CHẨN đoán và điều TRỊ rối LOẠN NHỊP THẤT TRONG SUY TIM

LOGO
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
RỐI LOẠN NHỊP THT
TRONG SUY TIM


Bs Nguyn Thanh Hin
Add your company slogan
LOGO
Dàn bài
 Mở đầu: tỉ lệ, phân loại, NN và cơ chế
 Tiên lượng và đánh giá
 Dự phòng tiên phát: ngăn ngừa SCD
 Thuốc:
• Hiệu quả điu trị ST lên loạn nhịp
• Hiệu quả của điu trị thuốc chống LN ở BN ST
 ICD
 Dự phòng thứ phát BN ST có VT dai dẳng và sau SCD:
 ICD- thuốc - RA
 Điu trị cấp cứu từng loại LN thất
 Tóm tắt
Add your company slogan
LOGO
 Hơn 80% BN suy tim (ST) tâm thu có rối
loạn nhịp thất thường xuyên và phức tạp
trên holter nhịp
 Tần suất của LN thất có biểu hiện liên
quan với độ nặng của suy tim và kích
thước buồng thất chứ không liên quan với
loại bệnh tim
 LN thất có thể là không triệu chứng hay

kèm theo triệu chứng từ nhẹ tới nặng.
 LN thất nặng thường là nguyên nhân gây
tử vong trong ST
 Điu trị (ĐT) LN thất trong ST rất phức tạp


Mở đầu: tỉ lệ, phân loại, NN và cơ chế
Podrid. PJ et al: Ventricular arrhythmias in heart failure and cardiomyopathy. Up todate 2014.
Podrid. PJ et al: Management of arrhythmias in heart failure. In Mann.DJ: Heart failure- A companion to Braunwald’s heart disease. 2th 2011: 771-
784.
Adelstein.EC et Ganz.LI: Management of arrhythmias in heart failure. In Baliga.RR et al: Management of heart failure. 2008: 159-187.
Cook.KJ & Hsia.HH: Ventricular tachycardia associated with cardiomyopathies: diagnosis and treatment. In Tsiperfal.A et al: Cardiac arrhythmia
management. 2011: 101-122.
De Luna AB: Active ventricular arrhythmias. In de Luna AB: Clinical arrhythmology. 2011: 181-224.
Add your company slogan
LOGO
Phân loi
 V phương din huyt đng: LN thất phân
làm hai nhóm lớn:
 LN thất ác tính hay khả năng gây tử vong gồm nhịp
nhanh thất (VT) dai dẳng và rung thất.
 LN thất huyết động n gồm:
• ngoại tâm thu thất (NTTT),
• VT không dai dẳng, và nhịp tự thất gia tăng.
• Ý nghĩa của NTTT và VT không dai dẳng khác nhau tùy
theo nguyên nhân (BN ST sau nhồi máu cơ tim , NTTT và
VT không dai dẳng kết hợp với tăng nguy cơ đột tử do
tim (SCD).

Cook.KJ & Hsia.HH: Ventricular tachycardia associated with cardiomyopathies: diagnosis and treatment. In Tsiperfal.A et al: Cardiac
arrhythmia management. 2011: 101-122.
De Luna AB: Active ventricular arrhythmias. In de Luna AB: Clinical arrhythmology. 2011: 181-224.
Add your company slogan
LOGO

 V phương din ECG v thi gian:
 Ngoi tâm thu thất
 Nhịp tự thất gia tăng (AIVR)
 Nhịp nhanh thất
 Rung thất v flutter thất
 Bão đin học (electrical storm): là tình trạng VT hoặc VF
xuất hiện nhiu lần trong một thời gian ngắn (≥ 3 cơn / 24
giờ).


Podrid. PJ et al: Ventricular arrhythmias in heart failure and cardiomyopathy. Up todate. 2014.
Podrid. PJ et al: Management of arrhythmias in heart failure. In Mann.DJ: Heart failure- A companion to Braunwald’s heart disease. 2th
2011: 771-784.
Olgin.J & Zipes.DP: Specific arrhythmias: Diagnosis and treatment. In Zipes. DP et al: Braunwald’s Heart Disease. 9
th
2012: 771-823.
ACC/AHA/ESC 2006 Guideline for management of ventricular arrhythmias and prevention of sudden cardiac dead. JACC vol 48, No 5.
2006: e 247-e 346.
Phân loi
Add your company slogan
LOGO
Bng 1: Cơ ch RLN trong suy tim
Bất thưng cấu trc:
Xơ v so ha.

