nghiên cứu tình trạng mất đồng bộ cơ tim ở bệnh nhân nmct có qrs hẹp bằng siêu âm doppler mô cơ tim tại viện tim mạch việt nam

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu cơ tim (NMCT) là do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều
nhánh động mạch vành (ĐMV) gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng
cơ tim được tưới máu bởi nhánh ĐMV đó. Nguyờn nhân chủ yếu là mảng vữa
xơ và huyết khối xuất phát từ mảng vữa xơ đú gõy bớt tắc lòng ĐMV.[13]
Bệnh khá phổ biến ở các nước phát triển và ngày càng có xu hướng gia
tăng ở các nước đang phát triển trong đó có cả Việt Nam. NMCT cũng là một
bệnh có tỷ lệ tử vong cao, ngoài ra còn là một nguyên nhân quan trọng gây
tàn phế, làm giảm sức lao động của bệnh nhân và ảnh hưởng nặng nề đến nền
kinh tế của các quốc gia.
Tại Việt Nam số bệnh nhân NMCT ngày càng có xu hướng gia tăng
nhanh chóng. Nếu những năm 50, NMCT là bệnh hiếm gặp thì hiện nay hầu
như ngày nào cũng gặp bệnh nhân NMCT nhập viên tại Viện Tim Mạch Việt
Nam [13].Theo thống kê của vụ kế hoạch bộ Y tế: Trong năm 2000 NMCT
xếp thứ 3 trong 5 nguyên nhân chính gây chết của bệnh lý tim mạch và đứng
thứ 4 trong số bệnh nhân vào bệnh viện vì bệnh lý tim mạch.
Hiện nay, có rất nhiều phương tiện giỳp bỏc sỹ lâm sàng chẩn đoán và
tiên lượng bệnh NMCT. Tuy nhiên, trên thực tế lâm sàng có nhiều trường hợp
không điển hình với diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng nên siêu âm tim
vẫn cần thiết để nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị. Đặc biệt là siêu
âm Doppler mô cơ tim (Tissue Doppler Imagine- TDI) là một kỹ thuật thăm
dò không xõm nhập cho phép chẩn đoán xác định bệnh, cung cấp thông tin về
tiên lượng bệnh cũng như lựa chọn phương pháp điều trị.
1
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu chứng minh được siờu õm
Doppler mô cơ tim rất có giá trị trong việc đánh giá tình trạng mất đồng bộ cơ
học ở bệnh nhân NMCT. Với mong muốn tìm hiểu sự thay đổi chức năng thất
ở bệnh nhân NMCT-chỳng tụi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu tình
trạng mất đồng bộ cơ tim ở bệnh nhân NMCT có QRS hẹp bằng siêu âm
Doppler mô cơ tim tại viện Tim Mạch Việt Nam” với mục tiêu sau:
1. Đỏnh giá tình trạng mất đồng bộ cơ tim ở bệnh nhân NMCT cấp có

QRS hẹp bằng siêu âm Doppler mô cơ tim .
2. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng mất đồng bộ cơ tim
ở bệnh nhân MNCT cấp.
2
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về bệnh NMCT
1.1.1. Định nghĩa:
Nhồi máu cơ tim là tình trạng cơ tim bị hoại tử từ 2cm trở lên, xảy ra chủ
yếu do xơ vữa động mạch vành kết hợp với huyết khối gây tắc một hoặc
nhiều nhánh động mạch vành kéo dài từ 20 phút trở lên.[19]
Năm 2000, Hội Tim mạch Châu Âu (ESC - European Society of
Cardiology) kết hợp với trường môn Tim Mạch Hoa Kỳ (ACC-American
College of Cardiology) đã đề nghị một định nghĩa mới về NMCT: “ NMCT là
tình trạng khi có một lượng bất kỳ cơ tim bị hoại tử do hậu quả của thiếu máu
cục bộ cơ tim kéo dài ”.[19]
NMCT là thể lâm sàng nặng nhất của bệnh tim thiếu máu cục bộ vì tỉ lệ
biến chứng và tỉ lệ tử vong cao. Với những hiểu biết mới về cơ chế sinh bệnh,
NMCT được xếp vào một trong 3 thể của Hội chứng mạch vành cấp (hội
chứng này bao gồm: đau ngực không ổn định, NMCT khụng súng Q và
NMCT cú súng Q). NMCT cú súng Q thường tương ứng với NMCT xuyên
thành và NMCT không Q tương ứng với NMCT dưới nội tâm mạc.[1.1].
1.1.2. Sinh lý bệnh NMCT.
NMCT xảy ra là tắc đột ngột ĐMV do huyết khối tổn thương là do sự
không ổn định của mảng xơ vữa và mảng nảy bị vỡ ra. Khi mảng xơ vữa bị
vỡ, lớp dưới nội mạc lộ ra và tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt húa các thụ
thể IIa /IIIb trên bề mặt tiểu cầu và hoạt húa quá trình ngưng kết tiểu cầu.
Thêm vào đó tiểu cầu ngưng kết này sẽ giải phóng ra một loạt các chất trung
gian làm co mạch và hình thành nhanh hơn cục mỏu đông. Hậu quả là giảm
dòng mỏu tới vùng cơ tim do ĐMV nuôi dưỡng [13].

3
Chức năng thất sau NMCT: Thiếu mỏu cơ tim và hoại tử hình thành gõy
ra các rối loạn về chuyển húa, tiếp theo là các rối loạn về huyết động rồi mới
đến rối loạn về điện học:
Khi tuần hoàn vành giảm hoặc bị cắt đứt hoàn toàn dẫn tới sự thay đổi
trong quá trình chuyển húa. Tế bào cơ tim chuyển húa theo con đường yếm
khí để lấy thêm năng lượng . Đặc biệt chuyển húa glucose theo con đường
yếm khí được tăng cường dẫn đến tích lũy acid lactic, acid pyruuat làm toan
húa nội bào. Toan húa trong tế bào và giảm tổng hợp ATP là nguyên nhõn
dẫn đến toan chuyển húa , tăng tớnh thấm màng tế bào, gõy thoát men trong
bào tương. ( CPK, SGOT, SGPT, LDH… ) ra ngoài. Mặt khác toan húa nội
bào là nguyên nhõn dẫn đến rối loạn dòng ion qua màng tế bào, giải phóng ra
các noradrelnalin, sự giảm dần các hợp chất giàu năng lượng ATP và sự tích
tụ các sản phẩm chuyển húa theo con đường yếm khí và các gốc tự do là
nguyên nhõn thay đổi về chức năng của tim.
4
Tắc ĐMV cấp
thiếu máu cục bộ vùng
(tế bào cơ tim, nội mạc, đường dẫn truyền)
Rối loạn về chuyển
hóa
Bất thường về huyết động(giãn và co)
Bất thường về điện học (ST chênh lên, rối loạn nhịp)
Các biểu hiện lâm sàng (đau ngực, suy tim, đột tử)
Các bất thường về giải phẫu
Các thay đổi chức năng của tim trong NMCT bao gồm: rối loạn vận động
vùng cơ bị thiếu mỏu, giảm chức năng tâm thu toàn bộ, rối loạn chức năng
tõm trương, và hiện tượng tái cấu trúc [19], [23], [25].
1.1.3. Yếu tố nguy cơ:
Những bệnh nhân NMCT thường có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ:

