉ có một cuống mạch duy nhất phân các
nhánh nhỏ đi vào trong cơ. Cuống mạch này đi vào cấp máu chủ yếu cho
bụng cơ. Thuộc nhóm này có cơ bụng chân, cơ căng mạc đùi, cơ khuỷu, cơ
rộng giữa.

Với một cuống mạch có thể nâng tất cả da nằm trên cơ tạo thành vạt da cơ.
23
Kiểu 2: Bao gồm các cơ có một cuống mạch trội và nhiều cuống mạch
phụ phân nhánh vào cơ. Các cơ kiểu này thường nhận được sự cấp máu nhiều
hơn ở đầu gần do cuống mạch trội thường đi vào ở gần nguyên uỷ hơn, trong
khi các cuống mạch phụ nhỏ hơn thường đi vào bụng cơ và đầu xa. Thuộc
nhóm này có cơ dép, cơ nhị đầu đùi, cơ thon, cơ rộng ngoài, cơ thẳng đùi, cơ
bán gân, cơ dạng ngón út, cơ dạng ngón cái, cơ gấp ngắn các ngón, , cơ mác
dài, cơ mác ngắn, cơ cánh tay quay, cơ da cổ, cơ ức đòn chũm, cơ thái dương,
cơ bậc thang.
Dựa vào mức độ phát triển các nối tiếp trong cơ, chỉ một mình cuống
mạch trội cũng có thể nuôi dưỡng toàn bộ cơ. Khả năng nuôi đảo da nằm trên
cơ lớn nhất khi nó nằm trên phần cơ có cuống mạch trội nuôi dưỡng.
Kiểu 3: Bao gồm các cơ nhận được hai cuống mạch trội. Mỗi cuống
mạch phát triển từ một động mạch riêng biệt (trừ cơ vòng miệng). Nếu sự tiếp
nối trong cơ nhiều thì một cuống mạch cũng có thể nuôi dưỡng toàn bộ cơ.
Vạt da- cơ theo kiểu này rất cơ động, ta có thể sử dụng theo từng phần cơ
hoặc lấy thêm một đảo da có cuống cơ.
Thuộc nhóm này có cơ mông to, cơ thẳng bụng, cơ bán mạc, cơ răng
trước, cơ vòng miệng.
Kiểu 4: Bao gồm các cơ được nuôi dưỡng bởi nhiều cuống mạch có
kích thước tương tự nhau, đi vào cơ tại những điểm dọc theo cơ giữa nguyên
uỷ và bám tận. Phạm vi và khả năng cấp máu của mỗi cuống mạch sẽ thay đổi
tuỳ theo mức độ và kích thước của các tiếp nối trong cơ. Nhìn chung, sự tiếp
nối trong cơ thường kém hoặc ở mức độ vừa phải, các cuống mạch của chúng
ngắn, nhỏ, không đủ khả năng nuôi dưỡng toàn bộ cơ. Do vậy, những cơ
thuộc kiểu này ít được sử dụng làm vạt.
Thuộc nhóm này có cơ chéo bụng ngoài, cơ rộng trong, cơ may, cơ
chày trước, cơ gấp dài các ngón, cơ gấp dài ngón cái, cơ duỗi dài các ngón, cơ
24

duỗi dài ngón cái. Các cơ này đa số thuộc loại thon dài, phần da trên cơ chủ
yếu được nuôi dưỡng bởi các nhánh xuyên cơ da hơn là các nhánh cơ. Do vậy
những cơ này không thể thiết kế vạt cơ-da mà chỉ lấy được vạt cơ thuần tuý.
Kiểu 5: Bao gồm các cơ có một cuống mạch trội và nhiều cuống mạch
phụ theo tiết đoạn. Kiểu cấp máu này chủ yếu thấy ở các cơ rộng, dẹt như cơ
lưng rộng, cơ ngực lớn. Mỗi cơ có một cuống mạch lớn đi vào gần chỗ bám
tận của cơ và các cuống mạch nhỏ vào cơ theo từng đoạn đến sát nguyên uỷ
của nó. Hai hệ thống này tiếp nối rộng rãi trong cơ. Các nhánh còn cấp máu
cho da trên đường đi cấp máu cho cơ. Các cơ kiểu này rất hữu dụng trong
việc thiết kế vạt da-cơ.

Kiểu 1 Kiểu 2 Kiểu 3 Kiểu 4 Kiểu 5
Hình 1.3: Phân loại các kiểu cấp máu cho cơ theo Mathes S.J. và Nahai F
1.4.1.2. Mạch máu nuôi cơ dép.
 Động mạch nuôi cơ dép.
Cơ dép được nuôi dưỡng bởi các cuống động mạch xuất phát từ động
mạch chày sau và động mạch mác. Có hai nhóm mạch riêng rẽ đi vào hai nửa
của cơ. Thông thường nửa trong cơ dép do nhóm mạch xuất phát từ động
mạch chày sau, nửa ngoài cơ dép do nhóm mạch xuất phát từ động mạch mác.
Sự phân bố động mạch nuôi dưỡng cho mỗi nửa cơ dép thuộc kiểu 2 theo
phân loại của Mathes. S.J và Nahai.F.
25
 Các cuống động mạch vào nửa trong cơ dép: (3 cuống)[19]
Cuống trên: luôn luôn có, là cuống chính, đi vào mặt trong sâu 1/3 trên bó
trong cơ dép. Tách ra từ động mạch chày sau ngay trên (38,5% trường hợp)
hay dưới (61,5% trường hợp) chỗ tách ra của động mạch mác. Đường kính
ngoài trung bình tại nguyên uỷ của cuống 1,8mm; chiều dài trung bình của
cuống 3,3cm.
Cuống giữa: có mặt trong 96,2% trường hợp, khoảng 20% trường hợp có
2 nhánh giữa. Tách ra từ động mạch chày sau, đi vào mặt sâu của 1/3 giữa bó

trong ngang mức điểm giữa đường kẻ nối lồi cầu trong xương chày với mắt cá
trong. Đường kính ngoài trung bình tại nguyên uỷ 1mm; chiều dài trung bình
2,8cm.
Cuống dưới: Thường không hằng định. Khoảng 5,8% trường hợp không
có cuống dưới, số còn lại 64,2% có 2-3 nhánh dưới. Các nhánh trên cao có
đường kính ngoài trên1mm. Càng xuống thấp, đường kính ngoài càng nhỏ, từ
0,4mm đến 1mm. Chiều dài trung bình của cuống 2,3cm.
 Các cuống động mạch vào nửa ngoài cơ dép.
Cuống trên: là cuống chính, luôn có mặt. Tách ra từ động mạch chày
sau trên chỗ tách ra ĐM mác (khoảng 40% trường hợp), dưới chỗ tách ra ĐM
mác (khoảng 19% trường hợp), từ ĐM mác (khoảng 41% trường hợp). Đường
kính ngoài trung bình tại nguyên uỷ 1,7mm. Chiều dài cuống trung
bình 3,6cm.
Cuống giữa : khoảng 11,5% trường hợp không có động mạch cuống
giữa và thường kèm với không có động mạch cuống dưới. Tách ra từ động
mạch mác đi vào mặt sâu 1/3 giữa bó ngoài, vị trí vào cơ cao hơn so với
cuống giữa bó trong, có trường hợp đi vào 1/3 trên bó ngoài. Đường kính
ngoài trung bình tại nguyên uỷ 0,9mm, chiều dài cuống 2,5cm.