Khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch của hội tim mạch học việt nam

1
Hưng dn chn đon, điu tr v
d phng
Thuyên tc-huyt khi tnh mch


Hi Tim Mch Vit Nam 2011
2
Thut ng v đnh ngha
• Thuyên tc-huyt khi tnh mch:
Các rối loạn có đặc điểm là sự hiện diện của huyt khi
trong tuần hon tnh mch với những bin chứng có
thể gây tử vong
– Gặp  nhiu chuyên khoa khác nhau (ni khoa, sn
khoa, ung bướu, ICU, ngoại khoa, chn thương chnh
hnh, chn thương )  thưng b xem nh và không
ch  để chn đoán cho đn khi xy ra các bin cố
quan trng (thuyên tc phi, t vong)
3
Lot chân
TT phi mn
Thuyên tc
phi
Thuyên tc-huyt khi tnh mch
Huyt khi tnh mch sâu
H/chứng
hu huyt khi
Tử vong

Suy tnh mch
sâu

Tăng p
ĐM phi
4
TTHKTM : kẻ st nhân yên lặng
80%
Không có
triệu chứng
1,2
• Gần 80% TTHKTM không
có triệu chứng
1,2

(asymptomatic)

• Trên 70% t vong do TT
phi ch được xác đnh
sau khi t thit
2,3

1
Lethen H et al. Am J Cardiol 1997;80:1066—9
2
Sandler DA et al. J R Soc Med 1989;82:203—5
3
Stein PD et al. Chest 1995;108:978—81
5
Tỷ l tích lũy tăng p đng
mch phi có triu chứng sau
TT phi :

– 1,0% sau 6 tháng
– 3,1% sau 1 năm
– 3,8% sau 2 năm
Pengo V, et al. N Engl J Med. 2004;350:2257-64.
Bin chứng di lâu của TTHKTM
Thuyên tc phi
6
Cơ ch sinh huyt khi trong tnh
mch ?
Ứ tr tuần han
Tam giác
Virchow
7
Thuyên tc huyt khi tnh mch
Tỷ l mi mc hng năm của TTHKTM  Hoa K:

• Khong 600.000 ca mới b TTHKTM
1,2
• Dự đoán 180.000 ca t vong do HKTMS/TTP
1
S BN có nguy cơ TTHKTM hng năm  cc BV ti
Hoa K:

• 7,7 triệu ngưi nm viện v bệnh ni khoa
3
• 4,3 triệu ngưi nm viện v phu thut
3

• 2/3 các ca TTHKTM và t vong mc phi trong BV
1

1. US Dept of Health and Human Services. The Surgeon General’s Call to Action to Prevent
Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism. Bethesda, MD: September 2008.
2. Anderson FA Jr, et al. Arch Intern Med. 1991;151(5):933-938.
3. Anderson FA Jr, et al. Am J Hematol. 2007;82(9):777-782.
4. Geerts WH, et al. Chest. 2008;133:381S-453S.
TTP l nguyên nhân gây tử vong trong BV có thể
phng nga đưc
4
31% of US
hospital discharges
8
TTHKTM trên BN nhp vin
Đ không ch l vn đ ca ngoi khoa
 50%-70% TTHKTM có triệu chứng xy ra  BN không
phi ngoại khoa
1
 70%-80% t vong do TTP xy ra  BN không ngoại
khoa
1
 Mt nghiên cứu tầm soát 8-tháng cho thy: HKTMS
phát hiện bng siêu âm được tm thy  33% BN ni
khoa nm trong ICU
2
 TTP: là nguyên nhân gây t vong trong BV hay gặp
nht nhưng có thể dự phng được
1
1. Geerts WH, et al. Chest. 2008;133:381S-453S.
2. Hirsch DR, et al. JAMA. 1995;274:335-337.
9
Thuyên tc huyt-tnh mch không him gặp

 cc nưc Châu 
Cc nghiên
cu trên
dân s
Châu 
Nghiên
cứu/đi
tưng nghiên
cứu
Tc gi S BN Tỷ l
TTHKTM
Tỷ l ti cc
nưc
Phương Tây
Bnh ni
khoa
INCIMEDI/Bn
ni khoa cp
tính
Đặng Vn
Phưc v
cs, 2008
503 22% 10-26%
-
BN nhũn no
Deidre A. De
Silva, 2006
111 30-45% 11-75%
Sau phu
thut

