CA lâm SÀNG TĂNG HUYẾT áp mới PHÁT HIỆN, CHUA có BIẾN CHỨNG

CA LÂM SÀNG TĂNG HUYẾT ÁP MỚI
PHÁT HIỆN, CHƯA CÓ BIẾN CHỨNG
TS.BS. PHẠM THÁI SƠN
Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai
Chương trình Quốc gia Phòng, chống Tăng huyết áp
CA LÂM SÀNG BN THA MỚI PHÁT HIỆN
• BN nam giới, 31 tuổi, kế toán

• BN đến khám vì có đau đầu vùng đỉnh 1 tuần nay

• Tự đo HA tại nhà: HA = 150 - 160/90mmHg.

CA LÂM SÀNG BN THA MỚI PHÁT HIỆN
TS. BẢN THÂN
• Bình thường khoẻ mạnh;
• Không hút thuốc lá thuốc lào; không uống rượu, bia.
• Không dùng các thuốc gì, không dùng các thực phẩm chức
năng, không dùng chè nhân trần
• Ăn mặn hơn các thành viên khác trong gia đình, khi ăn
thường có dùng thêm mắm, muối.
• Gia đình nấu ăn bằng dầu, không nấu ăn bằng mỡ.
• Thường ăn trưa ở KFC 1-2 lần/tuần.
• Có lo lắng cho sức khoẻ bản thân sau khi Bố mất ở tuổi 54.
• Không ngủ ngáy, không có ngưng thở khi ngủ (hỏi anh trai).
• Không có hoạt động thể lực
CA LÂM SÀNG BN THA MỚI PHÁT HIỆN
TS. GIA ĐÌNH

- Ông nội bị THA, mất vì XHN năm 69t;
- Cha bị THA, mất vì XHN cách đây 2 tháng ở tuổi 54t

- Mẹ có rối loạn lipid máu: tăng CT
- Chị và anh trai: không có THA
- Bác gái ruột (chị của bố) bị THA.

CA LÂM SÀNG BN THA MỚI PHÁT HIỆN
• Cao 1,69 m; nặng 81 kg => BMI = 28,4 kg/m
2
• Chu vi vòng bụng: 94cm
• Không có biểu hiện cơ năng
• Đo HA lần 1:
Lần 1: Lần 2:
- Tay trái: 165/95 mmHg - 160/95 mmHg
- Tay phải: 160/90 mmHg - 160/90 mmHg
- Nhịp tim: 76 c/ph - 80 c/ph
• Nghe tim: tiếng tim bình thường, không có tiếng thổi.
• Không thấy tiếng thổi xung quanh rốn.
• Mạch ngoại vi rõ, đều hai bên.
• RRPN 2 bên rõ, không ran
• Bụng mềm, gan lách không sờ thấy
• Đo HA lần 2:
Lần 1: Lần 2:
- Tay trái: 160/95 mmHg - 160/95 mmHg
- Tay phải: 160/90 mmHg - 160/90 mmHg
- Nhịp tim: 75 c/ph - 78 c/ph

XN THƯỜNG QUY cho THA:
- Hemoglobine v hematocrit: BT.
- Đường mu khi đi: BT.
- Bilan lipid (TC, LDL, HDL, TG)
- Kali và natri mu: BT.

- Uric acid mu: BT.
- Creatinine máu: BT.
- Tổng Phân tch nưc tiu: BT, protein niệu: (-)
- Điện tâm đ 12 CĐ: BT

KQ: CT = 6,8 mmol/l; TG = 2,3 mmol/l;
HDL-C = 1,2; LDL-C = 3,8 mmol/l;
Xc đnh THA theo tr HA
phng khm v ngoi tr
Th loi HA tâm thu
mmHg
HA tâm trương
mmHg
HA
phng khm ≥ 140
v
/hoc ≥ 90
HA
Holter 24 giờ
-
Ban ngy
(6 - 22h)
≥ 135
v
/hoc

≥ 85
-
Ban đêm
(22 – 6h)

≥ 120
v
/hoc

≥ 70
-
HA 24 gi
≥ 130
v
/hoc

≥ 80
HA
ti nh ≥ 135
v
/hoc

≥ 85
Chn đon theo HA phng khm v HA ngoi tr
( HA ti nh hoc lưu đng ban ngy)
HA phng khm
( mmHg)
HATT < 140 v
HATTr < 90
HATT ≥140
Hoc HATTr ≥ 90


HA
ti nh

ho
c Holter
24
g ban ngy
HATT
< 135
ho
c HATTr < 85

(
mmHg)
HA bnh thưng
tht s (NT)
THA o chong
trng (WCHT)
HATT ≥
135
Ho
c HATTr ≥
85
(mmHg)

THA n du
( MHT)
THA bn bỉ
( SHT)
Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World
Powered by
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357

