RỐI LOẠN NHỊP TIM CHẬM CHẨN đoán điện tâm đồ

RỐI LOẠN NHỊP TIM CHẬM
CHẨN ĐOÁN ĐIỆN TÂM ĐỒ
BS Đỗ Văn Bửu Đan
BV Tim Tâm Đức
HỆ THỐNG TẠO NHỊP VÀ
DẪN TRUYỀN TRONG TIM
NHỊP TIM CHẬM
• Định nghĩa: bất kỳ loại nhịp nào dẫn đến tần số thất
<60 lần/phút
– Nhịp chậm xoang
– Bloc xoang nhĩ và ngưng xoang
– Bloc nhĩ thất
• Nguyên nhân
– Cường phó giao cảm
– Thuốc
– Rối loạn điện giải
– Thiếu máu cục bộ
– Nhiễm trùng
– Thoái hoá
NHỊP TIM CHẬM
• Triệu chứng
– Chính: hồi hộp, chóng mặt, ngất, đột tử
– Khác: trầm cảm, giảm hoạt động thể lực…
• Chẩn đoán
– ECG, Holter ECG, kích thích điện qua thực
quản, khảo sát điện sinh lý, loop recorder…
• Xử trí
– Tùy theo nguyên nhân, có triệu chứng hoặc
không, cấp hoặc mạn tính
SUY NÚT XOANG
• Nút xoang: gồm 2 nhóm tế

bào
– Tế bào tạo nhịp ở trung
tâm (“P cell”) tạo xung
động
– Tế bào dẫn truyền ở lớp
ngoài (“T cell”) dẫn truyền
xung động ra nhĩ phải
• Suy nút xoang
– P cell không tạo xung
động ngưng xoang
– T cell không dẫn truyền 
bloc xoang nhĩ
NHỊP CHẬM XOANG
• Nhịp xoang < 60 lần/phút
• Xử trí
– Không triệu chứng: không điều trị gì
– Có triệu chứng:
• Cấp: Atropine, Isuprel, Dopamin
• Mạn: máy tạo nhịp
BLOC XOANG NHĨ &
NGƯNG XOANG
• Nút xoang ngưng tạo xung hoặc xung không thể
thoát ra để kích thích tim
• Điều trị: ngưng xoang > 3 giây khi thức  chỉ định
đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn.
BLOC XOANG NHĨ
• Độ I: chậm dẫn truyền từ nút xoang ra nhĩ
phải  không thấy được trên ECG bề mặt.
• Độ II:
– Type 1: thời gian dẫn truyền từ nút xoang ra nhĩ

phải kéo dài dần cho đến khi bị tắc.
– Type 2: thời gian dẫn truyền từ nút xoang ra nhĩ
phải hằng định kèm mất sóng P từng lúc.
• Độ III: Không có xung động xoang được dẫn
truyền ra nhĩ phải.
BLOC XOANG NHĨ
Độ II – kiểu I
• Khoảng cách giữa các sóng P ngắn dần lại 
P-QRS đi thành từng cụm.
• Thường nhầm với loạn nhịp xoang
BLOC XOANG NHĨ
Độ II – kiểu II
• Tương tự Mobitz II.
• Không có hiện tượng P-QRS đi thành từng cụm.
• Thỉnh thoảng mất sóng P, sóng P kế tiếp đến đúng thời điểm.
• Khoảng ngưng là bội số của P-P.
BLOC XOANG NHĨ ĐỘ III
• Mất sóng P hoàn toàn  khoảng ngưng xoang
dài (có thể gây vô tâm thu)
• Nhịp tim duy trì nhờ nhịp thoát bộ nối.
• Không thể phân biệt với ngưng xoang nếu chỉ dựa
vào ECG bề mặt
BLOC NHĨ THẤT
• Khi xung động tại nhĩ dẫn truyền xuống thất
qua nút nhĩ thất bị chậm lại ( độ I) hoặc không
dẫn xuống đươc (độ II, III).
BLOC NHĨ THẤT ĐỘ I
• PR > 200ms
• Thường không triệu chứng
• Có thể làm nặng thêm suy tim khi PR dài >

300ms: mất đồng bộ nhĩ thất
• Xử trí
– Không triệu chứng: không điều trị gì
– Bệnh nhân suy tim + PR >300ms: chỉ định đặt máy tạo
nhịp (Class IIb)
BLOC NHĨ THẤT ĐỘ II
• Khi một số xung động từ nhĩ không dẫn được
xuống thất
• Gồm 2 kiểu
– Kiểu I (chu kỳ Wenckebach)
– Kiểu II
– Tiên lượng và xử trí khác nhau
BLOC NHĨ THẤT
Độ II- Kiểu I
• Khoảng PR dài dần ra trước khi có một sóng P bị bloc.
• Vị trí bloc thường tại nút nhĩ thất
• Thường không tiến triển thành bloc nhĩ thất hoàn toàn
• Thường lành tính, hiếm khi phải đặt máy tại nhịp
• Trong nhồi máu cơ tim thường gặp trong nhồi máu vùng
hoành.
BLOC NHĨ THẤT
Độ II- Kiểu II
• PR cố định, thỉnh thoảng có mặt sóng P bị bloc.
• Vị trí bloc thường tại hệ thống His-Purkinje.
• Trong nhồi máu cơ tim thường gặp trong nhồi máu thành
trước.
• Thường tiến triển thành blốc nhĩ thất hoàn toàn.
• Bệnh nhân bị rối loạn huyết động học đặt máy tạo nhịp tạm
thời.
• Xử trí : tương tự bloc nhĩ thất độ III

– Không nên dùng Atropine
BLOC NHĨ THẤT 2:1
• Không thể xếp loại là type 1 hoặc type 2
• QRS hẹp  tại nút
• Nếu Wenckebach trước hoặc sau  tại nút
• Cải thiện với Atropine hoặc gắng sức  tại nút
BLOC NHĨ THẤT 2:1
BLOC NHĨ THẤT CAO ĐỘ
• Khi có 2 sóng P liên tiếp bị tắc
• Có thể tại nút hoặc tại hệ His-Purkinje
BLOC NHĨ THẤT ĐỘ 3
• Tất cả sóng P đều không dẫn
• Phân ly nhĩ thất
• Tần số nhĩ lớn hơn tần số thất
• Vị trí
– Nút nhĩ thất: tần số thất 40-60 lần/p, QRS hẹp
– Hệ His-Purkinje: tần số thất 20-40 lần/p, QRS rộng
Các trường hợp gây chẩn đoán nhầm
• Ngoại tâm thu nhĩ không dẫn truyền được
• Ngoại tâm thu bộ nối ẩn
• Phân ly nhĩ thất
• Nhịp nhanh nhĩ
• Rung nhĩ đáp ứng thất chậm
Xin cảm ơn
Smith et al. Eur Heart J. 2012;33:372-83
Please use this
format for
references as

appropriate and
provide
complete
citations