ĐIỀU TRỊ hội CHỨNG VÀNH cấp NGƯỜI CAO TUỔI có gì mới

ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
NGƯỜI CAO TUỔI: Có gì mới ???
Ts.Bs.Nguyễn Thượng Nghĩa
BV Chợ Rẫy
Gánh nặng bệnh mạch vành trên người cao tuổi
• Bệnh tim mạch là nguyên nhân tử vong và bệnh
tật chính ở người cao tuổi, chủ yếu là bệnh Mạch
vành
• NC tử thiết Sugiura M. &cs (1976): 968 ca , > 50%
ca trên 60 tuổi có bệnh mạch vành.
• NC sổ bộ: GRACE, CRUSADE, NRMI: 32 -35% BN ≥
75 tuổi bị HCVC; Khoảng 45% BN ≥ 85 tuổi mắc
bệnh mạch vành.
• Tại VN, nghiên cứu của Nguyễn Văn Trí, tỉ lệ già
hóa tăng, chuyển phải.
Myocardial Infarction in Elderly.Aging and Disease (2011), 2:116-137
Những biến đổi hệ tim mạch người cao tuổi
• Người cao tuổi theo định nghĩa: ≥65, 66- 75; ≥ 75- 84, ≥ 85
• Rối loạn chức năng lớp nội mạc & dày lớp nội mạc ,Xơ vữa
động mạch: IMT tăng gấp 3 từ 20 – 90 tuổi
• Vôi hóa lớp trung mạc
• Tăng khối lượng lớp collagen
Tăng độ cứng, giảm độ đàn hồi thành động mạch
Tỉ lệ THA tăng: 65 tuổi: 50%  80 tuổi: 80% (WHO)
• Khối lượng cơ tim tăng dần theo tuổi , 1g/1 năm
• Tăng độ cứng thành tim, sức căng thành tim
• Phì đại vách liên thất
Tỉ lệ suy tim và suy tim tâm trương tăng

Yếu tố nguy cơ tim mạch cũng thay đổi
CRUSADE Registry

Tỉ
lệ
%
Y
T
N
C

Nhóm tuổi
Tỉ lệ THA tăng: 65 tuổi: 50%  80 tuổi: 80%
Bệnh lý kèm theo nhiều hơn
CRUSADE Registry
Tỉ
lệ
%
Bệnh
lý
kèm
theo

Nhóm tuổi
Y học bằng chứng !!!
• Nghiên cứu ngẫu nhiên: VIGOUR trials
• Nghiên cứu đăng ký sổ bộ:
1. NRMI (National Registry of MI)
2. GRACE
3. CRUSADE
Y học bằng chứng
Y học bằng chứng
Thử nghiệm ngẫu nhiên vs thực tế đời thường

• BN cao tuổi bị hội chứng vành cấp trong thực tế đời
thường có nguy cơ cao hơn và nhiều bệnh kèm theo
hơn khi so sánh với các nghiên cứu ngẫu nhiên
• Tiêu chuẩn chọn bệnh trong các nghiên cứu ngẫu
nhiên hạn chế áp dụng trong thực tế đời thường ở
người cao tuổi

0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
VIGOUR GRACE NRMI
Series1
14% 25% 28%
Tỉ lệ % BN ≥ 75 tuổi
Thử nghiệm lâm sàng vs Thực tế đời thường
Biểu hiện lâm sàng NMCT người lớn
tuổi có gì khác biệt ?
Đau ngực, dấu hiệu suy tim, và chẩn đoán ban đầu theo nhóm tuổi/ CRUSADE,NRMI
Tỉ lệ tử vong theo tuổi
Mehta R.H. Cooperative Cardiovascular Project
N= 163140, đa trung tâm, 1994 -1996
Tỉ
lệ
tử
vong

sau
30
ngày,
sau1
năm


Nhóm tuổi
Mehta RH. J Am Coll Cardiol 2001;38:736–41)
Tỉ lệ tử vong theo tuổi tác trên NMCT cấp
Thử nghiệm ngẫu nhiên vs thực tế đời thường
• Biểu hiện lâm sàng thường không điển hình,
điện tâm đồ không đặc hiệu.
• Tỉ lệ tử vong, tỉ lệ suy tim cao hơn
• Biến chứng chảy máu nhiều hơn
• Nguy cơ cao suy thận nên phải tính độ thanh
lọc Creatinin và điều chỉnh liều thuốc theo
chức năng thận

