Sự biến đổi ngưng tập tiểu cầu và fibrinogen trong đột quỵ thiếu máu não

I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch máu não (TBMMN) là một thể rối loạn tuần hoàn não
cấp, thường là nặng, xuất hiện đột ngột, nếu không gây tử vong thì cũng để lại
những di chứng rất nặng nề. [3], [5], [8]
Theo thống kê của TCYTTG năm 1998, ở các nước phát triển TBMMN
là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 3 sau ung thư và bệnh tim mạch. Tỷ lệ
mắc bệnh ở các nước phát triển rất cao. Theo Manzella SM, Galante K
(2000), ở Mỹ mỗi năm có đến 700.000 người mắc bệnh trong đó tỷ lệ tử vong
chiếm 1/ 3 trường hợp. [3], [8]
Có nhiều nguyên nhân, yếu tố ảnh hưởng, tác động tới bệnh lý này và
một trong các yếu tố đó là các rối loạn đông cầm máu. Cơ chế đông máu bình
thường là sự thăng bằng giữa một bên là nguy cơ chảy máu do thiếu hụt các
yếu tố đông máu (di truyền hay mắc phải) và bên kia là nguy cơ tăng đông và
huyết khối gây tắc mạch do tăng một vài yếu tố đông máu sinh lý hay bệnh lý
kích hoạt hệ đông máu, giảm yếu tố chống đông, giảm hay ức chế hệ tiêu sợi
huyết, trong đó vai trò quan trọng của sự ngưng tập tiểu cầu và các yếu tố
đông máu sinh lý prothrombin, APTT, fibrinogen. Sự phát triển của tình trạng
tăng đông có thể dẫn tới huyết khối, gây ra hội chứng tắc mạch.
Khi thành động mạch bị tổn thương (lớp nội mạc và lớp áo giữa), đại
thực bào xuyên m.ạch vào lớp áo giữa của thành động mạch, mang theo trong
bào tương các thành phần lipit (cholesterol) (gọi là tế bào có bọt .) tích tụ, tập
trung, sau đó bị tổn thương màng tế bào, tế bào chết để lại từng dải lipit; tại
đây các tiểu cầu, hồng cầu, bạch cầu, quá trình đông máu, lắng đọng Ca
++
và
tạo màng bao bọc mảng vữa xơ. Tại mảng vữa xơ luôn tiết ra các enzym phá
huỷ màng, làm cho màng bao bọc mảng vữa xơ bị nứt vỡ,tại đây tiểu cầu
ngưng tập và tăng kết dính lại với nhau tạo thành nút trắng , kích hoạt quá
trình đông máu tạo fibrinogen bền vững .hình thành những cục máu đông gây
1
thiếu máu cấp tính tổ chức dưới chỗ tắc gây nên., nhồi máu não, nhồi máu cơ

tim cấp tính, hoại tử chi dưới. [7],[11],.
. Nghiên cứu về huyết khối động mạch còn cho thấy sự tăng đông có liên
quan chặt chẽ với sự rối lọan lipid máu và tăng huyết áp Thực nghiệm cũng
như trên lâm sàng đều xác nhận tắc hẹp động mạch do huyết khối là một biến
chứng thường gặp và gây hậu quả nặng nề ở bệnh nhân tăng huyết áp [10],
[11],[14]. Như vậy mặc dù áp lực máu tăng cao, biến động và kéo dài nhưng
biến chứng chính ở những bệnh nhân này lại do huyết khối gây nên chứ
không phải do chảy máu. Nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy một tình
trạng tăng hoạt hóa hệ thống đông cầm máu dẫn đến huyết khối gây tắc hẹp
động mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp. Ở bệnh nhân tăng huyết áp có đầy đủ
các yếu tố gây huyết khối trong thử nghiệm của Virchow: Bất thường thành
mạch, bất thường dòng chảy của máu, bất thường các thành phần máu [2],
[11].
.Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu về đột quỵ thiếu máu não
chúng tôi nhận thấy chức năng của tiểu cầu có vai trò rất quan trọng hình
thành mảng vữa xơ động mạch và quá trình đông máu với yếu tố huyết áp,rối
loạn lipid máu ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não,trong chuyên đề chúng tôi
xin được đề cập đến:
1. S bin đi ngưng tập tiu cầu và fibrinogen trong đột qu thiu máu não
2. Mối tương quan giữa độ ngưng tập tiu cầu,yu tô đông máu với rối loạn
lipid, tăng huyt áp trong đột qu.thiu máu não
2
II. TỔNG QUAN VỀ TIỂU CẦU VÀ YẾU TỐ ĐÔNG MÁU
1. Tổng quan về tiểu cầu [4], [14], [17
- Các thành phần chính tham gia: Thành mạch và tiểu cầu. Ngoài ra còn
có sự tham gia của một số yếu tố của huyết tương như yếu tố von Willebrand,
fibrinogen Ở giai đoạn này, tiểu cầu đóng vai trò rất quan trọng.

