Triệt đốt cơn nhịp nhanh do vòng vào lại nút nhĩ thất những trường hợp khó khăn solutions for difficult cases of AVNRT ablation

TRIỆT ĐỐT
NHỊP NHANH VÒNG VÀO LẠI NÚT NHĨ THẤT
NHỮNG TRƯỜNG HỢP KHÓ
BS. LƢƠNG CAO SƠN
BV.ĐHYD TP.HCM

DIFFICULT CASES

1. Chẩn đoán đúng ?
2. Kỹ thuật triệt đốt nhƣ thế nào ?
3. Các yếu tố đi kèm làm tăng biến chứng ?
4. Làm sao tránh biến chứng ?

CHẨN ĐOÁN ĐÚNG
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG THỂ ĐIỂN HÌNH & KHÔNG ĐIỂN HÌNH
Theo kinh điển (hƣớng đi của vòng vào lại) :
Thể điển hình: chậm-nhanh (80%)
Thƣờng có tần số nhanh hơn, mọi lứa tuổi, nữ>nam
Dễ tạo đƣợc cơn khi kích thích nhĩ
Thể không điển hình: nhanh-chậm hay chậm-chậm (20%)
Thƣờng tần số chậm hơn, có khuynh hƣớng bền bỉ, tuổi hơi
lớn hơn, nữ>nam
Dễ khởi phát đƣợc cơn khi kích thích thất

Theo vị trí giải phẫu của đƣờng chậm :
Điển hình: nằm giữa van 3 lá và lỗ xoang vành trong phần sau
dƣới của tam giác Koch (95%)
Không điển hình: các vị trí khác (5%)- xoang vành, vòng van 2 lá

SF AVNRT with eccentric A activation
(Ong M. et al. IJC 2007)
(Ong M. et al. IJC 2007)
FS AVNRT with eccentric A activation
Phương
pháp PS-ORT AVNRT AT
Kích
thích cận His
Không
thay đổi VA
khi
mất kích thích
His

VA
tăng khi mất
kích
thích His
VA
tăng khi mất
kích
thích His

Kích
thích thất
sớm
trong
cơn nhịp
nhanh

Hoạt
hóa nhĩ sớm
khi
điện đồ thất gần
vị
trí đường phụ
sớm
Hoạt
hóa nhĩ sớm
chỉ
khi hoạt hóa bó

His
ngược sớm
Không
thể hoạt hóa

nhĩ
sớm trừ khi bó
His
hoạt hóa sớm
∆ (PPI –TCL), đáp

ứng
VAAV
<115ms
trừ khi dẫn
truyền
giảm dần,
đáp

ứng
VAAV có thể
gặp
ở đường phụ
dẫn
truyền
giảm dần
>115
ms, đáp ứng
VAAV
có thể gặp ở
thể
nhanh-chậm,
chậm
-chậm
Đáp
ứng VAAV
Hiệu
số VA khi
kích
thích thất với
tần
số nhịp nhanh
và
VA trong cơn
nhịp
nhanh
<85
ms
>85

ms
Thay
đổi, có thể
không
có dẫn
truyền
thất
nhĩ
PHÂN BIỆT AVNRT, PS-AVRT, và AT (1)
Phương
pháp PS ORT AVNRT AT
VA
khi kích thất
ở
đáy
tim và mỏm
tim

VA
ngắn hơn ở
đáy

VA
ngắn hơn ở
mỏm

VA
ngắn hơn ở
mỏm

Dẫn
truyền
ngược
thất
nhĩ
Non
-decremental
,
ngoại
trừ đường
phụ
dẫn truyền
chậm
(PJRT)
Decremental

Decremental

Kích
thích nhĩ và
thất
với độ dài
chu
kì nhịp
nhanh
Dẫn
truyền 1:1
Wenckebach
có
thể

xảy ra
Dẫn
truyền xuôi
1:1
nhưng block
VA
có thể gặp
Phân
ly thất nhĩ
trong
nhịp nhanh
Không
thể
Có
thể
Có
thể
VA
trong cơn NN

