Phát hiện sớm suy tim ở bệnh nhân nguy cơ cao giá trị của NT proBNP

Phát hiện sớm suy tim ở bệnh nhân nguy cơ cao
Giá trị của NT-proBNP
PGS.TS. Nguyễn Quang Tuấn., FACC
Giám đốc Bệnh Viện Tim Hà Nội
Chủ tịch Hội Tim mạch Hà Nội
1. Hunt et al (2009). J Am Coll Cardiol 53:e1-e90
2. McMurray et al (2012). Eur Heart J 33:1787-1847
3. Rosamond et al (2008). Circulation 117:e25-e146
4. Hildebrandt et al (2010). Eur Heart J 31:1881-1889
5. Bundkirchen & Schwinger (2004). Eur Heart J Suppl 6:D57-D60
Suy tim
Các giai đoạn suy tim
Jessup et al (2009). Circulation 119:1977-2016
FHx C M: Family history of cardiomyopathy; EF: Ejection fraction;
Giai đoạn B
Có bệnh tim
cấu trúc.Chưa
có TC cơ năng
hay thực thể
của ST
Giai đoạn C
Bệnh tim cấu
trúc
TC suy tim
trước dây
hoặc hiện tại
Giai đoạn D
Suy tim kháng
trị cần biện
pháp can thiệp
đặc biệt

BN có:
•Tiền sử NMCT
•Tái cấu trúc
TT bao gồm
phì đạt TT và
EF thấp
•Bệnh van tim
chưa có TC
BN có:
Bệnh tim cấu
trúc với TC
suy tim
BN có:
TC rõ ràng lúc
nghỉ ngơi măc
dù đang điều
trị nội khoa tối
đa (phải nhập
viện thường
xuyên)
Giai đoạn A
Nguy cơ ST.
Chưa có bệnh
tim cấu trúc
hoặc cơ năng.
Chưa có TC
BN có:
•THA
•BMV
•ĐTĐ

•Béo phì
•Dùng thuốc
gây độc tim
•FHx C M
Phát hiện sớm có thể trì hoãn hoặc phòng ngừa
tiến triển suy tim
“Xác định sớm bệnh nhân có tổn thương tim về cấu
trúc hoặc chức năng nhưng chưa có triệu chứng, có
thể được điều trị phòng ngừa ngay từ giai đoạn tiền
lâm sàng của bệnh, do đó trì hoãn hoặc ngăn chặn sự
tiến triển đến suy tim.”
de Lemos & Hildebrandt (2008). Am J Cardiol 101:16A-20A
Đánh giá Suy Tim trong chăm sóc ban đầu
Thăm khám lâm sàng
Xét nghiệm cận lâm sàng
Hiện chưa có Tiêu Chuẩn Vàng nào cho đánh giá Suy Tim!
Các khuyến cáo dùng NT-proBNP
1.McMurray et al (2012). Eur Heart J 33:1787-1847
2.Jessup et al (2009). Circulation 119:1977-2016
3.Lindenfeld et al (2010). J Card Fail 16(6):475-539
4.NICE clinical guideline 108. Issue date: August
2010.
Guideline
Khu
yến cáo dùng XN NT-proBNP cho BN nghi ngờ suy tim
ESC
1

•
Nồng độ NP bình thường ở BN chưa điều trị loại trừ đáng kể bệnh tim mạch và

được dùng như là phương tiện phân tầng nguy cơ trước khi chuyển đi siêu âm tim
•
Nên xem xét đo NPs để loại trừ các nguyên nhân gây khó thở khác nhau và để tiên

lượng
ACC/AHA
2

•
Nên đo NP cho các BN nhập viện khoa cấp cứu bị khó thở không rõ nguyên nhân,
khi chẩn đoán suy tim không chắc chắn
•
Nồng độ NP nên được giải thích trong bối cảnh tất cả các dữ liệu lâm sàng
•
NP có thể hữu ích trong phân tầng nguy cơ
HFSA
3

•
Nồng độ NP nên được đánh giá cho tất cả các BN nghi ngờ suy tim, đặc biệt khi
chẩn đoán không chắc chắn
•
Không khuyến cáo đo NP thường qui cho các BN có nguy cơ suy tim chưa có triệu
chứng
NICE
4

•
Khuyến cáo đo NP trước khi siêu âm tim cho các BN nghi ngờ suy tim mà chưa có
NMCT trước đó