Tiểu cầu là một tế bào không nhân được sản xuất từ nguyên mẫu tiểu cầu
ở tuỷ xương. Ở máu ngoại vi, tiểu cầu lưu hành với số lượng 150 x 109/1 đến

350 x 109/1 [2]. Dưới kính hiểu vi quang học, tiểu cầu có hình bầu dục,
đường kính thay đổi từ 1,2 đến 2,3 µm.
Kính hiển vi điện tử cho thấy tiểu cầu có một siêu cấu trúc phức tạp, chủ
yếu gồm một hệ thống màng, hệ thống vi quản ở ngoại vi, hệ thống ống đặc,
nhiều hạt và hệ thống các kênh mở.
- Cấu trúc màng:
Màng tiểu cầu gồm một số glycoprotein quan trọng có vai trò như các
thụ thể (receptor) bề mặt, giữ vai trò quan trọng trong thực hiện chức năng
của tiểu cầu. Các phospholipid điện tích âm, đặc biệt phosphatidylserine có
vai trò quan trọng trong quá trình đông máu.
Một số glycoprotein màng tiểu cầu:
Glycoprotein IIb và IIIa (GP IIb và IIIa): Phức hệ GP IIb/IIIa là một thụ
thể có nhiều trên bề mặt tiểu cầu và đóng vai trò quan trọng trong quá trình
ngưng tập của tế bào này.
GPIIb/IIIa được hoạt hoá chỉ khi tiểu cầu ở trong trạng thái hoạt hoá.
Hoạt hoá GPIIb/IIIa là một quá trình gồm nhiều bước, khởi đầu là sự cảm ứng
của thụ thể và tiếp theo là tạo cầu nối có hồi phục với fibrinogen, cuối cùng là
cầu nối bền vững, không hồi phục. Ở đây, fibrinogen có tác dụng như một cầu
nồi giữa các phân tử GPIIb/IIIa trên hai tiểu cầu nằm liền kề [17], [20].
Quá trình fibrinogen nối với GPIIb/IIIa bị ức chế bởi các kháng thể đơn
dòng kháng GPIIb/IIIa. Một vài chất ức chế quá trình nối GPIIb/IIIa với
3
fibrinogen đã được nghiên cứu phát triển và ứng dụng trong lâm sàng như
tirofiban, lamifiban
Các glycoprotein khác: GP Ib, IX, và V; DP Ic/Iia, GP IV
Các glycoprotein màng tiểu cầu có tác dụng trung gian trong quá trình
tương tác giữa tiểu cầu với nhau, giữa tiểu cầu với các thành phần của mạch
máu cũng như GPIIb/IIIa với các tế bào khác. Những hiểu biết về cơ chế phân
tử các tương tác này đã góp phần to lớn trong phát triển những phương pháp
mới nghiên cứu chức năng tiểu cầu cũng như những chất ức chế chức năng

tiểu cầu nhằm mục đích hạn chế các biến chứng tắc mạch gây nên do tăng
hoạt hóa tiểu cầu.

