NGHIÊN cứu thay đổi huyết động, kích thước và chức năng thất trái sau phẫu thuật sa van hai lá tại BV tim hà nội

NGHIÊN CỨU THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG,
HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI SAU
PHẪU THUẬT SA VAN HAI LÁ TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI
Báo cáo: Bs. Ngô Chí Hiếu-TK Hồi sức
1. GS. ĐẶNG HANH ĐỆ
2. PGS. TS. ĐỖ DOÃN LỢI
3. NG¤ CHÝ HIÕU
BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI
ĐẶT VẤN ĐỀ
 Bệnh lý hở VHL chiếm đa số: 35.5% P.N.Vinh(2003)
 Trước kia HoHL hậu thấp. Hiện nay, bẩm sinh và TMCB gia tăng
 Hay gặp nhất là type 2: sa VHL. Tagarakis G.(2012): 2,2%
 PT bệnh sa VHL: thay van_tạo hình VHL: nhiều ưu điểm
 Tại VN: NC Nguyễn Văn Phan: KT sửa Carpentier/Hậu thấp
 Đề tài thực hiện với 2 mục tiêu:
 Khảo sát triệu chứng lâm sàng, chỉ số cận lâm sàng và siêu
âm tim của sa van hai lá được điều trị tại bệnh viện tim Hà nội
 Đánh giá sự thay đổi về huyết động và siêu âm tim sau phẫu
thuật sa van hai lá 48 giờ, 3 tháng và 6 tháng

 Sa VHL (Mitral Valve Prolapse: MVP) là thể
đặc biệt (type 2) hay gặp nhất
 GPB: thoái hóa nhầy dây chằng, cột cơ
hoặc đứt, dài dây chằng:
 Bệnh sa VHL: : tổn thương nguyên phát
VHL (hội chứng Barlow)
 Hội chứng sa VHL: thứ phát: van tim do
thấp, một bộ phận hoặc một lá van sa
nhiều hơn phần còn lại
 Ng/nhân: cấp tính, mạn tính

TỔNG QUAN
Bệnh sa VHL
 Triệu chứng cơ năng:
 Tiến triển kín đáo, không triệu chứng. Pravin M.S: 16 năm
 Khó thở nhẹ, đau ngực, ngất, loạn nhịp, Ho ra máu
 Triệu chứng thực thể
 Tim to, T2 tách đôi do VĐMC đóng sớm
 Tiếng click giữa tâm thu, do căng đột ngột các thành phần
của VHL. Sau click là tiếng TTT
 Xquang, ECG: tim to, RN, dầy nhĩ, thất
Pravin M.S. (2010), "Current concepts in mitral valve prolapse - Diagnosis and
management", Journal of Cardiology, 56, pp. 125-133
Tổng quan
Lâm sàng sa VHL
Anders S., Said S., Schulz F.
, et al.
(2007), "Mitral valve prolapse syndrome as
cause of sudden death in young adults", Forensic Sci Int, 171, (2-3), pp. 127-130.
 Đặc điểm siêu âm 2D:
 VHL có biên độ di động lớn, sa vào nhĩ trái trong thì tâm thu
Lá van mềm mại, giãn vòng van và dài dây chằng (
*
)
 Trên TM: một hoặc cả hai lá van nằm võng xuống ít nhất 3 mm
Pravin M.S. (2010), "Current concepts in mitral valve prolapse - Diagnosis and management", Journal of
Cardiology, 56, pp. 125-133.
Senechal M., Michaud N., Machaalany J.
, et al.
(2012), "Relation of mitral valve morphology and motion to
mitral regurgitation severity in patients with mitral valve prolapse", Cardiovasc Ultrasound, 10, (1), pp. 3.

Tổng quan
Siêu âm tim
 TT giãn, gia tăng AL cuối tâm trương, dần gây tăng ALĐMP
 Kích thước và hình thái của TT
 Đường kính cuối tâm trương của TT (Dd): 46,5 ± 3,7 mm
 Đường kính cuối tâm thu của TT (Ds): 30,3 ± 3,2 mm
Tổng quan
Siêu âm tim
 Các loại van cơ học nhân tạo

Carpentier
Edwards

Hancock
Modified

SJM Bioimplant

Ionescu - Shiley


Tổng quan
Phẫu thuật điêu trị sa VHL
 Các KT sửa van: Reed, Wooler, De Vega
 Đặt vòng van nhân tạo
 Hậu phẫu sớm (48h): chảy máu, RL huyết động, suy tim (LCOS):
HA thấp, đầu chi lạnh, hạ thân nhiệt, toan chuyển hóa
 Rối loạn nhịp tim: loạn nhịp nhĩ, TT giãn loạn nhịp thất
 Giai đoạn muộn: các thay đổi trên hình thái và chức năng tim:
độ hở van, kích thước và chức năng TT, áp lực ĐMP