Tăng đ phân tn dn truyn v ti cực.
Thay đi đp ng đi vi thuc chng lon nhịp.
Bất thưng t bo:
Ko di thi gian đin th hot đng.
Thay đi đm đ dng ti cực (I t
0
, I k
1
).
Thay đi đp ng đi vi thuc chng lon nhịp.
Yu t huyt đng.
Thay đi trương lực thn kinh tự đng:
Tăng hot tnh giao cm.
Gim trương lực ph giao cm.
Tăng đ hn lon ti cực.
Bất thưng đin gii.
Hu qu dng nhiu thuc.


NN và cơ chế
Podrid. PJ et al: Management of arrhythmias in heart
failure. In Mann.DJ: Heart failure- A companion to
Braunwald’s heart disease. 2th 2011: 771-784
Add your company slogan
LOGO
Tử vong v đt tử do tim trong ST
www.themegallery.com
Tỉ lệ sống còn ở BN ST theo NYHA. BN NYHA càng cao,
tỉ lệ sống còn càng thấp
Podrid. PJ et al: Management of arrhythmias in heart failure. In Mann.DJ: Heart failure- A companion to Braunwald’s heart disease. 2th

2011: 771-784
Add your company slogan
LOGO
Đnh gi nguy cơ SCD ở BN ST
www.themegallery.com
Liên quan TV và chức năng tim.
EF < 35% có tỉ lệ TV cao hơn
Liên quan giữa TV với chức năng tim và
NSVT. BN có EF thấp và NSVT có tỉ lệ TV
cao nhất
Hohnloser.SH: Evaluation and management of arrhythmias in dilated cardiomyopathy and congestive heart failure. In Cam.AJ, Saksena.A et
al: Electrophysiological disorders of the heart. 2005:613-624.
AHA/ACC/HRS scientific statement of non-invasive risk stratification techniques for identifying of patients at risk for cardiac sudden death.
Podrid. PJ et al: Management of arrhythmias in heart failure. In Mann.DJ: Heart failure- A companion to Braunwald’s heart disease. 2th 2011:
771-784
Add your company slogan
LOGO
Đnh gi nguy cơ SCD ở BN ST

 Test đin sinh lý
 Đin tâm đồ trung bình tn hiu
 Đ phân tn QT
 Đ bin thi tn s tim (Heart Rate
Variability- HRT)
Hohnloser.SH: Evaluation and management of arrhythmias in dilated cardiomyopathy and congestive heart failure. In Cam.AJ, Saksena.A et al:
Electrophysiological disorders of the heart. 2005:613-624.
AHA/ACC/HRS scientific statement of non-invasive risk stratification techniques for identifying of patients at risk for cardiac sudden death.
Podrid. PJ et al: Management of arrhythmias in heart failure. In Mann.DJ: Heart failure- A companion to Braunwald’s heart disease. 2th 2011: 771-
784

Add your company slogan
LOGO
Điu trị để ngăn ngừa SCD (dự phng tiên pht):

www.themegallery.com
 Dự phng bằng thuc
 Hiu qu điu trị ST lên
lon nhịp
•

- blockers
• UCMC
• Kháng aldosterol
 Hiu qu của điu trị
thuc chng LN ở BN
ST
• amiodarone
Hiệu quả của Amiodarone trên TV và
SCD
Add your company slogan
LOGO
 Dự phng
tiên phát
bằng ICD
 Cc thử
nghim vi
BCTTMCB:
• MADIT 1
• MADIT II
• Nghiên cu

• MUSTT
• DINAMIT
www.themegallery.com
Điu trị để ngăn ngừa SCD
(dự phng tiên pht):

Làm lại SAT sau 6 tuần ở BN có
EF giảm
Add your company slogan
LOGO
 Dự phng tiên pht bằng ICD
 Thử nghim ở bnh cơ tim không do
TMCB:
• ICD giảm có ý nghĩa TV mọi nguyên nhân ở
nhóm có ICD so với nhóm điu trị nội khoa thông
thường (nguy cơ tương đối 0.69) với giảm nguy
cơ tuyệt đối 2% năm.
• ICD cũng được đ nghị dự phòng tiên phát SCD
ở BN bệnh cơ tim nonischemie có EF ≤ 30%,
NYHA II – III, với có hy vọng sống ≥ 1 năm.
Điu trị để ngăn ngừa SCD
(dự phng tiên pht):