Nam giới, tiền sử gia đình có người mắc bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ trước
tuổi 55, rối loạn chuyển hóa lipit, tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì, tắc
mạch ngoại vi, tiền sử đột quỵ, tăng insulin máu.
1.1.4. Cơ chế mất đồng bộ trong NMCT.
1.1.4.1 Dẫn truyền điện sinh lý bình thường
Bình thường co bóp của tõm nhĩ, giữa nhĩ và tõm nhĩ, giữa thất và các
vùng của tõm thất xảy ra một cách đồng thời là nhờ sự lan truyền tín hiệu
điện của hệ dẫn truyền đặc biệt (hệ thống nút xoang - nút nhĩ thất - bó his -
mạng Purkinje).
a. Dẫn truyền trong nhĩ và dẫn truyền nhĩ-thất
Hoạt động điện bình thường từ nút xoang, rồi lan sang hai nhĩ, tới nút nhĩ
thất với thời gian dẫn truyền khoảng 100m/s. giữa tầng nhĩ và tầng thất tồn tại
một vùng xơ cách điện, do đó nút-nhĩ thất là đường dẫn truyền xung động duy
nhất từ nhĩ xuống thất. Mô nút nhĩ thất dẫn truyền xung động điện rất chậm
và mất khoảng 80m/s để dẫn truyền xung động qua nút nhĩ thất. Sự hoạt húa
chậm từ nhĩ xuống thất đóng vai trò quan trọng cho phép đổ đày tõm thất tối
ưu [1].
Từ nút nhĩ thất xung động được dẫn truyền đến bó His. Các tế bào đầu
gần của bó His tương tự như các tế bào của nút nhĩ thất, trong khi các tế bào ở
đầu xa lại tương tự như các tế bào đầu gần của các sợ dẫn truyền trong mạng
lưới Purkinje. Tốc độ dẫn truyền xung động ở đầu xa nhanh gấp 4 lần (3-4
5
m/s) so với tốc độ dẫn truyền trong thất (0,3- 1m/s). Sự khác nhau này do tế
bào purkinje dài hơn và nhiều lỗ liên kết hơn [ ]
b. Dẫn truyền trong thất
Hệ thống dẫn truyền trong thất bắt đõự từ bó His rồi chia thành 3 bó: bó
nhánh phải, nhánh trái trước và nhánh sau của bó trái.
- Nhánh bó phải: là một nhánh nhỏ, không phõn nhánh, chạy sõu trong
cơ tim, dọc theo mặt phải của vách liên thất đến tận mỏm tim tại chõn các nhú
cơ trước.

- Nhánh trái: chạy trong vách liên thất một đoạn ngắn rồi chia làm 3
nhánh nhỏ: phõn nhánh trước, phõn nhánh sau và phõn nhánh trung tõm vách.
>>> Ba phõn nhánh này phõn bố ở vùng giữa vách của thất trái.
Ba bó phõn nhánh tiếp tục đi đến mạng lưới purkinje nằm dưới nội tõm
mạc ở một phần ba dưới của vách liên thất và thành tự do trước rồi lan rộng
đến các cơ nhú. Mạng lưới purkinje rộng, gồm các tế bào tách biệt với nhau
và có nhiều khúc nối do đó có thể biến đổi từ dạng tế bào đơn lẻ sang dạng
mạng lưới, đảm bảo cho tốc độ dẫn truyền nhanh.Thời gian dẫn truyền từ bó
His đến khi bắt đầu hoạt húa điện của thất là khoảng 20m/s.
Bình thường, vị trí hoạt húa đầu tiên của nội tõm mạc thất thường nằm ở
bên trái, tại vách liên thất hay vùng trước. Khoảng sau 10m/s, bắt đầu hoạt
húa ở nội tõm mạc phải, gần chỗ bám của các cơ nhú trước, vị trí đi ra của
nhánh bó phải. Sau khi hoạt húa các vùng này, sóng khử cực trơ xuất phát
đồng thời cả thất phải và thất trái. Phần lớn là từ mỏm tới đáy và từ vách tới
thành bên ở cả hai thất.Vùng nội tõm mạc thất phải, vị trí đáy gần rónh nhĩ
thất hoặc van động mạch phổi và vùng sau bên hoặc vùng sau đáy của thất trái
được hoạt húa muộn nhất. Sóng khử cực trơ đồng thời theo hướng ly tõm từ
nội tõm mạc đến ngoại tõm mạc.Tuy nhiên vùng ngoại tõm mạc được hoạt
húa sớm nhất tại vùng trước bó cơ của thất phải. Bình thường tổng thời gian
6
hoạt húa thất là 50-80m/s. Thời gian hoạt húa thất liên quan đến vai trò quan
trọng của hệ purkinje trong sự đồng bộ về hoạt động điện học cơ tim [ ]
1.1.4.2 Mất đồng bộ điện học và cơ học trong NMCT.
Bình thường co bóp của tõm nhĩ, giữa nhĩ và thất và giữa các vùng của
tõm thất xảy ra một cách đồng thời. Hoạt húa cơ tim phụ thuộc vào tốc độ lan
truyền các tín hiệu điện của hệ dẫn truyền đặc biệt (hệ thống nút xoang, nút
nhĩ -thất, bó his- purkinje). Tình trạng MĐB cơ tim xảy ra khi có rối loạn dẫn
truyền trong nhĩ, giữa nhĩ và thất, giữa hai thất và trong thất.
Trong NMCT hiện tượng tái cấu trúc về mặt điện học và cơ học là
nguyên nhân chính dẫn tới tình trạng chậm dẫn truyền gây MĐB cơ tim.

