Chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch ngoại biên

DỰ THẢO
BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN
KHUYẾN CÁO 2010 CỦA HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM
VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
HỘI ĐỒNG BIÊN SOẠN
Trƣởng tiểu ban soạn thảo:
PGS.TS. Đinh Thị Thu Hƣơng
Thƣ ký:
Ths. Nguyễn Tuấn Hải
Các thành viên:
GS. Văn Tần.
PGS.TS. Phạm Minh Thông
PGS.TS. Phạm Thắng
PGS.TS. Cao Văn Thịnh
PGS.TS. Lê Nữ Hòa Hiệp
TS. BS. Đoàn Quốc Hƣng
Th.s.BS. Nguyễn Văn Mão
TS.BS. Dƣơng Đức Hùng
…
PHẦN I
BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƢỚI
KHUYẾN CÁO 2010 CỦA HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM
VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
• Người dưới 50 tuổi, kèm theo ĐTĐ, và một yếu tố nguy cơ phối
hợp khác (thuốc lá, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, tăng
homocystein máu).
• Người tuổi từ 50 – 69, có tiền sử hút thuốc lá hoặc ĐTĐ.
• Người có tuổi ≥ 70 tuổi.
• Triệu chứng ở chi dưới liên quan đến gắng sức (đau cách hồi)
hoặc đau khi nghỉ do giảm tưới máu.
• Khám lâm sàng phát hiện bất thường về động mạch chi dưới.

• Bệnh lý động mạch do xơ vữa đã biết: động mạch vành, động
mạch cảnh hay động mạch thận.
Dựa vào bằng chứng dịch tễ học,
Đối tượng có nguy cơ bị BĐMCD được xác định là:
Những đối tƣợng có “nguy cơ” mắc BĐMCD
CHẨN ĐOÁN
BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƢỚI
Thiếu máu chi dưới trầm trọng: Đau chi dưới khi
nghỉ, vết thương/loét không liền, hoại tử.
Thiếu máu chi dưới cấp: Triệu chứng lâm sàng
được mô tả bởi 5 chữ P:
Pain: Đau
Pulselessness: Mất mạch
Pallor: Nhợt
Paresthesias: Dị cảm
Paralysis: Mất vận động.
Các thuật ngữ được sử dụng:
BỆNH NHÂN BĐMCD CÓ THỂ CÓ
CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG SAU
~15%
Đau cách hồi chi dƣới
~33%
Đau chi dƣới
không điển hình
50%
Không triệu chứng
1%-2%
Thiếu máu chi dƣới trầm trọng
TRIỆU CHỨNG
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VỚI
NGUYÊN NHÂN ĐAU CHI DƢỚI KHÁC
• Hẹp ống tủy
• Bệnh thần kinh ngoại biên
• Đau dây/rễ thần kinh ngoại biên
– Thoát vị đĩa đệm gây chèn ép TK hông
• Thoái hóa khớp háng, khớp gối
• Đau cách hồi tĩnh mạch
• Vỡ kén Baker
• Hội chứng khoang mạn tĩnh
• Chuột rút, co rút cơ.
• Hội chứng đôi chân không nghỉ.
Bảng 3 trong Hirsch AT, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47:e1-e192.
• Các yếu tố làm giảm tƣới máu giƣờng mạch:
Đái tháo đƣờng
Suy thận nặng
Giảm cung lƣợng tim nặng (Suy tim nặng, sốc tim)
Bệnh lý gây co mạch, hoặc hoàn cảnh gây co mạch (Hội
chứng Raynaud, tiếp xúc lạnh kéo dài).
Thuốc lá
• Các yếu tố làm tăng nhu cầu tƣới máu tới
giƣờng mạch:
Nhiễm trùng (viêm mô tế bào, viêm tủy xƣơng).
Tổn thƣơng trên da, hoặc chấn thƣơng chân.
CÁC YẾU TỐ LÀM TĂNG NGUY CƠ CẮT CỤT CHI
Ở BN CÓ THIẾU MÁU CHI DƢỚI TRẦM TRỌNG
Bảng 5 của Hirsch AT, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47:e1-e192.
MỤC TIÊU ĐÁNH GIÁ KHI CHẨN ĐOÁN BN CÓ
THIẾU MÁU CHI DƢỚI TRẦM TRỌNG
• Định khu tổn thương và đánh giá mức độ nặng.

