Bằng chứng trong phòng thông TIM hạn chế bằng cách nào

TS.BS. Nguyễn Thượng Nghĩa
Biến chứng trong phòng thông tim
hạn chế bằng cách nào?
Tầm quan trọng của thủ thuật Chụp &can
thiệp mạch máu
• Tầm quan trọng:
• - Hơn 10 triệu thủ thuật can thiệp ĐM trong
năm 2007 (Mỹ)
• - Hơn 1 triệu can thiệp ĐMV hằng năm (Mỹ)
cũng như tại Châu u
• - Biến chứng thường gặp nhất của Can thiệp
ĐMV là do vấn đề Đâm kim ĐM
Cơn ác
mộng
• Nguy cơ tử vong hiệu chỉnh của mỗi bệnh nhân dựa trên tình trạng bệnh
• Nguy cơ tử vong hiệu chỉnh sau can thiệp trong phòng thông tim
(CathPCI Post-PCI Risk Adjusted Mortality (RAM):
 Trung bình: 1.45%
 10th percentile: 2.55%  90th percentile: 0.73%
 25th percentile: 1.93%  75th percentile: 1.06%
• “Lower RAM is better!”


Tỉ lệ tử vong trong bệnh viện
Thủ thuật Tỉ lệ tử vong quan sát
Thông tim & chụp chẩn đoán (excluding organ donors, PCI, CABG, other
major surgery)
0.6%
Can thiệp ĐMV (PCI)
BN NMCT ST chênh lên

BN không NMCT cấp
1.39%
5.38%
0.65%
• Tỉ lệ biến cố quan sát chưa hiệu chỉnh > tỉ lệ biến cố trong
khoảng thập phân vị (10th percentile) của tỉ lệ biến cố trong
nghiên cứu đăng ký sổ bộ trong phòng thông tim
• Tỉ lệ tử vong trong bệnh viện trên BN sau Can thiệp ĐMV:
– Tất cả các ca Can thiệp ĐMV (PCIs): 2.55%
– Can Thiệp NMCT cấp ST chênh lên: 10.72%
– Can thiệp BN khác: 1.62%
Ngưỡng tử vong / phòng thông tim


1. Môi trường của phòng thông tim
2. Qui trình trước thủ thuật
3. Qui trình thủ thuật
4. Qui trình sau thủ thuật
Định nghĩa phòng thông tim tiêu chuẩn
Qui trình đảm bảo và cải tiến chất lượng
(Quality assurance / Quality improvement)
• Trường hợp 1 : Bệnh viện có phòng phẫu thuật tim
 Phẫu thuật tim
 Gây mê tim mạch
 Hỗ trợ chuyên môn về mạch máu, nội thận, thần kinh và huyết học
 Chẩn đoán hình ảnh
Môi trường của phòng thông tim
• Trường hợp 2 : Bệnh viện không có phòng phẫu thuật tim

 Hạn chế một số thủ thuật nguy cơ, bao gồm:
 Tuổi ( người già hoặc trẻ em)
 Suy tim sung huyết nặng
 Nghiệm pháp gắng sức dương tính, nguy cơ cao
 Rối loạn chức năng thất trái
 Bệnh van tim nặng cần phẫu thuật thay van
 Phù phổi cấp nguyên nhân do tim
 Tuyệt đối tuân thủ khuyến cáo điều trị
 Liên kết với bệnh viện có phẫu thuật tim ,
 Đội ngũ xe cấp cứu luôn sẵn sàng.
Môi trường của phòng thông tim
1. Cơ cấu thủ thuật viên và nhân viên phòng thông tim
2. Hệ thống chuyên biệt: phòng thủ thuật
3. Qui trình điều trị:
Qui trình trước thủ thuật, chỉ định thủ thuật và qui trình sau thủ thuật
Kiểm soát nhiễm khuẩn
An toàn bức xạ
Sử dụng thuốc và cản quang
4. Khác: thời gian nằm theo dõi, trang thiết bị

4.
Qui trình đảm bảo và cải tiến chất lượng
(Quality assurance / Quality improvement)
• Có bằng cấp chuyên môn về Tim mạch Can thiệp.
• Có giấy chứng nhận chuyên môn về hồi sinh tim phổi nâng cao
• Đào tạo liên tục 12 giờ (CME)/ năm
• Thực hiện ít nhất 75 ca can thiệp / năm
• Thảo luận thường quy rút kinh nghiệm những ca can thiệp đã thực hiện tại đơn
vị về kỹ thuật can thiệp và điều trị nội khoa