Ngược lại MĐB cơ tim lại gây ra những thay đổi bệnh lý mức độ mô, tế bào
và mức độ phân tử làm nặng thêm quỏ tỡnh tỏi cấu trúc cơ tim.
a .Mất đồng bộ điện học
Tình trạng cung cấp máu mạch vành không phù hợp với nhu cầu của cơ
tim hay nói cách khác mất cân bằng nhu cầu oxy của cơ tim. Nếu tình trạng
trên kéo dài sẽ dẫn đến một số tế bào thiếu máu sẽ thay đổi điện thế hoạt động
dẫn đến biến đổi trên điện tâm đồ [7].
Biểu hiện về điện học của vùng cơ tim thiếu máu là biến đổi điện thế khử
cực thấp hơn bình thường. Tùy thuộc vào vị trí của vùng cơ tim thiếu máu mà có
sự biến đổi điện học khác nhau biểu hiện trên ĐTĐ. ĐTĐ sẽ biến đổi khác nhau,
tùy thuộc vào thời gian thiếu máu cấp hay mạn tính và vị trí thiếu máu [7].
- Thiếu máu kéo dài sẽ xuất hiện sóng Q.
- Thiếu máu cấp ST chờnh lờn ở các chuyển đạo khảo sát tại vùng thiếu
máu. Đây là giai đoạn cấp của NMCT khi tắc nghẽn hoàn toàn ĐMV nuôi cơ
tim, cơ tim bị tổn thương ảnh hưởng đến hoạt động điện cấp tính. Tế bào bị
thiếu máu ở giai đoạn tâm trương điện tích ở ngoài màng ít dương hơn so với
7
tế bào bình thường. Ở giai đoạn điện thế tâm trương (TQ) trong cơ tim xuất
hiện dòng điện tổn thương có hướng vector đi từ vùng cơ tim tổn thương đến
vùng cơ tim bình thường, điện cực thăm dò ở vùng tổn thương có đoạn TQ hạ
thấp dưới đường đẳng điện. Cuối giai đoạn khử cực tâm thu (QT) ngoài của
màng tế bào cơ tim bình thường mang điện tích âm và tế bào cơ tim bị tổn
thương vẫn mang điện tích dương, trong cơ tim dòng điện tổn thương có
vector đi từ vùng tế bào cơ tim bình thường đến vùng tế bào cơ tim tổn
thương, điện cực thăm dò vùng tổn thương cuối tâm thu sẽ ghi được một điện
thế dương nên ST chênh lên đường đẳng điện [7].
- Nếu tổn thương ở nội tâm mạc thì ST chênh xuống ở chuyển đạo thăm
dò vùng tổn thương.
- Nếu tổn thương ở thượng tâm mạc: trong 3 giờ lúc đó điện học vùng
cơ tim nơi tổn thương bị rối loạn tái cực nhưng vẫn còn chức năng điện học,

khi thất bắt đầu khử cực thất thì cơ thất cũng đang ở trạng thái cân bằng điên,
nội tâm mạc khử cực trước thượng tâm mạc khử cực sau tạo ra dòng điện khử
cực thất. Do vùng cơ tim bị tổn thương không có khả năng khử cực nên cuối
kì khử cực thất bình thường cơ tim trở về trạng thái cân bằng điện nhưng bây
giờ vẫn tồn tại dòng điện trong cơ tim mà chiều của dòng điện từ trong ra
ngoài tạo nên sóng ST chờnh lờn so với đường đẳng điện và tiếp tục quá trình
tái cực diễn ra bình thường nờn súng T không thay đổi hình dạng [7].
- Nếu tổn thương lọt thành tim:Biểu hiện trung gian hai trường hợp trên.
Sau NMCT xảy ra quá trình tái cấu trúc làm thay đổi kích thước, hình
dạng và chiều dày của thất bao gồm cả vùng nhồi mỏu và vùng không nhồi
mỏu. Trình tự hoạt húa điện học của cơ tim mất sinh lý và mất đồng bộ, thời
gian dẫn truyền điện học của cơ nhĩ và cơ thất thay đổi gõy tình trạng MĐB
điện học của cơ tim.
8
b .Mất đồng bộ cơ học
Sự chậm hoạt hóa điện học dẫn đến rối loạn sinh lý giữa co bóp nhĩ
và thất.Trình tự co bóp bình thường của tâm nhĩ, giữa tâm nhĩ và tâm thất,
giữa hai tâm thất bị rối loạn được gọi là tình trạng MĐB cơ học.
Ngoài ra, hiện tượng tái cấu trúc về mặt cơ học của thất cũng đóng góp
vào sự tiến triển của MĐB cơ tim. Sau NMCT, xảy ra quá trình tái cấu trúc
làm thay đổi kích thước, hình dạng và chiều dày của thất bao gồm cả vùng
nhồi máu và vựng khụng nhồi máu. Quá trình này ảnh hưởng đến chức năng
thất và tiên lượng người bệnh. Khu vực cơ tim bị thiếu máu nhất là lớp dưới
nội mạc và trung mạc dễ có tổn thương vi thể ở các tế bào cơ tim. Vùng cơ
tim bị tổn thương cản trở hoạt động bình thường của các sợi cơ tim gây nên
tình trạng rối loạn co bóp từng vùng của tim. Mặt khác tổn thương vi thể dẫn
đến trạng thái xơ hóa rải rác của cơ tim theo thời gian, hậu quả gây nên rối
loạn co bóp vùng xơ húa đú.
Ở bệnh nhân NMCT, tùy vị trí và diện tích vùng hoại tử có thể xảy ra
các biến chứng với mức độ nặng nhẹ khác nhau. Nếu ổ hoại tử xảy ra trên

