nghiên cứu rối loạn nhịp tim bằng các phương pháp thăm dò điện tim không xâm nhập ở bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng fallot

1

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC









ĐOÀN CHÍ THẮNG



NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN NHỊP TIM
BẰNG CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ ĐIỆN TIM KHÔNG XÂM NHẬP Ở BỆNH
NHÂN SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA HOÀN TOÀN TỨ CHỨNG FALLOT








Chuyên ngành: NỘI TIM MẠCH
Mã số: 62 72 01 41

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC











HUẾ - 2014

2

Công trình được hoàn thành tại: Trường Đại học Y Dược Huế

Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. NGUYỄN CỬU LONG
2. TS. NGUYỄN TÁ ĐÔNG




Phản biện 1:



Phản biện 2:


Luận án được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước
họp tại:





Vào lúc giờ ngày tháng năm

Có thể tìm hiểu luận án tại





1

MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết
Tứ chứng Fallot là một trong những bệnh tim bẩm sinh có tím phổ biến, chiếm tỷ lệ
1/3500 trẻ em mới sinh, 7-10% các bệnh lý tim bẩm sinh . Tứ chứng Fallot đã được phẫu thuật
triệt để lần đầu tiên từ năm 1954 bởi Lillehei. Mặc dù phẫu thuật sửa chữa tứ chứng Fallot
ngày càng hoàn thiện với tỷ lệ sống còn trong 20 năm là trên 90%, nhưng với những tồn tại
về bất thường huyết động và điện học đã làm gia tăng tỷ lệ tử vong bắt đầu sau 30 năm .
Theo một phân tích tỷ lệ sống còn cho thấy những bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật
có tỷ lệ tử vong muộn tăng 25 năm sau phẫu thuật từ 0,24% /năm lên 0,94% /năm. Theo
khuyến cáo của ACC/AHA(2008) và Hội tim mạch học Việt Nam (2010), các bệnh nhân tứ
chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn nên được theo dõi hằng năm với khám lâm
sàng, điện tim, đánh giá chức năng thất phải, trắc nghiệm gắng sức và Holter điện tim định
kỳ. Trong nghiên cứu của tác giả Khairy và cộng sự (2010), tỷ lệ rối loạn nhịp thất chiếm tỷ
lệ 14,6% và tỷ lệ cần đặt máy phá rung (ICD) là 10,4% đối với bệnh nhân tứ chứng Fallot
sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn. Chính vì vậy, chúng ta cần phải phát hiện và dự báo các
bệnh nhân có nguy cơ cao rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất để có biện pháp điều trị thích
hợp. Theo nghiên cứu của tác giả Villafañe J và cộng sự (2013), cho thấy tỷ lệ rối loạn nhịp
thất nguy hiểm chiếm tỷ lệ 10% và tỷ lệ đột tử chiếm tỷ lệ khoảng 0,2% ở bệnh nhân tứ

chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn và nguyên nhân chính gây đột tử chính là
cơn nhịp nhanh thất bền bĩ.

Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu sử dụng điện tim, trắc nghiệm gắng sức, điện
thế muộn, biến thiên nhịp tim/Holter điện tim 24 giờ để theo dõi rối loạn nhịp tim ở bệnh
nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật, ở Việt Nam có một vài công trình nghiên cứu rối loạn
nhịp tim trên bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn nhưng chưa có
nghiên cứu nào kết hợp các phương pháp trên để đánh giá rối loạn nhịp tim. Do đó, chúng
tôi áp dụng điện tim, trắc nghiệm gắng sức, điện thế muộn, biến thiên nhịp tim/ Holter điện
tim 24 giờ để theo dõi bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật nhằm dự báo rối loạn nhịp
tim ở bệnh nhân tứ chứng Fallot góp phần nâng cao thời gian sống cho bệnh nhân.
2. Ý nghĩa khoa học
- Nghiên cứu này sẽ giúp xác định các rối loạn nhịp tim chủ yếu rối loạn nhịp thất
nguy hiểm đe dọa tử vong ở bệnh nhân tứ chứng Fallot đã phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn.
- Trong đánh giá và dự báo nguy cơ rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân tứ chứng Fallot đã
phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn, chưa có một phương pháp nào thật sự hoàn thiện khi sử dụng
đơn độc. Xu hướng y học hiện nay là kết hợp hai hoặc nhiều phương pháp để vừa phát huy
2

mặt mạnh của mỗi phương pháp vừa khắc phục nhược điểm của mỗi phương pháp. Do đó
phối hợp điện tim, trắc nghiệm gắng sức, điện thế muộn, biến thiên nhịp tim/Holter điện tim
24 giờ nhằm phát hiện và dự báo rối loạn nhịp tim nguy hiểm ở bệnh nhân tứ chứng Fallot
đã phẫu thuật là một giải pháp tốt trong dự báo rối loạn nhịp tim đặc biệt là rối loạn nhịp thất
nguy hiểm.
3. Ý nghĩa thực tiễn
Trong điều kiện nước ta hiện nay, kết hợp giữa các phương pháp điện tim không xâm
nhập như điện tim bề mặt, điện thế muộn, biến thiên nhịp tim/Holter điện tim 24 giờ, trắc
nghiệm gắng sức có thể thực hiện được ở các cơ sở y tế để dự báo rối loạn nhịp tim đặc biệt
là các rối loạn nhịp thất nguy hiểm, từ đó có biện pháp dự phòng và điều trị thích hợp nhằm
kéo dài thời gian sống của bệnh nhân sau phẫu thuật hoàn toàn tứ chứng Fallot.

4. Mục tiêu của đề tài
Với mong muốn tìm hiểu thêm giá trị của các phương pháp điện tim không xâm nhập
trong việc đánh giá, theo dõi và dự báo nguy cơ rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân sau phẫu
thuật hoàn toàn tứ chứng Fallot, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với các mục tiêu
sau:
1) Đánh giá các rối loạn nhịp tim và những thay đổi thông số điện tim, điện thế muộn,
nghiệm pháp gắng sức, biến thiên nhịp tim/ Holter điện tim 24 giờ ở bệnh nhân tứ chứng
Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn.
2) Xác định giá trị các phương pháp điện tim không xâm nhập trong dự báo rối loạn nhịp tim ở
bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn.

3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN TỨ CHỨNG FALLOT
Tứ chứng Fallot là một phức hợp bệnh lý tim bẩm sinh bao gồm 4 bất thường về tim
mạch: Hẹp động mạch phổi, dày thất phải, động mạch chủ cưỡi ngựa và thông liên thất.
1.2. ĐIỀU TRỊ TỨ CHỨNG FALLOT
1.2.1. Nội khoa
Điều trị nội khoa tùy thuộc vào biểu hiện lâm sàng. Điều trị nội khoa chỉ là tạm thời,
lựa chọn thời điểm thích hợp để phẫu thuật.
1.2.2. Ngoại khoa
1.2.2.1. Điều trị phẫu thuật tạm thời
Là tạo ra đường thông thương giữa động mạch chủ hay các nhánh của quai chủ với
động mạch phổi để chuyển một phần dòng máu thiếu dưỡng khí từ động mạch chủ sang
động mạch phổi.
1.2.2.2. Phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot
* Phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn qua đường nhĩ phải

* Phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn qua đường thất phải-động mạch phổi
* Phẫu thuật trường hợp bất thường động mạch vành
1.2.3. Điều trị bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn
Phần lớn bệnh nhân không cần sử dụng thuốc thường xuyên trong trường hợp không
có bất thường nặng huyết động học tồn lưu. Thuốc điều trị suy tim cần thiết trong trường
hợp rối loạn chức năng thất phải và thất trái.
1.3. SINH LÝ BỆNH Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA TỨ CHỨNG
FALLOT
1.3.1. Hở van động mạch phổi sau phẫu thuật sửa chữa tứ chứng Fallot
Giải phóng đường ra thất phải thường liên quan đến phá hỏng lá van thân động mạch
phổi điều này dẫn đến hở van động mạch phổi đối với phần lớn bệnh nhân sau phẫu thuật
sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot. Mức độ của hở van động mạch phổi bao gồm một số
yếu tố: Diện tích dòng phụt ngược, đáp ứng thất phải, áp lực tâm trương giữa động mạch
phổi phải và thất phải và thời gian tâm trương thất phải.
1.3.2. Tăng gánh thể tích tâm thất phải mãn tính
Với những kinh nghiệm lâm sàng và những bằng chứng thực nghiệm là những điểm
nhấn mạnh vào sự giống nhau về sự đáp ứng sinh lý bệnh giữa thất phải và thất trái đối với
4

quá trình tăng gánh thể tích nặng. Kết hợp với những nghiên cứu invitro đã cho thấy có
những đặc tính nội tại tương tự nhau của sợi cơ tim ở bên thất phải và thất trái, bao gồm cả
những đáp ứng của cả hai thất đối với tình trạng áp lực và quá tải thể tích. Nếu không được
điều trị, sự quá tải thể tích tâm thất phải tiếp diễn kết hợp thêm với sự xuất hiện các triệu
chứng nhanh chóng và sự phục hồi chức năng không hoàn toàn của chức năng tâm thu và
tâm trương thất phải.
1.4. DIỄN TIẾN BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA HOÀN TOÀN TỨ
CHỨNG FALLOT
Tỷ lệ sống còn đối với bệnh nhân tứ chứng Fallot ở giai đoạn đầu là rất tuyệt vời với
tỷ lệ tử vong dưới 1%. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong tăng gấp ba lần sau 30 năm. Rất nhiều
nghiên cứu đã chỉ ra rằng biến chứng muộn sau tứ chứng Fallot bệnh nhân sửa chữa đó là

suy giảm khả năng gắng sức, suy tim, loạn nhịp tim và tử vong.
1.5. RỐI LOẠN NHỊP TIM SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA HOÀN TOÀN
- Rối loạn dẫn truyền: Bloc nhánh phải hoàn toàn là phổ biến gần như toàn bộ ở các bệnh
nhân tứ chứng Fallot đã phẫu thuật có cắt cơ thất phải.
- Rối loạn nhịp trên thất
Rung nhĩ và cuồng nhĩ thường xảy ra khá phổ biến ở những bệnh nhân tứ chứng
Fallot đã phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn ở giai đoạn sớm.
- Rối loạn nhịp thất
+ Rối loạn nhịp thất không bền bỉ
Rối loạn nhịp thất không bền bỉ được theo dõi trên Holter điện tim là rất phổ biến (lên
đến 60%) sau sửa chữa tứ chứng Fallot. Ngoại tâm thu thất lớn hơn cấp II theo tiêu chuẩn
Lown sửa đổi (> 30 NTT thất đơn dạng trong một giờ bất kỳ) xuất hiện có liên quan với tăng
nguy cơ đột tử do tim.
+ Nhịp nhanh thất đơn dạng bền bỉ
Rối loạn nhịp nhanh thất đơn dạng bền bỉ là ít tương đối phổ biến.Vòng vào lại là cơ
chế sinh lý bệnh học phổ biến nhất, và nhiều yếu tố đã được liên quan cho bệnh sinh của nó.
1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN TIM KHÔNG XÂM NHẬP
1.6.1. Điện tim bề mặt
Các thông số điện tim bề mặt dùng để xác định nguy cơ rối loạn nhịp thất và đột tử đã
được đánh giá qua nhiều nghiên cứu hồi cứu. Thời gian phức bộ QRS > 180 ms có độ nhạy
100% cho nhịp nhanh thất bền bỉ và đột tử. Thời gian phức bộ QRS kéo dài có liên quan đến
hở van động mạch phổi và phì đại thất phải, đây là yếu tố quan trọng trong sinh bệnh học
của vấn đề đột tử.
5

1.6.2. Điện thế muộn
1.6.2.1. Lịch sử điện thế muộn
Lịch sử của điện thế muộn bắt đầu từ năm 1973 với ghi nhận điện thế ở bó His.
1.6.2.2. Điện thế muộn tim
Một trong những ứng dụng chính của điện tim độ phân giải cao là để phát hiện điện

thế muộn thất. Đây là những sóng có biên độ thấp, tín hiệu tần số cao hiện diện ở phần
cuối của phức bộ QRS, kéo dài vào đoạn ST. Điện thế muộn là phương tiện chẩn đoán
không xâm lấn cho các vùng dẫn truyền chậm trễ, đó là cơ sở cho rối loạn nhịp nhanh thất
có vòng vào lại.
1.6.2.3. Nguyên lý hoạt động của điện tim độ phân giải cao
Với điện tim khuếch đại cao, sự khuếch đại có thể lên đến 10
6
do đó có thể nhận ra
được biểu hiện của điện thế có biên độ thấp, nó tăng lên theo tỷ lệ độ nhiễu được hình thành
bởi sự giao thoa điện tử của môi trường cũng như hoạt động điện của cơ ngực và cơ hô hấp.
Mục đích của điện tim trung bình là để giảm mức độ nhiễu từ các nguồn khác nhau mà
nguồn gây nhiễu đến các tín hiệu điện tim là đáng quan tâm. Các nguyên nhân chính của yếu
tố nhiễu là điện thế từ cơ xương, diện tiếp xúc điện cực- da, tần số điện từ xung quanh thiết
bị điện, và cường độ tiếng ồn.
1.6.2.4. Cấu tạo máy đo điện tim có độ phân giải cao
Máy đo điện tim độ phân giải cao được chia làm 2 thành phần chính:
- Bộ phận tiếp nhận tín hiệu đầu vào.
- Bộ phận xử lý tín hiệu bằng vi tính.
Những thông số điện tim có độ phân giải cao
(1) HFQRSd: Thời gian phức bộ QRS tần số cao được lọc (ms).
(2) LAHFd(LAS): Thời gian của phần cuối QRS tần số cao mà biên độ < 40 μV (ms).
(3) RMS (40ms): Giá trị căn bậc hai trung bình của dấu hiệu tần số cao ở 40ms sau của
hoạt hóa thất (μV).
1.6.3. Biến thiên nhịp tim / Holter điện tim 24 giờ

Biến thiên nhịp tim là một phương pháp không xâm nhập phản ánh hoạt động thần
kinh giao cảm và phế vị của hệ thần kinh tự động trên nút xoang của tim. Nó thể hiện tổng
số các biến đổi tức thì của nhịp tim và khoảng RR (khoảng thời gian giữa phức hợp QRS của
quá trình khử cực nhịp xoang bình thường). Do đó, phân tích biến thiên nhịp tim cơ bản là
đánh giá chức năng thần kinh tự động.

6

1.6.3.1. Phương pháp đo lường theo thời gian
Phân tích biến thiên nhịp tim theo phương pháp thời gian là đo những thay đổi trong
nhịp tim theo thời gian và khoảng thời gian giữa chu kỳ tim bình thường liên tiếp từ một
máy điện tim ghi nhịp tim liên tục (Holter), thường là 24 giờ, mỗi phức hợp QRS được phát
hiện và các khoảng RR bình thường (khoảng NN), do khử cực xoang, hoặc nhịp tim tức thời
sau đó được xác định.

Bảng 1.2. Các thông số biến thiên nhịp tim phổ thời gian
Các thông số Đơn vị Tính chất
SDNN ms Độ lệch chuẩn của tất cả các thời khoảng NN giữa các phức
hợp QRS bình thường trong toàn bộ Holter điện tim 24 giờ.
SDANN ms Độ lệch chuẩn của trung bình các thời khoảng NN mỗi 5 phút
trong toàn bộ Holter điện tim
24 giờ.
SD(SDSD) ms Phương sai của các đoạn RR.
rMSSD ms Căn bậc hai của trung bình tổng bình phương các khác biệt
giữa các thời khoảng NN.
pNN50 % Tỷ lệ của NN50 trên tổng thời khoảng NN
bình thường
1.6.3.2. Phương pháp phổ tần số
Phân tích theo phương pháp phổ tần số cung cấp thông tin về số lượng của sự dao động
hoặc năng lượng (phổ) đối với nhịp tim hoặc chuỗi thời gian hoạt động của tim bằng dao động
định kỳ ở tần số khác nhau. Thông thường, bốn dải tần số có thể được phân biệt trên Holter
điện tim 24 giờ. Đây là những tần số cao (HF: 0,15-0,4 Hz), tần số thấp (LF: 0,04-0,15 Hz),
tần số rất thấp (VLF: 0,003-0,04 Hz), và tần số siêu thấp (ULF: 0.003 Hz).

