Cập nhật điều trị tiêu sợi huyết đường TĨNH MẠCH trong đột quỵ thiếu máu não cấp

Thang Huy Nguyen, MD
Cập Nhật Điều Trị Tiêu Sợi Huyết
Đường Tĩnh Mạch Trong Đột Quỵ
Thiếu Máu Não Cấp
8 NC lớn, ngẫu nhiên, mù đôi
• European Coop. Acute Stroke Study (ECASS I and II
với cửa sổ điều trị 6 giờ)
• National Institute of Neurological Diseases and
Stroke (NINDS Pt 1 and 2 với cửa sổ điều trị 3 giờ)
• ATLANTIS A (0-6 giờ) and B (3-5 giờ)
• ECASS 3 (3-4.5 giờ) công bố 2008
• The International Stroke Trial 3 (2012)
 Results
– Duy nhất có nghiên cứu NINDS thành công với cử sổ
3 giờ: Có thêm 13% BN hồi phục các chức năng vận
động tốt
– Cả 2 NC: ECASS I và ECASS II âm tính, không thấy
được sự khác biệt có ý nghĩa với placebo ở cửa sổ 3
giờ: Có thêm 8% BN hồi phục vận động tốt trong
ECASS II: 46% vs 54%
26%
26%
21%
25%
23%
27%
17%
21%
+13%
rt-PA Studies: NINDS Parts 1 and 2 – Results
NINDS Investigators. N Engl J Med 1995; 333 (24): 1581–1587.

13% more rt-PA treated patients in favourable outcome (mRS 0-1)
Death
mRS
Placebo
(n = 312)
Actilyse
(n = 312)
0 - 1 2 - 3 4 - 5
The Pooled Analysis
• Pooled analysis of individual patient data (n=2775) from 6 trials of i.v. alteplase vs
placebo showed that the effective treatment window may extend to 4.5 hours








Time Interval from onset of symptoms to treatment initiation [min]
Adjusted odds ratio
1.5h
OR 2.8
3h
OR 1.5
4.5h
OR
1.4
6h
OR 1.2

0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
60 120 180 240 300 360
OR, odds ratio
Hacke et al. Lancet 2004; 363: 768–74
Number of Patients Who Benefit and Are Harmed per
100 Patients Treated in Each Time Window
Lansberg et al, Stroke 2009
Điều Trị rtPA TM cửa sổ 3-4.5 giờ
ECASS 3 Trial (NEJM 2008)
• 821 BN, 130 trung tâm tại Châu Âu
• Tiêu chuẩn chọn bệnh giống như các NC < 3h
ngoài trừ:
– Tuổi > 80.
– NIHSS > 25.
– CT/MRI > 1/3 MCA.
– Đang sử dụng warfarin (mức INR < 1.7 hay ≥ 1.7).
– Kết hợp tiền căn đột quỵ và tiểu đường.
ECASS 3: Results
• SICH: 2.4% vs 0.2%, p=0.008
• Tử vong: 6.7% vs 8.2%, p=0.68
• Kết quả tốt: 52.4% vs 45.7%, p=0.04
• NC bao gồm 3035 bệnh nhân tại 12 nước (1515 BN ở

nhóm rt-PA vs 1520).
• 1617 (53%) bệnh nhân > 80 tuổi.
• Khởi phát đột quỵ 0-6 giờ.
• Tiêu chí kết quả chính là số BN độc lập chức năng vận
động theo thang điểm Oxford Handicap Score (OHS).
Outcome at 6 months
Oxford Handicap Scale (OHS)
At 6 months, 554 (37%) in the rt-PA group versus 534 (35%)
in the control group were alive and independent in activities
of daily living (OHS 0–2)

• Điều trị rtPA TM được khuyến cáo sử dụng cho
các BN đột quỵ thiếu máu não cấp trong cửa sổ 3
giờ.
• Hiệu quả rtPA TM cao nhất trong cửa sổ 90 phút.
• Hiệu quả của rtPA TM trong cửa sổ 3-4.5 giờ chỉ
có lợi ở một số BN chọn lọc.
• Điều trị rtPA TM không có lợi ích với cửa sổ 6 giờ
Điều Trị rtPA tại Việt Nam
mRS 0-1
Xuất Huyết Não
Tử vong
43
4.1
8
39
6.4
17
Tp Hồ Chí Minh

NINDS
Thang Huy Nguyen et al, International of Stroke 2010
• 96 BN nhập viện 3 – 4.5 giờ sau khởi phát
• Thời gian ĐT trung bình: 213 mins.
• Điểm NIHSS trung bình 12.
• Kết quả: mRS 0-1: 56,2% (ECASS 3 52,4%)
• Xuất huyết não co triệu chứng: 3,1% (ECASS 3: 2.4%)
• Tử vong: 6,3% (ECASS 3: 6.7%)

Intravenous Thrombolysis in 3-4.5hs
The People ‘s 115 Hospital Registry
Đàm Thị Cẩm Linh et al , 2012
• Intravenous rtPA (0.9 mg/kg, maximum dose
90mg) is recommended for selected patients
who may be treated within 3 hours of onset
of ischemic stroke
(Class I; Level of Evidence A).

AHA/ ASA Guidelines 2013
• Intravenous rtPA (0.9 mg/kg, maximum dose
90 mg) is recommended for administration to
eligible patients who can be treated in the
time period of 3 to 4.5 hours after stroke onset
(Class I; Level of Evidence B)
AHA/ ASA Guidelines 2013
The effectiveness of intravenous treatment with rtPA is
not well established (Class IIb; Level of Evidence C) and
requires further study for patients who can be treated in
the time period of 3 to 4.5 hours after stroke but have 1
or more of the following exclusion criteria: (1) patients

>80 years old, (2) those taking oral anticoagulants, even
with INR ≤1.7, (3) those with a baseline NIHSS score >25,
or (4) those with a history of both stroke and diabetes
mellitus.
AHA/ ASA Guidelines 2013
Liều tối ưu tPA cho BN Châu Á ?
Variable Low dose
(n= 48)
Standard dose
(n= 73)
p
mRS 0-1 27 (56.3%) 25 (34.2%) 0.01
sICH1

1(2.1)

4 (5.5) 0.36

Death 1 (2.1) 9 (12.5) 0.04
Thang Huy Nguyen, European J.Neurology 2010, 17: 1188
• 66 BN nhập viện 3 – 4.5 giờ sau khởi phát
• Điểm NIHSS trung bình 12.
• Kết quả: mRS 0-1: 51%
• Xuất huyết não có triệu chứng: 3.0%
• Tử vong: 3%

Alteplase 0.6mg/kg for IS within 3 hs
Bach Mai case series
Mai Duy Tôn - 2012
International Journal of Stroke 2011; 6:523–530

Australia
14 centres
India
15 centres
South America
(Chile, Brazil, Colombia,
Peru)
~20 centres
China
30 centres
Taiwan
10-15 centres
Korea
10-15 centres
Europe (UK, France,,
Belgium, Germany, Austria,
Italy, Portugal, Spain,
Norway, Sweden, Finland
~30 centres
SE Asia (Vietnam,
Thailand, Malaysia, Singapore)
10-15 centres
?
?
?
?
90
Lưu Ý Trong Điều Trị Đột Quỵ Cấp