40% khối lượng cơ thất trái sẽ xuất hiện sốc tim và tỷ lệ tử vong cao. Sau
MNCT, người bệnh vẫn luôn tiền ẩn các biến chứng về tim. Qua giai đoạn
cấp tính, vùng hoại tử sẽ được tổ chức xơ hóa phát triển, hình thành vùng sẹo
trong tâm thất. Tùy diện tích và vị trí sẹo ổ nhồi máu mà cú cỏc mức độ rối
loạn co bóp khác nhau. Sự rối loạn co bóp của tim sẽ dẫn đến rối loạn chức
năng thất và sau đó là suy tim.
1.1.5. Các kiểu MĐB cơ tim và ảnh hưởng của MĐB lên kích thước và
chức năng tim
Có ba kiểu mất đồng bộ chớnh của cơ tim đó là MĐB nhĩ- thất, mất đồng
bộ giữa hai thất và mất đồng bộ trong thất.
9
- Mất đồng bộ nhĩ-thất: Xảy ra khi có sự chậm co bóp giữa nhĩ và thất,
dẫn truyền nhĩ-thất bị kéo dài, dẫn tới thất trái co và gión muộn trong khi nhĩ
trái hoạt động bình thường hoặc dẫn truyền trong nhĩ bị kéo dài dẫn tới nhĩ
trái co bóp muộn so với bình thường. Hậu quả pha nhĩ thu có thể trùng với
pha đổ đầy đầu tõm trương dẫn tới giảm áp lực và thời gian đổ đầy tõm
trương thất trái có thể gõy ra tình trạng hở hai lá tiền tõm thu hay hở hai lá
cuối tõm trương.
- Mất đồng bộ giữa hai thất: Xảy ra khi có sự chậm hoạt húa thất phải và
thất trái. Lúc này, hai thất co bóp không đồng thời, thất phải co bóp trước thất
trái và vách liên thất co bóp sớm hơn phần tự do của thất trái- kết quả là vách
liên thất di động nghịch thường so với các vùng khác của thất trái, dẫn tới kéo
dài thời gian tiền tống mỏu của hai thất, làm giảm hiệu lực co bóp thất trái.
- Mất đồng bộ trong thất: Xảy ra khi chuỗi hoạt húa bình thường trong
thất bị rối loạn, dẫn đến co bóp không đồng thời của các vùng cơ tim trong
tõm thất.Trong khi các cơ thất bị kích thích sớm hơn sớm sẽ co bóp sớm thỡ cỏc
vựng cơ thất khác lại bị kích thích muộn nên co bóp muộn tạo ra các hoạt động
thừa. Co bóp sớm khi áp lực còn thấp không thể làm tâm thất tống mỏu. Cũn co
bóp muộn xảy ra lúc tâm thất đang bị kéo căng gây ra vận động nghịch thường
của một số vùng tim. Hậu quả dòng máu chuyển động luẩn quẩn trong thất cuối

cùng làm tăng sức căng tâm thất, giãn cơ thất, tăng thể tích cuối tâm trương,
giảm hiệu quả co bóp của thất và giảm chức năng tâm thu.
10



Sơ đồ 1.1. Ảnh hưởng của MĐB cơ tim lên kích thước và chức năng tim.
1.1.6. Các phương pháp đánh giá MĐB cơ tim trong NMCT.
1.1.6.1: các phương pháp đánh giá mất đồng bộ điện học
A, Điện tõm đồ thường quy:
Đõy là phương pháp được áp dụng phổ biến trong việc xác định MĐB
điện học. Hiện tượng rối loạn nhịp tim trong NMCT theo trình tư từ trên
xuống dưới của hệ dẫn truyền gây MĐB điện học và kốm theo MĐB cơ học
được gọi chung là MĐB cơ -điện học.
B, Bản đồ giải phẫu điện sinh lý học cơ tim
Phương pháp này có thể làm sáng tỏ hơn kiểu hoạt húa bất thường trong
thất là vẽ bản đồ, giải phẫu, hoạt dộng điện sinh lý cơ tim. Tuy nhiên đõy là
một kĩ thuật xõm lấm tương đối phức tạp.
1.1.6.2 Các phương pháp đánh giá mất đồng bộ cơ học
Hiện nay, có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh đánh giá MĐB cơ
học trong NMCT. Tuy nhiên, siêu õm Doppler tim là một kỹ thuật thăm dò
không chảy mỏu, thăm dò hình thái học và thăm dò động học của quả tim
11
M§B c¬ tim
MĐB trong thất
M§B nhÜ - thÊt
MĐB giưã 2 thất
↓dP/dt,
↓EF, ↓ CO

↑HoHL ↑ áp lực
NT
↓ đổ đầy
tâm trương
TT
↓ thể tích
nhát bóp thất
↑EVS ↑ EVD
Tái cấu trúc cơ tim
bằng sóng siêu õm và . Phương pháp này được áp dụng phổ biến nhất và cung
cấp thông số có giá trị trong đánh giá chức năng tim. Siêu âm Doppler tim
* Siờu âm TM
Trong đánh giá MĐB cơ tim, siêu âm TM dựa vào sự chậm co bóp giữa
hai vách liên thất và thành sau thất trái (SPWMD- Speptal Posterior Wall
Motion Deley) được đo từ điểm QRS trên ĐTĐ đến vị trí vận động vào trong
tối đa của vỏch liờn thất và thành sau thất trái trong thì tâm thu tại mặt cắt
trục dọc cạnh ức trái. SPWMD giúp xác định tình trạng MĐB cơ học thất
trỏi.Bỡnh thường, thời gian này từ 0- 40ms, trong MĐB cơ tim,nhất là bệnh
nhân có bloc nhỏnh thỡ SPWMD bị kéo dài. Theo Pit và cộng sự thời gian
này trên 130 ms được coi là MĐB trong thất. Tuy nhiên nhược điểm lâm sàng
phương pháp này bị hạn chế do khó xác định vùng di chuyển vào trong tối đa
của vỏch liờn thất hay thành sau thất trái trong thì tâm thu, nhất là ở bệnh
nhân NMCT vùng trước, hay buồng tim giãn quá mức, thành tim co bóp yếu.
MĐB giữa 2 thất
SA 2D Doppler xung
SA Doppler mô cơ tim
SA Doppler mô xung
SA Doppler mô màu
SA cản âm
MĐB trong thất

SA TM
SA TM
SA đánh giá sức căng
SA Doppler mô cơ tim
SA Doppler mô xung
SA Doppler mô màu
TSD
Tissue
Tracking
Đường
cong vận
tốc
Các kỹ thuật SA khác
SA đo các góc vận động thành tim
SA 3D
12
Hỡnh 1.1.Xác định MĐB trong thất bằng siêu âm TM
* Siờu âm 2D: Giúp khảo sát MĐB cơ tim bằng 2 phương pháp:
- Phương pháp Centerline: Dựa trên hình ảnh 2D, phần mềm máy tớnh sẽ
tự động vẽ đường viền nội mạc buồng tim vào cuối tõm thu và cuối tõm
trương, sau đó tớnh trị số trung bình từ nhiều lần đo với chiều chu chuyển tim
và thể hiện dưới dạng đồ thị cho tiện so sánh. Đánh giá MĐB cơ tim bằng
cách so sánh sự dịch chuyển của các thành tim- tức là so sánh độ dịch chuyển
của các đường cong này.


Hình 1.2. Xác định MĐB trong thất bằng phương pháp centerline.
13
- Phương pháp tạo ảnh verter vận tốc : (velocity vertor imaging) phương
pháp dựa trên độ dịch chuyển của các điểm trên B mode để vẽ các vector vận

tốc ở từng vùng cơ tim hướng về một điểm đã được chọn trước. Bình thường,
các vector vận tốc cùng hội tụ về trung tõm thất trái ( hình A) và mất hội tụ
khi có sự MĐB cơ tim ( hình B).