•
Giá trị > 2,000 pg/mL nên chuyển đi siêu âm khẩn cấp và đánh giá bởi BS chuyên
khoa
Chẩn đoán suy tim trong chăm sóc ban đầu
NT-proBNP trong chăm sóc ban đầu:
• Có NPV cao 92-99% để loại trừ suy tim
trên các BN nghi ngờ suy tim
1

• Phát hiện bệnh từ giai đoạn sớm ở
bệnh nhân lớn tuổi chưa có TC
2
và cải
thiện độ chính xác chẩn đoán khi kết
hợp với bệnh sử và khám lâm sàng
3

• Có thể giảm chuyển đi siêu âm tim khi
dùng ngưỡng quyết định lâm sàng là
125 pg/mL
4

• Lựa chọn trước BN nguy cơ cao để
chuyển đi siêu âm tim khẩn cấp (giá trị
từ 200-300 pg/mL)
5

1.
0
0.

8
0.
6
0.
4
0.
2
0.
0
0.
0
0.
2
0.
4
0.
6
0.
8
1.
0
Specificity
Sensitivity
Kết hợp thêm NT-proBNP khi
chẩn đoán cải thiện đáng kể độ
chính xác
5

derivation dataset
UKNP dataset

Hillingdon dataset
model 1 (without NT-proBNP)
1. Hildebrandt & Collinson (2008). Am J Cardiol 101(suppl):25A-28A
2. de Filippi et al (2010). J Am Coll Cardiol 55(5):441-450
3. Kelder et al (2011). Circulation 124:2865-2873
4. Rosenberg et al (2009). Eur Heart J 30:66-73
5. Hildebrandt et al (2010). Eur Heart J 31:1881-1889




HF: Heart failure; NPV: Negative predictive value; UKNP: United
Kingdom Natriuretic Peptide

Kelder et al, 2011
Diagnostic rule:
(with NT-proBNP)
Phân tầng nguy cơ trong chăm sóc ban đầu
• Nồng độ NT-proBNP tăng liên
quan đến gia tăng nguy cơ:
– Tỉ lệ có suy tim
2
– Nhập viện do tim mạch
3
– Tử vong
2,3

< 5.0-
28.3-
47.5-

66.7- 86.8-
111.6-
143.1-
189.9- 267.5- 476.7
-
23,44
5
NT-proBNP range (pg/mL)
Adjusted Hazard Ratio
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
4.5
5.0
5.5
6.0
6.5
7.0
Nguy cơ khởi phát suy tim mới
theo thập phân vị của NT-proBNP
2

1. Agarwal et al (2012). Circ Heart Fail 5:422-429
2. de Filippi et al (2010). J Am Coll Cardiol 55(5):441-450
3. Rosenberg et al (2009). Eur Heart J 30:66-73

Giá trị NT-proBNP 190 pg/mL giúp phân
chia BN thành các nhóm có nguy cơ
thấp và nguy cơ cao phát triển thành
suy tim và TV do tim mạch
2

Công cụ phân tầng nguy cơ có thể
cảnh báo những cá thể có nguy cơ
cao phát triển thành suy tim để xử
trí tích cực các yếu tố nguy cơ
1
de Filippi et al, 2010
Phân tầng nguy cơ trong chăm sóc ban đầu
NT-proBNP là dấu ấn dự báo nguy cơ suy tim
Rosenberg et al, 2009
0
2
10
8
6
4
Hazard ratio
NT-proBNP decile (pg/mL)
Nguy cơ nhập viện do tim mạch
theo thập phân vị của NT-proBNP
1

1. Rosenberg et al (2009). Eur Heart J 30:66-73
• So với nhóm NT-proBNP < 34

pg/mL, nhóm NT-proBNP 83-
118 pg/mL có liên quan đến
90% gia tăng nguy cơ nhập
viện do tim mạch
1
(xem bên
phải)


• So với nhóm NT-proBNP < 34
pg/mL, nhóm NT-proBNP 229-
363 pg/mL có liên quan đến
80% gia tăng nguy cơ tử
vong do mọi nguyên nhân
1
(không trình bày dữ liệu)



1. Agarwal et al (2012). Circ Heart Fail 5:422-429
2. Kalogeropoulos et al (2010). Circ Heart Fail 3:495-502
3. Kalogeropoulos et al (2012). J Am Coll Cardiol Img 5(2):131-140



ABC: Ageing and body composition; ARIC: Atherosclerosis Risk in
Communities; BMI: Body mass index; BP: Blood pressure;; HF: Heart failure;
LVH: Left ventricular hypertrophy; NRI: Net reclassification improvement
Phân tầng nguy cơ trong chăm sóc ban đầu
NT-proBNP cải thiện phương pháp dự báo nguy cơ suy tim

