Vị trí tạo nhịp thất phải tối ưu

VÞ trÝ t¹o nhÞp thÊt ph¶I tèi uU?

§µ N½ng 10/2014

Pham Nhu Hung MD, PhD, FACC, FAsCC
ViÖn tim m¹ch quèc gia ViÖt nam.


Disclosure: none
T¹o nhÞp cho nhÞp chËm c¸ch ®©y 10
n¨m
Tõ n¨m 1989 ®Õn 2002: 332 bÖnh nh©n.
Ta Tien Phuoc , Pham Nhu Hung; PACE 2003; 513: S129
AV Block SSS
75,9%
24,1%
Tạo nhịp cho nhịp chậm cách đây 10
năm
Tỷ lệ loại máy tạo nhịp
Ta Tien Phuoc , Pham Nhu Hung; PACE 2003; 513: S129
1 buồng
92,2%
2 buồng
7,8%
N=332
Tạo nhịp cho nhịp chậm cách đây 10
năm
Vị trí tạo nhịp thất phải
Ta Tien Phuoc , Pham Nhu Hung; PACE 2003; 513: S129
Mỏm thất
100%

N=332
Những u điểm tạo nhịp mỏm thất phải
Dễ cấy điện cực đợc vào vùng mỏm.
Không cần đòi hỏi điện cực đặc biệt.
Ngỡng điện cực kích thích ổn định
Vị trí đầu điện cực ổn định lâu dài, ít khi bị di
lệch và phải cấy lại.
T¹o nhÞp vïng mám sÏ thay ®æi ho¹t
®éng ®iÖn thÊt tr¸i?
NhÞp xoang T¹o nhÞp vïng mám
Cassidy DM , Cir 1984: 70
Vassallo JA, JACC1986: 7
T¹o nhÞp vïng mám thÊt ph¶i?
Sweeney JACC2006: Vol 47 No 2
Tạo nhịp vùng mỏm sẽ nh thế nào?
Thay đổi hoạt động điện học và cơ học trong thất
trái.
Thay đổi chức năng thất trái.
- Giảm hoạt động thất trái qua việc giảm LVEDV.
- Hở hai lá do hoạt động chậm chễ của cơ nhú.
Tái cấu trúc

Các thử nghiệm lâm sàng về mode
tạo nhịp
Nghiên cứu DAVID
JAMA2002;2285: 115
Tạo nhịp thất phải có thể làm tồi đi hơn
chức năng thất trái; DDDR tần số 70
c/phút tồi hơn VVIR tần số 40 c/phút
Nghiên cứu MOST

PACE 2002;25: 690
Nghiên cứu trên bệnh nhân suy nút xoang
Nhập viện tăng lên không liên quan đến
mode tạo nhịp nhng liên quan đến tỷ lệ
tạo nhịp vợt trên 40%.
Danish Pacemaker Study
Lancet 1997;350:1210
AAI so với VVI trong SSS
AAI tốt hơn trong tỷ lệ sống sót và ít xuất
hiện suy tim hơn.
Pacemaker Selection in the
Elderly
NEJM 1998; 338:1097
VVI so với DDD trong SSS hoặc blốc NT.
Không có khác biệt trong chất lợng cuộc
sống và tiên lợng lâm sàng
Tạo nhịp thất phải không những làm mất đi
đồng bộ nhĩ thất mà còn là một nhân tố
quan trọng gây ra suy thất trái
Tû lÖ t¹o nhÞp thÊt vµ suy tim?
Circulation 2003;107:2932
BÖnh nh©n nµo dÔ bÞ suy tim nhÊt?
JACC 2009; 54:764.
vị trí tạo nhịp?
Cách đây 10 năm, tạo nhịp chỉ hớng tới mục đích điều
trị nhịp chậm.

Hiện nay, tạo nhịp có thể có khả năng gây suy tim
cho bệnh nhân.

Tạo nhịp ở vùng bó his
Tạo nhịp không phải vùng mỏm có LVEF tốt hơn
hẳn tạo nhịp vùng mỏm khi kết thúc nghiên cứu.
Sự khác biệt rõ nhất khi có LVEF giảm là vào
khoảng thời gian > 1 năm.
Các thông số liên quan đến khả năng gắng sức, độ
NYHA, và khả năng sống còn thì cha có kết luận hoặc
còn nhiều hạn chế.