Hình 1.3. Xác định MĐB trong thất bằng phương pháp tạo ảnh vertor vận tốc.
* Siờu âm Doopler
Siêu õm dopper tim cho phép xác định tình trạng MĐB giữa hai thất dựa
vào thời gian tiền tống mỏu qua van động mạch chủ và động mạch phổi để
tớnh thời gian chậm co bóp giữa hai thất ( Inter venticulr motion delay-
IVMD). Thời gian tiền tống mỏu được tớnh từ điểm bắt đầu phức bộ QRS
trên điện tõm đồ đến điểm bắt đầu dòng tống mỏu qua hai van trên siêu õm
Doppler xung. Bình thường, thời gian chậm co bóp giữa hai thất là dưới
40ms . Nếu thời gian chậm co bóp giữa 2 thất này >40ms hoặc thời gian tống
mỏu qua van động mạch chủ lớn hơn 160ms được gọi là MĐB giữa hai thất.
* SA Dopler mô cơ tim( Tissue Doppler Imaging): Trình bày phần sau.
* Siêu âm ba chiều:
Kỹ thuật siờu âm 3D có độ chính xác cao trong việc đánh giá chức
năng thất trái. Người ta cũng đã chứng minh siêu âm 3D dùng để đánh giá
chức năng thất trái và phải có độ chính xác cao khi so sánh với hình ảnh cộng
hưởng từ.
14
* Các phương pháp khác như thăm dò phóng xạ: Kỹ thuật này có độ chính
xác cao ở cả người bình thường và bệnh lý. Tuy nhiên hiện nay với sự an
toàn, thuận tiện và chính xác của siêu âm tim, kỹ thuật này ít được ứng dụng
để đánh giá chức năng tim trong thực hành lâm sàng hàng ngày.
1.1.7. Đánh giá tình trạng MĐB chức năng thất bằng siêu âm Doppler mô
cơ tim.
1.1.7.1. Lịch sử phát triển và nghiên cứu siêu âm Doppler mô cơ tim.
Siêu âm Doppler mô cơ tim ra đời từ những năm 1990, kỹ thuật này gần
đây được áp dụng rộng rãi trong đánh giá vận động vùng của thất theo chiều

dọc và nhờ đó giúp đánh giá tình trạng MĐB cơ học của tim.
Trên thế giới từ khi SA Doppler mô cơ tim ra đời ,nhất là trong 10 năm
gần đây đã có nhiều nghiên cứu về SA Doppler mô cơ tim trong đánh giá
MĐB cơ học của cơ tim,cựng với nó là sự ra đời một loạt các chỉ số dỏnh giỏ
MĐB cơ tim bằng SA Doppler mô được trình bày trong bảng 1.1.
Bảng 1.1. Một vài nghiên cứu và chỉ số đánh MĐB cơ tim bằng SA Doppler mô
Tác giả Kỹ thuật Chỉ số đánh giá
Kawaguchi SA cản âm và
SADoppler mô
Vận động của vách liên thất và thành bên
Yu SA Doppler mô Chỉ số MĐB cơ tim ( DI)
Bordachor SA TM,Doppler và
Doppler mô
Chỉ số MĐB cơ tim(DI),Ts,IVMD, SPWMD
Popovic SA Doppler mô và đánh
giá sức căng cơ tim
Sức căng của vách liên thất và thành bên
Ahang SA 3D và Doppler mô Độ lệch chuẩn của thời gian đạt đến thể tích nhỏ
nhất của 6 vùng đáy, 12 hoặc 16 vùng thất trái.
Ansalone SA Doppler mô Chỉ số Ts tại các thành bên,thành dưới, thành
sau, thành trước và vách liên thất.
Sogaard SA Doppler mô và
TSI
Chỉ số Ts đánh giá sự chậm vận động cơ tim
theo chiều dọc
15
Hiện nay, ở Việt Nam nghiên cứu về siêu âm Doppler mụ cũn ớt như:
Đánh giá chức năng tâm trương của bệnh nhân tăng huyết áp của tác giả
Nguyễn Thị Bạch Yến (2004) hay nghiên cứu chức năng thất trái ở bệnh nhân
nhồi máu cơ tim của tác giả trần Minh Thảo (2005) , nghiên cứu đánh giá

MĐB cơ tim ở bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái giảm nhiều của tác
giả Nguyễn Thị Duyên (2009), nghiên cứu MĐB vân động cơ thất trái ở bệnh
nhân có hội chứng W.P.W của tác giả Cao Vân (2010). Đánh giá tình trạng
MĐB cơ tim ở bệnh nhân NMCT có QRS hẹp bằng SA Doppler mô cơ tim
được chúng tôi tiến hành lần đầu tại Việt Nam. .
1.1.7.2 Nguyên lý của SA Doppler mô cơ tim.
SA dopler mô cơ tim cũng dựa trên nguyên lý gần giống với nguyên lý
của SA doppler thông thường. Tuy nhiên, do cơ tim vận động với vận tốc rất
thấp nên để thu được hình ảnh Doppler của mô cơ tim, người ta sử dụng
phương pháp lọc để loại trừ các tín hiệu Doppler có vận tốc cao và phóng đại
tín hiệu Doppler có vận tốc thấp. Doppler mô cơ tim có thể biểu diễn dưới
dạng Doppler xung, Doppler TM và Doppler 2D màu.
SA doppler cơ tim không chỉ cho phép đánh giá chức năng toàn bộ thất
trái mà còn đánh giá được chức năng của từng vùng bằng cách đặt cửa sổ
doppler vào từng vị trí muốn thăm dò. Tuy nhiên, vận tốc của từng vùng cơ
tim này không chỉ bao gồm vận động co và giãn của cơ tim mà còn bao gồm
cả vận tốc xoay và dịch chuyển của cơ tim, chỉ trừ cú vựng cơ tim ở nền thất
trái ngay tại vòng van 2 lá tương đối ổn định trong chu chuyển tim, vận tốc cơ
tim thu được tại vị trí này phản ánh hoạt động co và giãn của toàn bộ thất
trái.
Hạn chế chính của SA Doppler mô cơ tim là chỉ đánh giá chức năng vận
động vùng của thất trái theo chiều dọc, trong khi đó co bóp của tâm thất diễn
ra theo 3 chiều vertor: chiều dọc, chiều bán kính và chiều chu vi. Ngoài ra
16
siêu âm Doppler mô không phân biệt được sự vận động của cơ tim là chủ
động hay bị động dưới ảnh hưởng bởi sự co bóp của cỏc vựng tim lân cận.
Doppler mô cơ tim bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố. Trong đó có yếu tố
vị trí đặt đầu dò, để thu được chính xác các vận tốc phổ Doppler mô cơ tim,
cửa sổ Doppler phải có kích thước 3-4 mm và được đặt vuông góc với vận
động của cơ tim. Hệ thống SA phải được đặt ở chế độ lọc để lọai trừ các tín