Tổng quan
Theo dõi sau phẫu thuật sa VHL
Tribouilloy C., Rusinaru D., Szymanski C.
, et al.
(2011), "Predicting left ventricular dysfunction
after valve repair for mitral regurgitation due to leaflet prolapse: additive value of left ventricular
end-systolic dimension to ejection fraction", Eur J Echocardiogr, 12, (9), pp. 702-710
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
 Đối tượng
 114 BN sa VHL có chỉ định phẫu thuật, từ 1/2008 đến 6/2012
 Tiêu chuẩn chọn: Bn được chẩn đoán sa VHL nặng
 Tiêu chuẩn loại trừ
 Kèm theo tổn thương thấp tim cũ, vôi hóa gây hẹp VHL
 Bệnh bẩm sinh phối hợp: TLT, TLN
 Phương pháp NC: tiến cứu, mô tả cắt ngang kết hợp TD dọc
 Khám lâm sàng: Biểu hiện khó thở, đau ngực, trống ngực
 NYHA, BMI, phù, tiếng tim, ĐTĐ, Xquang
 Cận lâm sàng: huyết học, sinh hóa cơ bản, Xquang
 ĐTĐ 12 CĐ: tần số tim, kiểu loạn nhịp
 Siêu âm : 48h, 3 tháng, 6 tháng
 Hình ảnh hở VHL, mức độ hở, ĐK dòng hở tại gốc
 Đánh giá cơ chế hở, vị trí các lá, các vùng van sa
 NT/BSA. Chênh áp qua VHL
 Kích thước TT, dài lá trước/ĐK vòng van ≥ 1,3
 Xử lý số liệu: SPSS 16.0. TB ± SD, test 
2
. Test ANOVA, t test

Đối tượng và phương pháp NC

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
 9/2007 đến 11/2011: 114 bệnh nhân phẫu thuật; 105 theo dõi 3
tháng và 92 BN được theo dõi sau 6 tháng
Pravin M.S. (2010),"Current concepts in mitral valve prolapse - Diagnosis and management",Journal of Cardiology, 56, pp.125-133.
Avierinos J. F., Inamo J., Grigioni F.
, et al.
(2008), "Sex differences in morphology and outcomes of mitral valve prolapse", Ann
Intern Med, 149, (11), pp. 787-795
 Đặc điểm về giới
 Pravin M.S: gặp nhiều ở nữ trẻ, nặng nhiều ở nam
 Avierinos J. F.: 4461 nữ; 3768 nam: nữ ít bị nặng hơn (10-23%)

Các triệu chứng cơ năng
Kết quả và bàn luận
Đặc điểm lâm sàng
Sylvain Chauvaud J F.F., Alain Berrebi, Alain Deloche (2001), "Long-Term (29 Years) Results of
Reconstructive Surgery in Rheumatic Mitral Valve Insufficiency", Circulation, 104, pp. 1-13
3.5
66.7
38.6
99.1
0
10
20
30
40
50
60
70
80

90
100
Dị dạng
lồng ngực
Tếng click
Tiếng T2
tách đôi
Tiếng TTT
Các triệu chứng thực thể
Eric Lim và Ziad A.: 264 BN sau PT sửa VHL do sa van: TTT có giá trị đánh
giá độ HoHL với độ đặc hiệu 78%, độ nhạy 77%
Nhóm


Bệnh
sa van
(n = 14)

Hội chứng
sa van
(n = 100)

Sửa
VHL
(n = 69)
Thay
VHL
(n = 45)
Nhóm

chung
(n = 114)
n

%

n % n % N % N %
Rung nhĩ

5

35,7
29

29,0
16
23,2
18 40,0

34 29,8

p > 0,05 < 0,05
NTT
thất
1

7,1

7 7,0

4 5,8

4 8,9 8 7
p > 0,05 p > 0,05
Block
nhĩ thấ
t
1

7,1

15

15,0
7
10,1
9 20,0

16 14
p > 0,05 > 0,05
Thay đổi điện tim ở các nhóm BN
Kết quả và bàn luận
Đặc điểm Xquang, ECG
Babaoglu K.: sóng P thay đổi sớm do tác động của chiều dòng HoHL.
Turkey Y.: loạn nhịp nhĩ 48%
Thông số
VHL