 !
Chức năng chính của tiểu cầu là làm bền vững mạch máu, tạo nút cầm
máu ban đầu và tham gia quá trình đông máu huyết tương. Tiểu cầu thực hiện
được các chức năng này nhờ các đặc tính sau:
+ Đặc tính hấp phụ, dự trữ và vận chuyển các chất: Đặc tính này làm
cho tiểu cầu dễ dàng vận chuyển các chất cần thiết cho quá trình cầm máu.
+ Đặc tính dính (adhesion): Đây là hiện tượng tiểu cầu dính vào các bề
mặt lạ như tổ chức dưới nội mạc bộc lộ khi mạch máu bị tổn thương (invivo)
4
hoặc bề mặt ống nghiệm thuỷ tinh, lam kính (invitro).
Các thành phần chính tham gia vào hiện tượng dính tiểu cầu: Collagen,
glycoprotein Ib, yếu tố von Willebrand.
+ Đặc tính ngưng tập (aggregation): Đây là hiện tượng các tiểu cầu dính
với nhau thành đám. Các chất có thể gây ngưng tập tiểu cầu: ADP (adenosine
diphosphate), collagen, thrombin, adrenalin, serotonin, acide arachidonic, các
phức hợp miễn dịch, globulin miễn dịch Trong đó, ADP là tác nhân gây
ngưng tập tiểu cầu quan trọng nhất vì chất này gây ngưng tập tiểu cầu một
cách độc lập không phụ thuộc các tác nhân khác và giúp cho phản ứng ngưng
tập do các tác nhân khác xảy ra đầy đủ hơn. Ngoài ra, ADP cũng tham gia vào
nhiều phản ứng khác ở tiểu cầu và giúp cho phản ứng ngưng tập tiểu cầu,
nhanh chóng tạo nút cầm máu ban đầu, làm ngừng chảy máu. Kết quả các
nghiên cứu gần đây cho thấy ADP phát huy hiệu quả đầy đủ khi có sự tham
gia của cả 3 thụ thể trên tiểu cầu: P2Y1 và P2TAC cần thiết để hiện tượng
ngưng tập xảy ra tối đa. Hai thụ thể này là một trong những trọng tâm của
những nghiên cứu về thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu trong dự phòng và điều
trị huyết khối [10],[11],[20].
Các thành phần chính tham gia quá trình ngưng tập tiểu cầu gồm có

collagen, glycoprotein IIb/IIIa, fibrinogen. Tiểu cầu hoạt hoá sẽ bộc lộ các thụ
thể glycoprotein IIb/IIIa và gắn với fibrinogen, như vậy fibrinogen tác dụng
như một cầu nối giữa các tiểu cầu và làm chúng ngưng tập với nhau. Sau khi
ngưng tập, tiểu cầu bài tiết và giải phóng các chất trong các hạt qua hệ thống
các kênh mở. Bên cạnh đó, màng phospholipid của tiểu cầu được hoạt hoá và
giải phóng acide arachidonic, chất này được chuyển thành prostaglandin và
sau đó là thromboxan A2 có tác dụng gây ngưng tập tiểu cầu rất mạnh. Những
hiện tượng này làm quá trình ngưng tập tiến xa hơn.
5
Quá trình cầm máu ban đầu: Khi mạch máu bị tổn thương, tiểu cầu ngay
lập tức dính vào tổ chức dưới nội mạc vừa bộc lộ. Hiện tượng dính làm tiểu
cầu trở nên hoạt hoá, thay hình đổi dạng, ngưng tập có khả năng hồi phục, bài
tiết và sau đó là ngưng tập thứ phát không hồi phục.
Các phản ứng dính, bài tiết, ngưng tập, gắn bó với nhau và thúc đẩy nhau
tạo nên đám ngưng tập tiểu cầu, hình thành nút cầm máu trắng giàu tiểu cầu.
Nút cầm máu này được hình thành nhanh chóng sau khi mạch máu tổn
thương, có đặc điểm rất yếu, dễ vỡ, sẽ được củng cố bởi lưới fibrin nhờ quá
trình đông máu huyết tương [8], [14].
"#$%%&' !()
6
*+
Ngưng tập tiểu cầu là một xét nghiệm có giá trị trong đánh giá chức
năng tiểu cầu. Đánh giá độ ngưng tập tiểu cầu là một trong những phương
pháp ngày nay được sử dụng rộng rãi nhất để nghiên cứu chức năng tiểu cầu,
đặc biệt là trong những trường hợp tăng hoạt hóa tiểu cầu để góp phần quyết
định điều trị thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu [6], [10], [10], [11].
Ajzenberg, Dougad M., Lechi C. đều xác nhận tăng ngưng tập tiểu cầu
đóng vai trò chính trong các bệnh lý bệnh động mạch vành cấp tính, nhồi máu
cơ tim, đau thắt ngực không ổn định ở bệnh nhân THA [15], [32].
Mặt khác, cũng như nhiều tác giả khác [11], [18], Puri R.N. xác định