Định Nghĩa Và phân độ THA Theo Mức HA (mmHg) Đo Tại Phòng Khám
Definitions and classification of office BP levels (mmHg)*
Category HA Tâm Thu HA Tâm Trương
Tối ưu <120 và <80
Bình Thường 120–129 và/hoặc 80–84
Bình Thường Cao 130–139 và/hoặc 85–89
THA độ 1 140–159 và/hoặc 90–99
THA độ 2 160–179 và/hoặc 100–109
THA độ 3 ≥180 và/hoặc ≥110
TH Tâm Thu đơn độc ≥140 và <90
*Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương coa nhất. THA TT đơn độc xếp loại theo mức HATT
Tin Tăng huyt p: khi HA TT > 120-139 v HATT > 80-89 mmHg

Tăng Huyết Áp:
HATT >140 mmHg ± HATTr >90 mmHg
CA LÂM SÀNG BN THA MỚI PHÁT HIỆN
Tóm lại:
- BN nam giới; Béo phì, béo bụng
- Ăn mặn; sử dụng thực phẩm chế biến sẵn (KFC)
- Stress
- Có ông nội, cha và bác ruột bị THA
- Cha mất vì THA, XHN < 55 tuổi.
- Rối loạn lipid máu
- THA độ 2


PHÂN TẦNG NGUY CƠ TIM MẠCH
Những yếu tố nguy cơ, tổn
thương cơ quan và bệnh
cảnh lâm sàng

Bình thưng cao
HATT 130-139
hoc HATTr 85-
89
THA Độ 1
HATT 140-159
hoc HATTr 90-
99
THA Độ 2. HATT
160-179 hoc
HATTr 100-109
THA Độ 3.
HATT
=/>180 hoc
HATTr=/
>110
Không có yếu tố nguy cơ Nguy cơ thp Nguy cơ
trung bình
Nguy cơ
cao
Có 1-2 yếu tố nguy cơ Nguy cơ thp Nguy cơ
trung bình
Nguy cơ
trung bình
đến cao
Nguy cơ
cao
Có ≥ 3 yếu tố nguy cơ, Nguy cơ thp
đến trung
bnh

Nguy cơ
trung bnh
đến cao

Nguy cơ cao
Nguy cơ
cao
Tổn thương cơ quan đích,
Bệnh thn mn gđ 3 hoc
đi tháo đưng
Nguy cơ trung
bnh đến cao
Nguy cơ cao Nguy cơ cao Nguy cơ
cao đến
rt cao
BTM có triệu chng, BThM
gđ ≥ 4 đi kèm hoc ĐTĐ có
TTCQ đích/ nhiu YTNC
Nguy cơ rt
cao
Nguy cơ rt
cao
Nguy cơ rt
cao
Nguy cơ
rt cao
CA LÂM SÀNG BN THA MỚI PHÁT HIỆN
Chẩn đoán:
- THA độ 2, RL lipide máu và có nguy cơ cao mắc các
bệnh tim mạch trong 10 năm tới.

1/ Chẩn đon xác định chưa? Đã chắc chắn loại bỏ
hiện tượng “THA áo choàng trắng”?
2/ Có cần làm thêm các thăm dò gì khác không?
3/ Điều trị cho BN như thế nào?
Xin cảm ơn sự chú ý của quý vị đại biểu!
CA LÂM SÀNG TĂNG HUYẾT ÁP MỚI
PHÁT HIỆN, CHƯA CÓ BIẾN CHỨNG
(tiếp theo)
TS.BS. PHẠM THÁI SƠN
Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai
Chương trình Quốc gia Phòng, chống Tăng huyết áp
• THA hoặc nghi ngờ tiền sản giật ở PN có thai
• Giúp xác định THA đề kháng thật sự hay giả đề kháng
CA LÂM SÀNG BN THA MỚI PHÁT HIỆN
XN BỔ SUNG VÀ XN CAO CẤP HƠN:
- Siêu âm Doppler tim: BT, không phì đại th/trái, không hẹp quai
hay eo ĐMC;
- Siêu âm bụng: BT
- Siêu âm Doppler mạch thận: BT
- Chụp MRI tuyến thượng thận: BT
- Đo HA liên tục (Holter) 24h.
- Soi đy mắt: BT

- Định lượng catecholamine và metamephrine trong NT 24h (u
tuỷ thượng thận); Nồng độ renin, aldosteron huyết tương
(cường aldosterone tiên phát); Nồng độ cortisone/NT 24h
(Cushing).

CA LÂM SÀNG BN THA MỚI PHÁT HIỆN
Đo HA liên tục (Holter) 24h:
• HA ngày = 139/88 mmHg
• HA đêm = 119/68 mmHg
• BN có trũng (dipper) = 0,86


=> Chẩn đoán:
- THA nguyên phát độ 2, tăng cholesterol máu và có nguy cơ
cao mắc các bệnh tim mạch trong 10 năm tới.