1.6.4. Trắc nghiệm gắng sức

Nghiệm pháp gắng sức được Feil và Seigel áp dụng lần đầu tiên trên bệnh nhân đau thắt
ngực vào năm 1892.
1.6.4.1. Cơ sở sinh lý của rối loạn nhịp trong TNGS
Trắc nghiệm gắng sức có thể gây ra một số thay đổi sinh lý quan trọng mà có thể thúc
đẩy rối loạn nhịp tim, bao gồm kích hoạt của hệ thần kinh giao cảm và gia tăng hoạt động
của các catecholamines tim mạch. Điều này có thể dẫn đến tăng tính tự động, gia tăng hoạt
động nẩy cò, và ngoại tâm thu để kích hoạt vòng vào lại.
7

Rối loạn nhịp tim trong trắc nghiệm gắng sức xảy ra ở những người có áp lực tâm
thu thất phải cao (> 60 mmHg). Người ta không biết liệu trong quá trình khởi phát chuyển
loạn nhịp tâm thất ở quá trình gắng sức là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với đột tử.
1.6.4.2. Phương tiện thực hiện trắc nghiệm gắng sức
Có hai phương pháp thực hiện trắc nghiệm gắng sức đó là thảm lăn và xe đạp kế.
1.6.4.3 Phác đồ trắc nghiệm gắng sức
Phác đồ xe đạp lực kế


Phác đồ thường được sử dụng nhất là đưa ra bởi James, trong đó bao gồm 10 giai
đoạn, mỗi lần kéo dài 3 phút. Gia tăng mức độ gắng sức từng giai đoạn khác nhau tùy thuộc
vào diện tích bề mặt cơ thể. Bất lợi lớn của nó là khó khăn trong việc phân tích dữ liệu trao
đổi chất tương tự như những người gặp phải với phác đồ Bruce.

1.6.4.4. Chỉ định trắc nghiệm gắng sức
TNGS để chẩn đoán bệnh mạch vành
TNGS để đánh giá nguy cơ và tiên lượng ở bệnh nhân có triệu chứng hoặc tiền sử
bệnh mạch vành.

Bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim
Bệnh nhân suy tim, bệnh nhân rối loạn nhịp tim.
Ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn, theo cập nhật của
ACC/AHA thì trắc nghiệm gắng sức giúp xác định rối loạn nhịp tim trong quá trình gắng sức,
đồng thời góp phần vào quyết định thời gian thay van động mạch phổi và đánh giá chức năng
thất phải.

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân đã được chẩn đoán và phẫu thuật sửa chữa
hoàn toàn tứ chứng Fallot, được theo dõi tại khoa chẩn đoán và thăm dò chức năng tim
mạch, bệnh viện trung ương Huế, từ tháng 08 năm 2011 đến tháng 04 năm 2014.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân từ 15 tuổi trở lên, đã được chẩn đoán và phẫu thuật sửa chữa hoàn
toàn tứ chứng Fallot.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Trong nghiên cứu này, chúng tôi không đưa vào những bệnh nhân đã phẫu thuật sửa
8

chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot có các bệnh lý phối hợp như sau:
- Bệnh nhân suy thận, đái tháo đường, rối loạn điện giải đồ.
- Bệnh nhân đang nhiễm trùng nặng, bệnh lý phổi mạn tính.
- Bệnh nhân có các bệnh lý van tim phối hợp khác.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.2.2. Các bước tiến hành
Dùng phiếu điều tra để thu thập các thông tin về bệnh nhân cần nghiên cứu. Những

bệnh nhân được nghiên cứu sẽ được thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng và ghi đầy đủ các
dữ liệu vào phiếu điều tra theo mẫu về các mục:
- Thăm khám lâm sàng.
- Cận lâm sàng:
+ Điện tim, Công thức máu, điện giải đồ.
+ Siêu âm tim.
+ Nghiệm pháp gắng sức.
+ Holter điện tim 24 giờ.
+ Điện thế muộn.
- Các bệnh nhân được chia làm theo các nhóm: nhóm bệnh nhân có rối loạn nhịp tim
hay không có rối loạn nhịp tim, có rối loạn nhịp thất hay không có rối loạn nhịp thất, nhóm
bệnh nhân phẫu thuật theo đường nhĩ phải và nhóm bệnh nhân phẫu thuật theo đường thất
phải- động mạch phổi, nhóm bệnh nhân có thời gian sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn > 3
năm hoặc ≤ 3 năm. Sở dĩ chúng tôi phân chia nhóm bệnh nhân có thời gian sau phẫu thuật sửa
chữa hoàn toàn > 3 năm hoặc ≤ 3 năm là vì theo nghiên cứu của tác giả Geva, ở bệnh nhân sau
phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn có thời gian > 3 năm, bệnh nhân sẽ có nguy cơ biểu hiện các
triệu chứng lâm sàng suy tim phải.
2.2.2.1. Khám lâm sàng
Những bệnh nhân được nghiên cứu sẽ được thăm khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm
sàng và ghi đầy đủ các dữ liệu vào phiếu điều tra theo mẫu về các mục:
- Tên, tuổi, giới, địa chỉ, số điện thoại liên lạc.
- Ngày khám, số khám, tiền sử bệnh tật.
- Khám lâm sàng, lấy thông số sống.
- Ngày phẫu thuật, ngày tái khám.
2.2.2.2. Đánh giá mức độ suy tim theo NYHA
9

2.2.2.3. Đo điện tim
Sử dụng máy đo điện tim 6 cần PageWriter Trim III của hãng PHILIPS, Hoa Kỳ, đo tại
khoa Chẩn đoán-TDCN tim mạch, bệnh viện trung ương Huế. Tất cả đối tượng tham gia nghiên

cứu đều được đo điện tim. Bệnh nhân đánh giá có rối loạn nhịp tim trên điện tim hay không?
2.2.2.4. Điện thế muộn
Được thực hiện tại Phòng điện tim Khoa Tim Mạch, bệnh viện trung ương Huế.
Điện thế muộn được ghi trên máy MAC 5500, sản xuất năm 2008 của hãng GE
HEALTHCARE - MỸ
Đánh giá điện thế muộn bất thường: Chúng tôi chọn 2 trong 3 thông số điện thế muộn bất
thường như sau: HFQRSd > 114 ms, RMS (40ms) < 20μV, LAHFd > 38ms theo tiêu chuẩn của
Hiệp hội tim mạch Châu Âu (ESC), hiệp hội tim mạch Mỹ (AHA) và trường môn tim mạch Mỹ.
2.2.2.5. Biến thiên nhịp tim/Holter 24 giờ
* Mắc Holter ECG 24h tại phòng Holter
Phương tiện: Máy Holter điện tim SEER Light, mã số P86080028, thuộc công ty
Compact Digital Holter của Mỹ, sản xuất tại Nhật Bản.
* Tháo Holter, đọc kết quả, ghi chép dữ liệu
Sau 24 giờ tháo máy, nối với cáp quang để tải dữ liệu vào máy vi tính. Sau khi tải
vào máy vi tính, lưu lại tên BN. Phân tích các dữ liệu thu được trong 24 giờ, chọn phân tích
toàn bộ hay riêng rẻ các biến thiên nhịp tim, Tất cả các dữ kiện được ghi chép vào hồ bệnh
án nghiên cứu.
Cách đánh giá:
Bảng 2.4. Phân độ ngoại tâm thu thất theo Lown [6], [9].
Phân độ Đặc điểm ngoại tâm thu thất
0 Không có NTT thất
I NTT thất lẻ tẻ <30 chu kì/giờ
II NTT thất thường xuyên > 30 chu kỳ/giờ
III NTT thất đa dạng
IVa NTT thất liên tiếp cặp đôi
IVb NTT thất cặp 3 hoặc > 3NTT thất liên tiếp
V NTT thất đến sớm có hiện tượng R/T
+ RLNT và tiêu chuẩn chẩn đoán: được dùng khi phân tích dữ liệu từ Holter điện
tim 24 giờ theo Remipillier : RLNT được xác định khi bệnh nhân có ít nhất một trong các
RLNT như nhịp nhanh trên thất, ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất mà

