Kiểm soát huyết áp và phòng ngừa biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường

Kiểm soát huyết áp và
phòng ngừa biến chứng thận
ở bệnh nhân đái tháo đường
TS BS Hồ Huỳnh Quang Trí
Viện Tim TP HCM
Tiến triển của tổn thương thận trong đái tháo đường
Dấu hiệu sớm nhất của tổn thương thận trong ĐTĐ: albumin niệu vi lượng.
Sau thời gian 10-15 năm có 20-40% bệnh nhân ĐTĐ mắc albumin niệu vi lượng.
Nếu không điều trò, 80-100% bệnh nhân ĐTĐ týp 1 và 20-40% bệnh nhân ĐTĐ
týp 2 có albumin niệu vi lượng sẽ tiến triển đến albumin niệu lượng lớn.
Tiến triển của tổn thương thận trong đái tháo đường
Một khi đã có albumin niệu lượng lớn, mức lọc cầu thận sẽ giảm
khoảng 10-12 ml/phút mỗi năm.
Cumulative
incidence
of ESRD
(%)
0
5
10
15
20
25
30
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Years from diagnosis of persistent proteinuria
Tần suất dồn bệnh thận giai đoạn cuối kể từ lúc
xuất hiện đạm niệu trong bệnh ĐTĐ týp 2
Humphrey et al. Ann Int Med 1989;111:788-796.

DIABETIC ESRD PATIENTS ARE AT PARTICULARLY HIGH
RISK OF CARDIOVASCULAR COMPLICATIONS
Adapted from Foley et al, Diabetologia 1997
38
50
18
32
24
48
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Concentric LVH Ischaemic Heart Disease Cardiac Failure
Prevalence at initiation of dialysis
(%)
P =0.04
P =0.003
P < 0.00001Non-diabetic ESRD
Diabetic ESRD
Tần suất dồn mắc bệnh thận giai đoạn cuối
tùy theo mức đạm niệu ban đầu (nghiên cứu MDRD)
0.0

0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
0 10 20 30 40 50 60
months
proportion with renal outcome
< 1.0 gram/day
1.0-1.9 grams/day
2.0-3.9 grams/day
4.0-7.9 grams/day
> 8.0 grams/day
(Klahr S et al. N Engl J Med 1994;330:877)
Cơ chế tổn thương thận
trong bệnh thận đái tháo đường
Tăng áp lực
trong cầu thận
 lọc đạm huyết tương tại cầu thận
Tái hấp thu đạm quá mức tại ống thận
Tín hiệu đến các gen phụ thuộc NF-kB ở nhân
 Các protein tương ứng được tổng hợp
và phóng thích vào mô kẽ
Rối loạn biệt hóa

tế bào ống thận
Tăng sinh fibroblast
Xơ hóa thận
Đạm niệu
Remuzzi and Bertani. N Engl J Med 1998
Tăng tính thấm
màng đáy cầu thận
Tần suất lưu hành tăng HA ở người bệnh ĐTĐ týp 2
Tần suất
lưu hành
tăng HA
(%)
0
50
100
Normoalbuminuria (UAE  30 mg/day)
Microalbuminuria (UAE 30-300 mg/day)
Macroalbuminuria (UAE  300 mg/day)
All patients
Tarnow L et al. Diabetes Care 1994;17:1247-1251.
Tăng HA: HA ≥ 140/90 mm Hg
UAE = bài xuất albumin trong nước tiểu
71
90
93
80
n=323
n=151 n=75 n=549
Ảnh hưởng phối hợp của tăng HA và đạm niệu

trên sự giảm độ lọc cầu thận (nghiên cứu MDRD)
Mức đạm niệu (g/ngày)
Phòng ngừa và ngăn chặn sự tiến triển
của bệnh thận đái tháo đường
0
-5
5
10
15
-100 -50 0 50 100
Rate of decline in GFR
(ml/min/ year)
r = 0.47
p < 0.011
delta Proteinuria (% change from pretreatment)
Tương quan giữa mức giảm đạm niệu do điều trò
và vận tốc giảm độ lọc cầu thận
Apperloo AJ et al; Kidney Int 1994; 45:S174-8.
Rossing P et al. Diabetologia. 1994;37:511-516.
15
10
5
0
-5
-100 -50 0 50 100
r=0.73
p<.001.

Diabetes Non-Diabetes
©2006. American College of Physicians. All Rights Reserved.
Ngăn chặn sự tiến triển
của bệnh thận đái tháo đường:
Vai trò của thuốc ức chế men chuyển
Hiệu quả bảo vệ thận của thuốc ức chế men chuyển
trong đái tháo đường týp 1
Nghiên cứu EUCLID (EURODIAB Controlled trial of
Lisinopril in Insulin dependent Diabetes)
 TNLS phân nhóm ngẫu nhiên trên 530 BN ĐTĐ týp 1 (15%
có albumin niệu vi lượng), có huyết áp khởi điểm 122/80
mm Hg.
 Can thiệp : Lisinopril (10-20 mg/ngày) hoặc placebo.
 TCĐG : Thay đổi của mức bài xuất albumin trong nước tiểu.
(Lancet 1997; 349: 1787-1792)
Kết quả EUCLID:
Thay đổi mức bài xuất albumin trong nước tiểu
EUCLID Study Group. Lancet 1997; 349: 1787-1792
0
2
4
6
8
10
0 6 12 18 24
Time (months)
AER (µg/min)
 Placebo
 Lisinopril

 AER sau 2 năm= 2,2 µg/phút (p = 0,03)
Kết quả EUCLID:
Nhóm bệnh nhân có albumin niệu vi lượng từ đầu
EUCLID Study Group. Lancet 1997; 349: 1787-1792
0
10
20
30
40
50
60
70
0 6 12 18 24
Time (months)
AER (µg/min)
 Placebo
 Lisinopril
 AER sau 2 năm= 38,5 µg/phút (p = 0,001)
So sánh hiệu quả bảo vệ thận của ƯCMC và chẹn 
trong bệnh thận ĐTĐ týp 2
 TNLS phân nhóm ngẫu
nhiên trên 43 bệnh nhân
ĐTĐ týp 2 có tăng HA và
bệnh thận.
 Can thiệp: Lisinopril 10-
20 mg/ngày hoặc atenolol
50-100 mg/ngày.
 Kết quả: HA 2 nhóm
giảm tương đương (12 2
vs 11 1 mm Hg).

-45%
-12%
LISINOPRIL ATENOLOL
Mức giảm bài xuất albumin/nước tiểu
sau 1 năm (p < 0,01)
(Nielsen FS et al. Diabetes 1994;43:1108-1113)
Ức chế men chuyển trong đái tháo đường týp 2
Nghiên cứu BRILLIANT (Blood pressure, Renal effects,
Insulin control, Lipids, Lisinopril And Nifedipine Trial)
 TNLS phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi.
 Đối tượng : 335 người bệnh ĐTĐ týp 2 có tăng HA và
albumin niệu vi lượng.
 Can thiệp : Lisinopril 10-20 mg/ngày hoặc nifedipine 20-40
mg/ngày (thời gian điều trò 12 tháng).
 TCĐG : Thay đổi HA và bài xuất albumin trong nước tiểu.
(J Hum Hypertens 1996; 10: 185-192)