Điều trị nội khoa người bệnh mạch vành có đái tháo đường và bệnh thận mạn

Điều trò nội khoa người bệnh mạch vành
có đái tháo đường và bệnh thận mạn
TS Hồ Huỳnh Quang Trí
Viện Tim TP HCM
Điu tr ni khoa bnh ĐMV n đnh (ESC 2013)

Hưng dn v ĐTĐ, tin ĐTĐ v bnh tim mch
(ESC 2013)
Tm tt cc mc tiêu điu tr
ĐNH NGHA BNH THN MN
• Bnh thn mn: nhng bt thưng ca cu trc hoc chc năng thn, hin
din > 3 thng, nh hưng đn sc khe.
• Tiêu chun bnh thn mn (1 trong 2 dưi đây hin din > 3 thng)

Ch
đim ca
t
n thương th
n
(≥
1)
Ti
u đm (AER 30 mg/24 h; ACR ≥ 30 mg/g)
B
t thưng cn lng nưc tiu
B
t thưng đin gii do ri lon ng thn
B
t thưng xc đnh bng kho st mô hc
B

t thưng cu trc pht hin bng chn đon hnh nh hc
Ti
n s ghp thn
Gi
m GFR
GFR < 60 ml/min/1,73 m
2
Nguy cơ tim mch trong bnh thn mn
do đi tho đưng vs không do đi tho đưng
Harper CR. J Am Coll Cardiol 2008;51:2375-84
Hưng dn ca Châu Âu v phng nga
bnh tim mch trong thc hnh lâm sng 2012
Nguy cơ tim mch ton b rt cao:
• Bnh tim mch đưc xc đnh bng nghim php xâm nhp hoc
không xâm nhp, tin s NMCT, hi chng mch vnh cp, ti tưi
mu ĐMV (can thip qua da, m bc cu), cc can thip ti tưi
mu khc, đt qu dng TMCB, bnh đng mch ngoi vi
• ĐTĐ (tp 1 hoc tp 2) vi ≥ 1 YTNC tim mch v/hoc tn thương
cơ quan đích (như albumin niu vi lưng: 30-300 mg/24 gi)
• Bnh thn mn nng (GFR < 30 ml/pht/1,73 m
2
)
• Đim SCORE ≥ 10 %
Nguy cơ tim mch ton b cao:
• Tăng r rt mt yu t nguy cơ duy nht, ví d tăng cholesterol c
tính gia đnh hoc tăng HA nng
• ĐTĐ (tp 1 hoc tp 2) nhưng không c YTNC tim mch khc v
không c tn thương cơ quan đích
• Bnh thn mn mc đ va (GFR 30-59 ml/pht/1,73 m

2
)
• Đim SCORE ≥ 5% v < 10%
Hưng dn ca Châu Âu v phng nga
bnh tim mch trong thc hnh lâm sng 2012
• Nguy cơ tim mch ton b rt cao: h LDL < 70 mg/dl hoc ≥ 50% nu
không đt đưc mc tiêu ny (I-A)
• Nguy cơ tim mch ton b cao: LDL < 100 mg/dl (I-A)
• Nguy cơ tim mch ton b thp-trung bình: LDL < 115 mg/dl (I-A)
• Tăng cholesterol gia đnh: nguy cơ cao  thuc h lipid mu (I-A)
• Hi chng mch vnh cp: bt đu statin liu cao khi bnh nhân cn trong
bnh vin (I-A)
• Tin s đt qu dng TMCB không do thuyên tc t tim: statin (I-A)
• Bnh hp-tc đng mch chi dưi v đng mch cnh: Tình trng tương
đương v nguy cơ vi bnh ĐMV  thuc h lipid mu (I-A)
Hưng dn ca Châu Âu v phng nga
bnh tim mch trong thc hnh lâm sng 2012
Bnh nhân mch vnh c ĐTĐ v bnh thn mn
• Nguy cơ b cc bin c tim mch nng rt cao!
• Điu tr ni khoa:
- Thay đi li sng tích cc
- Thuc ci thin tiên lưng: khng tiu cu (ASA, clopidogrel),
statin (LDL < 70 mg/dl), c ch men chuyn
- Thuc kim sot đưng huyt (c th ha mc tiêu HbA
1c
)
- Thuc kim sot triu chng ĐTN (nu c): chn , chn canxi,
nitrate, ivabradine, trimetazidine
• Điu chnh liu thuc theo eGFR!
Dng thuc c ch men chuyn/chn th th angiotensin