10

chúng tôi đã ghi nhận được ở mẫu nghiên cứu bằng Holter điện tim được đánh giá theo tiêu
chuẩn Remipillier.
Bệnh nhân phân làm theo nhóm bệnh có rối loạn nhịp tim hay không có rối loạn nhịp tim,
bệnh nhân phân theo nhóm có rối loạn nhịp thất hay không rối loạn nhịp thất (rối loạn nhịp thất
là từ Lown độ 2 trở lên).
+ Biến thiên nhịp tim gồm các thông số
Giảm biến thiên nhịp tim được ghi nhận khi có hơn một chỉ số biến thiên nhịp tim
giảm xuống mức giới hạn nêu trên.
- BTNT phổ thời gian gồm các thông số: SDNN, SDANN, ASDNN, rMSSD (được
tính theo đơn vị mili giây (ms)) và pNN50 (đơn vị%)
+ Phổ tần số của BTNT được nghiên cứu gồm 4 chỉ số: LnHF(HF): tần số cao (0,15-
0,40 Hz), LnLF(LF): tần số thấp (0,04-0,15 Hz), LnVLF(VLF): tần số rất thấp (0,0033-0,04
Hz), LF/HF là tỷ lệ giữa LF và HF.
2.2.2.6. Trắc nghiệm gắng sức trong đánh giá rối loạn nhịp tim
Địa điểm thực hiện TNGS tại phòng TNGS của Trung Tâm Tim Mạch, bệnh viện
trung ương Huế.
Phương tiện thực hiện: Xe đạp lực kế hiệu Shiller AT-104PC. Máy thường xuyên
được kiểm định, bảo dưỡng định kỳ. Ghi nhận các thông số trong quá trình gắng sức:
- Đánh giá trong quá trình TNGS bệnh nhân có rối loạn nhịp tim hay không?, ghi
nhận loại rối loạn nhịp tim. Ghi nhận các thông số thời gian gắng sức, công gắng sức tối đa.

Chương 3
KẾT QUẢ
Qua nghiên cứu 74 bệnh nhân đã phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot,
chúng tôi đã thu được các kết quả sau đây.
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Tuổi trung bình là 21,91 ± 8,12 năm. Tỷ lệ nam / nữ = 1,24. Chỉ số BMI, tuổi có sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05) giữa hai giới. Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật qua đường

thất phải - động mạch phổi cao hơn phẫu thuật qua đường nhĩ phải. Tiếng thổi tâm thu ở
bệnh nhân sau phẫu thuật tứ chứng Fallot chiếm tỷ lệ 63,51%. Tỷ lệ bệnh nhân suy tim độ I
chiếm tỷ lệ 94,59% và suy tim độ II theo NYHA là 5,41%. Tỷ lệ hở van động mạch phổi ở
mức độ nặng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 hai nhóm bệnh có thời gian sau
phẫu thuật trên dưới 3 năm (p<0,05). Tỷ lệ bệnh nhân hở van động mạch phổi ở mức độ nhẹ
chiếm tỷ lệ thấp so với tỷ lệ bệnh nhân hở van động mạch phổi ở mức độ trung bình và
11

nặng. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa áp lực thất phải, áp lực động mạch phổi và
EDVRV giữa 2 hai nhóm bệnh có thời gian sau phẫu thuật trên dưới 3 năm (p<0,05).
Không có sự khác biệt chức năng thất phải giữa 2 nhóm phẫu thuật cũng như giữa hai nhóm
bệnh có thời gian sau phẫu thuật trên dưới 3 năm (p>0,05).
Chức năng thất phải và chức năng thất trái có sự tương quan thuận ở mức độ vừa,
chức năng thất phải có sự tương quan thuận với chiều dài dòng hở phổi ở mức độ vừa.
3.2. RỐI LOẠN NHỊP TIM VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN TIM, ĐIỆN THẾ
MUỘN, TRẮC NGHIỆM GẮNG SỨC, BIẾN THIÊN NHỊP TIM/ HOLTER ĐIỆN
TIM 24 GIỜ
3.2. 1. Rối loạn nhịp tim: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm bệnh nhân rối
loạn nhịp tim và không rối loạn nhịp tim (p<0,05). Tỷ lệ rối loạn nhịp thất chiếm ưu thế
trong rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật so với các rối loạn nhịp
khác.
Nhóm bệnh nhân phẫu thuật qua đường thất phải – động mạch phổi có tỷ lệ rối loạn
nhịp tim, rối loạn nhịp thất cao hơn so với nhóm phẫu thuật qua đường nhĩ phải.Nhóm bệnh
nhân có thời gian sau phẫu thuật lớn hơn 3 năm có tỷ lệ rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất
cao hơn so với nhóm bệnh nhân có thời gian sau phẫu thuật dưới 3 năm.
Tỷ lệ bệnh nhân ngoại tâm thu thất độ I theo LOWN chiếm tỷ lệ cao nhất (41,89%)
trong các rối loạn nhịp tim ở quá trình theo dõi.
Tỷ lệ rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất ở nhóm bệnh nhân hở van động mạch phổi
nặng, trung bình chiếm tỷ lệ cao hơn so với nhóm hở van động mạch phổi nhẹ (p<0,05). Tỷ
lệ suy chức năng thất phải ở bệnh nhân rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất lớn hơn so với

bệnh nhân không có rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất có ý nghĩa thống kê (p <0,05). Chức
năng thất phải ở nhóm rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất giảm có ý nghĩa thống kê so với
nhóm không rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất (p<0,05).
3.2.2. Các thông số điện tim, điện thế muộn, trắc nghiệm gắng sức, biến thiên nhịp tim/
Holter điện tim 24 giờ
3.2.2.1. Điện tim bề mặt: Tỷ lệ bệnh nhân có bloc nhánh phải hoàn toàn là 70,27%. Chúng
tôi không phát hiện trường hợp nào có rối loạn nhịp tim trên điện tim.
Thời gian phức bộ QRS ở nhóm phẫu thuật thất phải-động mạch phổi lớn hơn so với
nhóm phẫu thuật nhĩ phải cũng như giữa hai nhóm bệnh có thời gian sau phẫu thuật trên
dưới 3 năm có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Thời gian phức bộ QRS ở nhóm bệnh nhân
RLNT, RLNThất lớn hơn phức bộ QRS ở nhóm bệnh nhân không RLNT, RLNThất một
cách có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
12





3.2.2.2. Điện thế muộn
Bảng 3.21: Tỷ lệ điện thế muộn dương tính
Điện thế muộn dương tính
n % p
Chung (n =74) 27 36,49
Phẫu thuật TP-ĐMP (n=56) 22 39,29 > 0,05
Phẫu thuật NP (n=18) 5 27,78
≤ 3 năm (n=35) (3) 14 40 > 0,05
> 3 năm (n=39) (4) 13 33,33
RLNT (n= 29) 16 55,17
< 0,05
Không RLNT (n=45) 11 24,44

Nhận xét: Tỷ lệ điện thế muộn dương tính ở nhóm bệnh nhân rối loạn nhịp tim lớn hơn
nhóm bệnh nhân không rối loạn nhịp tim một cách có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Có sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê thông số HFQRSd giữa 2 nhóm phẫu thuật cũng như giữa hai nhóm
bệnh có thời gian sau phẫu thuật trên dưới 3 năm (p<0,05).
Thông số HFQRSd, HFLA ở nhóm bệnh nhân rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất lớn
hơn nhóm bệnh nhân không rối loạn nhịp tim, không rối loạn nhịp thất có ý nghĩa thống kê
(p<0,05).
3.2.2.3. Trắc nghiệm gắng sức
Bảng 3.24: Rối loạn nhịp tim trong trắc nghiệm gắng sức
Rối loạn nhịp tim trong quá trình gắng
sức
n % p
Chung (n =74) 14 18,92
Phẫu thuật TP-ĐMP (n=56) 11 19,64 > 0,05
Phẫu thuật NP (n=18) 3 16,67
≤ 3 năm (n=35) (3) 6 17,15 > 0,05
> 3 năm (n=39) (4) 8 20,51
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân rối loạn nhịp tim thấp hơn so với tỷ lệ bệnh nhân không rối loạn
nhịp tim trong quá trình gắng sức.
13

Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm RLNT và nhóm không RLNT, nhóm
RLNThất và nhóm không RLNThất đối với các thông số Công gắng sức tối đa, thời gian
gắng sức (p<0,05).
3.2.2.4. Biến thiên nhịp tim
Tỷ lệ bệnh nhân giảm biến thiên nhịp tim là 32,43%.
Thông số ASDNN giữa hai nhóm bệnh có thời gian sau phẫu thuật trên dưới 3 năm có
ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Giá trị trung bình của các thông số LF, VLF, WF ở nhóm bệnh có thời gian sau phẫu
thuật trên 3 năm lớn hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân có thời gian sau phẫu

thuật dưới 3 năm (p< 0,05).
Các thông số BTNT theo phổ thời gian, phổ tần số ở bệnh nhân có rối loạn nhịp tim,
rối loạn nhịp thất so với bệnh nhân không có rối loạn nhịp tim, không rối loạn nhịp thất giảm
có ý nghĩa thống kê (p< 0,05).
3.2.3. Tương quan giữa thông số của các phương pháp điện tim và siêu âm tim
Thời gian phức bộ QRS tương quan thuận ở mức độ vừa với thể tích thất phải cuối
tâm trương và chiều dài dòng hở phổi. Thời gian gắng sức, công gắng sức tối đa tương quan
nghịch ở mức độ yếu với chức năng thất phải. Thông số HFQRSd có mối tương quan thuận
với thể tích thất phải cuối tâm trương và chiều dài dòng hở phổi.
3.3.
GIÁ TRỊ DỰ BÁO RỐI LOẠN NHỊP TIM CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN TÂM ĐỒ KHÔNG
XÂM NHẬP
3.3.1. Điện tim: Điểm cắt tốt nhất của QRS trong tiên lượng rối loạn nhịp tim là lớn hơn
100ms; AUC = 0,687 (95% CI: 0,57-0,79); Độ nhạy: 96,55% (95%CI: 82,2-99,9); Độ đặc
hiệu: 35,56 % (95%CI: 21,9 - 51,2).
Điểm cắt tốt nhất của QRS trong tiên lượng rối loạn nhịp thất là lớn hơn 106ms; AUC
= 0,697 (95% CI: 0,58-0,79); Độ nhạy: 95,45% (95%CI: 77,2-99,9); Độ đặc hiệu: 38,46 %
(95%CI: 25,3 - 53).
3.3.2. Điện thế muộn

Bệnh nhân có ĐTM(+) thì dự báo khả năng rối loạn nhịp tim lớn gấp 3,80
lần(OR=3,80,p<0,05) so với nhóm có ĐTM(-).
Bệnh nhân có ĐTM(+) thì dự báo khả năng rối loạn nhịp thất lớn gấp 2,96 lần
(OR=2,96,p<0,05) so với nhóm có ĐTM(-).
Điểm cắt tốt nhất của HFQRSd trong tiên lượng rối loạn nhịp thất là lớn hơn 151ms;
AUC= 0,783 (95% CI: 0,67-0,87); Độ nhạy: 86,4% (95%CI: 65,1-97,1); Độ đặc hiệu: 63,5
% (95%CI: 49 - 76,4). Điểm cắt tốt nhất của HFLA trong tiên lượng rối loạn nhịp thất là lớn
14

hơn 47ms; AUC= 0,654 (95% CI: 0,53-0,76); Độ nhạy: 50% (95%CI: 28,2-71,8); Độ đặc

hiệu: 88,5 % (95%CI: 76,6 - 95,6).
3.3.3. Trắc nghiệm gắng sức
Bệnh nhân có RLNThất trong quá trình gắng sức thì dự báo khả năng rối loạn nhịp thất
lớn hơn gấp 4,38 lần ((OR=4,38),p<0,05) so với nhóm không có RLNThất trong quá trình
gắng sức.
3.3.4. Biến Thiên Nhịp Tim / Holter điện tim 24 h
Nếu b/n có BTNT giảm thì dự báo khả năng rối loạn nhịp tim lớn hơn gấp 10,64 lần
(OR=10,64,p<0,05) so với nhóm không giảm BTNT.
Nếu b/n có BTNT giảm thì dự báo khả năng rối loạn nhịp thất lớn hơn gấp 14,67 lần
(OR=14,67,p<0,05) so với nhóm không giảm BTNT.
3.4.5.Giá trị phối hợp các phương pháp điện tim dự báo rối loạn nhịp tim
Bệnh nhân có ĐTM(+) và giảm BTNT thì dự báo khả năng rối loạn nhịp tim cao gấp
13,14 lần (OR = 13,14) so với nhóm bệnh nhân có ĐTM (-) và BTNT không giảm, với
p<0,05.
Bệnh nhân có ĐTM(+) và TNGS(+) thì dự báo khả năng rlnt cao gấp 9,17 lần (OR =
9,17) so với nhóm bệnh nhân có ĐTM (-) và TNGS(-), với p<0,05.
Bệnh nhân có TNGS(+) và BTNT(+) thì dự báo khả năng rối loạn nhịp tim cao gấp 14
lần (OR = 14) so với nhóm bệnh nhân có BTNT (-) và TNGS(-), với p<0,05.
Bệnh nhân có BTNT(+),ĐTM(+) và TNGS(+) thì dự báo khả năng rối loạn nhịp tim
cao gấp 20,43 lần (OR = 20,43) so với nhóm bệnh nhân có BTNT(-), ĐTM(-) và TNGS(-
)với p<0,05.

Chương 4
BÀN LUẬN
4.1.
MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TỨ CHỨNG FALLOT

4.1.1. Đặc điểm chung
Về giới tính, trong nghiên cứu của chúng tôi có 41 nam và 33 nữ, tỷ lệ là 55,41% và
44,59% (p > 0,05). Theo nghiên cứu của Lê Quang Thứu có 82 nam và 55 nữ, tỷ lệ là

59,85% và 40,15%. Kết quả nghiên cứu của Luijnenburg SE và các cộng sự, nam chiếm
62% và nữ 38% . Kết quả của chúng tôi khá tương đồng so với các kết quả của các tác giả.
Độ tuổi nghiên cứu của chúng tôi là 21,91 ± 8,12 năm, có sự khác biệt có nghĩa thống kê
giữa tuổi nam và nữ (p<0,05). Với nghiên cứu của tác giả Budts W và cộng sự, tuổi nghiên
cứu trung bình là 24 năm. Nghiên cứu của tác giả Brili S và cộng sự, tuổi nghiên cứu trung
15

bình là 27,3 ± 11,7 năm.
. Đánh giá phương pháp phẫu thuật
 Phẫu thuật sửa chữa qua đường nhĩ phải-động mạch phổi
Trong nghiên cứu của chúng tôi, phẫu thuật qua đường nhĩ chiếm tỷ lệ 24,32%. Theo
Rammohan M., tỷ lệ phẫu thuật qua đường nhĩ chiếm 50%.
 Phẫu thuật qua đường mở thất phải-động mạch phổi
Trong kết quả của chúng tôi, phẫu thuật qua đường mở thất phải - động mạch phổi
chiếm tỷ lệ 75,68% , tương đương với kết quả của Lê Quang Thứu là 75,18% .
4.1.3. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng
Tỷ lệ bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có tiếng thổi tâm thu là 63,51%.
Tiếng thổi tâm thu ở bệnh nhân sau phẫu thuật tứ chứng Fallot là do hở van động mạch phổi
và hở van 3 lá. Theo nghiên cứu của chúng tôi: tỷ lệ bệnh nhân suy tim theo phân độ NYHA
độ I là 94,59%, độ II là 5,41% (biểu đồ 3.1). Trong nghiên cứu của tác giả Spiewak và cộng
sự, NYHA độ I là 73,8% và độ II là 26,2% . Theo nghiên cứu của Lê Quang Thứu ghi nhận
kết quả như sau: NYHA I chiếm 99,20%, NYHA II chỉ có một tỷ lệ rất nhỏ 0,8% . Kết quả
của chúng tôi hoàn toàn tương đồng với các kết quả nghiên cứu của các tác giả.
4.1.4. Siêu âm tim
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ hở van động mạch phổi nặng chiếm tỷ lệ
39,19% . Bệnh nhân có thời gian sau phẫu thuật từ 3 năm trở lên có tỷ lệ hở van động mạch
phổi 60% lớn hơn có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân có thời gian sau phẫu thuật dưới 3
năm. Trong nghiên cứu của Lê Quang Thứu, tỷ lệ hở van động mạch nặng chiếm tỷ lệ
40,16% . Theo tác giả Greutman và cộng sự, tỷ lệ hở van động mạch phổi nặng chiếm tỷ lệ
61% và nghiên cứu của tác giả d'Udekem, tỷ lệ hở van động mạch phổi ở mức độ nặng

chiếm tỷ lệ 51% . Qua các kết quả trên chúng tôi nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân hở van động
mạch phổi nặng chiếm tỷ lệ cao sau phẫu thuật tứ chứng Fallot hoàn toàn.
Suy chức năng thất phải sau phẫu thuật tứ chứng Fallot: Trong nghiên cứu của
chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân suy chức năng thất phải chiếm tỷ lệ 64,86% và không có sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm bệnh nhân có thời gian sau phẫu thuật trên dưới 3 năm
cũng như giữa hai phương pháp phẫu thuật. Điều này có thể giải thích do mức độ hở van
động mạch phổi nặng, trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi cao. Trong nghiên cứu của
chúng tôi, chức năng thất phải và chức năng thất trái có mối tương quan thuận ở mức độ
vừa. Theo nghiên cứu của tác giả Samman A, cũng cho thấy chức năng thất phải và chức
năng thất trái cũng có mối tương quan thuận ở mức độ vừa . Điều này cho thấy có sự tương
tác giữa hai tâm thất trái và phải theo hiệu ứng Bernheim. Ban đầu, chức năng thất trái được
16

bảo tồn nhưng với rối loạn thất phải tiến triển, chức năng thất trái xấu đi.Thất mất tái đồng
bộ, cả trong nội bộ và liên thất có đóng góp vào sự tương tác bất lợi thất phải-thất trái .

