KỸ THUẬT đặt máy tạo nhịp tạm thời và kỹ thuật tạo nhịp vợt tần số

kỹ thuật đặt máy tạo nhịp tạm thời và
kỹ thuật tạo nhịp vợt tần số

Pham Nhu Hung MD, PhD, FACC, FHRS, FAsCC.
Consultant of Cardiology and Electrophysiology.
Vietnam National Heart Institute
ChØ ®Þnh t¹o nhÞp t¹m thêi (1)

 NMCT cấp
 Bloc nhánh phải mới xuất hiện kèm theo bloc
phân nhánh trái trước hoặc trái sau.
 Bloc nhánh trái mới xuất hiện kèm theo bloc nhĩ
thất cấp I.
 Bloc nhánh phải và nhánh trái luân phiên.
 Bloc nhĩ thất cấp II Mobitz II hoặc bloc nhĩ thất
hoàn toàn
 NMCT thất phải có nhịp chậm

ChØ ®Þnh t¹o nhÞp t¹m thêi (2)

 Nhịp chậm
 Nhịp chậm có triệu chứng
 Nhịp chậm do các nguyên nhân có thể điều chỉnh
được (digitalis, thuốc chống loạn nhịp, rối loạn điện
giải ).
 Tạo nhịp tạm thời chống nhịp nhanh
 Tạo nhịp vượt tần số (overdriving)
 Chỉ định trong: Tim nhanh trên thất, tim nhanh thất
do vòng vào lại, cuồng nhĩ.

ChØ ®Þnh t¹o nhÞp t¹m thêi (3)

 Chuẩn bị cho tạo nhịp vĩnh viễn
 Bloc nhĩ thất hoàn toàn, bloc nhĩ thất độ cao, suy
nút xoang nặng, vô tâm thu
 Tim nhanh thất
 Tim nhanh thất liên quan nhịp chậm
 Tim nhanh thất do HC QT kéo dài
 Viêm cơ tim có bloc nhĩ thất
 Tạo nhịp tạm thời dự phòng:
Trước phẫu thuật, thủ thuật TMCT.

Chống chỉ định tạo nhịp tạm thời

Nhiễm trùng tại chỗ chọc mạch.
Huyết khối tại tĩnh mạch dự định chọc
Gãy xơng dới đòn và xơng sờn thứ 1,2
Tình trạng rối loạn đông máu- chảy máu

Chuẩn bị bệnh nhân

Giải thích bệnh nhân và gia đình bệnh
nhân sơ lợc về kỹ thuật, những biến chứng có
thể và lợi điểm của phơng pháp.
Đặt đờng truyền ngoại vi.


Phơng tiện

Thủ thuật cần tiến hành ở nơi có đầy đủ ph-

ơng tiện cấp cứu tim mạch.
Có máy theo dõi điện tim.
Tốt nhất là tiến hành dới màn tăng sáng.
Dụng cụ: máy tạo nhịp ngoài và dây tạo
nhịp. Bộ dụng cụ sheath, kim chọc mạch.
Bộ ga, gạc, găng vô trùng.


Kỹ thuật
 Vị trí chọc mạch
 Tĩnh mạch dưới đòn, tinh mach dau,
tinh mach nach
 Tĩnh mạch cảnh
 Tĩnh mạch đùi
K thut
Phơng thức chọc mạch
Chọc không còn màn tăng sáng
Chọc có màn tăng sáng
Chọc có hớng dẫn của doppler mạch.
Mở dới da tìm tĩnh mạch
Kỹ thuật
 Đưa điện cực vào trong buồng tim
 Thường sử dụng sheath 5F (1,66 mm) và
điện cực tạo nhịp 5F.
 Tạo nhịp thất: cố gắng đưa điện cực vào
mỏm thất phải.
 Tạo nhịp nhĩ (chỉ sử dụng trong trường
hợp dẫn truyền qua nút nhĩ thất còn tốt).
Kỹ thuật

 Test cường độ xung tạo nhịp (Output):
 Sau khi đưa điện cực vào trong buồng tim. Nối điện cực
với máy tạo nhịp tạm thời, tạo nhịp với tần số cao hơn
nhịp cơ bản của BN từ 10-20/phút với cường độ xung tạo
nhịp (output) là 5 mA. Nếu không thấy máy dẫn, cần di
chuyển đầu điện cực sang vị trí khác.

