Ảnh hưởng của biến thiên huyết áp trên tiên lượng lợi ích của thuốc chện kênh cãni

Ảnh hưởng của biến thiên huyết áp
trên tiên lượng
Lợi ích của thuốc chẹn kênh canxi

TS Hồ Huỳnh Quang Trí
Viện Tim TP HCM


Biến thiên huyết áp
(Blood pressure variability)
• Biến thiên trong quá trình khám
– Hiệu ứng áo choàng trắng
– Tư thế (ngời, nằm)
• Biến thiên trong ngày
– Tự đo HA tại nhà, Holter HA: hoạt động thể lực, cảm xúc,
ngày/đêm (có trũng/không trũng về đêm)
– Tăng HA dao động, tăng HA bị che giấu
• Biến thiên giữa những lần khám khác nhau
– Phụ thuộc bệnh nhân / phụ thuộc điều trị
– Yếu tố dự báo đột quị


Biến thiên huyết áp giữa những ngày khác nhau (trung hạn)
•

BP normally fluctuates during the day and can vary from day to day in response to
environmental challenges eg, stress, activity, carrying out tasks1
200

180

180
Blood pressure
(mmHg)

220

200
Blood pressure
(mmHg)

220

160
140
120
100

SBP

160

Higher
mean BP
overall

140
120
100

80

80

60

DBP

60

40

1

2

3

40
1

Weeks
Patient 1 with lower BPV

2

3

Weeks

Patient 2 with higher BPV

BP, blood pressure; BPV, BP variability.

1. Schillaci G, et al. Hypertension 2011;58:133-135. 2. Rothwell PM. Lancet 2010;375:938-948.


Các kiểu biến thiên HA, các yếu tố xác định và ý nghĩa tiên lượng
•

Pronounced fluctuations in BP can occur over short- and long-term observation
periods

AHT, antihypertensive treatment; BP, blood pressure; BPV, BP variability; eGFR, estimated glomerular filtration rate.
Parati G, et al. Nat Rev Cardiol 2013;10:143-155.


Tăng biến thiên HA 24 giờ có liên quan với tăng nguy cơ tim mạch
Incidence of mortality and cardiovascular events by fifths of the distributions of the
systolic average real variability in 8,938 patients

BPV, blood pressure variability; CV, cardiovascular; NCV, non CV.
Hansen TW, et al. Hypertension 2010;55:1049-1057.


Biến thiên HA giữa các lần khám và nguy cơ đột quị và
biến cố mạch vành trong UK-TIA et ASCOT-BPLA*

UK-TIA
Risk of stroke

ASCOT-BPLA

Risk of stroke

Risk of coronary
events

* ĐLC dựa trên 7 lần đo HA đầu tiên trong 2 năm đầu tiên
Rothwell PM et al. Lancet 2010;375:895-905


Các hướng dẫn điều trị nói gì về biến thiên HA?
•

NICE 20111
– Variability in SBP when measured visit-to-visit is a strong predictor of stroke, independent of
mean SBP
– Whatever the underlying mechanisms, SBP variability appears to be an important
independent predictor of clinical outcomes

“Updated guidance recommends the best available evidence-based
treatment options to suppress BPV in people with hypertension”

•

ESC/ESH guidelines 20132
– Consideration should be given to the evidence that visit-to-visit BPV may be a determinant
of CV risk, independently of the mean BP levels achieved during long-term treatment, and
that, thus, CV protection may be greater in patients with consistent BP control throughout
visits

BP, blood pressure; CV, cardiovascular; BPV, BP variability; SBP, systolic BP.

1. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Clinical Guideline 127. Available at: 2. Mancia G, et al. Eur Heart J 2013;34:2159-2219.