Podrid PJ et al: Secondary and primary prevention of sudden cardiac death in heart failure and cardiomyopathy. Up todate . 2014.
ACC/AHA/HRS 2008 Guideline for device - based therapy of cardiac rhythm abnormalities. JACC vol 51, No 21, 2008. e1-e62.
Podrid. PJ et al: Management of arrhythmias in heart failure. In Mann.DJ: Heart failure- A companion to Braunwald’s heart disease. 2th 2011: 771-
784
Add your company slogan
LOGO
Dự phng th pht BN ST có VT dai

dẳng v sau SCD

 ICD
 Điu trị thuc chng lon nhịp:
 BN không có khả năng hoặc chống chỉ định đặt ICD, hoặc ở BN ST rất
nặng mà nguyên nhân tử vong còn có thể do suy bơm tiến triển hay
nguyên nhân không do tim mạch khác (suy gan, suy thận, ).
 Dùng thuốc chống loạn nhịp để ức chế VT không dai dẳng hoặc rung nhĩ
mà có thể ảnh hưởng đến chức năng máy ICD, dẫn tới đánh shock của
máy không thích hợp.
 Để giảm bớt cơn VT dai dẳng tái phát.
 Để làm chậm tần số của loạn nhịp thất, giúp BN n định huyết động hơn.
 RA
www.themegallery.com
Podrid PJ et al: Secondary and primary prevention of sudden cardiac death in heart failure and cardiomyopathy. Up todate. 2014.
ACC/AHA/HRS 2008 Guideline for device - based therapy of cardiac rhythm abnormalities. JACC vol 51, No 21, 2008. e1-e62.
Podrid. PJ et al: Management of arrhythmias in heart failure. In Mann.DJ: Heart failure- A companion to Braunwald’s heart disease. 2th 2011: 771-
784
Add your company slogan
LOGO

 Cắt đt tn s Radio (RA)
 Như là điều trị bổ sung cho BN đặt ICD có VT
thường xuyên.
 Như là điều trị thay thế ICD cho BN không muốn
đặt hoặc chưa có chỉ định đặt.
 Nguyên nhân VT là vòng vào lại bó nhánh.

www.themegallery.com
Dự phng th pht BN ST có VT dai

dẳng v sau SCD
Podrid PJ et al: Secondary and primary prevention of sudden cardiac death in heart failure and cardiomyopathy. Up todate. 2014.
ACC/AHA/HRS 2008 Guideline for device - based therapy of cardiac rhythm abnormalities. JACC vol 51, No 21, 2008. e1-e62.
Podrid. PJ et al: Management of arrhythmias in heart failure. In Mann.DJ: Heart failure- A companion to Braunwald’s heart disease. 2th 2011: 771-
784
Add your company slogan
LOGO
www.themegallery.com
Bng
2: Bng tóm tắt các chỉ định cấy máy chuyển nhịp – phá rung ở nhóm
BN
ST

Dự phòng tiên phát
Dự phòng thứ phát

Bnh cơ tim thiu máu cục b

NYHA I, II, III

30 ngày sau NMCT, EF ≤ 30%
Sống
sót sau ngưng tim hoặc đột tử > 5 ngày
sau
NMCT


Bnh cơ tim nonischemic
NYHA
II hoặc III

EF
≤ 35% v NSVT
3
thng điu trị ni chuẩn

Nhịp
nhanh thất dai dẳng > 30 giây hoặc bắt buộc
phải
ngưng
điu trị thuốc do ảnh hưởng đến huyết động

C hai dng bnh cơ tim
NYHA
II hoặc III, EF ≤ 35%
EF
≤ 35% - 40%, NSVT, và gây ra
cơn
nhịp
nhanh thất vi chương trình
kích
thích


Ngất
không giải thích được và rối loạn chức năng
thất
trái

Đ nghị điu trị LN nhanh thất kèm ST
Add your company slogan

LOGO
Đ nghị điu trị LN nhanh thất kèm ST

 BN ST v LN thất trưc ht phi được điu
trị để ci thin tình trng ST, gồm cc thuc
 - blocker, ACEIs/ ARB, v kháng
Aldosteron ở BN chọn lọc nu không c
chng chỉ định
 ĐT thuc: amiodarone, chn beta, lidocain.
www.themegallery.com
Podrid PJ et al: Secondary and primary prevention of sudden cardiac death in heart failure and cardiomyopathy. Up todate. 2014.
ACC/AHA/HRS 2008 Guideline for device - based therapy of cardiac rhythm abnormalities. JACC vol 51, No 21, 2008. e1-e62.
Podrid. PJ et al: Management of arrhythmias in heart failure. In Mann.DJ: Heart failure- A companion to Braunwald’s heart disease. 2th 2011: 771-
784
Add your company slogan
LOGO