hiệu Doppler có vận tốc cao và phóng đại tín hiệu có vận tốc thấp đồng thời
phải giảm gain ở mức độ tối đa, phổ Doppler cơ tim được ghi với giới hạn vận
tốc khoảng -20mm/s đến + 20mm/s. Ngoài ra, vận tốc mô cơ tim còn bị ảnh
hưởng bởi tuổi và nhịp tim. Theo nghiên cứu của Dennis A với cs trên những
người khỏe mạnh cho thấy tuổi càng cao thì vận tốc cơ tim càng giảm ( R= -
0,72) tần tim tăng không chỉ làm rút ngắn thời gian tâm trương mà còn làm
tăng áp lực nhĩ trái và sức co bóp của cơ tim do đó sẽ làm tăng vận tốc cơ tim
và ảnh hưởng đến kết quả đo trên SA Doppler mô cơ tim.
1.1.7.3. Đánh giá MĐB cơ tim bằng SA Doppler mô cơ tim.
* Siêu âm doppler mô xung:
Đặt cổng lấy mẫu Doppler xung (kích thước 3-6mm, nếu chức năng thất
xấu thì cổng nhỏ hơn) tại vựng mụ cần thăm khám cùng với việc điều chỉnh
thang vận tốc, tốc độ quột hỡnh thích hợp để có hình ảnh tối ưu.
Để đo vận động của cơ tim theo chiều dọc, của sổ Doppler được đặt tại
cơ tâm thất ngay gần vòng van hai lá. Một chu chuyển tim được thể hiện bằng
ba sóng: Sa (1), vận tốc cơ tim tâm thu ở trên đường cơ sở vỡ vũng van đi
xuống về phía mỏm tim; (2) Ea, vận tốc giãn cơ tim đầu tâm trương dưới
đường cơ sở vỡ vũng van đi lên xa rời mỏm tim; Aa (3), vận tốc cơ tim do nhĩ
búp. Cỏc ký hiệu a (annular) để chỉ vòng van, m (myocardial) để chỉ cơ tim
và E’ thường được dùng để phân biệt vận tốc siêu âm Doppler mô với siêu âm
Doppler thông thường dòng chảy xuôi qua van hai lá. Vận tốc vùng cơ tim
17
dưới đánh giá ở 4 vị trí vòng van hai lá và đo vận tốc tâm thu ( Sm), vận tốc
đầu tâm trương (Em) , thời gian tới đỉnh Sm (Ts) và thời gian tới đỉnh Em
(Te). Để đánh giá đồng bộ thất trái, SDs của Ts (Ts- Ds) và Te (Te- Ds) của 4
vị trí vòng van hai lá được tớnh toỏn.Vị trớ và ổ nhồi máu được xác định bởi
chỉ số vận động vùng bằng siêu âm tim.
Ngoài ra, MĐB thất còn được đánh giá bằng cách kết hợp cả SA TM và
SA Doppler mô xung. Kĩ thuật này được đo bằng cách đo khoảng thời gian
chênh lệch giữa khởi đầu QRS tới điểm di chuyển lớn nhất trong thì tâm thu

của thành bên thất trỏi vựng đỏy ( trờn SATM) và tới điểm bắt đầu sóng E
của van hai lá (đo bằng Dopple xung). Giá trị dương cho biết có sự đồng tồn
tại của co bóp hậu tâm thu ở vùng thành bên và giãn trong thỡ tõm trương,
một biểu hiện của MĐB cơ tim.
Siờu õm Doppler xung có ưu điểm là cho phép đánh giá vận tốc đỉnh
song ít được áp dụng trên lâm sàng do phải đo từng đoạn cơ tim một cách
riêng lẻ không cùng trên một chu chuyển tim, dễ bị sai số bởi tần số tim và vị
trí các mặt cắt.
* Siêu âm Doppler màu.
- Để thực hiện SA Doppler màu cần xác định được hình ảnh các mặt cắt
trên SA 2D chuẩn. Sau đó, xác định thời gian đóng mở van ĐMC- đối với thất
trái và vòng van ba lá-đối với thất phải trên siêu âm Doppler xung và khoảng
RR trên ĐTĐ. Phần mềm của các loại máy SA Doppler hiện đại sẽ tự động
phiên dịch giới hạn mở và dóng van ĐMC và van ba lá để giúp đánh giá đồng
thời vận tốc của cỏc vựng cơ tim trong thì tâm thu( khoảng thời gian mở-
đóng van ĐMC và van ba lá)
Tương tự như Doppler mô xung, Dopler mô màu xác định thời gian đạt
vận tốc tối đa của cỏc vựng tim bằng cách đo thời gian bắt đầu khoảng QRS
trên ĐTĐ đến đỉnh vận tốc tâm thu đầu tiên trong khoảng mở - đóng van động
18
mạch chủ, van ba lá. Tiến hành đo đồng thời các đoạn cơ tim đối diện nhau ở
hai vựng đỏy và vùng giữa trên 3 mặt cắt cơ bản: mặt cắt hai buồng từ mỏm
(thành sau vỏch liờn thất ) và mặt cắt 4 buồng từ mỏm (vỏch liên thất -thành
bên). MĐB trong thất được xác định khi có tối thiểu 2 vùng cơ tim đối diện
nhau cú chờnh lệch thời gian đạt vận tốc tâm thu tối đa >= 65ms.
Mất đồng bộ thất có thể được đánh giá tốt hơn trên siêu âm doppler mô
màu bằng cách tính chỉ số mất đồng bộ cơ tim ( Dysynchrony index-DI). DI
được tính bằng độ lệch chuẩn của 12 đoạn cơ tim. Bình thường, tất cả cỏc
vựng cơ tim trong tâm thất co và giãn một cách đồng thời do đó sự chênh lệch
vận tốc giữa cỏc vựng là rất thấp. Khi NMCT, vận tốc cỏc vựng cơ thay đổi