>70ms

Thường
<70 ms
Có
thể < hay > 70
ms

HA
trong cơn NN

Cố
định
Có
thể thay đổi
Thay
đổi
PHÂN BIỆT AVNRT, PS-AVRT, và AT (2)
 35-55 ms trƣớc điện thế His.
 Rút ngắn AA (>20 ms) : AVRT.
 NNT thất không dẫn lên nhĩ nhƣng cắt
đƣợc cơn nhịp nhanh : loại trừ AT.
 VA kéo dài: nghĩ nhiều AVNRT.
 NTT thất từ các vị trí khác mỏm thất phải:
• LV: đối với đƣờng phụ bên trái
• RVOT: đối với đƣờng phụ vùng vách
RESET
NTT thất trong thời gian His trơ
AVRT
VPC reset SVT
VA= 140 ms
VA= 250 ms
FS AVNRT
NTT nhĩ muộn khi bộ nối trơ
NTT nhĩ sớm trƣớc khi bộ nối trơ
A: Ectopic junctional tachycardia
B: AVNRT
Padanilum BJ et al.JACC 2008;52: 1711-1717
Phân biệt nhịp nhanh bộ nối (JT) và AVNRT
thể điển hình bằng ngoại tâm thu nhĩ

Đáp ứng NTT nhĩ muộn trong AVNRT
Đáp ứng NTT nhĩ sớm trong JT
Nakagawa and Jackman, Circ 2007,116

2 LOẠI ĐƯỜNG CHẬM NÚT NHĨ THẤT
ĐƯỜNG DƯỚI PHẢI VÀ DƯỚI TRÁI
 Theo giải phẫu:
– Vùng mô tại phần thấp của tam giác Koch giữa lỗ
xoang vành và van 3 lá
– Lớp cơ phủ ngoài xoang vành đoạn gần
 Tỉ lệ A/V = 1:10-1:3
– Nguy cơ block AV tăng khi đốt vùng giữa và cao của
tam giác Koch
 Theo điện tâm đồ trong buồng tim:
– Điện thế đường chậm
– Hoạt hóa nhĩ ngược sớm nhất gần xoang vành (thể
không điển hình nhanh-chậm và chậm-chậm)
MỤC TIÊU TRONG ĐỐT ĐƯỜNG CHẬM
Nakagawa and Jackman, Circ 2007,116

Triệt đốt AVNRT thể điển hình (S/F)
tại vị trí điển hình (80%)
Left
Extension
inserts more
superior in
TOK

Nakagawa and Jackman, Circ 2007,116

Triệt đốt AVNRT thể điển hình (S/F)
tại vị trí không điển hình (20%)
Đốt thất bại
phần dưới phải
Phần dưới
trái
Nghĩ thể bên trái !
AVNRT không thể triệt bỏ khi đốt bên phải
Đặc điểm điện sinh lý và điện tâm đồ tương tự như AVNRT
điển hình chậm nhanh bên phải, ngoại trừ những điểm sau:
• Không thể loại bỏ dẫn truyền 1:1 đường chậm từ nhĩ phải
hoặc xoang vành
• Khoảng HA ngắn (<15ms)
• Đáp ứng kép (two-for-one response) khi kích thích ngoại tâm
thu nhĩ thường gặp hơn
• Ngoại tâm thu nhĩ muộn khi kích thích bên trái (xoang vành
xa) gây hoạt hóa His sớm
Zipes DP, Jalife J. In: Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside. 4
th
ed 2004:537–557.
Đặc điểm AVNRT S/F thể bên trái
Nakagawa & Jackman. Circulation.2007; 116: 2465-2478
LA Slow/Fast AVNRT: Junctional Ectopy During RFA At
Post-Lat Mitral Annulus
Atypical AVNRT
Nakagawa and Jackman, Circ 2007,116
Atypical AVNRT
Nakagawa and Jackman, Circ 2007,116

RAO 30 degree

LAO 60 degree
Retrograde
Slow AVN
Antegrade
Slow AVN
SAVN Ablation Site
 Đốt đƣờng chậm an toàn nếu dẫn truyền xuôi và
dẫn truyền ngƣợc của đƣờng nhanh nguyên vẹn
 Tuy nhiên, nguy cơ block nhĩ thất tăng nếu BN có
nhịp ban đầu với PR dài
 AVNRT thể chậm-nhanh có khoảng PR dài lúc đầu
và không có dẫn truyền xuôi qua đƣờng nhanh,
cần phải đốt đƣờng nhanh dẫn truyền ngƣợc để
tránh gây block nhĩ thất hoàn toàn
Triệt đốt AVNRT có nhịp cơ bản
block nhĩ thất độ I
Journal Cardiovasc Electrophysiol 2006; 17:873-979
• Đốt đƣờng nhanh dẫn truyền ngƣợc có tỉ lệ block nhĩ thất hoàn
toàn trong thủ thuật cao hơn nhƣng không làm tăng tỉ lệ block
nhĩ thất hoàn toàn trong thời gian theo dõi về sau

• Đốt đƣờng chậm làm tăng tỉ lệ block nhĩ thất muộn