 Ngoi tâm thu thất
 Hầu hết không cần điu trị đặc hiệu
 Chỉ điu trị khi là NTTT nguy hiểm sau khi đ điu chỉnh các
yếu tố khởi phát
 Thuốc lựa chọn đầu tiên thường là chẹn beta (metoprolol,
bisoprolol) nếu không có chống chỉ định or chưa dùng.
 Amiodarone.
 Kết hợp hai thuốc trên có thể áp dng nhưng chỉ dùng liu
thấp và phải theo di chặt
www.themegallery.com
Điu trị cấp cu
Young GD et al: Ventricular tachycardia. In Crawford.MH et al: Cardiology. 3th 2010: 847-860
Podrid. PJ et al: Polymorphic ventricular tachycardia associated with normal QT interval. Up todate. 2014

Podrid. PJ et al: Management of arrhythmias in heart failure. In Mann.DJ: Heart failure- A companion to Braunwald’s heart disease. 2th 2011: 771-784.
De Luna AB: Active ventricular arrhythmias. In de Luna AB: Clinical arrhythmology. 2011: 181-224.
Add your company slogan
LOGO
www.themegallery.com
BN nữ, 73 tuổi nhp viện v suy tim mất b cấp do b trị và ăn
mặn. ECG có nhiều NTTTT (đa số NTTT nhịp 3)(A).
Sau điều trị ST tch cc, NTTT hết, không cn dng thuốc chống
LN (B)
A
B
Điu trị cấp cu
Add your company slogan
LOGO

 Nhịp tự thất gia tăng:
 Không ĐT

 Nhịp nhanh thất đơn dng:
 Vi nhịp nhanh thất RL huyt đng:
• Shock đin
• ĐT duy trì tip theo
 Vi nhịp nhanh thất dung np huyt đng tt:
• Thuc: amiodarone, lidocain.
• Kch thch vượt tn s
www.themegallery.com
Điu trị cấp cu
Young GD et al: Ventricular tachycardia. In Crawford.MH et al: Cardiology. 3th 2010: 847-860
Podrid. PJ et al: Polymorphic ventricular tachycardia associated with normal QT interval. Up todate. 2014
Podrid. PJ et al: Management of arrhythmias in heart failure. In Mann.DJ: Heart failure- A companion to Braunwald’s heart disease. 2th 2011: 771-784.

De Luna AB: Active ventricular arrhythmias. In de Luna AB: Clinical arrhythmology. 2011: 181-224.
Add your company slogan
LOGO
 Nhịp nhanh thất đa dng
 Điu trị VT đa dạng liên quan với QT dài mắc phải:
• Phòng ngừa: kiểm soát việc dùng thuốc và tránh RLĐG…
• Ngưng ngay các thuốc thủ phạm gây QT dài và điu chỉnh các rối
loạn kim toan, điện giải…nếu có.
• Nếu BN có RLHĐ, shock điện ngay và dùng thêm magnesium
sulfate.
• Nếu BN không có RLHĐ, dùng magnesium sulfate 2-4g/tiêm mạch
trong 15 ph sau đó truyn TM 0.5-2g/h tùy từng BN (duy trì
magnesium > 2,0 mg/dl, kali > 4,0 mEq/dl). Thời gian truyn từ vài
ngày cho đến 1 tuần dựa trên đoạn QT đ ngắn lại (không cần trở v
hẳn bình thường) hoặc nồng độ magnesium có vượt quá giá trị bình
thường hay không.
• Nếu không hiệu quả, có thể điu trị bằng phương pháp kích thích
vượt tần số (tần số thất 80-120 l/ph).


Điu trị cấp cu
Young GD et al: Ventricular tachycardia. In Crawford.MH et al: Cardiology. 3th 2010: 847-860
Podrid. PJ et al: Polymorphic ventricular tachycardia associated with normal QT interval. Up todate. 2014
Podrid. PJ et al: Management of arrhythmias in heart failure. In Mann.DJ: Heart failure- A companion to Braunwald’s heart disease. 2th 2011: 771-784.
De Luna AB: Active ventricular arrhythmias. In de Luna AB: Clinical arrhythmology. 2011: 181-224.
Add your company slogan
LOGO
 Nhịp nhanh thất đa dng
 Điu trị VT đa dạng liên quan với QT dài bẩm sinh
• Shock điện