cú vựng tăng vùng giảm khiến cho chỉ số này tăng cao.
Ưu điểm hơn so với SA Doppler mô xung, Doppler mô màu biểu hiện
về vận tốc trung bình của đoạn cơ tim, cho phép đánh giá vận tốc của cỏc
vựng cơ tim khác nhau trong cùng một chu chuyển tim. Điều này giúp loại bỏ
sai số do di chuyển đầu dò, do hô hấp và tần số tim trong quá trình đo.
* SA đỏnh giá sức căng cơ tim (Strain rate imaging): SA đánh giá sức căng
cơ tim là phương pháp tính toán sự chênh lệch về vận tốc giữa cỏc vựng cơ
tim và biểu diễn theo thời gian. Trên cơ sở Doppler mô cơ tim xác định vận
tốc tâm thu trung bình của cỏc vựng cơ tim, phần mềm máy tính sẽ tính
đường cong sức căng (strain) và tốc độ sức căng ( strain rate) của từng vùng
cơ tim, từ đó tính độ chênh lệch về thời gian đạt đỉnh sức căng tối đa giữa
vùng sớm nhất và vùng muộn nhất trên đường cong này và đõy chớnh là một
thông số đánh giá MĐB cơ tim. So với SA doppler mô màu, SA đánh giá
chức năng cơ tim cho phép thăm dò sự co bóp cơ tim theo cả 3 chiều giúp
phân biệt được sự co bóp của cơ tim là chủ động hay bị động.
19
* Phương pháp Tisue Trackinh.
Đây là phương pháp đánh giá vận động vùng cơ tim dựa trên vận tốc mô
cơ tim được mã hóa màu tự động. Phương pháp này mô tả vận động và di
chuyển từng vùng cơ tim đi về phía đầu dò hoặc đi xa đầu dò. Sự mã hóa mầu
dựa trên số milimet mỗi vùng cơ tim di chuyển về phía đầu dò trong thì tâm thu.
* Phương pháp mã hóa mầu mô cơ tim theo thời gian vận tốc tối đa( Tissue
Synchronzation Imaging – TSI).
Đây cũng là một kỹ thuật sử dụng các dữ liệu về vận tốc mô cơ tim để
mã hóa màu, dựa vào thời gian để đạt vận tốc tối đa của từng vùng cơ tim.
Những vùng đạt vận tốc tối đa sớm sẽ có màu xanh lục, những vùng đạt vận
tốc tối đa muộn hơn có màu đỏ hoặc màu da cam đa
Như vậy, hiện nay có rất nhiều chỉ số đánh giá MĐB bằng SA doppler
mô đang được sử dụng trên lâm sàng. Việc tìm ra một chỉ số phù hợp và
chính xác nhất vẫn còn đang được nghiên cứu.

Một số chỉ số đánh giá MĐB cơ tim bằng siêu âm Doppler mô
Tác giả Phương pháp
Giá trị giới
hạn
độ nhạy/đặc hiệu
Pitzalis và cs
TM(SPWMD) 130ms 56/63
Bax và cs TDI màu (Ts)
65ms 80/80
yu và cs TDI màu (Di)
32,6ms 100/100
Pennika và cs TDI màu (Ts)
120ms 96/71
Gorcsan và cs
TSI (Ts) 65ms 87/100
Sufoletto va cs Danh giá sức căng (Ts)
130ms 89/83
1.1.7.4. Ảnh hưởng của mất đồng bộ lên chức năng tim
MĐB cơ tim ảnh hưởng rất nhiều đến khả năng co bóp của tim, hiệu quả
bơm và nhận mỏu của tim. MĐB trong nhĩ làm thời gian co bóp của nhĩ kéo
dài mà co bóp không hiệu quả. MĐB nhĩ - thất có thể xuất hiện dẫn truyền nhĩ
20
thất bị kéo dài làm thất trái co bóp và gión muộn trong khi nhĩ trái hoạt động
bình thường hoặc khi dẫn truyền trong nhĩ bị kéo dài làm nhĩ trái co bóp
muộn tương đối. Cuối cùng giảm thời gian đổ đầy đầu tõm trương, pha nhĩ
thu có thể trùng với pha đổ đầy tõm trương dẫn đến giảm hiệu lực đổ đầy thất
trái và pha nhĩ thu có thể trùng với pha thất trái thu gõy hở van hai lá trong thì
tõm trương (tiền tõm thu).
MĐB giữa hai thất co bóp không đồng thời, thường thì thất phải co bóp
trước thất trái, hậu quả là vỏch liờn thất co bóp sớm hơn phần tự do của thất

trái điều này làm cho vỏch liờn thất di động nghịch thường so với cỏc vựng
thất của thất trái. Kết quả gây giảm hiệu lực co bóp của thất trái và làm giảm
chức năng co bóp của thất trái. Hơn nữa MĐB giữa hai thất khiến hoạt động
của các cơ nhú và van hai lá không đồng bộ hậu quả làm nặng thêm mật độ hở
van hai lá.
MĐB trong thất máu sẽ chuyển động luẩn quẩn trong thất từ vùng cơ tâm
thất co bóp sớm đến vùng cơ tâm thất co bóp muộn. Hậu quả là giảm chức
năng tâm thu, tăng thể tích cuối tâm trương, tăng sức căng thành thất, chậm
thư giãn cơ thất và giảm hiệu quả chậm thư giãn cơ thất và giảm hiệu quả co
bóp của thất. MĐB thất càng làm nặng thêm tình trạng hở van hai lá do làm
rối loạn hoạt động của van hai lá và làm tăng thêm tình trạng suy tim
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
21
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là tất cả bệnh nhân được chẩn đoán
NMCT nằm điều trị nội trú tại viện Tim mạch quốc gia Việt Nam trong thời
gian từ tháng 5/2011 đến 8/2011.
2.1.2.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu:
Tất cả bờnh nhân được chẩn đoán là NMCT theo các tiêu chuẩn của
TCYTTG năm 1971: chẩn đoán NMCT cấp khi có 2 trong 3 triệu chứng sau:
1.Có cơn đau ngực điển hình, kéo dài trên 30 phút và không mất đi khi
dùng Nitroglycerin.
2.Điện tâm đồ có hình ảnh NMCT: Đoạn ST chờnh lờn>1mm ở ít nhất
02 chuyển đạo ngoại vi hoặc >2mm ở 2 chuyển đạo trước tim liờn tiếp hoặc
có biểu hiện của bloc nhỏnh trỏi mới trên điện tâm đồ.
3.Men tim tăng cao : CPK gấp 2 lần giới hạn trên và MB>7%CPK
Chẩn đoán xác định khi có 2-3 tiêu chuẩn trên.
2.1.3.Tiêu chuẩn loại trừ.
- Các bệnh nhân có bệnh van tim nặng kèm theo