trong bnh thn mn
K/DOQI. Am J Kidney Dis 2004; 43 (suppl 1)
Thi gian gia nhng ln kim tra HA, creatinin/huyt thanh v K/huyt thanh khi
bt đu dng hoc tăng liu
Thi gian gia nhng ln kim tra HA, creatinin/huyt thanh v K/huyt thanh khi
đ đt đích HA v liu dng n đnh
Dng thuc c ch men chuyn/chn th th angiotensin
trong bnh thn mn
K/DOQI. Am J Kidney Dis 2004; 43 (suppl 1)
• GFR gim > 15% trong vng 4 tun đu sau khi bt đu thuc: tìm cc
nguyên nhân như thiu th tích tun hon, đc tính ca thuc dng km
(nht l KVKS) v hp đng mch thn.
• Nu K/huyt thanh > 5 mEq/l: tìm cc nguyên nhân như tăng cung cp
K (thc ăn hoc mt s tho dưc), suy thn cp thiu niu v thuc
dng km (KVKS, c ch COX-2, li tiu gi K, cyclosporine,
tacrolimus).
• Trong đa s trưng hp, thuc ƯCMC đưc khuyn co tip tc dng
nu GFR gim không qu 30% sau 4 thng (so vi ban đu) v nng đ
K/huyt thanh không vưt qu 5,5 mEq/l.
X trí khi GFR gim v/hoc K/huyt thanh tăng
K/DOQI. Am J Kidney Dis 2004; 43 (suppl 1)
Đưng đo thi ca cc thuc chn bêta
Opie LH. Drugs for the Heart. WB
Saunder 2005, 6
th
ed, p.21
Điu chnh liu statin trong bnh thn mn
J Am Coll Cardiol 2008;51:2375-2384
Atorvastatin: không cn phi điu chnh liu trong mi giai đon ca bnh
Liu dng: 10-80 mg/ngy

Bnh nhân c dng cyclosporine: liu atorvastatin 10-40 mg/ngy
GFR 60
-90
ml/min/1,73
m
2
GFR 15
-59
ml/min/1,73
m
2

GFR < 15
ml/min/1,73
m
2

Ghi
ch
Atorvastatin

Không

Không

Không

Fluvastatin

Không

Không
xc đinh
Không
xc đnh
Gi
m liu cn ½
khi GFR <
30
Lovastatin

Không

↓ 50%

↓ 50%

Gi
m liu cn ½
khi GFR <
30
Rosuvastatin

Không

5
-10 mg
5
-10 mg
B

t đu vi 5
mg
khi GFR
< 30,
li
u ti đa 10 mg
Simvastatin

Không

Không

5 mg

B
t đu vi 5
mg
khi GFR <
10
0 1 2 3 4 5
Years of follow-up
0
5
10
15
20
25
Proportion suffering event (%)
RRR 17%
P = 0,0021

Placebo
Eze/simv
(10/20)
SHARP: Tần suất dồn các biến cố XVĐM nặng
Lancet 2011;377:2181–2192
Cc thuc chng huyt khi trong h/c mch vnh cp
Chnh liu ty theo chc năng thn
• Aspirin: không chnh liu ngay c khi GFR < 30 ml/pht/1,73 m
2
v
 ngưi chy thn nhân to
• Clopidogrel: không chnh liu ngay c khi GFR < 30 ml/pht/1,73
m
2
v  ngưi chy thn nhân to
• Heparin không phân đon: theo dõi st aPTT đ chnh liu
• Enoxaparin: cch liu ra (1 mg/kg/24 gi) nu GFR < 30
ml/pht/1,73 m
2

• Fondaparinux: không dng nu GFR < 30 ml/pht/1,73 m
2

(Braunwald’s Heart Disease,
9
th
edition, 2012:1934-1948)