Khác biệt giữa các khuyến cáo điều trị THA mới nên theo khuyến cáo nào

1
Khác Biệt Giữa Các Khuyến Cáo Chẩn Đoán
Điều Trị THA Mới. Nên Theo Khuyến Cáo Nào?



PGS TS BS TRẦN VĂN HUY FACC FESC
Phó Chủ Tịch Phân Hội THA Việt Nam
Chủ Tịch Hội Tim Mạch Khánh Hòa
Giảng Viên Thỉnh Giảng Đại Học YD Huế, Đại Học Tây Nguyên
Trưởng Khoa Tim Mạch BV Tỉnh Khánh Hòa
Thành Viên Hiệp Hội THA Quốc Tế ISH
Ba Nghịch Lý Trong THA
• Easy to diagnose often remains undetected
• Simple to treat often remains untreated
• Despite availability of potent drugs, treatment
all too often is ineffective

Bùng nổ thông tin với nhiều khuyến cáo ra đời
mặc dù tất cả điều dựa vào nền tảng chứng
cứ, nhưng vẫn chưa thống nhất ???



2
Sự phát triển các khuyến cáo về THA
CHN ĐON THA &
PHÂN TẦNG NGUY CƠ TIM MẠCH
5
• WHO/ISH 1978: Mức HA:3 độ. Mức tổn thương cơ quan: 3

giai đoạn. 2009: 3 độ & phân tầng nguy cơ 3 nhóm.
• ASH/ISH 2014: 2 độ & không phân tầng
• JNC V. 4 độ. VI 3 độ & 3 nhóm nguy cơ, VII & VIII: 2 độ &
không phân tầng nguy cơ
• ESC/ESH 2003, 2007, 2009, 2013: 3 độ & phân tầng nguy cơ
4 nhóm
• CHEP 2013, 2014, NICE 2011, 2013. 3 độ. Vai trò HA tại nhà
& Holter HA
• VN: Hội TM 2008, Bộ Y tế 2009, Hội THAVN 2014: 3 độ &
phân tầng nguy cơ
6
Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World
Powered by
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357
Định Nghĩa và Phân độ THA theo mức HA
Đo tại Phòng Khám (mmHg)*
HA Tâm Thu HA Tâm Trương
Tối ưu <120 và <80
Bình thường** 120–129 và/hoặc 80–84
Bình thường cao** 130–139 và/hoặc 85–89
THA độ 1 140–159 và/hoặc 90–99
THA độ 2 160–179 và/hoặc 100–109
THA độ 3 ≥180 và/hoặc ≥110
THA Tâm Thu đơn độc ≥140 và <90
*Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương coa nhất. THA TT
đơn độc xếp loại theo mức HATT
**Tin Tăng huyt p: khi HA TT > 120-139 v HATT > 80-89 mmHg

Tăng Huyt p:

HATT ≥ 140 / 90 mmHg
VSH/VNHA 2014
ESC/ESH 2009,2013
JNC VI,
CHEP, NICE
VN 2008, 2009, 2014
Phân Tng Nguy Cơ Tim mạch
Những yu tố nguy cơ, tổn
thương cơ quan và bệnh cảnh
lâm sàng
Bình thường cao
HATT :130-139
hoặc HATTr: 85-
89 mmHg
THA Độ 1
HATT: 140-159
hoặc HATTr: 90-
99 mmHg
THA Độ 2.
HATT: 160-179
hoặc HATTr
:100-109 mmHg
THA Độ 3.
HA ≥ 180
/110 mmHg
Không có yu tố nguy cơ Nguy cơ thấp Nguy cơ trung
bình
Nguy cơ
cao
Có 1-2 yu tố nguy cơ Nguy cơ thấp Nguy cơ trung

bình
Nguy cơ trung
bình đn cao
Nguy cơ
cao
Có ≥ 3 yu tố nguy cơ, Nguy cơ thấp
đn trung bnh
Nguy cơ trung
bnh đn cao
Nguy cơ cao Nguy cơ
cao
Tổn thương cơ quan đích,
Bệnh thn mạn gđ 3 hoặc Đi
tháo đường
Nguy cơ trung
bnh đn cao
Nguy cơ cao Nguy cơ cao Nguy cơ
cao đn rất
cao
Bệnh Tim Mạch có triệu
chứng, Bệnh Thn Mạn gđ ≥
4 đi kèm hoặc ĐTĐ c TTCQ
đích/ nhiu YTNC
Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ
rất cao
9
Khuyn cáo Điu trị THA
10

ESC/ESH 2013

Mục tiêu & Lựa chọn thuốc điều trị THA
• Khuyến cáo 2013 tái khẳng định 5 nhóm thuốc sau là
lựa chọn đầu tiên và duy trì trong điều trị THA với đơn
trị liệu hoặc phối hợp giữa chúng (IA)