4.2.
RỐI LOẠN NHỊP TIM VÀ THÔNG SỐ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN TIM, ĐIỆN THẾ
MUỘN, TRẮC NGHIỆM GẮNG SỨC, BIẾN THIÊN NHỊP TIM/ HOLTER ĐIỆN TIM 24
GIỜ


4.2.1 Rối loạn nhịp tim
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn nhịp nhĩ là 4,05% , theo
nghiên cứu của tác giả Katz NM, tỷ lệ rối loạn nhịp tim chiếm tỷ lệ 4,8% . Tỷ lệ rối loạn
nhịp nhĩ theo phương pháp phẫu thuật qua đường nhĩ phải và đường thất phải - động mạch
phổi lần lượt là 5,56% và 3,57 % và ở bệnh nhân có thời gian sau phẫu thuật trên dưới 3
năm có tỷ lệ rối loạn nhịp nhĩ lần lượt là 2,56% và 5,71%.
Bệnh nhân có bloc nhĩ thất trong nghiên cứu của chúng tôi là 10,8% trong đó bloc nhĩ
thất cấp 2 mobit 1 chiếm ưu thế . Tỷ lệ bệnh nhân bloc nhĩ thất theo phương pháp phẫu thuật

qua đường nhĩ phải, thất phải - động mạch phổi lần lượt là 5,56 % và 12,5% . Bệnh nhân có
thời gian sau phẫu thuật ≤ 3 năm có tỷ lệ bloc nhĩ thất là 17,14% và bệnh nhân có thời gian
sau phẫu thuật > 3 năm có tỷ lệ bloc nhĩ thất là 5,13% . Nghiên cứu của Folino cho thấy, tỷ
lệ bloc nhĩ thất cấp 2 là 4%, bloc nhĩ thất cấp 3 là 3% và nghiên cứu của tác giả Nakazawa,
có 20/512 bệnh nhân có bloc nhĩ thất cấp 2 và 16/512 bệnh nhân có bloc nhĩ thất cấp 3. Bloc
nhĩ thất này thường xuất hiện ở nhóm bệnh nhân có lỗ thông liên thất phần màng. Chính vì
vậy, chúng ta cần phải theo dõi kỹ ở những bệnh nhân có bloc nhĩ thất cấp 3.
Tỷ lệ rối loạn nhịp thất trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ 29,73% . Trong đó
ngoại tâm thu thất lown 1 chiếm ưu thế 41,89% và ngoại tâm thu thất lown 4 chiếm ưu thế.
Tỷ lệ bệnh nhân rối loạn nhịp thất ở nhóm bệnh nhân phẫu thuật thất phải - động mạch phổi
lớn hơn so với nhóm bệnh nhân phẫu thuật qua đường nhĩ phải đặc biệt là ở nhóm bệnh
nhân có thời gian sau phẫu thuật hơn 3 năm trở lên có tỷ lệ rối loạn nhịp thất lớn hơn so với
nhóm bệnh có thời gian sau phẫu thuật dưới 3 năm . Với nghiên cứu của Nakazawa, tỷ lệ rối
loạn nhịp thất chiếm tỷ lệ 18/512 bệnh nhân . Theo tác giả Daliento và cộng sự, tỷ lệ rối loạn
nhịp thất chiếm tỷ lệ 43/234 bệnh nhân, trong đó rối loạn nhịp thất nhẹ chiếm tỷ lệ 33/234
bệnh nhân.
Tỷ lệ rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất ở nhóm hở van động mạch phổi nặng, trung
bình lớn hơn so với nhóm hở van động mạch phổi ở mức độ nhẹ (bảng 3.14), một cách có ý
nghĩa thống kê (p<0,05). Theo tác giả Villanfe, hở van động mạch phổi nặng cũng chính là
một trong những yếu tố gây ra rối loạn nhịp thất nguy hiểm và đột tử .
Kết quả của chúng tôi, cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn nhịp tim và rối loạn nhịp
17

thất có suy chức năng thất phải chiếm tỷ lệ cao và ở nhóm bệnh nhân có rối loạn nhịp tim,
rối loạn nhịp thất thì chỉ số Tei3m lớn hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với nhóm không
có rối loạn nhịp tim. Điều này cho thấy ở bệnh nhân rối loạn nhịp tim đặc biệt rối loạn nhịp
thất thì có suy chức năng thất phải. Theo nghiên cứu của tác giả Chowdhury và cộng sự, cho
thấy suy giảm chức năng tim ở bệnh nhân sau phẫu thuật tứ chứng Fallot là một yếu tố nguy
cơ của rối loạn nhịp tim nguy hiểm .
4.2.2. Thông số các phương pháp điện tim, điện thế muộn, trắc nghiệm gắng sức, biến

thiên nhịp tim/ Holter điện tim 24 giờ
4.2.2.1. Điện tim
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân bloc nhánh phải hoàn toàn chiếm tỷ
lệ 70,27% . Theo tác giả Helbing WA, bệnh nhân bloc nhánh phải hoàn toàn là 33/37 bệnh
nhân chiếm tỷ lệ 89,19%.
Từ kết quả của chúng tôi, bệnh nhân phẫu thuật qua đường nhĩ có thời gian phức bộ
QRS nhỏ hơn so với nhóm phẫu thuật qua đường thất phải động mạch phổi và thời gian
phức bộ QRS ở nhóm bệnh nhân có thời gian sau phẫu thuật dưới 3 năm nhỏ hơn so với
nhóm bệnh nhân có thời gian sau phẫu thuật lớn hơn 3 năm (p<0,05). Nhóm bệnh nhân rối
loạn nhịp tim đặc biệt rối loạn nhịp thất, giá trị trung bình phức bộ QRS lớn hơn nhóm bệnh
nhân không có rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp loạn nhịp thất một cách có ý nghĩa thống kê
(p<0,05).Từ nghiên cứu của tác giả Balaji S cũng cho thấy nhóm bệnh nhân rối loạn nhịp
thất có giá trị trung bình phức bộ QRS lớn hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không có
rối loạn nhịp thất . Điều này cho thấy phức bộ QRS dãn rộng ở bệnh nhân tứ chứng Fallot
sau phẫu thuật là do sự kết hợp giữa sự tổn thương tức thời sau phẫu thuật ở trên cơ tim và
nhánh thần kinh tim bên phải và tổn thương lâu dài do giãn thất phải.