• Điểm số nguy cơ ST trong n/c ARIC dự
báo nguy cơ ST trong 10 năm
1

– Các thông số: tuổi, sắc tộc, giới
tính, BMV, HATT, dùng thuốc hạ
HA, ĐTĐ, hút thuốc, suy tim, BMI
1

– NT-proBNP cải thiện đáng kể dự
báo nguy cơ ST, kết quả là NRI
13% (95% CI, 10.2-19.9%)
1
• Điểm số nguy cơ Health ABC HF dự báo
nguy cơ ST trong 5 năm
2

• NT-proBNP tương quan một cách
tuyến tính với gia tăng điểm số nguy
cơ Health ABC HF
3

• Khi thêm NT-proBNP và siêu âm tim
dẫn đến phân loại lại nguy cơ lâm
sàng trong số 35.7% người
3



18.4

34.1
51.9
72.9
0
10
20
30
40
50
60
70
80
< 5% 5 - 10% 10 - 20% > 20%
Prevalence, %
Health ABC HF risk score*
Prevalence of NT-proBNP levels > 190pg/mL
according to projected Health ABC HF risk
3

Kalogeropoulos et al, 2012
* Parameters include age, history of CAD, systolic BP, serum
glucose, creatinine and albumin levels, LVH, heart rate, smoking
status
2

Tiên lượng suy tim trên các nhóm
BN nguy cơ cao khác nhau
Giá trị của NT-proBNP
American College of Cardiology
Giai đoạn A

Nguy cơ suy tim
Chưa có bệnh tim cấu trúc
Chưa có triệu chứng suy tim
BN có:
BMV
THA
ĐTĐ
Béo phì
Dùng thuốc gây độc cho tim
FHx C M
Dự báo nguy cơ trong chăm sóc ban đầu
Events, %
* p <
0.001
Tăng đáng kể tỉ lệ biến cố khi NT-proBNP
tăng, thậm chí khi LVEF bình thường
2

*
*
*
*
1. Olsen et al (2004). J Hypertens 22:1597-1604
2. Adlbrecht et al (2012). Eur J Prev Cardiol 19(1):55-61

CAD: Coronary artery disease; HF: Heart failure; LVEF: Left
ventricular ejection fraction; NPV: Negative predictive value

NT-proBNP ≤ 125 pg/mL
NT-proBNP > 125 pg/mL

• Trong n/c quan sát, tiến cứu ở
1.203 BN có nguy cơ biến cố tim
mạch, NT-proBNP tăng là dấu hiệu
dự báo mạnh mẽ tiên lượng xấu
2

• Nồng độ NT-proBNP ≤ 125 pg/mL là
dấu hiệu dự báo rất tốt để loại trừ
nguy cơ nhập viện và TV trong vòng
12 tháng
2
• Trong nhóm BN có dữ liệu siêu âm
tim, LVEF bình thường cũng không
dự báo độc lập các kết cục, do tính
ưu việt của NT-proBNP ( p<0.001)
2

NT-proBNP
NPV
86% 98%
100%
98%
Adapted from Adlbrecht et al, 2012
NT-proBNP thường tăng ở BN suy
tim giai đoạn A
1
Dự báo nguy cơ trên bệnh nhân BMV ổn định
Tăng nồng độ NT-proBNP liên quan đến tiên lượng xấu
N/c PEACE: 3,761 BN BMV ổn định, tăng nồng độ NT-proBNP là dấu
hiệu dự báo độc lập về:

Tần suất ST*
Incidence of HF
6-month intervals
0.06
0.00
0 1
0.05
0.04
0.03
0.01
0.02
2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
Quartile
NT-proBNP
TV do tim mạch*
6-month intervals
0.06
0.00
0 1
0.05
0.04
0.03
0.01
0.02
2 3 4 5 6 7 8
1

2
3
4
Quartile
NT-proBNP
Incidence of cardiovascular death

Omland et al (2007). J Am Coll Cardiol 50(3): 205-214
PEACE: Prevention of Events With Angiotensin-Converting Enzyme
Inhibition.
*Graphs represent male patients only (81% of study group). Concentrations of NT-proBNP quartiles
in pg/mL: Quartile 1: 5-66; Quartile 2: 66-127; Quartile 3: 127-253; Quartile 4: 253-5,590
Dự báo nguy cơ trên bệnh nhân BMV không ổn định
Tăng NT-proBNP liên quan đến gia tăng tỉ lệ tử vong
• Nồng độ NT-proBNP được phân tích trên
755 BN bệnh mạch vành không ổn định
• NT-proBNP liên quan chặt chẽ đến tỉ lệ TV
và tiến triển suy tim trong tương lai
Nồng độ cao NT-proBNP liên quan đến
gia tăng tỉ lệ TV trên BN BMV không ổn
định
60
50
40
30
20
10
0
12
24