• Lợi tiểu (thiazides / chlorthalidone / indapamide)

• Beta-blockers

• Chẹn kênh Calcium

• Ức chế men chuyển (ACE-inhibitors)

• Ức chế thụ thể (Angiotensin receptor blockers)
• Mục tiêu chung; 140/90 mmHg , > 80t: 150/90mmHg.
DM 140/85 mmHg. CKD 140/90 mmHg
Mục Tiêu & Hướng Điều Trị

Những yu tố nguy cơ,
tổn thương cơ quan và
bệnh cảnh lâm sàng
Bình thường cao
HATT : 130-139
hoặc HATTr : 85-89
mmHg
THA Độ 1
HATT: 140-159
hoặc HATTr : 90-
99 mmHg

THA Độ 2.
HATT: 160-179
hoặc HATTr :100-
109 mmHg
THA Độ 3.
HATT ≥180 /
>110 mmHg
Không có yu tố nguy cơ Không điu trị TĐLS trong vài
tháng
Rồi cho thuốc mục
tiêu <140/90
TĐLS trong vài
tháng
Rồi cho thuốc mục
tiêu <140/90
TĐLS
Cho thuốc ngay
với mục tiêu
<140/90
Có 1-2 yu tố nguy cơ Thay đổi lối sống
(TĐLS).
Không điu trị
thuốc
TĐLS trong vài
tháng. Rồi cho
thuốc mục tiêu
<140/90
TĐLS trong vài
tháng. Rồi cho
thuốc mục tiêu

<140/90
TĐLS
Cho thuốc ngay
với mục tiêu
<140/90
Có ≥ 3 yu tố nguy cơ TĐLS
Không điu trị
thuốc
TĐLS trong vài
tháng. Rồi cho
thuốc mục tiêu
140/90
TĐLS
Thuốc HA mục
tiêu <140/90
TĐLS
Cho thuốc ngay
với mục tiêu
<140/90
Tổn thương cơ quan
đích, Bệnh thn mạn gđ
3 hoặc đi tháo đường
TĐLS
Không điu trị
thuốc
TĐLS
Thuốc HA mục
tiêu <140/90
TĐLS
Thuốc HA đích

<140/90
TĐLS
Cho thuốc ngay
mục tiêu <140/90
BTM có triệu chứng,
BThn mạn gđ ≥ 4 kèm
hoặc ĐTĐ c TTCQ đích
/ nhiu YTNC
TĐLS
Duy tri mục tiêu
<140/90
TĐLS
Cho thuốc ngay
mục tiêu <140/90
TĐLS
Cho thuốc ngay
mục tiêu <140/90
TĐLS
Cho thuốc ngay
mục tiêu <140/90
VSH/VNHA 2014 ESC/ESH 2013
13
Khuyến cáo dựa trên bằng chứng về
điều trị THA ở người lớn 2014
của những thành viên được chọn trong Ủy ban
Liên Quốc gia (Hoa Kỳ) lần thứ 8 (JNC 8)

JNC Management Guideline Algorithm
James PA, et al. JAMA. 2014;311:507-520.
[1]

Adult aged 18 years and older who have hypertension
Implement lifestyle interventions (continue throughout management)
Set BP goal and initiate BP-lowering medication on the basis of age, diabetes status, and CKD
General population (no diabetes or CKD) Diabetes or CKD present
Age ≥ 60 years Age < 60 years
All ages/with CKD/ with or
without diabetes
All ages/with diabetes/no CKD
BP goal
SBP < 150 mm Hg
DBP < 90 mm Hg
BP goal
SBP < 140 mm Hg
DBP < 90 mm Hg
BP goal
SBP < 140 mm Hg
DBP < 90 mm Hg
BP goal
SBP < 140 mm Hg
DBP < 90 mm Hg
Nonblack Black All races
Initiate thiazide-type diuretic or
ACEI or ARB or CCB, alone or in
combination
Initiate thiazide-type diuretic
or CCB, alone or in
combination
Initiate thiazide-type diuretic or CCB, alone or in
combination
Select a drug treatment titration strategy

A. Maximize first medication before adding second or
B. Add second medication before reaching maximum dose of first medication or
C. Start with 2 medication classes separately or as fixed-done combination
At goal BP?
No
Reinforce medication and lifestyle adherence
For strategies A and B, add and titrate thiazide-type diuretic or ACEI or ARB or CCB
(use medication class not previously selected and avoid combined use of ACEI and ARB).
For strategy C, titrate doses of initial medications to maximum.
Reinforce medication and lifestyle adherence
Add and titrate thiazide-type diuretic or ACEI or ARB or CCB (use medication class not
previously selected and avoid combined use of ACEI and ARB).
Reinforce medication and lifestyle adherence
Add additional medication class (eg, beta-blocker, aldosterone antagonist, or others)
and/or refer to physician with expertise in hypertension management.
Continue current treatment and monitoring
At goal BP?
At goal BP?
At goal BP?
No
No
Yes
So sánh mục tiêu điều trị qua các khuyến
cáo và các thuốc lựa chọn ban đầu
JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427

