KHÁNG INSULIN và BIẾN CHỨNG TIM MẠCH ở BỆNH NHÂN đtđ týp 2 vai trò của metformin

KHÁNG INSULIN VÀ BIẾN CHỨNG
TIM MẠCH Ở
BỆNH NHÂN ĐTĐ TÝP 2
Vai trò của Metformin
Ts. Bs Nguyễn Khoa Diệu Vân
28.3 M
40.5 M
43.0%
16.2 M
32.7 M
102%
53.2 M
64.1 M
20%
67.0 M
99.4 M
48%
10.4 M
18.7 M
80%
46.5 M
80.3 M
73%
AFR=Châu phi; EMME=Đông dịa trung hải và vùng trung đông; EUR=Châu Âu; NA=Bắc Mỹ; SACA=Nam và
Trung My; SEA=Nam-Đông châu Á; WP=Tây thái bình dương.
International Diabetes Federation. Diabetes Atlas. 3rd ed. Available at: />Thế giới
2007=246 triệu
2025=380 triệu
54%
Châu
Phi

Bắc
Mỹ
Nam- Trung Mỹ
Châu Âu
Đông nam Á
Tây thái
bình dương
24.5 M
44.5 M
82%
Trung đông
2007
2025
Tình trạng gia tăng của bệnh ĐTĐ:
2007-2025
ĐTĐ nếu không được
kiểm soát
có thể dẫn đến…
Suy thận
Cắt cụt chi
Mất cảm giác
Biến chứng TM
Và đột quỵ
Mù
Tử vong
Tỷ lệ % các trường hợp tử vong
do ĐTĐ theo tuổi và giới, 2010,
Khu vực Tây Thái Bình Dương
• Người trưởng thành tại
Việt Nam ( 20-79 tuổi)

mắc ĐTĐ : 2.9%.
• Số lượng người mắc ĐTĐ :
1,646,600.
• Lượng người chết do ĐTĐ
tại Việt nam : 32,505.
/>Các con số thống kê tại
Việt Nam, 2010 theo hiệp
hội ĐTĐ thế giới
Đái tháo đường và biến chứng tim mạch
Adapted from Barrett-Connor 2001.
Diabetes in America NIH No. 95-1468. 1995:233-257.
ĐỘT QUỴ
Kh¸c
Pneumonia/
Influenza
Ung th-
§T§
10%
13%
13%
4%
5%
tim m¹ch
55%
80% BN ĐTĐ sẽ
bị tử vong vì biến
chứng TM.
2001
6
Sự gia tăng tỷ lệ hiện mắc các biến chứng

mạch máu lớn và mạch máu nhỏ của
đái tháo đường
1
Adapted from AACE. State of Diabetes Complications in America Report, 2007. Available at:
(accessed 26.11.08).
2
Booth GL, et al. Lancet 2006;368:29–36.
Biến chứng mạch máu lớn
1
Biến chứng mạch máu nhỏ
1
*Microalbuminuria (albumin:creatinine ratio >30µg/mg)
†
Includes positive response to question, “Have you been told diabetes has affected your eyes/had retinopathy?”. Data for individuals
without diabetes not available
‡
Foot/toe amputations, foot lesions, numbness in feet
¶
Men with diabetes 1.22 times more likely to have an acute myocardial infarction than women with diabetes (95% CI, 1.18 to 1.25)
2
27.8
9.8
9.1
7.9
6.6
6.1
1.8
2.1
1.1
1.8

0
10
20
30
Bệnh lý
thận*
22.9
10
Vấn đề
bàn chân
‡
18.9
Tổn thương
võng mạc
†
Nhồi máu
cơ tim
¶
Bệnh
mạch vành
Suy tim
ứ huyết
Đột quỵ
Bệnh nhân (%)
Đái tháo đường (+)
Đái tháo đường (-)
Vì sao BN ĐTĐ type 2 tăng nguy cơ
bị BC tim mạch ?
t
y

Gan Cơ
p 2
t
glucose
n
glucose
i
c năng TB 
ng insulin
1. Haffner SM et al. Diabetes Care 1999; 22: 562–568.
2. Bloomgarden ZT. Clin Ther 1998; 20: 216–231.
92% BN ĐTĐ
týp2 có kháng
insulin
Các yếu tố về gen
Môi trường
• TS gia đình
• Chế độ ăn
• Béo phì
• Ít hoạt động
thể lực
Kháng Insulin là nguyên nhân chính ở
BN ĐTĐ týp 2
Tăng ĐH = Bất tương hợp giữa nồng độ insulin và ĐK insulin
Đề kháng Insulin
Sản xuất Glucose
từ gan
Insulin nội sinh
ĐH sau ăn
ĐH đói

Chẩn đoán ĐTĐ điển hình
Biến chứng mạch máu nhỏ
Biến chứng mạch máu lớn
Độ trầm trọng của ĐTĐ
RLDN glucose
ĐTĐ rõ trên lâm sàng
Năm
đến thập
niên
Thời gian
Giai đoạn không TC
Adapted from Ramlo-Halsted BA, et al. Prim Care. 1999;26:771-789.
Diễn tiến tự nhiên của ĐTĐ type 2
Suy TB Beta
Ly giải
mô mỡ
Chỉ số
VB/VH
Hình thành VXĐM
Tăng Ins máu
Kháng Insulin
Tăng ĐM sau ăn
Tăng tạo Glucose
Vận chuyển Glucose
Giảm tiết Insulin
Triglycerides
HDL
THA
Yếu tố gen bị ĐTĐ
BC mạch nhỏ