36 48
Months
Cumulative probability of death, %
Quartile 1 vs Quartile 2 p = 0.005, log rank, Quartile 2 vs Quartile 3 and
Quartile 3 vs Quartile 4: p < 0.001
Jernberg et al (2004). Eur Heart J 25:1486-1493
NT
-proBNP quartile
compared with
1
st
quartile
Relative
risk of death

at 40 months

Quartile 2

4.2 (1.6
-11.1)
Quartile 3

10.7 (4.2
-26.8)
Quartile 4

26.6 (10.8
-65.5)
Assuming a 95% CI

NT-proBNP ≤ 112 pg/mL
NT-proBNP 113-400 pg/mL
NT-proBNP 401-1,653 pg/mL
NT-proBNP ≥ 1,654 pg/mL
Dự báo nguy cơ trên bệnh nhân tăng huyết áp
NT-proBNP dự báo nguy cơ tim mạch và tỉ lệ tử vong
Olsen et al (2006). J Hypertens 24:1531- 1539
N/c phụ LIFE được thực hiện
trên BN THA, phì đại thất trái và
không có suy tim
• NT-proBNP là dấu ấn tiên
lượng biến cố tim mạch tốt hơn
hsCRP
• Nồng độ NT-proBNP tăng liên
quan đến:
• Gia tăng dự hậu tích hợp
(TV do tim mạch, NMCT và
đột quị)
• Gia tăng TV do tim mạch
• Nhập viện do suy tim

0
5
10
15
20
25
30
Quartile
1

Quartile
2
Incidence rate, %
All CV
events
CEP All cause
mortality
CV
death
Concentrations of NT-proBNP in pg/mL: Quartile1 < 88; Quartile 2 88-169;
Quartile 3 170-347; Quartile 4 ≥ 348. * p < 0.001
*
*
*
*
Elevated NT-proBNP is associated with
increased CV events and death
CEP: Composite endpoint; hsCRP: High sensitivity C-reactive protein;; HF: Heart
Failure; LIFE: Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension; LVH:
Left ventricular hypertrophy; MI: Myocardial infarction
Dự báo nguy cơ trên bệnh nhân tăng huyết áp
NT-proBNP là dấu hiệu độc lập dự báo sự sống còn
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3

0.2
0.1
0.0
0 50 100 250 200 150 300 350 400
Time (days)
Survival probability
1
NT-proBNP
quartile
2
3
4
Unadjusted survival rates during follow-up
according to NT-proBNP quartiles (n = 232)
Concentrations of NT-proBNP in pg/mL: Quartile1: 11-394; Quartile 2:
395-1,367; Quartile 3: 1,368-5,383; Quartile 4: 5,384-93,300. p < 0.01.
Garcia et al (2010). Int J Cardiol 143:349-352
• Phương pháp phân tích hồi qui
được sử dụng để dự báo sự
sống còn trên BN THA và phì đại
thất trái đã được hiệu chỉnh theo
các biến gây nhiễu
• BN có nồng độ NT-proBNP tứ
phân vị cao nhất có nguy cơ tử
vong gấp 2 lần trong 9 tháng
theo dõi:
NT
-proBNP Odds ratio
(95% CI)
P value

Tứ
phân vị thấp
nhất
vs. cao nhất
2.24 (1.07
-
4.67)
0.03
Đái tháo đường và Suy tim
Tỉ lệ ĐTĐ gia tăng đáng kể trong
những năm vừa qua
• Nồng độ đường huyết cao dẫn
đến tổn thương tim mạch và gia
tăng nguy cơ bị suy tim
1
• BN ĐTĐ nam và nữ có nguy cơ
tương đối bị suy tim là 2,36 và
5,14 so với những người không
bị ĐTĐ
2

• Phân tầng nguy cơ trên BN ĐTĐ
để xử trí phù hợp theo từng BN
là rất quan trọng
3

1. Available at: Last
accessed December 2012
2. Van der Horst et al (2010). Neth Heart J 18(4):190-196

3. Neuhold et al (2011). Eur J Clin Invest 41(12):1292-1298
4. Bauters et al (2003). Cardiovasc Diabetol 2:1-16


Suy tim
Cơ chế chính liên quan ĐTĐ với suy tim
4

ĐTĐ
RL chức
năng nội
mạc
RL huyết
động
BMV
Micro-
angiopathy
Myocardial
fibrosis
RL chuyển
hóa
Bệnh cơ tim do ĐTĐ
Dự báo nguy cơ trên BN đái tháo đường
NT-proBNP là dấu ấn sinh học để tiên lượng loại trừ biến cố TM ngắn hạn
Huelsmann et al (2008). Eur Heart J 6629:2259-2264


