Bệnh lý van tim cấp cứu

BỆNH LÝ VAN TIM
VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN TUẤN HẢI

0912 475 990
CHƯƠNG TRÌNH: CẤP CỨU TIM MẠCH
ĐẠI CƯƠNG
 Tình huống lâm sàng tại Khoa cấp cứu:
 Phù phổi cấp
 Suy hô hấp cấp, suy tim nặng
 Sốc tim
 Xỉu, ngất, đột tử
 Sốt
 Đau ngực …
 Nguyên nhân liên quan tới bệnh lý van tim:
 Bệnh lý van tim mạn tính
 Tổn thương van tim cấp tính
 Rối loạn chức năng van nhân tạo
 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
 Van tim:
 Có thể bị tổn thương tại lá van, dây chằng, cột cơ → ảnh
hưởng huyết động.
 Nhiều nguyên nhân dẫn đến tổn thương van tim cấp tính
→ triệu chứng trầm trọng → cấp cứu tim mạch.
 90% là bệnh van tim mạn tính, bệnh nhân dung nạp
trong một thời gian dài trước khi xuất hiện triệu chứng.
 Bệnh van tim đã có rối loạn huyết động → tăng nguy cơ
đột quỵ 3,2 lần; nguy cơ tử vong 2,5 lần.
ĐẠI CƯƠNG
Petty GW, Khandheria BK, Whisnant JP. Stroke 31:2628, 2000.

 Nghe thấy tiếng thổi ở tim mới xuất hiện:
 Đánh giá tình trạng tổng thể của BN: có thể do thiếu
máu, cường giáp, nhiễm trùng …
 Thổi mới xuất hiện (nhất là thổi tâm trương) + triệu
chứng lâm sàng → CK Tim mạch + siêu âm Doppler tim.
 Thổi tâm thu: có thể do nhiều nguyên nhân tim mạch
(1)
 Tính chất cấp cứu phụ thuộc vào mức độ nặng của triệu
chứng, không phải đặc điểm của tiếng thổi (trừ hẹp van
ĐMC).
(1) Etchells E, Bell C, Robb K. JAMA 277:564, 1997.
ĐẠI CƯƠNG
TTT ở LSII cạnh ức phải, lan lên cổ:
- Mạch cảnh nhỏ, muộn
- T2 giảm
- Mạch cánh tay – quay trễ
- Ngất khi gắng sức
TTT ở mỏm, lan dọc bờ trái xương
ức hoặc lên nách:
- Thổi toàn tâm thu
- (±) mới xuất hiện ở BN NMCT cấp
TTT ở mỏm, lan dọc bờ trái xương
ức hoặc lên nách:
- Clic giữa/cuối tâm thu
TTT ở KLS
V
, lan dọc bờ trái xương
ức :
-  khi nâng cao chân thụ động
- khi chuyển từ ngồi xổm → đứng

TTT ở trong mỏm, lan dọc bờ phải
xương ức hoặc không lan:
- Tăng lên khi hít thở sâu
TTT ở KLS
III-IV
, lan xung quanh:
- mới xuất hiện ở BN NMCT cấp
Hẹp van ĐMC
Hở van hai lá
Sa van hai lá
BCT phì đại
Thủng vách
liên thất
Hở van ba lá
CÁC BỆNH LÝ VAN TIM
HẸP VAN HAI LÁ
Afshan B Hameed, Curr Probl Cardiol, 2007
1.Triệu chứng lâm sàng
– Bệnh cảnh: khó thở gắng sức, cơn khó thở kịch phát
(PPC), suy tim phải nặng, tắc mạch hệ thống, ho máu…
– Nghe tim: LNHT (+++), T1 đanh, rung tâm trương ở mỏm.
2.Chẩn đoán
– ĐTĐ: trục phải, P hai pha.
– XQ tim phổi: Hình ảnh 4 cung, phổi mờ do phù mô kẽ/phù
phế nang.
– Siêu âm Doppler tim (+):
- Diện tích lỗ van < 1,5 cm
2
- Kích thước nhĩ trái
- Chênh áp trung bình > 10 mmHg - Áp lực ĐMP

- Huyết khối nhĩ trái, tiểu nhĩ trái - Điểm Wilkins

3. Điều trị
 NỘI KHOA
- Lợi tiểu: điều trị suy tim
- Digoxin: điều trị rung nhĩ
- Chống đông: Heparin TLPT thấp + kháng vitamin K
- Tránh gắng sức nặng
 CAN THIỆP
- Nong van hai lá bằng bóng qua da
 PHẪU THUẬT
- Thay van hai lá sinh học/cơ học
 CHỐNG CHỈ ĐỊNH NONG VAN HAI LÁ QUA DA
1. Diện tích lỗ van > 1,5 cm
2
2. Huyết khối nhĩ trái
3. Hở hai lá vừa → nhiều
4. Mép van vôi hóa nhiều
5. Bệnh van ĐMC nặng hoặc bệnh van ba lá nặng kèm
theo
6. Tổn thương mạch vành phối hợp, cần phẫu thuật bắc
cầu
ESC, EACTS guidelines, European Heart Journal 2012
CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ HẸP HAI LÁ KHÍT
CI: chống chỉ định
PMC: nong van hai lá qua da
HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
Afshan B Hameed, Curr Probl Cardiol, 2007
1. Nguyên nhân
– Thấp tim: thường gặp nhất.