Matthaei S et al., Dt. Ärzteblatt 2001; 98: A 912-18
GĐ 3:
ĐTĐ Type 2
GĐ 2:
Bắt đầu RL DN
glucose
GĐ 1:
Dung nạp
glucose bình
thường
BC mạch lớn
BC mạch máu ở BN ĐTĐ týp 2
Quá trình bệnh lý nào liên quan giữa kháng
insulin và biến chứng tim mạch ở BN ĐTĐ týp 2?
Diễn tiến của bệnh lý mạch máu
Biểu hiện sớm của
bệnh mạch máu
=
Rối loạn
chức năng
nội mạc
Tăng đông
Tình trạng
viêm
Tăng di trú TB
cơ trơn
VXĐM, biến chứng tắc mạch, các biến cố
tim mạch
Biểu hiện tại
nội mạc

Tiến triển
Biểu hiện
LS
Athens, Sept 2005ID-ZMM
ĐTĐ và biến chứng mạch máu
Tăng ĐM Tăng acid
béo tự do
Kháng Insulin
Tăng stress oxy hóa
Tăng hoạt hóa PKC
Tăng AGE
 NO
 ET-1
 ATII
 NFB
 AP-1
 NO
 PAI-1
 TF
N
Ộ
I
M
A
C
M
A
C
H
M

Á
U
Co mạch, Tăng HA,
Tăng di trú TB cơ trơn
Tăng kết dính TB
viêm
Tăng kết dinh tiểu cầu,
tăng QT đông máu
Athens, Sept 2005ID-ZMM
90% bệnh nhân Đái tháo
đường type 2 bị thừa cân hay
béo phì
World Health Organization, 2005. />THỰC TRẠNG CHUNG HIỆN
NAY…CHẾ ĐỘ ĂN VÀ GIẢM
HOẠT ĐỘNG THỂ LỰC !
Béo phì = Tăng lượng mỡ thừa
gây rối loạn chuyển hóa
I
Excess
fatty acids
Excess
fatty acids
Increased
lipolysis rate
Increased
fat mass
Increased fat mass
Subcutaneous
adipose tissue
Visceral

adipose tissue
KHÁNG INSULIN
Resistin
IL-6
Leptin
TNF-
PAI-1
Adiponectin
Adipocytokines
Tế bào mỡ - TB nội tiết
Các yếu tố giải phóng từ Tb mỡ
• Resitin: tăng tích lũy mỡ nội tạng
• TNF :
– ↑tạo lipoprotein  RL lipid máu. ↑ET1 ↑ VXĐM
– ↓sử dụng Glu tại gan; ↓phosphoryl hóa các tyrosin
tại Receptor của In  ↑ tình trạng đề kháng In.
• IL6: ↑ Ly giải mô mỡ  tạo acid béo tự do
• PAI1: ↑ tạo cục máu đông  VX ĐM
• Leptin Giúp cân bằng năng lượng. ↑ VEGF VX ĐM
• Adiponectin : điều hòa CH Glu và lipid
Tăng nhạy cảm với Ins, giảm tích tụ mô mỡ, tăng oxy hóa các
acid béo tự do
Kháng
Insulin
RL CN
Nội mạc
FFA
TNF-
leptin

resistin
adiponectin
Tăng
Insulin máu
FFA
IL-1
IL-6
PAI-1
TNF-
leptin
adiponectin
CRP
Tăng ĐM
THA
RL lipid máu
Thay đổi đông máu
Caballero AE. Obes Res. 2003; 11: 1278-1289
Béo phì, Kháng Insulin và rối loạn chức năng nội mạc
Béo phì
Metformin- thuốc giảm tình trạng kháng insulin-
có vai trò như thế nào
trong điều trị ĐTĐ týp2 ?
“Hành trình Metformin”
“1957”
“2010”
viên Metformin
Tiêu chuẩn
viên metformin
Kỹ thuật cao phóng
thích chậm

Chỉ định
Edinburgh
UKPDS
Oxford
Metformin
Xác định tính chất
Chống tăng ĐH
Tiết kiệm Insulin
không
không
Hạ đường huyết
Kích thích tiết Insulin
Trung tính trên CN
Thuận lợi cho lipid
không
không
Tăng cân
Tăng Lipid
J .Sterne
France
J Aron
F Rathery
E Azerad
Một cơ chế chính
trong cải thiện độ
nhạy cảm của
Insulin là tăng
adiponectine
adiponectine
Metformi

n
Kháng insulin
-
+
-
Athens, Sept 2005ID-ZMM
Hiệu quả trên kháng insulin của
Metformin
Hiệu quả lên mạch máu của Metformin
Tác động chống xơ vữa
 Lắng đọng cholesterol
 lipid peroxidation
 Chức năng nội mạc
 stress oxy hóa
Tác động chống huyết khối
 hoạt hóa tiểu cầu
 lưu lượng máu
 PAI-1 và thủy phân fibrin
Metformin: Intrinsic Vascular Protective Properties
Diabetes Technology and Therapeutics 2000; 2: 259-272
Vai trò của metformin trong quá
trình viêm nội mạc mạch máu
 Metformin góp phần chống hình thành mảng vữa
xơ, thông qua cơ chế độc lập với cơ chế thay đổi
chuyển hóa.
 Metformin có tác dụng nổi trội trên giảm kháng
Insulin tại gan và tác dụng gián tiếp lên kháng
insulin tại cơ xương và tổ chức mỡ thông qua vai
trò của Adiponectin.
 Với một phần cơ chế như vậy Metformin góp phần

cơ bản trên các tác dụng có lợi trong tim mạch.
Athens, Sept 2005ID-ZMM