4.2.2.2. Điện thế muộn

Giá trị trung bình các thông số điện thế muộn từ nghiên cứu của chúng tôi là:
HFQRSd: 152,03 ± 35,01ms, LAHFd:41,36 ± 31,51ms, RMS(40): 32,47 ± 23,14 µV. Theo
nghiên cứu của tác giả Daliento L, HFQRSd:162 ± 29 ms, HFLA:32 ± 22 ms, RMS(40):41 ±
32 ms.
Thông số HFQRSd lớn hơn có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm bệnh có thời gian sau
phẫu thuật trên và dưới 3 năm cũng như giữa hai phương pháp phẫu thuật . Trong đó hai
thông số HFQRSd, HFLA ở nhóm có rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất lớn hơn so với
nhóm không có rối loạn nhịp tim, không rối loạn nhịp thất một cách có ý nghĩa thống
kê(p<0,05). Theo các nghiên cứu của tác giả Russio G, thì chỉ có thông số HFQRSd ở nhóm
có rối loạn nhịp thất lớn hơn so với nhóm không có rối loạn nhịp thất một cách có ý nghĩa
18

thống kê. Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đương với kết quả nghiên cứu
của các tác giả trên.
Chúng tôi ghi nhận: tỷ lệ điện thế muộn dương tính là 36,49%. Theo nghiên cứu của
tác giả Daliento, tỷ lệ điện thế muộn dương tính là 25% bệnh nhân. Tác giả Vaskmann G, tỷ
lệ điện thế muộn dương tính là 7%. Như vậy, kết quả của chúng tôi so sánh với kết quả của
các tác giả trên là tương đương. Điện thế muộn ở thất được xem là biểu hiện cho sự hoạt
động điện bị kéo dài ở những khu vực nhỏ tại cơ tim. Ở nhóm bệnh nhân rối loạn nhịp tim,
có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ điện thế muộn dương tính so với nhóm bệnh
nhân không có rối loạn nhịp tim (p < 0,05).

4.2.2.3. Trắc nghiệm gắng sức

Công gắng sức tối đa trong nghiên cứu của chúng tôi là: 122,03 ± 23,98 watt và thời
gian gắng sức là: 620,78±135,90 (giây). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê công
gắng sức tối đa, thời gian gắng sức giữa 2 nhóm phẫu thuật cũng như giữa hai nhóm bệnh có
thời gian sau phẫu thuật trên dưới 3 năm (p>0,05). Nghiên cứu của tác giả Samman A, công
gắng sức tối đa là 109 ± 39 W và tổng thời gian gắng sức là 11± 3 (phút). Nghiên cứu của
tác giả Mahle WT và cộng sự, công gắng sức là 97,2 ± 23,8 W. Kết quả nghiên cứu của
chúng tôi tương đương với kết quả nghiên cứu của các tác giả trên.
Tỷ lệ rối loạn nhịp tim trong quá trình gắng sức của chúng tôi là 18,92%. Theo tác giả
Pfeiffer ME và cộng sự, tỷ lệ rối loạn nhịp tim trong quá trình gắng sức chiếm tỷ lệ 6/30
(20%) bệnh nhân . Theo tác giả Sarubi B (2000), tỷ lệ rối loạn nhịp tim chiếm tỷ lệ là 6/41
(14,63%) bệnh nhân. Tất cả các nghiên cứu của các tác giả trên đều tương đương với kết quả
của chúng tôi và đều cho thấy trong quá trình gắng sức, tỷ lệ rối loạn nhịp tim chủ yếu là rối
loạn nhịp thất: ngoại tâm thu thất trong quá trình gắng sức và trong giai đoạn hồi phục.
Các bệnh nhân rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất có thời gian gắng sức, công gắng
sức tối đa giảm một cách có nghĩa thống kê so với nhóm không có rối loạn nhịp tim, rối loạn
nhịp thất (p<0,05).
4.2.2.4. Biến thiên nhịp tim

Giá trị trun bình các thông số biến thiên nhịp tim là SDNN : 122,48 ± 40,88 ms,
rMSSD: 26,26 ± 14,47 ms, pNN50: 3,07 ± 2,97(%), SDANN: 110,70 ± 38,28 ms. Các thông
số biến thiên nhịp tim phổ thời gian không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm
phẫu thuật cũng như giữa hai nhóm bệnh có thời gian sau phẫu thuật trên dưới 3 năm ngoại
trừ thông số ASDNN . Theo nghiên cứu của tác giả Folino và cộng sự, SDNN:124,6 ± 45
ms, rMSSD: 47,8 ± 34 ms, pNN50: 13,5 ± 15 (%), SDANN: 132,2 ± 43 ms. Nghiên cứu của
Butera G và cộng sự cho thấy SDNN:124 ± 49 ms, rMSSD: 40 ± 20 ms, pNN50: 13 ± 12
19

(%) . Vấn đề này cho thấy các thông số biến thiên nhịp tim phổ thời gian đặc biệt là SDNN,
pNN50, SDANN, RMSSD là giảm hơn so với giá trị bình thường.
Giá trị trung bình của các thông số biến thiên nhịp tim phổ tần số là lnLF: 2,64 ± 0,59,
lnHF: 2,22 ± 0,65, lnVLF: 3,19 ± 0,53, tỷ lệ LF/HF: 1,72 ± 0,53. Các thông số BTNT phổ
thời gian không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm phẫu thuật. Thông số LF,
VLF, WF giữa hai nhóm bệnh có thời gian sau phẫu thuật trên dưới 3 năm có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê . Theo nghiên cứu của tác giả Davos và cộng sự cho thấy lnLF:2,1 ± 0,5,lnHF:
1,9 ± 0,6, lnVLF:2,2 ± 0,4 . Theo nghiên cứu của tác giả Silvilairat và cộng sự, tỷ lệ
LF/HF:1,6 ± 0,4. Kết quả của chúng tôi tương đương với kết quả của các tác giả trên.
Giá trị trung bình của các thông số biến thiên nhịp tim phổ thời gian ở nhóm bệnh
nhân rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất giảm hơn so với nhóm bệnh nhân không có rối loạn
nhịp tim, rối loạn nhịp thất một cách có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Điển hình là các thông số
SDNN, pNN50, rMMSD.Theo các nghiên cứu của các tác giả Daliento L, Folino cho thấy
có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giá trị trung bình giữa nhóm có rối loạn nhịp thất và
nhóm không có rối loạn nhịp thất đặc biệt ở thông số SDNN. Điều này, phản ánh có sự gia
tăng hoạt động thần kinh giao cảm và giảm hoạt động phó giao cảm ở nhóm bệnh nhân rối
loạn nhịp tim, đặc biệt ở nhóm rối loạn nhịp thất.
Đối với giá trị trung bình các thông số biến thiên nhịp tim theo phổ tần số: Chúng tôi
ghi nhận giá trị trung bình các thông số biến thiên nhịp tim theo phổ tần số ở nhóm bệnh
nhân rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất giảm hơn so với nhóm không rối loạn nhịp tim, rối
loạn nhịp thất đặc biệt là chỉ số L/H, HF. Theo tác giả Butera G, thông số HF ở nhóm rối

loạn nhịp thất giảm hơn so với nhóm không có rối loạn nhịp thất một cách có ý nghĩa thống
kê.
Tỷ lệ giảm biến thiên nhịp tim trong nghiên cứu của chúng tôi là 32,43%. Theo
McLeod và cộng sự, có 12 bệnh nhân (43%) có giảm biến thiên nhịp tim. Giảm biến thiên
nhịp tim thường có liên quan đến độ tuổi lớn, huyết động thất phải kém, và QRS giãn rộng
[84]. Theo nghiên cứu Daliento, cho thấy ở bệnh nhân có nhịp nhanh thất có giảm hoạt động
phó giao cảm và hoạt động giao cảm chiếm ưu thế .
4.3.
GIÁ TRỊ DỰ BÁO RỐI LOẠN NHỊP TIM CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN TIM
KHÔNG XÂM NHẬP

4.3.1 Điện tâm đồ
Điểm cắt tốt nhất của QRS trong tiên lượng rối loạn nhịp tim lớn hơn 100ms; AUC=
0,687 (95% CI: 0,57-0,79); Độ nhạy: 96,55% (95%CI: 82,2-99,9); Độ đặc hiệu: 35,56 %
(95%CI: 21,9 - 51,2) và theo biểu đồ 3.13: điểm cắt tốt nhất của QRS trong tiên lượng rối loạn
20

nhịp thất là lớn hơn 106ms; AUC= 0,697 (95% CI: 0,58-0,79); Độ nhạy: 95,45% (95%CI:
77,2-99,9); Độ đặc hiệu: 38,46 % (95%CI: 25,3 - 53). Theo tác giả Daliento và cộng sự, thì
diện tích đường cong của phức bộ QRS trong dự báo rối loạn nhịp thất là 0,77.
4.3.2. Điện thế muộn

Chúng tôi nhận thấy nếu b/n có ĐTM(+) thì dự báo khả năng rối loạn nhịp tim lớn gấp
3,80 lần(OR=3,80 khoảng tin cậy 95%(1,40-10,33), p<0,05) so với nhóm có ĐTM(-).Qua
bảng 3.39 ta thấy nếu b/n có ĐTM(+) thì dự báo khả năng rối loạn nhịp thất lớn gấp 2,96 lần
(OR=2,96 khoảng tin cậy 95% (1,06-8,30), p<0,05) so với nhóm có ĐTM(-).Theo biểu đồ
3.14: cho thấy giá trị dự báo rối loạn nhịp thất lần lượt là thông số HFQRSd lớn hơn 151ms,
thông số HFLA lớn hơn 47 ms và RMS nhỏ hơn hoặc bằng 21 µV. Theo nghiên cứu của
Russo G, điểm cắt của thông số HFQRSd > 170ms cho bệnh nhân có nhịp nhanh thất với
diện tích đường cong 0,707. Theo nghiên cứu của tác giả Brili.S và cộng sự, thông số

HFQRSd > 148 mili giây, LAHFd > 32,5 ms, RMS40 < 23 μV là những điểm cắt có độ nhạy
cao để phát hiện bệnh nhân có nhịp nhanh thất không bền vững.