- Các bệnh nhân có bệnh nội khoa nặng kèm theo.
- Bệnh nhân NMCT có Bloc nhĩ thất độ 2-3 , bệnh nhân có bloc nhỏnh
trờn ĐTĐ, đặt máy tạo nhịp.
2.2.Phương pháp nghiên cứu
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu:
- Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang.
2.2.2. Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu.
Tất cả đối tượng được lựa chọn theo trình tự thời gian, không phân biệt
tuổi, giới tính, cũng như tình trạng huyết động khi nhập viện của người bệnh.
2.2.3.Lựa chọn nhóm chứng:
22
- Bao gồm những người khỏe mạnh không mắc các bệnh tim mạch
+ Số lượng : 1/3 nhóm nghiên cứu
+ Thành phần : Cùng độ tuổi, cùng giới với đối tượng nghiên cứu. Sau
khi xác định đối tượng nghiên cứu chúng tôi chia theo độ tuổi : <40, 40-50,
50-60, 60-70, >70 ( nhóm chứng tỷ lệ với tuổi tương xứng).
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu.
- Khám lâm sàng: Các bệnh nhân đều được hỏi tiền sử, bệnh sử và khám
lâm sàng tỉ mỉ. Đặc biệt chú ý đau ngực, nhịp tim, huyết áp, đánh giá mức độ
NMCT theo phân độ Killip và làm bệnh án theo mẫu riêng.
- Làm một số thăm dò cần thiết:
+ ĐTĐ 12 chuyển đạo cơ bản.
+ Chụp X-quang tim phổi.
+ Xét nghiệm máu : cơ bản ( ure, creatinin, glucose, điện giải đồ ) và
định lượng men tim đặc hiệu (CK, CK-MB, LDH, SGOT, SGPT ).
+ Làm siêu âm cho tất cả bệnh nhân trong vòng 72 giờ sau khi nhập viện.
2.2.5. Một số tiêu chuẩn phân loại bệnh nhõn trên ĐTĐ.
A.Tiờu chuẩn chẩn đoán định khu NMCT trên ĐTĐ .
Việc định khu vùng NMCT dựa trên các dấu hiệu trực tiếp ST chờnh
lờn.Cỏc hình ảnh soi gương có ở các chuyển đao đối bên : ST chêng xuống

soi gương với sóng vành Pardee và sóng R lớn đối xứng với sóng Q.
Nhồi máu vùng trước :
Chỉ có vùng trước : V2, V3
Trước vách : V1, V2, V3
Mỏm : V3,V4
Nhồi máu vùng sau :
V7, V8, V9 và các dấu hiệu gián tiếp ở V1, V2 với sóng R lớn.
Nhồi máu cơ tim vùng dưới : DII, DIII, aVF
23
Nhồi máu vựng bờn :
Vựng bờn cao : DI, aVL
Vựng bờn thấp : V5, V6
Nhồi máu lan rộng
Trước rộng : V1 đến V6 và DI, aVL
Trước bên : DII, DIII, aVF, V5, V6
Vỏch sõu : DII, DIII, aVF và V1, V2, V3
Vòng quanh : DII,DIII, aVF và V1 đến V6
Nhồi máu cơ tim thất phải : ST chờnh lờn cỏc chuyển đạo trước tim phải.
Trong đó, ST chờnh lờn >= 1mm V4R có giá trị chẩn đoán dương tính cao.
* Một số hình dạng ĐTĐ khác
- NMCT không có sóng Q: là trường hợp hoại tử khụng xuyờn thành,
(NMCT dưới nội tâm mạc). Biểu hiện trên ĐTĐ chủ yếu là ST chênh xuống
rõ và kéo dài.
- NMCT tâm nhĩ : Đoạn PQ chờnh lờn hoặc chênh xuống kèm theo rối
loạn nhịp nhĩ như : rung nhĩ, ngoại tâm thu nhĩ, bloc xoang nhĩ.
- Các trường hợp khác : Trong các trường hợp có bloc nhỏnh trỏi, nhồi
máu trước vách được nghĩ đến nếu có dấu hiệu Cabrera : nhỏnh lờn của sóng
ở V3, V4 có móc.
- Chẩn đoán NMCT trên ĐTĐ khó khăn trong trường hợp có hội
chứng Wolff-Parkinson –White và các trường hợp đặt máy tạo nhịp.

2.2.6. Quy trình điều trị và theo dõi bệnh nhân.
Các bệnh nhân đều được dựng : cỏc thuốc Heparin trọng lượng phân tử
thấp liều 100UI/kg/ngày, trong vòng 3 ngày. Aspegic 300mg/ngày.
Clopidogren 300 mg liều nạp và 75mg liều duy trì.
24
Ngoài ra dựng cỏc thuốc khác như thuốc điều chỉnh rối loạn lipit, thuốc
chẹn beta, thuốc ƯCMC khi huyết động ổn định.
Bệnh nhân được tiến hành can thiệp ĐMV qua da nếu không có chống
chỉ định hoặc vì nguyên nhân kinh tế.
Khi ra viện,bệnh nhân được điều trị nội khoa: Aspegic160-325 mg/ngày
dùng kéo dài. Clopidogrel 75 mg/ngày trong ít nhất 3 tháng đối với những
bệnh nhân can thiệp ĐMV qua da với stent thường, 12 tháng đối với stent phủ
thuốc và ít nhất 14 ngày đối với bệnh nhân điều trị nội khoa(theo hướng dẫn
của hiệp hội tim mạch Mỹ 2007). Ngoài ra các bệnh nhân đều được dùng
thuốc chỉnh rối loạn lipit mỏu, nhúm dẫn xuất nitrat,thuốc ức chế bêta giao
cảm và/hoặc thuốc ƯCMC nếu không có chống chỉ định.
2.2.7. Phương pháp ghi ĐTĐ
Các bệnh nhân được làm ĐTĐ 12 chuyển đạo ở tư thế nằm ngay khi
nhập viện bằng máy Cardiofax 6caanf của hãng Nihon Kohden, Nhật Bản.
2.2.8. Phương pháp tiến hành siêu âm tim.
2.2.8.1. Địa Điểm: Tại phòng SA tim Viện Tim Mạch- Bệnh Viện Bạch Mai
2.2.8.2.Phương tiện: Máy siêu âm Doppler tim.
2.2.8.3.Phương pháp tiến hành SA Doppler tim
- Bệnh nhân được giải thích về mục đích của siêu âm tim.
Tư thế bệnh nhân : nghiờng trỏi 90 độ so với mặt giường khi thăm dò
các mặt cắt cạnh ức trỏi, nghiờng trỏi 30-40 độ khi thăm dò các mặt cắt ở
mỏm tim.Hai tay để cao lên phía đầu để làm rộng thờm cỏc khoang liên
sườn.Từ bờnh nhõn cỏc điiện cực ĐTĐ được nối với máy siêu âm để ghi
đồng thời ĐTĐ trên màn hình của máy siêu âm.
Vị trí đầu dò : cạnh ức trỏi,mỏm tim, dưới mũi ức để thăm dò mawtf

cắt cơ bản (cạnh ức trục dài, cạnh ức trục ngắn, bốn buồng tim ở mỏm, hai
buồng tim ở mỏm, ba buồng tim ở mỏm, năm buồng từ mỏm) cũng như một
25