chnh hnh
AIDA/phu
thut CTCH
Piovella,
2005
837 41%
SMART/phu
thut CTCH
A.
Leizorovicz,
2007
387 36,5%
Deidre A. De Silva. Cerebrovasc Dis 2006;22:245–250
Piovella et al. J Thromb Haemost 2005; 3: 2664–70
A. Leizorovicz. Haematologica 2007; 92:1194-1200
10
NGHIÊN CỨU INCIMEDI
KT QU THEO TIÊU CHÍ ĐNH GI CHÍNH
Tỷ l huyt khi chn đon bằng siêu âm Duplex
Có huyt khối tĩnh
mạch sâu, n (%)
Không có huyt khối
tĩnh mạch sâu, n (%)
Siêu âm lần 1
(n=503)
82 (16%)
421 (84%)
Siêu âm lần 2
(n=419)
25 (6%)

394 (94%)
Tỷ l pht hin huyt khi tnh mch sâu
sau 2 lần siêu âm: 22%
Đặng Vạn Phước và cs- Huyt khi tnh mch sâu: chn đon bng siêu âm Duplex trên bnh nhân ni khoa cp
nhp vin. Tp ch Tim Mch hc, 2010, 56:24-36
11
Nghiên cứu DVT-FREE: thi gian t lc phu thut
gần nht đn khi có chn đon HKTMS theo tnh
trng của BN
Reprinted with permission from Goldhaber SZ, Tapson VF; for the DVT FREE Steering
Committee. Am J Cardiol. 2004;93:259-262.
40
35
30
25
20
15
10
0
0-5
S BN, %
Thi gian, ngy
BN ngoại tr (n=718)
BN nm viện (n=1351)
6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 >31
5
12
Adapted from Geerts WH, et al. Chest. 2008;133(6 suppl):381S-453S.
Cc yu t nguy cơ của TTHKTM
• Phu thut

• Chn thương (chn
thương nặng hay vt
thương chi dưới)
• Bt đng, liệt 2 chi dưới
• Ung thư (hoạt đng hay
n)
• Điu tr ung thư
• Chn p tĩnh mạch
• Tin s TTHKTM
• Tui càng lớn
• Có thai/sau sinh
• Ht thuốc
• Thuốc nga thai uống/hoặc thuốc
thay th hormone có chứa Estrogen
• Tác nhân kch thch sinh Erythropoi
• Bệnh l ni khoa cp tnh
• Bệnh l đại tràng viêm
• Hi chứng thn hư
• RL tăng sinh tu
• Tiểu hemoglobin kch phát v đêm
• Bo ph
• Catheter trong TM trung tâm
• Gim TC tiên thiên hay mc phi
Cơ s khoa hc của Hưng Dn Chn Đon,
Điu tr v D Phng TTHKTM
Tỷ lệ hiện mắc thuyên tắc huyết khi tĩnh mch cao
• Phần ln bnh nhân nhp vin có ít nht mt hay
nhiu hơn mt trong các yu t nguy cơ TTHKTM
• HKTMS hay gặp trên nhiu nhóm bnh nhân nhp
vin khác nhau

• HKTMS hay thuyên tc phi mc phi trong bnh
vin thưng yên lặng trên lâm sàng
• Khó d đon đưc bnh nhân có nguy cơ có b
bin chứng TTHKTM hay không
• Tầm soát TTHKTM trên BN có nguy cơ bằng cách
khám lâm sàng hay dùng các xét nghim không xâm
ln đu không có hiu qu hoặc không kinh t

13
Cơ s khoa hc của Hưng Dn Chn Đon,
Điu tr v D Phng TTHKTM
Hậu quả TTHKTM khi không dự phòng
• HKTMS không triu chứng hay thuyên tc phi (TTP)
• TTP gây tử vong
• Chi phí để tầm sot BN có triu chứng
• Nguy cơ v chi phí khi điu tr TTHKTM trên BN không d
phòng
• Tăng nguy cơ ti pht TTHKTM trong tương lai
• Hi chứng hu huyt khi mn tính