ADP là chất gây ngưng tập tiểu cầu đầu tiên và quan trọng nhất. ADP không
chỉ gây ngưng tập tiên phát mà còn gây ngưng tập thứ phát. Ngoài ra, ADP
còn gây thay hình, đổi dạng và bài tiết của tiểu cầu. Chính vì vậy, trong các
nghiên cứu đánh giá tăng hoạt tính tiểu cầu, ADP luôn được sử dụng để làm
chất kích tập và tăng ngưng tập tiểu cầu với ADP phản ánh một tình trạng
tăng hoạt hóa tiểu cầu .
Breddin, qua nghiên cứu của mình, cho rằng tăng ngưng tập tiểu cầu là
một yếu tố nguy cơ tắc động mạch và xét nghiệm đánh giá ngưng tập tiểu cầu
đã được chỉ định rộng rãi cho các bệnh nhân bị vữa xơ động mạch do tăng
huyết áp, rối loạn lipod máu [20]. Grotemeyer nghiên cứu ngưng tập tiểu
cầu ở 33 bệnh nhân nhồi máu não và so sánh với 71 người bình thường, kết
quả cho thấy có 46% bệnh nhân nhồi máu não độ ngưng tập tiểu cầu vượt quá
X + 2SD nhóm chứng [11].
SharpDS. nghiên cứu ngưng tập tiểu cầu ở bệnh nhân bị bệnh mạch
vành đã khẳng định sự hoạt hóa tiểu cầu có mối liên quan chặt chẽ với bệnh
đột quỵ thiếu máu não [46].
7
Như vậy, kết quả của hầu hết các nghiên cứu đều xác nhận vai trò quan
trọng của tăng hoạt hóa tiểu cầu trong huyết khối động mạch cũng như giá trị
của xét nghiệm do ngưng tập tiểu cầu trong đánh giá tình trạng này.
Trước đây, ở Việt Nam, đánh giá ngưng tập tiểu cầu chỉ dựa vào độ tập
trung trên lam kính và được sử dụng như một xét nghiệm mang tính chất định
tính, góp phần đánh giá trong những trường hợp nghi ngờ giảm chức năng
tiểu cầu. Từ năm 2006, Bệnh viện TƯ Huế được trang bị máy đo ngưng tập
tiểu cầu tự động và chúng tôi bắt đầu triển khai nghiên cứu ngưng tập tiểu cầu
ở người Việt Nam trưởng thành bình thường, tiếp đó là các nghiên cứu ngưng
tập tiểu cầu trong một số tình trạng bệnh lý. Hiện nay, máy đo ngưng tập tiểu
cầu đã được trang bị ở một số bệnh viện và kỹ thuật đo ngưng tập tiểu cầu
được áp dụng khá rộng rãi trong thực tiễn lâm sàng với ưu điểm dễ dàng nhận
thấy là đánh giá một cách chính xác khả năng ngưng tập của tiểu cầu trong tất