Mục Tiêu & Hướng Điều Trị
Những yếu tố nguy cơ,
tổn thương cơ quan
và bệnh cảnh lâm sàng
Bình thưng cao
HATT 130-139
hoc HATTr 85-89
THA Độ 1
HATT 140-159
hoc HATTr 90-99
THA Độ 2. HATT
160-179 hoc
HATTr 100-109
THA Độ 3. HATT
=/>180 hoc
HATTr=/ >110

Không có yếu tố nguy
cơ
Không điu trị TĐLS trong vài
tháng
Rồi cho thuốc
đích <140/90
TĐLS trong vài
tháng
Rồi cho thuốc
đích <140/90
TĐLS
Cho thuốc
ngay với đích
<140/90
Có 1-2 yếu tố nguy cơ TĐLS
Không điu trị
thuốc
TĐLS trong vài
tháng.
Rồi cho thuốc
đích <140/90
TĐLS trong vài
tháng.
Rồi cho thuốc
đích <140/90
TĐLS
Cho thuốc
ngay với đích
<140/90
Có ≥ 3 yếu tố nguy cơ, TĐLS

Không điu trị
thuốc

TĐLS trong vài
tháng
Rồi cho thuốc
đích <140/90
TĐLS
Thuốc HA đích
<140/90

TĐLS
Cho thuốc
ngay với đích
<140/90
Tổn thương cơ quan
đích, Bệnh thn mn
gđ 3 hoc đi tháo
đưng
TĐLS
Không điu trị
thuốc
TĐLS
Thuốc HA đích
<140/90
TĐLS
Thuốc HA đích
<140/90
TĐLS
Cho thuốc

ngay với đích
<140/90
BTM có triệu chng,
BThnM gđ≥ 4 đi kèm
hoc ĐTĐ có TTCQ
đích/ nhiu YTNC
TĐLS
Cho thuốc ngay
với đích <140/90
TĐLS
Cho thuốc ngay
đích <140/90
TĐLS
Cho thuốc ngay
với đích <140/90
TĐLS
Cho thuốc
ngay với đích
<140/90
HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi
(BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg hoặc HA > 140/90 mmHg ở BN ĐTĐ, bệnh thận mạn)
Thay đổi lối sống
* - THA độ I không có nhiều YTNC đi kèm có thể chậm dùng
thuốc sau một vài tháng thay đổi lối sống
- > 60 tuổi: ưu tiên lợi tiểu, CKCa và không nên dùng BB
- < 60 tuổi: ưu tiên ƯCMC, ƯCTT
**- Khi 1 thuốc nhưng không đạt mục tiêu sau 1 tháng
- ưu tiên phối hợp: ƯCMC/ƯCTT + CKCa hoặc lợi tiểu
Điều trị thuốc

Tăng HA độ I
Tăng HA độ II, III
Tăng HA có chỉ định
điều trị bắt buộc
 Bệnh thận mạn: ƯCMC/ƯCTT
 ĐTĐ: ƯCMC/ƯCTT
 Bệnh mạch vành: BB + ƯCMC/
ƯCTT, CKCa
 Suy tim: ƯCMC/ƯCTT + BB, Lợi
tiểu , kháng aldosterone
 Đột quị: ƯCMC/ƯCTT, lợi tiểu
Lợi tiểu, ƯCMC, ƯCTT, CKCa, BB *
Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr > 10
mmHg trên mức mục tiêu **
Phối hợp 3 thuốc
Ưu tiên ƯCMC/ƯCTT + lợi tiểu + CKCa
Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm chẹn beta,
kháng aldosterone hay nhóm khác
Tham khảo chuyên gia về
tăng HA, điều trị can thiệp
ƯCMC: ức chế men chuyển - ƯCTT: ức chế thụ thể - CKCa: chẹn kênh canxi - BB: chẹn beta ; YTNC: yếu tố nguy cơ;
HATT: Huyết áp tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương – ĐTĐ: đái tháo đường
Khuyến Cáo
VSH/VNHA 2014
Chọn Lựa Thuốc THA
THA đơn thuần, không có tình huống lâm sàng kèm theo
Loi
bệnh nhân
Thuốc
đầu tiên*

nhưng
xem
xét ưu tiên
Thêm
thuốc thứ 2 nu
cần
đt
HA <140/90 mmHg
Thêm
thuốc thứ 3 cần
đt
HA
< 140/90 mmHg**
THA
: < 60 tuổi
UCTT/
UCMC
CKCa
hay thiazide
CKCa
+ UCMC/UCTT
+
lợi
tiểu thiazide
THA
> 60 tuổi
CKCa
hay thiazide (
mặc
dù

UCMC/ UCTT
cũng
thường
hiệu quả)
UCTT/UCMC
(hay
CKCa
hay
thiazide, nếu
UCMC/
UCTT
đã sử dụng đầu tiên)
CKCa
+ UCMC/ UCTT
+
lợi
tiểu thiazide
CKCa: chẹn kênh Canxi; UCMC: ức chế men chuyển; UCTT: ức chế thụ thể ; BB: chẹn bêta
*Chọn 1 trong 5 nhóm: UCMC, UCTT, CKCa, BB, Lợi tiểu thiazide
** Không đạt mục tiêu phối hợp 4 thuốc: xem xét thêm chẹn beta, kháng aldosterone
hay nhóm khác (giãn mạch, chẹn alpha, kháng alpha trung ương…)


• Thay đổi lối sống
• Thuốc: - ƯCMC + chẹn kênh canxi
- Statin
• Kiểm tra HA tại nhà => đến khám lại sau 2 tuần để
điều chỉnh thuốc hạ áp.