Điều trị tăng HA ở người có bệnh mạch vành ổn đinh

Ca lâm sng đ tho lun:
Điu tr tăng HA  ngưi c
bnh mch vnh n đnh
TS H Hunh Quang Trí
Vin Tim TP HCM
Trưng hp lâm sng
• Bnh nhân nam, 55 tui
• Đau tht ngc đin hnh khi gng sc (CCS 2) t 3 thng
• Tin s:
- Tăng huyt p bit t hơn 10 năm
- Cha mt v đau tim năm 48 tui
• Khm:
- Cân nng 81 kg; BMI 27 kg/m
2

- Tim đu 65/pht; Huyt p 165/95 mm Hg
- Cc cơ quan khc: BT
Trưng hp lâm sng
Cn lâm sng
• ECG: nhp xoang, không c bt thưng ti cc
• Siêu âm tim: LV 12-49-12 mm; EF 55%; Van tim BT
• Xt nghim:
- FBG = 6,6 mmol/l
- LDL = 118 mg/dl; HDL = 38 mg/dl; TG = 158 mg/dl
- Creatinin/HT = 1,2 mg/dl (CrCl = 76 ml/min)
- Công thc mu: BT
- Tng phân tch phân tch nưc tiu: BT
Trưng hp lâm sng
Điu tr:
• Metoprolol CR/XL 50 mg/ngy
• Perindopril 10 mg/ngy

• Aspirin 81 mg/ngy
• Atorvastatin 20 mg/ngy
• ISMN 60 mg/ngy

Câu hi tho lun
1) Đ kim sot HA ca bnh nhân nên phi hp thêm:
• Mt thuc chn th th angiotensin (ARB)
• Mt thuc chn canxi
• Mt thuc li tiu
2) Ngoi điu tr tăng HA, cn điu tr khc no ca bnh nhân
chưa đt yêu cu?
3) Đ xc đnh chn đon bnh mch vnh  bnh nhân ny, nên
lm thêm nghim php chn đon no?
Trnh by
cch tip cn ca lâm sng
Phi hp thuc điu tr tăng HA
(ESH/ESC 2013)
ACCOMPLISH: KẾT QUẢ trên tiêu chí đnh gi chính
0.16
0.12
0.08
0.04
0
Tỉ l tai bin cộng dn
0 182 366 547 731 912 1,096 1,277
Benazepril/amlodipine (552 BN với TL tai bin: 9.6%)
Benazepril/HCTZ (679 BN với TL tai bin : 11.8%)
Thi gian bnh nhân b tai bin đầu tiên (ngy)
HR 0.80 (95%CI 0.72–0.90); p<0.001

Jamerson K, et al. N Engl J Med 2008;359:241728
20%
relative risk
reduction
Tháng 0 6 12 18 24 30 36 42
Patients at risk (N)
Benazepril/amlodipine 5,512 5,317 5,141 4,959 4,739 2,826 1,447
Benazepril/HCTZ 5,483 5,274 5,082 4,892 4,655 2,749 1,390
Nghiên cu CAMELOT
(Comparison of Amlodipine vs Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis)
• TNLS phân nhm ngu nhiên, m đôi, đa trung tâm
• Đi tưng: 1991 ngưi c hp mch vnh (> 20%) v HA tâm trương
< 100 mm Hg
• Can thip: Amlodipine (10 mg/d), enalapril (20 mg/d) hoc placebo
• Thi gian theo dõi: 24 thng
• TCĐG chnh: Cc bin c tim mch nng (cht do nguyên nhân tim
mch, NMCT không cht, ngưng tim đưc cu sng, ti tưi mu
mch vnh, nhp vin v ĐTN, nhp vin vì suy tim, đt qu /TIA,
bnh mch mu ngoi vi mi mc)
JAMA 2004;292:2217-2226
Risk reduction:
Amlodipine vs placebo: 31% (p = 0,003)
Amlodipine vs enalapril: 19,2% (p = 0,10)
Nghiên cu ACTION
(A Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine GITS)
• TNLS phân nhm ngu nhiên, m đôi, đa trung tâm
• Đi tưng: Bnh nhân mch vnh tui ≥ 35, c ĐTN n đnh
t ít nht 1 thng, không c suy tim, c EF ≥ 40%
• Can thip: Nifedipine GITS (30-60 mg/ngy) hoc placebo

• TCĐG chnh: Phi hp cc bin c cht, NMCT, ĐTN khng
tr, suy tim mi mc, đt qu, ti tưi mu mch ngoi vi
Lancet 2004;364:849-857
ACTION: nh hưng ca nifedipine GITS trên cc bin c
lâm sng
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
Debil.
Stroke
CHF AP Angio CABG PTCA
-22
-29
-14
-18
-21
-8
Percent Change
*
*
*
-28
Stroke/
TIA
*
* p < 0,05

Lancet 2004;364:849-857
Điu tr bnh nhân tăng HA: điu tr ton din
• LDL-C ca bnh nhân = 118 mg/dl (vi atorvastatin 20 mg/d)
• Điu tr theo tip cn “đt tr s LDL-C đch” (NCEP ATP III,
ESC/EAS 2011):
- Bnh nhân nguy cơ cao: LDL-C < 100 mg/dl
- Bnh nhân nguy cơ rt thp: LDL-C < 70 mg/dl
Cc đi tưng hưng li t vic h cholesterol bng statin v
cưng đ ca liu php statin cho tng nhm đi tưng
(ACC/AHA 2013)
Cưng độ liu php statin (ACC/AHA 2013)
Cao Va Thp
 LDL-C ≥50%  LDL-C 30 to <50%  LDL-C <30%
Atorvastatin
40-80
mg
Rosuvastatin 20
-40
mg
Atorvastatin 10 (20) mg
Rosuvastatin (5) 10 mg
Simvastatin 20-40 mg
Pravastatin 40 (80) mg
Lovastatin 40 mg
Fluvastatin XL 80 mg
Fluvastatin 40 mg bid
Pitavastatin 2-4 mg
Simvastatin 10 mg
Pravastatin 10-20 mg
Lovastatin 20 mg

Fluvastatin 20-40 mg
Pitavastatin 1 mg
* Cc statin v liu dng in đm đ đưc đnh gi trong cc TNLS phân nhm
ngu nhiên c chng; Cc statin v liu dng in nghiêng chưa đưc đnh gi.