• Đánh giá yêu cầu huyết động cần phải đạt được để tái
tưới máu thành công (so sánh tái tưới máu đoạn gần với
tái tưới máu nhiều vị trí ở bệnh nhân có tổn thương nhiều
tầng động mạch).
• Đánh giá nguy cơ ở từng bệnh nhân cụ thể khi phẫu
thuật hoặc can thiệp tái tưới máu.
Bảng 6 của Hirsch AT, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47:e1-e192.
NGUYÊN NHÂN LOÉT CHI DƢỚI
• Suy tĩnh mạch, tắc tĩnh mạch
• Nguyên nhân động mạch:
ĐM lớn
BĐMCD do xơ vữa
Thuyên tắc do huyết khối
Viêm tắc ĐM mạn tính
• Vi tuần hoàn:
Bệnh lý vi mạch do ĐTĐ
Viêm mạch
Bệnh collagen mạch máu
• Bệnh lý thần kinh:
Đái tháo đường.
• Nhiễm trùng:
Phong
Nấm
• Bệnh máu:
Thiếu máu HC hình liềm
Đa hồng cầu
Tăng tiểu cầu
• Bệnh ác tính
Carcinom tế bào vảy
Sarcom Kaposi

• Rối loạn nhân tạo hoặc mắc
phải.
Bảng 10: Hirsch AT, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47:e1-e192.
TIỀN SỬ MẠCH MÁU VÀ KHÁM LÂM SÀNG
Đối tƣợng có nguy cơ bị BĐMCD cần
đƣợc thăm khám về triệu chứng mạch
máu:
- Đánh giá sự giảm khả năng đi bộ,
- Đau cách hồi,
- Đau khi nghỉ và/hoặc tình trạng loét
không liền sẹo nếu có.
• Khám và bắt mạch chi dƣới.
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
I
I
IIa
IIa
IIa

IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
XÁC ĐỊNH BN BỊ BĐMCD KHÔNG TRIỆU CHỨNG
• Tuổi >50 có các YTNC xơ vữa động
mạch,

• Tuổi >70 tiền sử suy giảm khả năng
đi bộ, đau cách hồi chi dưới hay
đau chi dưới khi nghỉ.
• Cần xác định đối tượng có BĐMCD
không triệu chứng, để đưa ra chiến
lược điều trị nhằm giảm nguy cơ bị
NMCT, đột quỵ hay tử vong.
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III

III
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb

IIb
III
III
III
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
IIa
IIa

IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
XÁC ĐỊNH BN BỊ BĐMCD CÓ ĐAU CÁCH HỒI
Bệnh nhân có triệu chứng đau cách
hồi chi dƣới cần đƣợc:
• Thăm khám về mạch máu,
• Đo chỉ số cổ chân cánh tay (ABI) khi
nghỉ
• Đo chỉ số cổ chân cánh tay (ABI) khi
gắng sức nếu ABI khi nghỉ bình thƣờng
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
I
I

IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III

• Cần tìm các nguyên nhân khác cũng
gây hạn chế gắng sức : đau thắt ngực,
suy tim, bệnh phổi mạn tính, bệnh
xƣơng khớp trƣớc khi đánh giá khả
năng điều trị tái tƣới máu.
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I

I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
XÁC ĐỊNH BN BỊ BĐMCD CÓ ĐAU CÁCH HỒI
ĐIỀU TRỊ TÁI TƢỚI MÁU Ở BN
ĐAU CÁCH HỒI CHI DƢỚI
Bệnh nhân bị BĐMCD có triệu chứng đau cách
hồi, được xem xét khả năng phẫu thuật hoặc
can thiệp tái tưới máu, cần:
I
I
I
IIa

IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III

III
III
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
- Đƣợc theo dõi và điều trị bằng các phƣơng pháp nội khoa,
PHCN;
- Đƣợc điều chỉnh các yếu tố nguy cơ,
- Điều trị với thuốc chống ngƣng tập tiểu cầu;
-Có triệu chứng lâm sàng rõ rệt.
- Có tổn thƣơng giải phẫu động mạch chi dƣới có thể đƣợc điều
trị bằng can thiệp hay phẫu thuật với nguy cơ thấp, trong khi khả
năng thành công trƣớc mắt và lâu dài cao.
ĐÁNH GIÁ BN BĐMCD CÓ
THIẾU MÁU TRẦM TRỌNG CHI DƢỚI
• Đánh giá toàn diện và điều trị các yếu
tố có nguy cơ cao dẫn đến cắt cụt chi.
• Đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch
trƣớc khi chỉ định phẫu thuật tái
tƣo9wí máu
I
I
I
IIa

IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III

III
III
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb

IIb
IIb
III
III
III
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
• Cần thăm khám bàn chân thường xuyên
để phát hiện những dẫu hiệu TMTTCD.
(ABI < 0,4 ở người không bị ĐTĐ, hoặc BN
ĐTĐ có bệnh ĐMCD đã biết)