• Trong n/c quan sát, tiên cứu ở 631
BN ĐTĐ, NT-proBNP có NPV đến
97.6% để loại trừ dự hậu kết hợp

nhập viện do tim mạch và TV
2
• NT-proBNP giúp xác định những
BN có nguy cơ cao để can thiệp
kịp thời và xử trí tích cực hơn
nhằm phòng ngừa nhập viện do
tim mạch hoặc tử vong
• NT-proBNP được xem là phương
pháp đánh giá nguy cơ tim mạch
một cách toàn diện, đúng lúc và
phù hợp theo từng bệnh nhân ĐTĐ
NT-proBNP > 125 pg/mL
n = 358
NT-proBNP < 125 pg/mL
n = 273
p < 0.0001
0
2
4
6 8
10
12
Months
Death and unplanned CV hospitalisation
0.0
0.1
0.9
1.0
Kaplan-Meier curves of combined
endpoint of death and CV hospitalisation

according to NT-proBNP concentration
Huelsmann et al, 2008
Dự báo nguy cơ dài hạn trên BN ĐTĐ Týp 2
Tarnow et al (2006). Diabetologia
49:2256-2262

CV: Cardiovascular
GFR: Glomerular Filtration Rate
100
80
60
40
20
0
0
2
4
6
8 10 12
14 16 18
Follow-up (years)
Proportion with CV death, %
Kaplan-Meier curve of CV mortality according
to tertiles of NT-proBNP
Log-rank test for overall difference, p < 0.0001
Tarnow et al, 2006
NT-proBNP < 41 pg/mL
NT-proBNP 41-103 pg/mL
NT-proBNP > 103 pg/mL
• Trong n/c quan sát, tiến cứu ở 315

bệnh nhân ĐTĐ týp 2, theo dõi
trung bình hơn 15 năm. NT-proBNP
là dấu ấn tiên lượng chính xác về
TV chung và TV do tim mạch trên
BN ĐTĐ chưa có TC suy tim.
• Tỉ số nguy cơ chưa hiệu chỉnh TV
do TM gia tăng ở nhóm tam phân vị
thứ 2 & thứ 3 so với nhóm 1 là 1,63
(0,96–2,77) và 4,88 (3,01-7,91),
p<0,001); sau khi hiệu chỉnh tỉ lệ bài
tiết Albumin niệu, GFR & các yếu tố
nguy cơ truyền thống là 1,37 (0,79-
2,37) và 2,26 (1,27-4,02, p=0,01)
1. de Lemos & Hildebrandt (2008). Am J Cardiol 10116A-20A$
2. Omland et al (2007). J Am Coll Cardiol 50(3): 205-214
3. Olsen et al (2006). J Hypertens 24:1531-1539
4. Tarnow et al (2006). Diabetologia 49:2256-2262
5. Hildebrandt & Collinson (2008). Am J Cardiol 101(suppl):25A-28A







6. de Filippi et al (2010). J Am Coll Cardiol 55(5):441-450
7. Rosenberg et al (2009). Eur Heart J 30:66-73
8. Agarwal et al (2012). Circ Heart Fail 5:422-429
9. Kalogeropoulos et al (2012). J Am Coll Cardiol Img 5(2):131-140
10. McKie et al (2006). Hypertension 47:874-880

Kết luận
1. Phát hiện sớm là yếu tố quan trọng để cải thiện tiên lượng suy
tim ở bệnh nhân chưa có triệu chứng
1
2. NT-proBNP là dấu ấn tiên lượng nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân
nguy cơ cao có BMV
2
, THA
3
và ĐTĐ
4
 NT-proBNP thấp có NPV rất tốt để loại trừ suy tim
5
 NT-proBNP tăng:
 Gia tăng nguy cơ nhập viện do tim mạch, khởi phát suy tim
mới và tử vong do tim mạch
6,7

 Cải thiện phân tầng nguy cơ có thể so sánh với các dấu ấn
sinh học và điểm số nguy cơ được thiết lập từ trước
8,9

 Xác định nhóm bệnh nhân nguy cơ cao cần can thiệp tích cực
hơn trong chăm sóc ban đầu
10


Xin chân thành cảm ơn!