Hiệu quả v hiệu lực ca dự phòng TTHKTM
• D phng huyt khi có hiu qu cao trong d phng
HKTMS và HKTMS đon gần nói riêng
• D phng huyt khi có hiu qu cao trong d phng
TTHKTM có triu chứng v TTP gây tử vong
• D phng HKTMS cũng gip d phng TTP

14
15
Chn đon

thuyên tc huyt khi tnh mch
16
Tip cn chn đon HKTMS / TT phi
Cc thnh phần của phc đồ chn đóan
• Xác sut xy ra trên lâm sàng
• Siêu âm/ hnh nh trực tip
• D-dimer
Cơ s khoa hc
• Các du hiệu lâm sàng của HKTMS và TT phi là không đặc
hiệu  chủ yu là dùng sơ đồ hướng dn chn đóan
• Đa số TT phi cp có kt hợp với HKTMS; tuy nhiên, những
BN b TT phi lại có thể không có triệu chứng rõ rệt của c TT
phi ln triệu chứng của HKTMS
Goldhaber SZ. In: Braunwald E, ed. Heart Disease.
A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th edition; W.B. Saunders Company;1997:1582-603.
Tapson VF et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1043-66.
17
HUYẾT KHỐI THUYÊN TẮC TM
CHẨN ĐOÁN HKTMS
Chẩn đoán dựa vào :
- Nguy cơ bò HK
- Tính chất 1 bên củøa các triệu chứng lâm sàng
- Chẩn đoán hình ảnh học :
+ kỹ thuật xâm lấn (tónh mạch đồ)
+ kỹ thuật không xâm lấn (Siêu âm Doppler)
18
HUYẾT KHỐI THUYÊN TẮC TM
CHẨN ĐOÁN HUYẾT KHỐI TM SÂU
1- Kỹ thuật xâm lấn:
Tónh mạch đồ (Venography): là “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đóan

HKTM
-Cho ta hình ảnh của hệ tónh mạch chi dưới cả ở đoạn gần và xa
 Hình ảnh vùng khuyết hay thuốc dừng lại (dạng chén)
-Ưu điểm: có giá trò nghiên cứu khoa học
Cho ta” bản đồ huyết khối “
Giúp ta theo dõi diễn biến huyết khối sau nhiều lần chụp
-Nhược điểm : là một kỹ thuật “xâm lấn”
Không giúp phân biệt HK trong TM với đè ép TM từ ngòai
Chất cản quang có thể gây suy thận, dò ứng
19
HUYẾT KHỐI THUYÊN TẮC TM
CHẨN ĐOÁN: HUYẾT KHỐI TM SÂU
2- Kỹ thuật không xâm lấn:
Siêu âm Doppler (Doppler ultrasonography)
-là kỹ thuật “ không xâm lấn”, rẻ tiền , theo dõi dòng máu chảy một
cách khách quan với âm thanh và hình ảnh.
-Có khả năng phân biệt được vật chướng ngại trong/ ngoài TM
-Dấu hiệu HK: Hình ảnh ngọai vật, TM không đè ép được.
-Nhược điểm : Không cho “bản đồ huyết khối”, chỉ có độ nhạy và
đặc hiệu cao cho những trường hợp HK TM đọan gần (từ gối trở lên),
ít có giá trò chẩn đóan HK TM đọan xa nhất là những trường hợp HK
TM không T/chứng
20
HKTMS – khm lâm sng
• Các triệu chứng và du hiệu kinh điển = đau bp
chân, cm giác nặng chân, sưng, đ, đau dc theo
đưng đi của tĩnh mạch và du hiệu Homan
– Đ nhạy và đ đặc hiệu = 3-91%
– Không tin cy để ra quyt đnh chn đoán
– 50% BN không có các du hiệu/triệu chứng này

• Dựa trên các kho sát so sánh giữa khám lâm sàng
và các xt nghiệm chn đoán, Wells đưa ra mô hnh
đánh giá xác sut kh năng mc HKTMS
Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein
thrombosis in clinical management. Lancet 1997;350 (9094):1795-8.
Du hiệu Homan: giá tr
thp trong chn đoán
HKTMS
21
V trí đo đưng kính bp chân
10 cm dưi lồi củ chy
22
Mô hnh tiên đon mc HKTMS
Mô hnh lâm sng tiên đon xc sut mc phi HKTMS chi dưi