cả các trường hợp rối loạn : giảm hoặc tăng ngưng tập.
2. Fibrinogen
,)()-.%&/0
Fibrinogen là một glycoprotein tương đối không hòa tan. Nó chứa từ 3-
5% cacbonhydrate, chế phẩm tinh khiết là đồng nhất, được thu từ một số
phương pháp sinh hóa tương đối đơn giản. Fibrinogen tinh khiết như vậy có
thể đông từ 95-97% bởi thrombin, con số xấp xỉ với lý thuyết bởi vì
3-5% của phân tử này bị mất như các fibrinogen trong quá trình đông máu.
Trọng lượng phân tử của fibrinogen là 340.000 phân tử fibrinogen chứa
nhiều vị trí mang Ca
++
. Một vài bức ảnh dưới kính hiển vi điện tử cho thấy
rằng nó gồm 3 tiểu đơn vị dạng nốt liên kết với nhau bởi các sợi mỏng. Một
bằng chứng khác gợi ý rằng phân tử fibrinogen có dạng hình cầu hoặc hình
xúc xích.
8
Nghiên cứu các tiểu đơn vị của phân tử fibrinogen bởi phân tích protein
gốc trong các tác nhân như sulfit natri hoặc bromurecyanua gợi ý rằng
fibrinogen có cấu trúc hai phần (nhị hợp). Mỗi nửa phân tử chứa
3 chuỗi polypeptide tương tự nhưng không giống hệt nhau (α hoặc A.α, β
hoặc B.β và γ) có trọng lượng phân tử tương ứng là 73.000, 60.000, và
50.000. Hai nửa phân tử được nối với nhau bởi 3 cầu nối disulfit nội dimer và
3 chuỗi chứa mỗi nửa được nối với nhau bởi các cầu nối disulfit hiện chuỗi
được tập trung ở phần tận cùng N của phân tử (Nút disulfit tận N).
Các nút disulfit dường như nằm ở phần trung tâm của phân tử. Ba đôi
acid amin tận cùng N còn lại có fibrinogen người chúng là alanin hay
asparagin (chuỗi α), pyroglutamic (chuỗi β) và tyrosin (chuỗi γ).
Hai đôi peptide được lấy di từ phân tử fibrinogen do tiêu protein bởi
hoạt động của thrombin, chúng là fibrinopeptide A và B và tương ứng với các
N tận cùng của chuỗi alpha và beta. Các peptide tận cùng của chuỗi gamma

không bị lấy đi bởi hoạt động của thrombin. Fibrinogen B đồng chất về mặt
hóa học, nhưng fibrinopeptide A được phân lập riêng biệt (AY và AP). Sự lấy
bỏ đi của fibrinopeptide B không được yêu cầu đối với sự đông máu và thông
thường diễn tiến chậm hơn sự lấy đi của fibrinopeptide A tuy nhiên sự đông
máu không được khởi đầu cho đến khi một phần lớn fibrinopeptide A được
lấy đi
12()-.%&300/4
Fibrinogen được tổng hợp bởi các tế bào nhu mô gan, xấp xỉ 75%
fibrinogen có trong huyết tương, nơi mà nồng độ của nó thường dao động từ
160-450 mg/dl. Nó có thể có một lượng ít hơn ở hạch bạch huyết và có thể đi
vào tuần hoàn qua các bạch huyết gan. Nó có thể được tìm thấy trong nhiều
mô bởi các kỹ thuật huỳnh quang. Các nghiên cứu sự biến đổi fibrinogen
được đánh dấu bằng đồng vị phóng xạ cho thấy rằng động lực học của dị hóa
9
fibrinogen là phức tạp. Tỉ lệ luân chuyển của fibrinogen người từ 1,7-
5,0g/ngày (30-60mg/kg/ngày). Đời sống nửa đời sinh học của fibrinogen từ 3-
5 ngày. Các nghiên cứu sự biến đổi fibrinogen được đánh dấu Iode cho các
con số tương tự.
Có bằng chứng cho rằng dị hóa xảy ra liên tục và có thể xảy ra liên
quan đến sự chuyển đổi fibrinogen thành các dẫn chất hòa tan có trọng lượng
phân tử thấp hơn. Các dẫn xuất này thông thường chiếm 20% fibrinogen
huyết tương, điều này có thể là kết quả hoạt động của plasmin. Sự dị hóa
fibrinogen được thúc đẩy bởi nhiều yếu tố sinh lý, trong số chúng hoạt động
mạnh có thể dẫn đến sự thoái giáng đáng kể của chuỗi alpha. Trong quá trình
này có thể giải thích một lượng nhỏ fibrinopeptide A thường có trong máu. Ở
cơ thể người, các vị trí dị hóa của fibrinogen chưa được biết như sự thoái
giáng có thể thực hiện được bởi các tế bào nội mô, và dường như xảy ra ở tốc
độ nhanh hơn ở các vị trí ngoại bào.
Fibrinogen là một chất phản ứng giai đoạn cấp và tốc độ sản xuất của
nó có thể tăng nhiều do nhiều kích thích không đặc hiệu khác nhau. Có bằng