 Một khi máy dẫn, giảm dần output cho đến khi máy mất
dẫn. Output thấp nhất mà ở đó máy còn dẫn được là
ngưỡng tạo nhịp (pacing threshold), thường <= 1 mA,
đặt output tạo nhịp gấp ba lần ngưỡng (tối thiểu là 3 mA
vì lý do an toàn).
Kỹ thuật

 Điện cực tạo nhịp còn có thể ghi được (nhận cảm được)
hoạt động điện của tim, máy tạo nhịp sẽ không phát
xung khi BN có nhịp nội tại, tránh xung đột.
 Test nhận cảm được thực hiện bằng cách giảm dần mức
độ nhận cảm (tức tăng dần ngưỡng nhận cảm) cho đến
khi máy tạo nhịp phát xung bất kể nhịp nội tại có hay
không. Đó là ngưỡng nhận cảm (sensing threshold).
Mức độ nhận cảm của máy tạo nhịp tạm thời thường
đặt ở mức nhỏ hơn 2 lần ngưỡng nhận cảm.
 Test nhận cảm (sensing):
§Æt m¸y t¹o nhÞp t¹m thêi mß

• Nh÷ng chó ý vÒ ®êng vµo.
• §o d©y ®iÖn cùc.

• Võa lµm võa theo dâi mµn h×nh §T§.


KiÓm tra sau t¹o nhÞp mß


 Chôp Xquang tim phæi.
 Siªu ©m tim
 §T§
Biến chứng
 Biến chứng liên quan đến chọc mạch: tràn
khí màng phổi, tràn máu màng phổi, tắc
mạch khí, huyết khối…
 Rối loạn nhịp
 Thủng tim
 Rối loạn chức năng máy tạo nhịp
 Bloc nhĩ thất hoàn toàn
T¹o nhÞp vît tÇn sè

• T¹o nhÞp vît tÇn sè lµ t¹o nhÞp nhanh h¬n
tÇn sè cña bÖnh nh©n.


Chỉ định tạo nhịp vợt tần số

Thất bại khi dùng thuốc.
Rối loạn nhịp táI phát lại.
Chống chỉ định sốc điện (ngộ độc digoxin).
Giúp chẩn đoán phân biệt VT và SVT.

Tạo nhịp vợt tần số có thể chuyển
đợc

Tim nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất .
Tim nhanh vòng vào lại nhĩ thất.
Cuồng nhĩ (tần số 320-340).
SVT với đáp ứng thất rất nhanh.
Nhanh thất (có thể gây rung thất)


ChØ ®Þnh t¹o nhÞp vît tÇn sè kh«ng
thÓ chuyÓn nhÞp

• Rung nhÜ.
• Rung thÊt.
• Tim nhanh xoang


Tạo nhịp vợt tần số so với sốc điện

Giúp cho chẩn đoán đợc rối loạn nhịp.
Có thể sử dụng trong trơng hợp ngộ độc
digoxin.
Không đòi hỏi phảI gây mê.
Tránh đợc biến chứng sốc điện (đờ cơ tim).
Tạo nhịp có thể đảo ngợc đợc điện thế
(trong nhịp chậm hoặc ngừng tim)

Tạo nhịp vợt tần số so với thuốc

Có thể giúp chẩn đoán rối loạn nhịp.
Tránh đợc dùng thuốc do tác dụng phụ của
thuốc.
Có thể dùng khi thuốc thất bại.
Kết thúc đợc tim nhanh với tạo nhịp ngay
tức thì.
Có thể tạo nhịp chờ khi cần thiết