CRUSADE NRMI GRACE VIGOUR
< 65 tuổi
57% 65% 69% 57%
≥ 85 tuổi
21% 13% 18% 21%
0%
10%
20%
30%
40%
50%

60%
70%
80%
Tỉ lệ %
Tỉ lệ điều trị can thiệp vs điều trị nội khoa/
NMCT cấp
Tỉ lệ tử vong 30 ngày theo nhóm tuổi trên BN NMCT cấp
được điều trị tiêu sợi huyết (FTT: Fibrinolytic Therapy Trialists)
< 55 tuổi: RRR: ↓26%
NNT: 11/1000
> 75 tuổi: RRR: ↓ 15%,
NNT: 34/1000
Fibrinolytic Therapy Trialists’ (FTT) Collaborative Group. Lancet 1994;343:311-22


•PCAT (2003 ): 11 NC ngẫu nhiên , 1989 -1996 , 2725 BN
•PCAT-2 (2006) : 22 NC ngẫu nhiên, 1990 -2002 , 6763 BN
•GUSTO- I (1996): ngẫu nhiên , đa trung tâm, 41021 BN
Grines C,et al.: PCAT Collaborators; Am Heart J 2003, 145: 47-57
Boersma E; PCAT 2 Collabrators . Eur Heart J 2006, 27:779-788.
White HD. Et al: GUSTO-I Trial: Circulation ,94:1826-1833
Hiệu quả của PCI theo tuổi
Primary Coronary Angioplasty Trialists’ (PCAT)
≥ 85 tuổi
≥ 65 tuổi
Tỉ lệ tử vong 3.0%
Giảm 1% nguy cơ
tử vong tuyệt đối,
Tỉ lệ tử vong 30.3%

Giảm 7% nguy cơ
tử vong tuyệt đối,
BN ≥ 70 tuổi :
PCI vs Thrombolytic
13.3% vs 23.6%
(p < 0.05)
N= 2635
Nghiên cứu PCAT-2
Tỉ lệ Đột quỵ
N=6763, 22 nc
1990 - 2002
37%
OR: 0.63
95% Cl :
0.42 -0.84
European Heart Journal (2006) 27, 779–788
Nghiên cứu so sánh hiệu quả Rx tiêu sợi huyết vs Can thiệp mạch vành qua da
So sánh PCI vs Thrombolysis in Rx NMCT cấp ST chênh lên ở BN lớn tuổi
Càng cao tuổi  hiệu quả can thiệp càng cao
(TACTIC-TIMI18)
Điều trị nhồi máu cơ tim cấp ST chênh
lên người lớn tuổi: Có gì mới ???
2013 STEMI Guidelines
Can thiệp thì đầu cấp cứu
Chỉ
định Can thiệp thì đầu trong NMCT cấp ST chênh
lên
COR LOE
NMCT
cấp < 12giờ

I A
NMCT
cấp < 12h và chống chỉ định
điều
trị tiêu sợi huyết bất chấp thời
gian
trì
hoãn để được can thiệp cấp cứu

I B
Choáng
tim hoặc suy tim nặng cấp tính

bất
chấp thời gian trì hoãn từ lúc bắt
đầu
NMCT

I B
NMCT
cấp từ 12 -24 giờ mà triệu chứng

thiếu
máu cơ tim vẫn còn tiếp diễn
IIa B
Khuyến cáo ACC/AHA 2013
 Can thiệp tiên phát (primary PCI) là lựa chọn đầu
tiên trong điều trị NMCT cấp ST chênh khi BN ban
đầu nhập BV có phòng thông tim

 Mục tiêu thời gian / điều trị tái thông NMCT cấp:
90 phút sau khi BN nhập Bệnh viện có Cath Lab
(thời gian cửa_bóng)
25
BV không có phòng Cath Lab
BV có phòng Cath Lab
(41/1184)
75%
Thực tế đời thường !!!
GDP= 1362 USD
GDP = 49922 USD