Các biện pháp nang cao tuân thủ hướng dãn điều trị trong kê đơn cho bệnh hân mạch vành

CÁC BIỆN PHÁP NÂNG CAO TUÂN THỦ
HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ TRONG KÊ ĐƠN
CHO BỆNH NHÂN MẠCH VÀNH
NHÓM NGHIÊN CỨU
ThS. Nguyễn Thắng
(1),(2)
, DS. Nguyễn Quốc Hòa
(3)
,
TS. Nguyễn Hương Thảo
(3)
, BSCK2. Phạm Thị Kim Hoa
(4)
,
PGS.TS. Phạm Thị Tâm
(5)
, GS.TS. Katja Taxis
(2)
.
1
Thông tin về nhóm nghiên cứu
(1) Khoa Dược, Trường ĐH Y Dược Cần Thơ.
(2) Khoa Dược, Đại học Groningen, Hà Lan.
(3) Khoa Dược, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
(4) Khoa Tim mạch, Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ.
(5) Khoa Y tế công cộng, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.
2
Nội dung

1. Đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu.
2. Phương pháp nghiên cứu.

3. Kết quả và bàn luận.
4. Kết luận.
3
ĐẶT VẤN ĐỀ
& MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
4
Đặt vấn đề (1)
[1] From baomoi.com
[2] From 1 hospital at Ho Chi Minh city, Vietnam
5
Hình 1. Điều trị HCVC ở Việt Nam [1]

› BN nữ 59 tuổi nhập viện, chẩn đoán đau
thắt ngực không ổn định và viêm họng [2].
› Bạch cầu trung tính tăng, các giá trị khác
bình thường hoặc không được ghi nhận.
› Điều trị tái thông mạch vành: 1 BMS/RCA.
› Thuốc khi xuất viện:
• Amoxicillin/sulbactam
• Paracetamol
• Bisoprolol


Ví dụ 1 trường hợp ở Việt Nam
Đặt vấn đề (2)
• Bệnh mạch vành
– Cứu mỗi 26 giây  một người Mỹ chịu một biến cố liên quan đến
mạch vành [1].
– Các BN sống sót sau NMCT ↑5-6 lần tỷ lệ tử vong [2].
• Tuân thủ hướng dẫn điều trị

– Tăng tuân thủ  Giảm tỷ lệ tử vong [3].
– Sử dụng HDĐT vẫn chưa thật sự được tối ưu [4].
6
[1] Rosamond et al. Circulation 2008;117:e25-e146
[2] Mendis et al. Bull WHO 2005;83:820-8
[3] Peterson et al. Circulation 2006;113:203-12
[4] Berwanger et al. JAMA 2012;307:2041-9
Mục tiêu nghiên cứu
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu với
mục tiêu xác định hiệu quả của các biện pháp can thiệp
trên:
(1) Sự tuân thủ hướng dẫn điều trị trong kê đơn và
(2) Mức huyết áp mục tiêu và LDL-Cholesterol mục tiêu
của bệnh nhân bệnh mạch vành.
7
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
8
Các bước thực hiện
một bài tổng quan hệ thống
9
• Xây dựng câu hỏi nghiên cứu
1
• Xác định các bài báo liên quan
2
• Đánh giá chất lượng nghiên cứu
3
• Tóm tắt và tổng hợp dữ liệu
4
• Giải thích các kết quả 5
Xây dựng câu hỏi nghiên cứu

Các biện pháp can thiệp có hiệu quả như thế nào đối
với sự tuân thủ hướng dẫn điều trị bệnh mạch vành
trong kê đơn một số nhóm thuốc và đối với huyết áp
mục tiêu và LDL-Cholesterol mục tiêu của bệnh nhân
BMV?

10
Xác định các bài báo liên quan (1)
11
Xây dựng câu lệnh tìm kiếm
• Cơ sở dữ liệu: PUBMED và EMBASE
• PUBMED: Ví dụ một số lệnh tìm kiếm được sử dụng:


MeSH term Free text
-
Guideline adherence
-
Practice Guidelines as Topic
-
Drug therapy
-
Myocardial ischemia
-
Clinical trials as topic
-
…
-
Adherence, compliance

-
Guideline, evidence-based
-
Prescribe, therapy
-
Coronary, angina
-
Trial, randomized
-
…
Xác định các bài báo liên quan (2)
12
Tiêu chuẩn chọn và tiêu chuẩn loại trừ
PICOSP Tiêu chuẩn lựa chọn Tiêu chuẩn loại trừ
Dân
số
Bệnh
mạch vành
Các
bệnh khác
Can
thiệp
Tất
cả các biện pháp can thiệp
Không
có can thiệp
Nhóm
chứng
Nhóm
chứng điều trị bình thường

Khô
ng có nhóm chứng

Kết
quả đo
lường

-
% BN thích hợp được chỉ định các
thuốc theo khuyến cáo.