Số
lượng

Tỷ lệ
%
Mức sa lá van (mm)
( X ± SD)
Lá
trước 74 64,9 6,1 ± 0,9
A1 11 9,6 6,3 ± 1,1
A2 64 56,1 6,2 ± 0,9
A3 32 28,1 6,0 ± 0,8
Phối
hợp và toàn bộ 32 28,1 6,1 ± 0,8
Lá
sau 69 60,5 6,3 ± 0,7
P1 14 12,3 6,2 ± 0,6
P2 62 54,4 6,3 ± 0,8
P3 38 33,3 6,3 ± 0,7
Phối
hợp và toàn bộ 41 36,0 6,3 ± 0,7
Sa
hai lá VHL 29 25,4 6,4 ± 0,7
Phân bố vị trí và mức độ sa lá VHL
Kết quả và bàn luận
Siêu âm 2D
Acay M (2010): Độ sa lá van: lá trước: 5,86±3,44; lá sau: 4,72±2,67
Chỉ tiêu
Nhóm

Mức sa lá
van
(mm)

Đường kính
vòng van/chiều
dài lá trước
Diện tích
dòng hở 4
buồng (cm
2
)
Đường kính
dòng hở tại
gốc (mm)
Sửa VHL

(n = 69)

5,93
±
0,87
1,29 ± 0,20 12,66 ± 4,59

7,06 ± 1,70
Thay VHL

(n = 45)

6,49
±
0,67
1,32 ± 0,29 15,53 ± 8,41

7,78 ± 1,67
p < 0,01 > 0,05 < 0,01 < 0,01
Các thông số siêu âm 2D trên van hai lá
Kết quả và bàn luận
Siêu âm 2D
Nhóm
Chênh áp

Nhóm
chung
(n = 114)
Sửa VHL
1

(n = 69)
Thay VHL
2

(n = 45)
p
1-2


Tối đa (mmHg)
6,2 ± 4,4 5,8 ± 1,9 6,9 ± 6,6
< 0,05
Trung bình
(mmHg)

5,0 ± 5,4 5,0 ± 3,8 5,0 ± 5,4

> 0,05

Nhóm chung

(n =114)
Sửa VHL
1

(n = 69)
Thay VHL
2

(n = 45)
p
1-2

Dd (mm)
61,6 ± 11,7 59,9 ± 8,8 63,6 ± 9,9 < 0,05
Ds (mm)
39,3 ± 11,3 37,6 ± 7,2 41,4 ± 8,2 < 0,05
Vd (ml)
195,9 ± 89,4 183,1 ± 61,1 206,7 ± 77,4 < 0,05
Vs (ml)
72,4 ± 45,7 68,9 ± 39,1 80,5 ± 39,7 > 0,05
EF
(%)
65,9 ± 8,4 62,0 ± 10,8 58,3 ±10,1 < 0,05
Kích thước và chức năng thất trái
PhT.H. Thi; Enriquez-Sarano: giãn TT hay gặp, sớm so với giảm EF
Phạm Thị Hồng Thi (2004), "Nghiên cứu các tổn thương tim trong bệnh lý

van hai bằng siêu âm tim qua đường thực quản", Luận án tiến sỹ y học.
Kết quả và bàn luận
Đặc điểm siêu âm tim
Mối liên quan các yếu tố dự báo mức HoHL rất nặng
Độ sa lá VHL và diện tích dòng HoHL 4 buồng đánh giá chính xác cao
mức độ hở nặng VHL với đường ROC (95%, CI) lần lượt là: 0,674 (0,576-
0,772); p < 0,001 và 0,812 (0,734-0,891); p < 0,001
Kết quả và bàn luận
Đặc điểm siêu âm tim
Thay đổi huyết động nhóm thay VHL
Kết quả và bàn luận
N = 24
Sửa VHL Thay VHL Chung p
Thời gian dùng
trợ tim (ngày)
2,9 ± 1,73 5,46 ± 4,37 4,34 ± 3,65 < 0,05
Thời điểm dùng
trợ tim (giờ)
8,7 ± 3,22h 5,3 ± 4,3h 6,23 ± 3,14h < 0,05
Thay đổi huyết động nhóm sửa VHL
Yếu tố nguy cơ OR (95%) CI p
Giới
: nam
2,54 1,01-6,36
< 0,05
BMI
< 18,5
2,15 1,03-6,67
< 0,05
NYHA