– Vôi hóa van ĐMC do thoái hóa.
– Bẩm sinh: van ĐMC hai lá: 50%.
2. Triệu chứng
– Tam chứng: Khó thở + Đau ngực + Ngất (Đột tử)
– Rung nhĩ ít gặp hơn so với hẹp hai lá (10%).
– Nghe tim: TTT ở LS
II
cạnh ức phải lan lên cổ; T2 mờ,
– Mạch nhỏ, trễ; HA
tâm thu
có thể giảm


3. Chẩn đoán
– ĐTĐ: tăng gánh tâm thu thất trái, Bloc nhánh trái/nhánh
phải (10%)
– XQ tim phổi: bóng tim thường không to, cung ĐMC có
thể vồng do giãn sau hẹp.
– Siêu âm Doppler tim:
• Diện tích lỗ van: < 1 cm
2

• Chênh áp trung bình qua van > 40 mmHg
• Vận tốc tối đa qua van ĐMC > 4 m/s
• Phân số tống máu thất trái (EF)
4. Điều trị
 NỘI KHOA
- Phù phổi cấp: Lợi tiểu, oxy (thận trọng khi dùng
nitrates).
- Rung nhĩ mới xuất hiện: Chống đông, sốc điện

 CAN THIỆP
- Thay van động mạch chủ qua da
 PHẪU THUẬT
- Không phẫu thuật: 75% bệnh nhân hẹp chủ khít tử
vong trong vòng 3 năm kể từ khi chẩn đoán.
- Thay van động mạch chủ sinh học/cơ học
 CHỐNG CHỈ ĐỊNH THAY VAN ĐMC QUA DA
ESC, EACTS guidelines, European Heart Journal 2012
ESC, EACTS guidelines, European Heart Journal 2012
CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ HẸP CHỦ KHÍT
AVR: Phẫu thuật thay van ĐMC
TAVI: Thay van ĐMC qua da
HỞ VAN HAI LÁ
Afshan B Hameed, Curr Probl Cardiol, 2007
1. Nguyên nhân
 Hở hai lá cấp:
- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (van tự nhiên/nhân tạo)
- Nhồi máu cơ tim cấp
- Rối loạn chức năng van nhân tạo: kẹt van, thoái hóa
- Chấn thương: hiếm gặp
 Hở hai lá mạn tính:
- Thấp tim
- Sa van hai lá
- Nhồi máu cơ tim, bệnh mạch vành
- Bệnh lý thoái hóa: Marfan, Ehles Danlos
- Bẩm sinh …
2. Triệu chứng
– Khó thở, phù phổi cấp, suy tim trái cấp
– Đau ngực, trống ngực hồi hộp
– HoHL mạn:

o BN dung nạp trong thời gian dài
o Triệu chứng: khó thở gắng sức, hồi hộp (rung nhĩ),
sốt kéo dài (VNTMNK), tắc mạch hệ thống



Nghe tim: Thổi toàn tâm thu ở mỏm, lan ra nách
hoặc dọc bờ trái xương ức (sa lá sau, đứt dây chằng
lá sau); clic giữa - cuối tâm thu (sa van hai lá).

(1) Mc GOON. Circulation 64 suppl 4: 76, 1981
3. Chẩn đoán
– Điện tâm đồ: tăng gánh nhĩ trái, thất trái, ± rung nhĩ
– XQ tim phổi: Giãn nhĩ trái, thất trái, ứ huyết ở phổi.
– Siêu âm Doppler tim:
• Chẩn đoán xác định
• Chẩn đoán cơ chế
• Chẩn đoán mức độ
– Siêu âm thực quản:
• Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
• Rối loạn chức năng van nhân tạo

4. Điều trị
 HỞ HAI LÁ CẤP
- Phù phổi cấp: Oxy, thông khí nhân tạo, lợi tiểu,
nitrates
- Nitroprusside (0,3 g/kg/m)
- Dobutamine (2,5 – 20 g/kg/m)
- Bóng nội động mạch chủ
- Phẫu thuật cấp cứu

 HỞ HAI LÁ MẠN TÍNH
- Nội khoa: ức chế men chuyển, lợi tiểu, chống đông
(nếu có rung nhĩ)
- Ngoại khoa: Thay van hai lá sinh học/cơ học
ESC, EACTS guidelines, European Heart Journal 2012
CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ HỞ HAI LÁ
SPAP: Áp lực ĐMP tâm thu
LVEF: Phân số tống máu thất trái
HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
Afshan B Hameed, Curr Probl Cardiol, 2007
1. Nguyên nhân
 Hở chủ cấp: 20%
- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
- Tách gốc ĐMC
- Chấn thương
 Hở chủ mạn tính: 80%
- Thấp tim
- Thoái hóa, vôi hóa van tim
- Van ĐMC hai lá
- Marfan
- Giang mai
- Bệnh hệ thống: VKDT, lupus …
Phù phổi cấp,
suy tim trái cấp