Thuốc chẹn canxi giảm biến thiên HA tâm thu mạnh hơn
các nhóm thuốc điều trị tăng HA khác: Kết quả phân tích gộp

Pooled VR = 0.89; 95% CI,
0.82-0.97; P = 0.0062
There was an increase in
group systolic BPV with
most other drug classes

Pooled increase in
coefficient of variation
(%)

In a meta-analysis of 389
clinical trials, group systolic
BPV was significantly
reduced following treatment
with CCBs

Pooled variance ratio

1.50

1

0.75

50
40
30
20
10
0
CCB CCBND DD

ARB

ACEI

BB

AB Placebo

Treatment allocation
AB, alpha-1 blocker; ACEI, angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor blocker; BB, beta-blocker; BPV, blood pressure variability;
CCB, calcium channel blocker; CCBND, non-dihydropyridine CCB; CI, confidence interval; DD, non-loop diuretic drugs.
Webb AJ, et al. Lancet 2010;375:906-915.


Ảnh hưởng của các nhóm thuốc điều trị tăng HA khác nhau
trên biến thiên HA

Webb AJS et al. Lancet 2010;375:906-915


Thuốc chẹn canxi giảm biến thiên HA tâm thu của từng cá nhân
mạnh hơn các thuốc điều trị tăng HA khác

Meta-analysis of 389 trials

Antihypertensive Drug
Class

Effect of Treatment on
Inter-individual Systolic
BPV

Variance Ratio
(95% CI)

P-value

Drug class versus all other antihypertensive drug classes
CCB

0.81 (0.76-0.86)

<0.0001

Non-loop diuretic

0.87 (0.79-0.96)

0.007

ACEI

1.08 (1.02-1.15)

0.008

ARB

1.16 (1.07-1.25)

0.0002

BB

1.17 (1.07-1.28)

0.0007

0.76 (0.67-0.85)

<0.0001

CCB versus placebo

ACEI, angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor blocker; BB, beta-blocker; BP, blood
pressure; BPV, BP variability; CCB, calcium channel blocker; CI, confidence interval.
Webb AJ, et al. Lancet 2010;375:906-915.


NICE 2011: Xử trí tăng biến thiên huyết áp

“BPV was most effectively reduced by CCBs, closely
followed by thiazide-type diuretics”

“Those most at risk of increased SBP SD ie, older
hypertensive people, will already be treated with the most
effective drug classes to suppress SBP SD, ie, a CCB
(or a thiazide-like diuretic if a CCB is not indicated or
tolerated) as step 1 therapy”

CCBs are the antihypertensive class
of choice for BPV control
BP, blood pressure; BPV, BP variability; CCB, calcium channel blocker; SBP, systolic BP; SD, standard deviation.
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Clinical Guideline 127. Available at: />

Ảnh hưởng của phối hợp thêm thuốc điều trị tăng HA
trên biến thiên HA
Phân tích gợp sớ liệu của 12 TNLS (1565 bệnh nhân)

Webb AJS, Rothwell PM. Stroke 2011;42:2860-2865


Phân loại các thuốc chẹn canxi
Nhóm hóa hc

Thế hệ 2

Thế hệ 3

(dạng bào chế
phóng thích chậm)

Thế hệ 1

(tác dụng kéo dài
nợi tại)
Amlodipine
Lercanidipine
Lacidipine

Dihydropyridine
(ĐM > tim)

Nifedipine
Nicardipine
Isradipine
Felodipine
Nitrendipine

Nifedipine GITS
Nicardipine SR
Isradipine CR
Felodipine ER

Benzothiazepine
(ĐM = tim)

Diltiazem

Diltiazem SR

Phenylalkylamine
(ÑM < tim)

Verapamil

Verapamil SR

ER: extended release; GITS: gastrointestinal therapeutic system; SR: sustained release
Zanchetti 1997


Amlodipine kiểm soát HA hữu hiệu
•
•

Amlodipine is an effective, well-established, long-acting CCB
In 79 outpatients with mild to moderate hypertension, amlodipine progressively
reduced BP over 12 weeks

120

Diastolic BP (mmHg)

Systolic BP (mmHg)

180

160

140

120

100

80

Active treatment period

Active treatment period

100

60
-4

-2

0

2

4

6

Time (weeks)

8

10

12

-4

-2

0

2

4

6

8

10

12

Time (weeks)

BP, blood pressure; CCB, calcium channel blocker.
Kes S, et al. Curr Med Res Opin 2003;19:226-237.