chứng gián tiếp rằng nồng độ huyết tương của các sản phẩm thoái giáng
fibrinogen có thể hoạt động như cơ chế Feedback (phản hổi), có lẽ cấu thành
yếu tố điều hòa quan trọng của tốc độ tổng hợp fibrinogen nhưng giả thuyết
này vẫn còn bàn cãi. Thrombin, Prostaglandin El, các yếu tố giãn mạch khác
và một chất được tinh chế từ nước tiểu người kích thích sản xuất fibrinogen
một cách đáng kể.
Tăng fibrinogen máu do các tác nhân sinh mủ và các chiết xuất khác
của vi khuẩn có thể được trung hòa thông qua tác dụng trên các bạch cầu.
Trong cấy mô, các acide béo tự do làm tăng tổng hợp fibrinogen bởi các nhát
cắt gan người.
10
*5)6()-.%&%7"89'"
* Trong đáp ứng viêm :
Sự gia tăng fibrinogen huyết tương là một phần chủ yếu của phản ứng
protein huyết tương trong giai đoạn cấp (sau tổn thương, phẫu thuật, nhiễm
trùng cấp, các nhồi máu não hoặc tim cấp). Trong một vài giờ đầu của các sự
cố này, sự tổng hợp fibrinogen của gan và các protein giai đoạn cấp khác tăng
do sự kích thích của các sản phẩm thoái giáng fibrin và hoặc các đơn bào bị
hoạt hóa trong các mô tổn thương Nồng độ fibrinogen huyết tương thường đạt
đỉnh cao 2-4 lần mức bình thường sau 3-5 ngày, trước khi dần trở về mức
bình thường khi đáp ứng viêm chấm dứt. [11],[41].
Sự gia tăng fibrinogen huyết tương quá cao có thể làm tăng ngưng tập
hồng cầu, thúc đẩy sự kết dính bạch cầu trong các mạch máu nhỏ và do đó có
sự tham gia của chúng vào đáp ứng viêm. Nếu như các đáp ứng viêm không
chấm dứt (như trong các nhiễm trùng mạn, các bệnh lý viêm vô trùng mạn
như viêm da khớp dạng thấp hoặc các bệnh lý ác tính) thì hậu quả là có sự
tăng fibrinogen huyết tương mạn tính. Vì fibrinogen là một phân tử lớn, thon
dài nên sự gia tăng mạn tính hay cấp tính của nó đều dẫn đến sự gia tăng độ
quánh của máu và sự ngưng tập hồng cầu.
/5)6()-.%&:;<=().>'?'"%