• Magnesium sulfate
• Lâu dài:
– Ức chế bêta là điu trị nn tảng và/hoặc ICD.
– Với BN có xoắn đỉnh liên quan với nhịp chậm, cân nhắc đặt
tạo nhịp vĩnh vin

www.themegallery.com
Điu trị cấp cu
Young GD et al: Ventricular tachycardia. In Crawford.MH et al: Cardiology. 3th 2010: 847-860
Podrid. PJ et al: Polymorphic ventricular tachycardia associated with normal QT interval. Up todate. 2014
Podrid. PJ et al: Management of arrhythmias in heart failure. In Mann.DJ: Heart failure- A companion to Braunwald’s heart disease. 2th 2011: 771-784.
De Luna AB: Active ventricular arrhythmias. In de Luna AB: Clinical arrhythmology. 2011: 181-224.
Add your company slogan
LOGO
 Nhịp nhanh thất đa dng
 Điu trị VT đa dạng với QT bình thường:
• Loạn nhịp này thường xảy ra do ACS, do vậy, nên nghi ngờ và loại
trừ TMCT cấp ở tất cả BN VT đa dạng với QT bình thường.
• Có thể gặp ở BN xơ hóa hoặc phì đại cơ tim và cần làm xét nghiệm
để tìm nguyên nhân.
• Tăng hoạt động thể lực và xúc cảm là các yếu tố thúc đẩy loại loạn
nhịp này.
• Điu trị với amiodarone hay chẹn bêta.
• Trường hợp không thành công, sử dng ICD.
• Luôn tầm soát tìm nguyên nhân bệnh mạch vành và xem xét tái tưới
máu nếu có chỉ định

www.themegallery.com
Điu trị cấp cu
Young GD et al: Ventricular tachycardia. In Crawford.MH et al: Cardiology. 3th 2010: 847-860

Podrid. PJ et al: Polymorphic ventricular tachycardia associated with normal QT interval. Up todate. 2014
Podrid. PJ et al: Management of arrhythmias in heart failure. In Mann.DJ: Heart failure- A companion to Braunwald’s heart disease. 2th 2011: 771-784.
De Luna AB: Active ventricular arrhythmias. In de Luna AB: Clinical arrhythmology. 2011: 181-224.
Add your company slogan
LOGO
 LN thất l vấn đ cn quan tâm ở BN ST. Cc bưc:
 Loại LN thất và có triệu chứng hay không ? (huyết động)
 Có bệnh TM nặng hay không?
 Có khả năng tái phát hay chỉ do nguyên nhân thoáng qua
(điu chỉnh được, không còn tái phát)
 Nguy cơ đột tử có hay không?
 Cần đánh giá test xâm nhập hay không?
 Nguy cơ của điu trị có lớn hơn nguy cơ không điu trị hay
không?
 Nếu điu trị thuốc, thuốc nào hiệu quả nhất và ít tác dng ph
nhất.
 Có cần quan tâm đến biện pháp điu trị PA, PM, ICD, RA,
phẫu thuật

Tm tắt: cc điểm chnh
Add your company slogan
LOGO

 Luôn ĐT suy tim đng v hiu qu.
 Vi BN bị NTTT cn điu chỉnh cc yu t thc
đẩy trưc nu c. Nu không hiu qu, mi cân
nhắc điu trị NTTT hay không, ty theo mc đ
nguy hiểm của NTTT.
 Cc trưng hợp VT dai dẳng luôn cn dự phng
bằng ICD

Tm tắt: cc điểm chnh
Add your company slogan
LOGO
www.themegallery.com
Khuyn co

Class
Mc
-
Cn tìm và điu chỉnh các yu t khởi phát/làm nặng thêm
tình
trng
bnh ở BN có ri lon nhịp thất (VD: ri lon đin gii,
dùng
thuc
gây lon nhịp, thiu máu cơ tim).

I

C
-
Cn phi ti ưu hoá vic điu trị ST vi c ch men
chuyển
(hoặc
c ch thụ thể), c ch bêta và lợi tiểu khng
aldosterol
trên
BN có ri lon nhịp thất.

I


A
-
Cn phi xem xét vic tái tưi máu vành trên BN có ri lon
nhịp
kèm
theo bnh mch vành.
I C
-
Nên cấy ICD vi chc năng thích hợp cho các BN có lon
nhịp
thất
dai dẳng hoặc có triu chng (nhịp nhanh thất hoặc
rung
thất
), và trên nhóm BN mà mục tiêu điu trị là ci thin sng còn.

I


A
-
Amiodarone được khuyn cáo trên các BN đã cấy ICD
nhưng
vn
tip tục có triu chng lon nhịp thất hoặc sc tái phát
mặc
dù

đã được điu trị ti ưu và máy ICD đã được lp trình li.

I


C
Tm tắt: cc điểm chnh
ESC guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012.