-
% BN đạt mục tiêu BP và LDL-C.
Không
đo lường các
kết quả đã được đặt
ra.

Loại
nghiên
cứu

Các dạng thử nghiệm lâm sàng có
đối chứng (RCT)

Không
phải RCT
Loại
xuất bản
Các

nghiên cứu gốc
Không
phải các NC gốc

Tóm tắt và tổng hợp dữ liệu
• Trích dữ liệu từ các RCTs đã được chọn.
• Tính risk ratios (RR) của các kết quả đo lường (với 95% CI).
• Sử dụng “Random effects model” để tổng hợp số liệu.
• Kiểm tra sự không đồng nhất (heterogeneity) và tính giá trị I
2
.
• Các kết quả được tổng hợp bao gồm: việc sử dụng các thuốc:
aspirin/chất ức chế kết tập tiểu cầu, chẹn thụ thể beta giao
cảm, ACEi/ARB, statin/thuốc hạ lipid máu; và huyết áp mục
tiêu, LDL-C mục tiêu.
13
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
14
Sơ đồ chọn các nghiên cứu
15
PUBMED và EMBASE (Tiếng Anh, Người
và 1/1/2000-30/4/2014)
(N = 5043)
Sàng lọc tên/bài tóm tắt
(N= 4378)
Sàng lọc bài toàn văn
(N = 79)
Nghiên cứu
được chọn để
tổng hợp số

liệu (N= 11)
Loại trừ (n=68):
do không thỏa các
tiêu chuẩn chọn
mẫu.
Loại trừ (n=4299): Tên /bài tóm tắt
không thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu.
Loại trừ (n=665):
do trùng lặp
Đặc điểm mẫu nghiên cứu (tóm lược)
16
Nghiên cứu Số BN

BV/PK

Quốc gia
TLTK
1
Berwanger 2012

1150
BV Brazil
JAMA 2012;307:2041-
49
2
Bond
C 2007
1441
PK Anh
Fam Pract 2007;24:189-

200
3
Flather 2011

1043
BV Châu Âu

Am Heart J 2011;162:700
-7
4
Guadagnoli 2004
509
PK Mỹ
Am J Med 2004;117:371
-9
5
Khunti 2007

1080
PK Anh
Heart 2007;93:1398-
405
6
Levine 2011

7751
PK Mỹ
Arch Intern Med 2011;171:1910-7
7
McAlister 2009

480
PK Canada
CMAJ 2009;181:897-
904
8
Ornstein 2004

2588
PK Mỹ
Ann Intern Med 2004;141:523-
32
9
Sondergaard

2005
314
PK
Đan

Mạch
Fam Pract 2006;23:198-
202
10
Wood 2008

1367
BV Châu Âu

Lancet 2008;371:1999-

2012.
11
Yorio 2008

140
BV Mỹ
J Investig Med 2008;56:15-
25
Các biện pháp can thiệp
• Các câu nhắc nhớ về kê đơn thuốc [1, 6];
• Phổ biến các khuyến cáo điều trị [4];
• Sử dụng các sơ đồ quản lý bệnh [1, 11];
• Các báo cáo về thực tế kê đơn thuốc [8];
• Thông báo ý kiến của lãnh đạo [7];
• Các hội thảo về nâng cao chất lượng kê đơn [3, 8];
• Các buổi tập huấn giáo dục [1, 6, 9];
• Các biện pháp can thiệp với sự hỗ trợ của internet [6], điều dưỡng
[5, 10], dược sĩ [2] và bác sĩ [10, 11].
17
Aspirin/chất ức chế kết tập tiểu cầu
18
Thuốc chẹn thụ thể beta giao cảm
19
ACEi/ARBs
20
Statin/thuốc hạ lipid máu
21
Huyết áp mục tiêu
22
LDL-C mục tiêu

23
KẾT LUẬN
24
Kết luận
Nhìn chung, việc nâng cao tuân thủ hướng dẫn điều trị
trong kê đơn cho bệnh nhân bệnh mạch vành chưa thật
sự thỏa đáng. Thay đổi hành vi kê đơn của người điều
trị để nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân là một
thách thức và phụ thuộc vào nhiều yếu tố ở “một thế
giới thực”. Vì thế, các biện pháp can thiệp nên được xây
dựng cẩn thận và hướng đến từng điều kiện cụ thể.
25