Thăm khám định kỳ bàn chân sau điều trị
thành công TMTTCD.
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
I
I
IIa

IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I

I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III

III
III
ĐÁNH GIÁ BN BĐMCD CÓ
THIẾU MÁU TRẦM TRỌNG CHI DƢỚI
• BN có TMTTCD và tổn thương trên da
cần được điều trị với ý kiến của chuyên
gia chăm sóc vết thương.
• BN có nguy cơ bị TMTTCD (ĐTĐ, bệnh lý
thần kinh, suy thận mạn, nhiễm trùng),
nếu có triệu chứng của thiếu máu cấp chi
dưới, cần được khám cấp cứu, và được
chuyên gia về mạch máu đánh giá, điều
trị.
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
I
I
IIa
IIa

IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
I

I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb

IIb
III
III
III
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
ĐÁNH GIÁ BN BĐMCD CÓ
THIẾU MÁU TRẦM TRỌNG CHI DƢỚI
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ BỊ
BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƢỚI
• Hỏi tiền sử liên quan đến mạch máu.
• Khám lâm sàng định khu vào hệ thống mạch máu.
• Chỉ định các thăm dò cận lâm sàng không xâm
nhập: Chỉ số cổ chân – cánh tay (ABI), chỉ số ngón
chân – cánh tay (TBI), siêu âm Doppler mạch, chụp
cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ mạch máu.
• Chỉ định chụp động mạch chi dưới cản quang nếu
cần thiết.
Yêu cầu bác sỹ lâm sàng:
KHÁM LÂM SÀNG HỆ MẠCH MÁU
• Bắt mạch:
– Cảnh
– Quay/Trụ

– Đùi
– Khoeo
– Mu chân
– Chày sau
• Thang điểm:
– 0= Mất mạch
– 1= Mạch yếu
– 2= Bình thường
– 3= Có ranh giới (Phình)
• HA động mạch hai tay
• Khám tim
• Khám bụng phát hiện
phình ĐMC bụng.
• Nghe phát hiện tiếng thổi
• Khám cẳng – bàn chân.
Yêu cầu bắt mạch chi dƣới cẩn thận và lƣợng hóa nhƣ sau:
– 0, Mất mạch
– 1, Mạch yếu
– 2, Mạch bình thƣờng
– 3, Khối phình, có ranh giới
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III

III
III
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
IIa
IIa
IIa
IIb

IIb
IIb
III
III
III
KHÁM LÂM SÀNG
Vẽ sơ đồ động mạch chi dƣới:
Hướng dẫn của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ và Hội Tim mạch Hoa Kỳ về chẩn đoán và điều trị BĐMCD
Đo chỉ số cổ chân – cánh tay khi nghỉ (ABI)
Xác định nhóm đối tượng “có nguy cơ”, để chẩn đoán 5 biểu
hiện lâm sàng chính của BĐMCD:
Không
đau
Đau cách
hồi chi
dƣới
Thiếu máu
trầm trọng
chi dƣới
mạn
Thiếu máu
cấp chi
dƣới
Đau chân
không
điển hình
Hỏi tiền sử giảm khả năng đi lại và/hoặc triệu chứng giảm cấp máu chi dƣới:
Đánh giá các triệu chứng về mạch máu:
• Đau chi dƣới khi đi lại
• Đau chi dƣới khi nghỉ, vết thƣơng, loét lâu lành, hoại tử

CÁC BƢỚC CHẨN ĐOÁN BĐMCD
GIÁ TRỊ CỦA ABI
Adapted from Hirsch AT, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47:e1-e192. Figure 6.
ABI Giá trị
1.00–1.29 Bình thường
0.91–0.99 Giới hạn
0.41–0.90 BĐMCD nhẹ - vừa
≤0.40 BĐMCD trầm trọng
≥1.30 Động mạch cứng
THĂM DÕ KHÔNG XÂM NHẬP
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb

IIb
III
III
III
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
I
I
IIa
IIa

IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III

III
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
SIÊU ÂM DOPPLER
•Chẩn đoán vị trí giải phẫu và đánh giá mức độ
hẹp động mạch của BĐMCD.
•Theo dõi kết quả phẫu thuật bắc cầu động mạch
đùi – khoeo – bàn chân bằng cầu nối tĩnh
mạch. Thời gian theo dõi lần lượt là 3 tháng, 6
tháng, sau đó là mỗi 12 tháng sau phẫu thuật
bắc cầu.