Điểm s Well
Điểm s
Yếu t nguy cơ
Ung thư đang hoạt đng (đang điu tr hoặc trong vng 6 tháng trước hoặc điu tr tạm thi)
Liệt, yu cơ hoặc gần đây phi bt đng chi dưới
Gần đây nm liệt giưng hơn 3 ngày hoặc đại phu trong vng 4 tuần trước
+ 1
+ 1
+ 1
Du hiệu lâm sng*
Đau khu tr dc theo đưng đi của hệ tĩnh mạch sâu
Sưng toàn b chi dưới
Bp chân sưng hơn 3 cm so với bên không có triệu chứng (đo dưới lồi củ chày 10 cm)
Phù n lõm  chân có triệu chứng
Ni tĩnh mạch ngoại biên (không giãn)

Chn đoán khác nhiu kh năng hơn là chn đoán HKTMS
+ 1
+ 1
+ 1
+ 1
+ 1
- 2
Tng điểm Kh năng HKTMS Tần sut hin mc
< 2 Ít có kh năng 5,5% (95% KTC: 3,8 to 7,6%)
≥ 2 Có kh năng 27,9% (95% KTC: 23,9 to 31,8%)
Nguy cơ thp Nguy cơ trung bnh Nguy cơ cao
< 1 1-2 > 2
5,0%
(KTC 95%: 4,0 - 8,0%)
17%
(KTC 95%: 13 - 23%)
53%
(KTC 95%: 44 - 61%)
23
Cc khuyn co chính v chn đon
HKTMS
• Nên phi hp khm lâm sng, tin sử, bnh sử v cc yu t nguy cơ
trong chn đon HKTMS. Sử dụng sơ đồ chn đon HKTMS bao gồm
phi hp cc thnh phần: xc sut lâm sng, xt nghim D-Dimer và siêu
âm Duplex để chn đon xc đnh HKTMS
• Xc sut nguy cơ gặp TTHKTM có gi tr đnh hưng chn đon v d
phòng TTHKTM
• Xt nghim D-Dimer có gi tr chn đon loi tr cao TTHKTM bao gồm
HKTMS và TTP.
• Kỹ thut siêu âm Duplex tnh mch có đè p có gi tr chn đon cao

HKTMS. Trong lc thc hin, ch ý đặt đầu d dc theo chiu tnh mch
để tăng cưng kh năng pht hin huyt khi.
• Khi siêu âm Duplex âm tính trên BN có xc sut mc TTHKTM thp, loi
tr HKTMS
Hưng dn của Hi Tim Mch Hc Vit Nam 2011
Chn đon, Điu tr, D phng Thuyên Tc-Huyt Khi Tnh Mch
24
Sơ đồ chn đon HKTMS
Nghi ng HKTMS
Lp li siêu âm Duplex
Xc sut lâm sng
trung bnh hoặc cao
Xc sut lâm sng thp
Siêu âm Duplex tnh mch chi dưi
Xc sut lâm sng*
Loi tr HKTMS
Âm tính
Xt nghim D-dimer/huyt thanh
Dương tính
Loi tr
HKTMS
Âm tính
Dương tính
Xt nghim D-dimer/huyt thanh
Dương tính
Âm tính
Siêu âm Duplex
tnh mch chi dưi
Âm tính
Dương tính

Âm tính
Dương tính
Loi tr HKTMS

Chn đon xc
đnh có HKTMS**
Chn đon xc
đnh có HKTMS**
Loi tr HKTMS
* Mô hnh đnh gi ca Wells
** Tin hnh điu tr HKTMS bng khng đông
Chn đon xc
đnh có HKTMS**
25
CHẨN ĐOÁN: THUYÊN TẮC ĐM PHỔI
 Biến chứng nặng nhất của HKTMS, có thể gây tử vong
 Đôi khi là triệu chứng đầu tiên giúp phát hiện HKTMS
 Có thể không triệu chứng (50%)
 Các dấu hiệu LS gợi ý: nhòp tim nhanh, đau ngực, khó thở, ho
ra máu…. Nặng -> tím tái, hạ HA, dấu hiệu suy tim phải trên
ECG
 Phải tìm có thuyên tắc ĐM phổi ở mọi bệnh nhân HKTMS