trước mổ ≥ 3
4,67 1,35-16,14
< 0,05
Chỉ
số tim ngực ≥ 65%
8,75 2,43-31,45
< 0,05
Thời
gian THNCT ≥ 120 phút 3,62 1,11-11,78 < 0,05
Thời
gian cặp ĐMC ≥ 90phút 2,68 0,92-7,80 = 0,066
RN
mới xuất hiện sau mổ
9,67 2,21-42,29
< 0,05
Các yếu tố nguy cơ sử dụng thuốc trợ tim hậu phẫu
Kết quả và bàn luận
Kết quả theo dõi sau PT
Turker Y. 2010: 58Bn: độ HoHL là yếu tố dự báo loạn nhịp
Turker Y., Ozaydin M., Acar G.
, et al.
(2010), "Predictors of ventricular arrhythmias in
patients with mitral valve prolapse", Int J Cardiovasc Imaging, 26, (2), pp. 139-145.
Thay đổi các triệu chứng lâm sàng
Kết quả và bàn luận
Kết quả theo dõi lâm sàng sau PT
Thời điểm
Chỉ
tiêu
Trước mổ

(n = 114)
24h đầu
(n = 114)
Sau 3 tháng
(n = 105)
Sau 6 tháng

(n = 92)
p
Dd (mm) 61,4 ± 9,5 53,1 ± 10,1

51,3 ± 8,4 49,7 ± 6,6
< 0,001

Ds (mm) 39,3 ± 11,3

38,2 ± 9,0
a

36,2 ± 6,4 35,1 ± 4,6
< 0,001

Vd (ml)
189,5
±
55,4
134,7
±
59,1

118,2
±
43,6
106,4 ± 35,2


< 0,001

Vs (ml) 72,5 ± 45,7

70,0 ± 44,1

55,9 ± 25,3

112,7
± 33,3
b

< 0,001

EF(%)
(Teichkholz)

65,9 ± 8,4 50,7 ± 10,8

55,0 ± 7,1 57,6 ± 5,3
b
< 0,001

Thay đổi kích thước và chức năng thất trái

Kết quả và bàn luận
Kết quả theo dõi siêu âm sau PT
 Tribouilloy C. (2011): EF: 68±9% xuống 59±9% sau PT (p <0,01)
 Bishay E.S.(2000): NC 44 BN sau sửa VHL: phục hồi EF trước
và nhanh trong khi sự thu nhỏ TT xảy sa sau tốc độ chậm hơn



Bảng 3.32. Thay đổi độ HoHL trên SA tim
Độ hở
Trước phẫu
thuật
(N=114)
Ngay sau
phẫu thuật
(N=114)
Sau 3 tháng
(N=105)
Sau 6 tháng
(N=92)
Hở
1/4 0 89,48 95,62 98,25
Hở
2/4 3,51 8,77 4,38 1,75
Hở
3/4 58,77 1,75 0 0
Hở
4/4 37,72 0 0 0
Tổng
100 100 100 100

Kết quả và bàn luận
Kết quả theo dõi sau PT
KẾT LUẬN
Qua NC 114BN phẫu thuật sa VHL, chúng tôi rút ra một số KL:
 Đặc điểm LS sa VHL:
 Khó thở (72,89%), đau ngực(25,21%), hồi hộp (14,9%) ….
 Triệu chứng thực thể khi khám: TTT (99.1%); click (66,66%)
 ĐTĐ: RN, NTT/T, bloc: 29,8%, 7% và 14% là yếu tố tiên lượng nặng
 SA tim:
 Độ sa lá van: 6,4± 0,7. Độ sa lá VHL/ S 4 buồng (r=0,34, p<0,05)
 TT giãn (Dd=61,6±11,7); Ds: 39,3±11,3; EF: 62,03±10,76
 Độ sa lá VHL, NT/BSA và diện tích HoHL 4 buồng đánh giá chính xác
cao mức độ nặng sa VHL

 Các thay đổi về huyết động và SA tim sau PT :
 Các yếu tố liên quan chặt đến dùng trợ tim sau mổ: NYHA ≥ 3;
chỉ số tim ngực ≥ 65%; thời gian THNCT ≥ 120 phút và RN mới
(OR (95%) lần lượt là: 4,67; 8,75; 3,62 và 9,67 với p < 0,05)
 Sau 6 tháng PT: Dd và Ds: 49,7 ± 6,6 và 35,1 ± 4,6; thấp hơn
nhiều trước PT (61,4 ± 9,5 và 53,1 ± 10,1) với p < 0,001
 EF phục hồi sau PT: 48 giờ (50,7 ± 10,8%) cho đến sau 3
tháng, 6 tháng (55,0 ± 7,1% và 57,6 ± 5,3%) với p < 0,001
 Nhóm sửa VHL có kích thước và chức năng TT cải thiện
nhanh và sớm hơn nhóm thay VHL


Kết luận
Xin tr©n träng c¶m ¬n !