JNC 8 và Những Bàn Cải
• 5/17 thành viên JNC 8 bất đồng

• ASH/ISH bao gồm một số thành viên JNC 8
JNC 8 và Những Bàn Cải

Khuyến Cáo ASH/ISH 2014
Journal of Hypertension 2014, 32:3–15
Thực Trạng Thực Hành Ứng Dụng
Khuyến Cáo THA
• Thế giới: Hạn chế
• Việt Nam: Chưa nghiên cứu
• Khuyến Cáo Của Các Tổ Chức Hội Và Bộ Y Tế về
điều trị
23
Các Nhóm Thuốc Điều Trị Hàng Đầu
• 5 Nhóm Thuốc: ƯCMC, CTTA, CKCa, BB, Lợi tiểu
– ESC/ESH: 2013
– Korean: 2014
– CHEP: 2013-2014
• 4 nhóm thuốc: ƯCMC, CTTA, CKCa, Lợi tiểu
– JNC8 2014
– ASH/ISH 2014
– NICE 2011, 2013
• VSH/VNHA 2008/2009/2014: 5 nhóm: ƯCMC,
CTTA, CKCa, BB, Lợi tiểu


VSH/VNHA 2014
CKCa: chẹn kênh Canxi; ƯCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II; BB: chẹn bêta
Nhóm Chẹn BB cho tất cả các nhóm
tuổi hay <60 tuổi
• ESC/ESC không phân biệt nhóm tuổi

• CHEP: Chỉ định <60 tuổi
25
Mục Tiêu điu trị THA người lớn >18 tuổi
• THA >18 tuổi Mức hạ HA chung: <140/90 mmHg (I,A)
– Mức hạ HA: <130/80-85 mmHg (Không còn chấp nhận)
• Bệnh Thận Mạn
• Đái Tháo Đường
• Hội chứng chuyển hoá
• Microalbumin niệu.
• Bệnh Mạch Vành
• THA >80 tuổi: mức hạ HA <150/90 mmHg, nếu có Đái
tháo đường, Bệnh Thận mạn <140/90mmHg (I,A)
• Kiểm soát cùng lúc tất cả các YTNC đi kèm (I,A)
• Chọn phương thức điều trị có chứng cứ giảm tối đa nguy
cơ lâu dài toàn bộ về bệnh suất và tử suất tim mạch (I,A)



<140/90 mmHg
(IIa,A)
VSH/VNHA 2014 ESC/ESH 2013 ASH/ISH 2014
26
HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi
(BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg hoặc HA > 140/90 mmHg ở BN ĐTĐ, bệnh thn mạn)
Thay đổi lối sống
* - THA độ I không có nhiều YTNC đi kèm có thể chậm dùng
thuốc sau một vài tháng thay đổi lối sống
- > 60 tuổi: ưu tiên lợi tiểu, CKCa và không nên dùng BB
- < 60 tuổi: ưu tiên ƯCMC, CTTA
**- Khi 1 thuốc nhưng không đạt mục tiêu sau 1 tháng

- ưu tiên phối hợp: ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu
Điu trị thuốc
Tăng HA độ I
Tăng HA độ II, III
Tăng HA có chỉ định
điu trị bắt buộc
 Bệnh thận mạn: ƯCMC/CTTA
 ĐTĐ: ƯCMC/CTTA
 Bệnh mạch vành: BB + ƯCMC/
CTTA, CKCa
 Suy tim: ƯCMC/CTTA + BB, Lợi
tiểu , kháng aldosterone
 Đột quị: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu
Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, BB *
Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr > 10
mmHg trên mức mục tiêu **
Phối hợp 3 thuốc
Ưu tiên ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa
Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm chẹn beta,
kháng aldosterone hay nhóm khác
Tham khảo chuyên gia về
THA, điều trị can thiệp
ƯCMC: ức chế men chuyển - CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II - CKCa: chẹn kênh canxi - BB: chẹn beta ; YTNC: yếu tố nguy cơ; HATT: Huyết áp
tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương – ĐTĐ: đái tháo đường
Khuyn Cáo
VSH/VNHA 2014
27
Đơn trị hay phối hợp thuốc giữa
các khuyến cáo như thế nào?

• Bệnh sinh THA bao gồm đa cơ chế.
• Tính hiệu qủa của đơn trị bị hạn chế bởi kích
thích chống lại cơ chế điều chỉnh
• Đơn trị chỉ kiểm soát từ 25-50%. Phối hợp có tỷ
lệ kiểm soát đến >80%
• Đơn trị khó duy trì đích BP, đặc biệt bn ĐTĐ và
tổn thương nhiều cơ quan đích