4.3.3. Trắc nghiệm gắng sức

Sự xuất hiện rối loạn nhịp thất trong quá trình gắng sức bệnh nhân sau phẫu thuật tứ
chứng Fallot là không bình thường. Theo nghiên cứu của tác giả Grason A và cộng sự, có 2
trong 31 bệnh nhân có rối loạn nhịp thất trong quá trình gắng sức tử vong.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy bệnh nhân có rối loạn nhịp thất trong quá
trình gắng sức thì dự báo khả năng rối loạn nhịp thất lớn hơn gấp 4,38 lần (OR=4,38 khoảng
tin cậy 95% (1,29-14,78), p<0,05) so với nhóm không có rối loạn nhịp thất trong quá trình
gắng sức.
4.3.4. Biến thiên nhịp tim
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nếu bệnh nhân có biến thiên nhịp tim giảm
thì dự báo khả năng rối loạn nhịp tim lớn hơn gấp 10,64 lần (OR=10,64 khoảng tin cậy 95%
(3,39-33,28),p<0,05) so với nhóm không giảm biến thiên nhịp tim.
Thông qua kết quả nghiên cứu của chúng tôi, nếu bệnh nhân có biến thiên nhịp tim
giảm thì dự báo khả năng rối loạn nhịp thất lớn hơn gấp 14,67 lần (OR=14,67 khoảng tin cậy
95% (4,40-48,85), p<0,05) so với nhóm không giảm biến thiên nhịp tim.
4.3.5. Kết hợp các phương pháp điện tim trong dự báo rối loạn nhịp tim
Qua nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy bệnh nhân có ĐTM(+) và TNGS(+), BTNT(+)
thì dự báo khả năng rối loạn nhịp tim cao gấp 20,43 lần (OR = 20,43, 95% CI (1,03 -
385,06) so với nhóm bệnh nhân có ĐTM (-) và TNGS(-), BTNT(-), với p<0,05. ĐTM (+) và
TNGS(+),BTNT(+) có giá trị dự báo rối loạn nhịp tim với độ nhạy 17,24% (95%CI:5,85-
21

35,77), độ đặc hiệu 100%(95%CI:92,13-100). Chính vì vậy,chúng tôi nhận thấy nếu kết hợp
các phương pháp điện tâm đồ trung bình dấu hiệu, biến thiên nhịp tim, trắc nghiệm gắng sức
thì khả năng dự báo rối loạn nhịp tim cao hơn so với dùng đơn độc từng phương pháp tuy
nhiên độ nhạy thấp hơn so với dùng từng phương pháp đơn độc.

22

KẾT LUẬN
1. Rối loạn nhịp tim và những thay đổi các thông số điện tim, điện thế muộn, nghiệm
pháp gắng sức, biến thiên nhịp tim/ holter điện tim 24 giờ ở bệnh nhân tứ chứng Fallot
sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn
Tỷ lệ rối loạn nhịp tim chiếm tỷ lệ 39,19% trong đó rối loạn nhịp nhĩ chiếm tỷ lệ 4,05%,
bloc nhĩ thất 10,81% và rối loạn nhịp thất chiếm tỷ lệ 29,73%.
Thời gian phức bộ QRS ở nhóm có rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất lớn hơn có ý
nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân không có rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất. Có sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê thời gian phức bộ QRS giữa 2 nhóm phẫu thuật cũng như giữa
hai nhóm có thời gian sau phẫu thuật trên dưới 3 năm (p<0,05).
Các thông số điện thế muộn (HFQRSd, LAHFd) ở nhóm rối loạn nhịp tim, rối loạn
nhịp thất lớn hơn nhóm không rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất có ý nghĩa thống kê
(p<0,05). Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê thông số HFQRSd giữa 2 nhóm phẫu thuật
cũng như giữa hai nhóm bệnh có thời gian sau phẫu thuật trên dưới 3 năm (p<0,05).
Công gắng sức tối đa, thời gian gắng sức ở nhóm bệnh nhân rối loạn nhịp tim, rối
loạn nhịp thất giảm hơn so với nhóm không rối loạn nhịp tim một cách có ý nghĩa thống kê
(p<0,05).
Các thông số biến thiên nhịp tim phổ thời gian và phổ tần số ở nhóm có rối loạn
nhịp tim, rối loạn nhịp thất giảm hơn so với nhóm không rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất
ngoại trừ tỷ số L/H ở nhóm rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất lớn hơn so với nhóm không
rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất. Thông số biến thiên nhịp tim phổ thời gian (ASDNN)
và thông số biến thiên nhịp tim phổ tần số (LF, VLF, WF) có sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê giữa hai nhóm bệnh có thời gian sau phẫu thuật trên dưới 3 năm (p<0,05).
Chức năng thất phải ở nhóm có rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất giảm có ý nghĩa
thống kê so với nhóm không có rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất.
2. Giá trị các phương pháp điện tâm đồ không xâm nhập trong dự báo rối loạn nhịp tim

bệnh nhân tứ chứng Fallot đã phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn
Dự báo rối loạn nhịp tim ở nhóm có điện thế muộn dương tính lớn gấp 3,80 lần so
với điện thế muộn âm tính với độ nhạy 55,17 (95%CI: 35,69-73,55), độ đặc hiệu 75,56%
(95%CI: 60,46-87,12).
Dự báo rối loạn nhịp thất ở nhóm có rối loạn nhịp thất trong trắc nghiệm gắng sức
lớn hơn gấp 4,38 lần so với nhóm không có rối loạn nhịp thất trong quá trình gắng sức với độ
nhạy 36,36% (95%CI: 17,20-59,34), độ đặc hiệu 88,46% (95%CI: 76,56-95,65).
Dự báo rối loạn nhịp tim ở nhóm có giảm biến thiên nhịp tim lớn hơn gấp 10,64 lần
23

so với nhóm không giảm biến thiên nhịp tim với độ nhạy 62,07% (95%CI: 42,26-79,31), độ
đặc hiệu 86,67% (95%CI: 73,21-94,95).
Dự báo rối loạn nhịp tim ở nhóm có giảm biến thiên nhịp tim, điện thế muộn
dương tính và có rối loạn nhịp tim trong quá trình trắc nghiệm gắng sức cao gấp 20,43 lần so
với nhóm nhóm không giảm biến thiên nhịp tim, điện thế muộn âm tính và nhóm không có
rối loạn nhịp tim trong quá trình gắng sức.
Phương pháp biến thiên nhịp tim có khả năng dự báo rối loạn nhịp tim là hiệu quả
nhất trong các phương pháp điện tim không xâm nhập (điện thế muộn, trắc nghiệm gắng
sức).

KIẾN NGHỊ

Qua những kết quả nghiên cứu này, chúng tôi đề xuất kiến nghị như sau:
1. Ở các tuyến y tế, với những bệnh nhân sau phẫu thuật tứ chứng Fallot nên được áp
dụng càng nhiều càng tốt các phương pháp điện tim không xâm nhập để phát hiện và dự báo rối
loạn nhịp tim như: điện tim bề mặt, điện thế muộn, trắc nghiệm gắng sức, biến thiên nhịp
tim/Holter điện tim 24h.
2. Trong các phương pháp trên, bệnh nhân cần được đánh giá biến thiên nhịp tim/
Holter điện tim 24h ít nhất trong vòng 3 năm/ 1 lần để dự báo rối loạn nhịp tim.
3. Bệnh nhân cần được đáng giá mức độ hở van động mạch phổi và chức năng thất

phải định kỳ khi phát hiện có rối loạn nhịp tim.