Những vấn đề cấp cứu bệnh lý màng ngoài tim

BS NGUYỄN THỊ MINH LÝ
B Ộ MÔN T I M M Ạ CH - Đ H Y H N
BỆNH LÝ MÀNG NGOÀI TIM:
Những vấn đề cấp cứu
BỆNH MÀNG NGOÀI TIM:
Những vấn đề cấp cứu
1. Viêm màng ngoài tim cấp
2. Ép tim
3. Viêm màng ngoài tim mủ
4. Đợt cấp mất bù của bệnh lý
màng ngoài tim co thắt
5. Tràn dịch màng ngoài tim
sau chấn thương
6. Tràn máu màng ngoài tim do
tách thành ĐMC



VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP
 MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
 Tràn dịch màng ngoài tim/ ép tim

 Chống viêm khoang màng ngoài tim

 Đau ngực

 Ngăn ngừa tái phát

 Ngăn ngừa/ điều trị tình trạng co thắt màng ngoài tim

 Điều trị nguyên nhân

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP
 CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ
 ĐIỀU TRỊ THUỐC

 ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP
 Chọc dịch màng ngoài tim
 Điều trị tại khoang màng ngoài tim
 Nong bóng màng ngoài tim qua da

 PHẪU THUẬT
 Mở cửa sổ màng ngoài tim dưới mũi ức
 Cắt màng ngoài tim
VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP: Phân loại
 THỂ KHÔ

 THỂ CÓ TRÀN DỊCH
VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP: Nguyên nhân
 NHIỄM TRÙNG
 Virus: 28% - 34%
 Vi khuẩn: 2 % – 3 %
 Lao : 6 % – 8 %

 BỆNH LÝ ÁC TÍNH: 30% – 40 %

 VÔ CĂN: 22% – 32%
VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP
 BỆNH SINH – SUY YẾU VỀ MẶT HUYẾT ĐỘNG
 DỊCH MÀNG NGOÀI TIM
 Mức độ tràn dịch

 Tốc độ tràn dịch
VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP: Cơ năng

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP: X quang
 GÂY TRÀN DỊCH MÀNG
NGOÀI TIM SỐ LƯỢNG
NHIỀU
 Hình ảnh “water bottle”
trên phim X quang

 Bóng tim to nhưng trường
phổi sáng

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP: ECG


VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP
 ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG
 Hạn chế hoạt động thể lực

 Nhập viện :
 Xác định nguyên nhân
 Theo dõi tiến triển dịch màng tim
 Đánh giá đáp ứng điều trị

 Điều trị giảm đau
VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP: Điều trị giảm đau
 Chống viêm không steroid: điều trị chủ đạo (Level B,
Class I)
 Ibuprofen: ưu tiên lựa chọn:

 Ít tác dụng phụ
 Tác dụng tốt trên tưới máu mạch vành
 Giới hạn liều điều trị rộng: 300 - 800 mg, mỗi 6 - 8 giờ
 Aspirin 300 – 600mg, mỗi 4 – 6 giờ
 Indomethacin: nên tránh ở người cao tuổi do
 Làm giảm lưu lượng vành
 Lưu ý vấn đề bảo vệ dạ dày
VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP: Colchicin
 COPE trial (Cochicin in management PEricarditis)

Imazio, et al. Circulation 2005
VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP vs NMCT CẤP

ÉP TIM
 NGUYÊN NHÂN
 Bệnh màng tim do mọi nguyên nhân đều có khả năng gây ép
tim

 Tràn dịch màng tim gây ép tim do nguyên nhân ác tính hay gặp
nhất

 Biến chứng của NMCT, tách thành ĐMC

 Biến chứng do can thiệp thủ thuật
ÉP TIM : Biểu hiện lâm sàng
 TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH HỆ THỐNG
 TM cổ nổi, tăng lên khi hít vào: dấu hiệu Kussmaul
 TM cổ nổi không rõ ở BN giảm thể tích tuần hoàn (vd: sau mổ)
 TỤT HUYẾT ÁP:
 HA có thể bình thường ở BN có tiền sử THA

 MẠCH ĐẢO
 Chênh lệch HA tâm thu giữa thì thở ra - hít vào > 10mmHg
 NHỊP TIM NHANH
 Nhịp tim có thể không nhanh trong trường hợp suy giáp, HC
ure huyết cao
 KHÓ THỞ/ THỞ NHANH + PHỔI TRONG
ÉP TIM CẤP: Siêu âm tim
 Dấu hiệu ép TP, NP
 Dày thành thất trái thì tâm trương (giả phì đại)
 Giãn TMC dưới, không/ ít thay đổi theo hô hấp
 “swinging heart”

ÉP TIM: Thông tim

 Khẳng định chẩn đoán và
lượng hóa mức độ rối
loạn huyết động

 Cải thiện huyết động sau
dẫn lưu dịch

 Những bất thường về
huyết động khác kèm
theo (suy tim, co thắt,
TAĐMP)

 Bệnh lý mạch vành hoặc
bệnh lý cơ tim
ÉP TIM CẤP: Xử trí
 Chọc dịch màng ngoài tim cấp cứu

 Truyền dịch

TRÀN DỊCH MÀNG NGOÀI TIM:
Chỉ định chọc dịch cấp cứu
 Class I:
 Ép tim
 Tràn dịch màng ngoài tim > 20mm (SÂ tim) thì tâm trương
 Nghi ngờ tràn dịch màng ngoài tim mủ, lao

 Class IIa
 Tràn dịch 10 – 20 mm trên siêu âm tim thì tâm trương, chọc
dịch với mục đích chẩn đoán: lấy dịch XN, nội soi màng tim,
sinh thiết màng tim
 Nghi ngờ tràn dịch màng tim do ung thư
TRÀN DỊCH MÀNG NGOÀI TIM:
Chỉ định chọc dịch cấp cứu
 Class IIb
 Tràn dịch < 10mm trên siêu âm tim thì tâm trương, phục vụ
mục đích chẩn đoán (không phải lao, mủ, ác tính)

 Class III (chống chỉ định)
 Tách ĐMC
 CCĐ tương đối bao gồm: rối loạn đông máu chưa kiểm soát,
đang điều trị chống đông, tiểu cầu giảm <5000/mm
3
, dịch ít,
khu trú ở thành sau
 Số lượng dịch ít, đáp ứng với điều trị chống viêm
DẪN LƯU DỊCH MÀNG NGOÀI TIM

 CHỌC DỊCH
 Dưới mũi ức
 Liên sườn (đường bên)
 PHẪU THUẬT DẪN LƯU DỊCH
 Mở cửa sổ màng tim dưới mũi ức
 Mở xương ức, cắt màng ngoài tim
CHỌC DỊCH MÀNG NGOÀI TIM: Vấn đề trên
lâm sàng
 Phương pháp
 “Mù” : hiện tại không còn được ủng hộ
 Dưới hướng dẫn siêu âm
 Dưới màn huỳnh quang tăng sáng

 Chọc dịch có hướng dẫn: là bắt buộc:
 Giảm biến chứng
 Ngăn ngừa tử vong
 Tăng tỷ lệ thành công của thủ thuật và
sự dễ chịu cho bệnh nhân


VIÊM MÀNG NGOÀI TIM MỦ
 CHẨN ĐOÁN

 Chọc dịch cần được tiến
hành ngay

 Bệnh phẩm dịch cần gửi làm
các xét nghiệm: nhuộm
Gram, nhuộm acid, VK lao,
nuôi cấy ưa khí/ kị khí, nấm

 Đánh giá độ nhạy với kháng
sinh phục vụ mục tiêu điều
trị