Amlodipine giảm biến thiên HA hữu hiệu hơn
các thuốc điều trị tăng HA khác
SD-based BPV analysis (mm Hg) in individual studies
and from a meta-analysis

ACEI, angiotensin-converting enzyme inhibitor; BPV, blood pressure variability; CI, confidence interview; SD, standard deviation.
Wang JG, et al. J Am Soc Hypertens 2014. doi: 10.1016/j.jash.2014.02.004. [Epub ahead of print]


Ảnh hưởng của amlodipine và nifedipine trên tăng HA buổi sáng

•
•
•

Open-label, controlled crossover study
40 patients with mild to moderate essential hypertension, receive amlodipine (5
mg/day) or nifedipine Gits (30 mg/day) for 12 weeks
Evaluated reduction in ABPM with amlodipine and nifedipine Gits

ABPM, Ambulatory BP monitoring; BP, blood pressure; BPV, BP variability; Gits, gastrointestinal therapeutic system; MBP, morning BP.
Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest 1997;13(Suppl 1):67-72.


Amlodipine: Hiệu quả ngừa biến cố lâm sàng
được chứng minh bởi nhiều TNLS pha 3
Nghiên cứu

Đối tượng

Kết quả

ALLHAT

33.357 bệnh nhân tăng
HA, tuổi ≥ 55, có ≥ 1
YTNC tim mạch

Amlodipine có hiệu quả
tương đương chlorthalidone
và lisinopril

ASCOT

19.257 bệnh nhân tăng
HA, tuổi 40-79, có ≥ 3
YTNC tim mạch

Amlodipine ± perindopril >
Atenolol + thiazide

VALUE

15.245 bệnh nhân tăng
Amlodipine có hiệu quả
HA, tuổi ≥ 50, có YTNC tương đương valsartan
tim mạch hoặc bệnh tim
mạch


Amlodipine giảm nguy cơ đột quị và NMCT
Phân tích số liệu 12 TNLS phân nhóm ngẫu nhiên (94.338 bệnh nhân)

Reduced stroke risk

by 37%

Reduced myocardial
infarction risk by 29%
CI, confidence interval; SD, standard deviation.

Wang JG, et al. Hypertension 2007;50:181-188.


Wang JG et al. Hypertension 2007;50:181-188


Amlodipine is remarkably superior in reducing the rate of stroke
compared to other antihypertensive drugs
Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.

Decrease of the risk of occurrence
of stroke (%)

VS.Placebo

VS.ACEI

VS.ARB

VS. Diuretic

/β-Blocker

P=0.002

P=0.032

ALLHAT(n=24309)/ASCOT

P=0.004

18%

16%

14%

(n=19257)

IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)
P=0.038

40%

ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)
PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)


TÓM TẮT
• Biến thiên HA: dao đợng HA giữa các lần đo, giữa nhiều ngày
khác nhau, giữa những lần khám khác nhau.
• Biến thiên HA giữa những lần khám khác nhau: yếu tố dự báo
các biến cố tim mạch nặng, đặc biệt là đợt quị.
• Trong các nhóm th́c điều trị tăng HA, nhóm thuốc chẹn
kênh canxi có hiệu quả giảm biến thiên HA mạnh nhất.

• Amlodipine: th́c chẹn kênh canxi thế hệ 3, tác dụng dài,
giảm biến thiên HA mạnh (++). Tác dụng giảm biến thiên HA
mạnh này có lẽ góp phần quan trọng vào hiệu quả ngừa đột quị
và biến cố tim mạch nói chung của amlodipine trong các
TNLS pha 3.