Yêu cầu với thủ thuật viên
• Điều dưỡng phải có kinh nghiệm làm việc tại khoa hồi sức cấp cứu, phẫu thuật
hoặc chăm sóc tim mạch đặc biệt, đặc biệt phải nắm vững nguyên tắc vô trùng
trong phòng thông tim.
• Kỹ thuật viên phải có giấy chứng nhận đào tạo kỹ thuật và an toàn bức xạ và
kỹ thuật thăm dò huyết động học tim mạch xâm lấn.
• Phải được huấn luyện và kiểm tra về hồi sức cấp cứu cơ bản hằng năm
• Phải được huấn luyện đào tạo hằng năm về bệnh lý tim mạch cơ bản, đọc điện
đồ cơ bản, thông tim cơ bản và các dụng cụ can thiệp.
Yêu cầu đối với điều dưỡng và kỹ thuật viên
• Bảng kiểm theo dõi thông tin và tình trạng bệnh nhân trước thủ thuật
(checklist) ,bao gồm các xét nghiệm cần thiết trước thủ thuật
• Ký cam kết thủ thuật, giải thích rõ qui trình, lợi ích và rủi ro của các phương
pháp điều trị
• Vệ sinh, cạo lông vùng thủ thuật và kiểm tra test Allen (nếu đường Động
mạch quay được lựa chọn cho thủ thuật )
• Nhịn ăn trước thủ thuật 6 tiếng với thức ăn dạng đặc và 2 tiếng đối với thức ăn
dạng lỏng và nước.
• Sát trùng tại vị trí được chọn làm đường vào cho thủ thuật của bệnh nhân
• Trước khi tiếp xúc với bệnh nhân tất cả nhân viên phòng thông tim đều phải
rửa tay theo đúng quy cách vô trùng
• Phải lập đường truyền tĩnh mạch


Qui trình trước thủ thuật
• Xét nghiệm thường quy: huyết đồ, creatinine, Na
+
, K
+

trong vòng 1-2 tuần, cần xét
nghiệm lại khi có bất thường hoặc BN trước đó có dùng thuốc chất cản quang.
• Bn có tiền sử bệnh gan hoặc sử dụng thuốc kháng đông (Warfarin) cần được thử đông
máu toàn bộ (INR<1.8 đối với đường ĐM đùi và INR< 2.2 đối với đường ĐM quay
• Bn là phụ nữ trong độ tuổi mang thai cần xét nghiệm HCG nước tiểu trong vòng 2
tuần trước thủ thuật
• Bn có đái tháo đường cần tạm thời ngưng sử dụng Metformin trong 24 giờ trước thũ
thuật, liều Insulin được giảm ½ liều thông thường vào đêm trước thủ thuật và tạm
ngưng liều sáng của ngày thủ thuật
• Bn có tiền căn dị ứng thuốc cản quang cần được sử dụng Steroid hoặc Kháng
histamine H1 H2 theo đúng phác đồ.

Qui trình trước thủ thuật
Phiếu theo dõi trước thủ thuật
Phiếu theo dõi
• Hệ thống máy DSA chụp và ghi hình: SIEMENs, PHILLIP, GE,…
• Hệ thống theo dõi huyết động, điện tim, sinh hiệu bệnh nhân, tối
thiểu 3 chuyển đạo ĐTĐ, 2 kênh theo dõi áp lực xâm lấn, 1 kênh
theo dõi huyết áp, 1 kênh theo dõi SpO2.
• Dụng cụ hồi sức tim phổi: Máy shock điện, Máy đo diện tâm đồ
12 chuyển đạo, máy thở, máy hút, bộ đặt nội khí quản, máy tạo
nhịp tạm thời, Bóng Động mạch chủ đối xung, Bộ chọc dịch
màng ngoài tim và hệ thống Oxy.
• Thuốc hồi sức cấp cứu: Dopamin, Dobutamin, Noredrenalin,
Adrenalin, Atropin,
• Dụng cụ chụp và can thiệp phải được dự trù trước thủ thuật
• Bảo trì định kỳ máy móc cũng như trang thiết bị thường xuyên

Trang thiết bị tiêu chuẩn phòng thông tim
• Nâng cao nhận thức về bệnh truyền nhiễm, suy giảm miễn dịch và
viêm gan
• Tăng cường kỹ thuật vô trùng đặc biệt đối với những trường hợp nguy
cơ cao cần ghi nhận lại bằng văn bản. Sử dụng mũ, mask, kính mắt bảo
vệ, đeo 2 găng tay cho thủ thuật viên, kỹ thuật viên và điều dưỡng ở
mỗi giai đoạn

Kiểm soát nhiễm khuẩn trong lab
• Phòng thông tim cần được lau dọn toàn bộ vật dụng ít nhất 1 lần/ngày và dọn
dẹp rác thải y tế sau mỗi ca thủ thuật
• Hệ thống thông gió phải trao đổi khí ít nhất 20 lần/giờ và phải được vệ sinh
mỗi tháng
• Cần trang bị cửa ra vào để hạn chế ra vào tại phòng thông tim đối với mọi đối
tượng.
• Những vật dụng đặt gần cửa ra vào phải được bao phủ
• Chất thải y tế (găng, mask, mũ, kim …) phải được xử lý theo đúng quy định.
Kiểm soát nhiễm khuẩn trong lab