Shimony A et al. Europace 2012
Các vị trí thay thế tạo nhịp ở mỏm
thất phải
Tạo nhịp vùng bó His.
Tạo nhịp ở vùng đờng ra thất phải (RVOT).
Tạo nhịp ở vùng vách.
Tạo nhịp ở thất trái.
Tạo nhịp 3 buồng tim.
Các vị trí thay thế tạo nhịp ở mỏm
thất phải
Tạo nhịp vùng bó His.
Tạo nhịp ở vùng đờng ra thất phải (RVOT).
Tạo nhịp ở vùng vách.
Tạo nhịp ở thất trái.
Tạo nhịp 3 buồng tim.
Tạo nhịp ở vùng bó his
Tạo nhịp vùng bó His cải thiện rõ ràng độ
NYHA, khả năng gắng sức, điểm chất lợng
cuộc sống, hở hai lá và ba lá.
EF duy trì hằng định trong thời gian theo dõi
trung hạn và dài hạn (thời gian theo dõi trung

bình là 21 tháng).

Occhetta E et al. JACC 2006
Tạo nhịp ở vùng bó his

Tạo nhịp ở vùng bó His sẽ dự phòng đợc
tình trạng mất đồng bộ và tránh đợc những tác
dụng xấu do tạo nhịp ở vùng mỏm gây ra.

Những hạn chế Tạo nhịp ở vùng bó
his
Phơng pháp phức tạp đòi hỏi thời gian cấy
máy kéo dài.
Không thể tiến hành trên tất cả các bệnh
nhân (Tạo nhịp vùng bó His chỉ đợc tiến hành
với blốc trên His.).
Ngỡng điện cực cao.
Nguy cơ làm tổn thơng bó His đặc biệt có
thể phá hủy bó His khi ta xoáy điện cực ở vùng
này.

Những hạn chế Tạo nhịp ở vùng bó
his
Nguy cơ tiến triển của blốc đoạn dới chỗ tạo
nhịp.
Có thể xuất hiện tăng nhận cảm nhĩ ở vùng
vách, khi có tim nhanh nhĩ.
Đòi hỏi những cải thiện tiếp tục về kỹ thuật
để có thể áp dụng một cách rộng rãi.

T¹o nhÞp ë ®Uêng ra thÊt ph¶i
Tạo nhịp ở đUờng ra thất phải
Tỷ lệ thành công khi cấy cao, điện cực ổn
định thời gian dài sau cấy.
Các biến chứng thủng tim hay giật cơ hoành
giảm so với tạo nhịp vùng mỏm.
Dễ dàng tháo rút điện cực ra khỏi buồng tim.

Tạo nhịp ở đUờng ra thất phải
Tổng hợp nghiên cứu so sánh giữa RVOT và Mỏm
thất phải
8 kết quả tích cực, 8 kết quả nghi ngờ
và 1 kết quả kém hơn
Cock CC et al. Europace 2003
Tạo nhịp ở RVOT trên bệnh nhân blốc sau 1 năm
có thể vợt trên tạo nhịp vùng mỏm ở chậm chễ cơ
điện học toàn bộ thất trái cũng nh thay đổi hình thái
tâm thất trái.
Không thấy sự khác biệt thể tích thất trái và mất
đồng bộ trong thất.


Wang et al. Europace 2012
Tạo nhịp ở đUờng ra thất phảI so với
vùng mỏm
Tên nghiên cứu Số
Bệnh
nhân
Thời

gian
theo dõi

(tháng)
Kết quả
Tse
et al
JACC 2002


24

18
Tạo
nhịp ở đờng ra thất phải bảo tồn đợc
thay
đổi ở chức năng thất tráI, mà những
thay
đổi này xuất hiện rõ ở bệnh nhân tạo
nhịp
vùng mỏm
Leong et al

J
Cardiovasc
Electrophysiol

2010

58

11-53
Giảm
rõ ràng LVEF ở bệnh nhân tạo nhịp
vùng
mỏm trong khi đó không thấy xuất
hiện
ở bệnh nhân tạo nhịp RVOT
Stamber
et J
Cardiovasc

Electrophysiol

2003

103

9
Không
thấy thay đổi trên tình trạng lâm
sàng
khi theo dõi.
Gong
et al
Clin
Cardiol 2009

96

12
Không
thấy đợc hiệu quả vợt trên của tạo
nhịp
RVOT so vùng mỏm.
T¹o nhÞp ë vïng v¸ch