17@A%0*0/
Fibrinogen là một yếu tố quan trọng trong hệ thống đông máu.
Fibrinogen được thừa nhận là YTNC độc lập của các bệnh mạch máu. Sự tiến
triển của bệnh xơ vữa động mạch phối hợp với sự gia tăng fibrinogen.
Theo Heinrich J và Assmann G fibrinogen đóng vai trò sinh mảng xơ
vữa mạch máu thông qua nhiều cơ chế :
11
- Xúc tiến quá trình xơ vữa động mạch, có vai trò trực tiếp lên sự thoái
hóa mạch mu.
- Là một yếu tố chính của sự ngưng tập tiểu cầu, fibrinogen làm tăng sự
kết dính tiểu cầu bằng cách kết hợp với các thụ thể tiểu cầu và phóng thích ra
ADP, Serotonine, PF4 vì tiểu cầu tăng các thụ thể của mình. Fibrinogen tăng
cao xúc tác làm tăng sự kết dính tiểu cầu. Tiểu cầu kết dính gắn fibrinogen
với GpIIb-IIIa tạo phức hợp hoạt dộng, nó có vai trò rất lớn làm tăng tình
trạng đông máu.
- Fibrin lắng đọng và kích thước của cục máu đông liên quan trực tiếp
đến nồng độ fibrinogen huyết tương.
- Fibrinogen làm tăng độ nhớt huyết tương.
- Ảnh hưởng của tiểu cầu và fibrinogen tăng làm tăng đáp ứng của
cytokin được giải phóng từ mảng vữa của thành mạch bởi các đơn bào.
Các mảng xơ vữa bao gồm lipid, glycosaminoglycan, các thành phần tế
bào khác nhau, fibrinogen, fibrin và các sản phẩm thoái giáng của chúng. Sự
hình thành “huyết khối xơ vữa” là một vòng luẩn quẩn. Bắt đầu với sự thay
đổi thành mạch bởi các kích thsich mãn dẫn đến một đáp ứng cấp nhẹ, tăng
nồng độ fibrinogen và thay đổi cân bằng cầm máu hướng đến hình thành
huyết khối và tăng lắng đọng sợi huyết. Fibrinogen thấm vào thành động
mạch, tác dụng này được làm tăng lên bởi các đồng yếu tố làm tổn thương
mạch như hút thuốc lá. Sự hoạt hóa quá trình tiêu sợi huyết sau đó sản sinh ra
các sản phẩm thu hút các tế bào, dẫn đến tích tụ lipid và phát triển mảng vữa.
Fibrin tạo nên bề mặt hút lấy sự tích tụ của các lipid trọng lượng phân tử thấp

LDL, kẻ nứt của mảng vữa được tạo thành lại gây nên một đáp ứng giai đoạn
cấp, và lặp lại vòng luẩn quẩn này.
Kết quả cuối cùng của nhiều chu trình này là sự huyết khối tắc mạch.
12
*5)6()-.%&0"$=B9'"#C
3 .Giai đoạn đông máu
Đông máu là quá trình máu chuyển từ thể lỏng sang thể đặc, do sự chuyển
fibrinogen thành fibrin không hoà tan và các sợi fibrin này sẽ tạo ra mạng lưới
giữ các thành phần của máu tạo nên cục đông. Các máu đông hình thành có các
tác dụng bịt kín chỗ tổn thương một cách vững chắc [8], [10], [11], [14].
- Các yếu tố đông máu:
Hầu hết các yếu tố đông máu có bản chất là các glycoprotein và bình
thường ở tình trạng tiền men (zymogen) chưa có hoạt tính đông máu. Các yếu
tố đông máu chỉ có thể tham gia vào quá trình đông máu khi đã ở trạng thái
men (enzym) có tác dụng tiêu protein.
Năm 1959 Uỷ ban Danh pháp Quốc tế đặt tên các yếu tố đông máu theo
chữ số La Mã từ I đến XIII và được thêm chữ “a” để chỉ dạng hoạt hoá của
13
yếu tố đó (ví dụ Xa: yếu tố X ở tình trạng hoạt hoá) [49].
Về sau bổ sung thêm yếu tố prekallikrein và đồng yếu tố kininogen trọng
lượng phân tử cao (HMWK: High Molecular Weigh Kininogen). Mặt khác,
một số yếu tố trước đây được đặt tên là yếu tố đông máu như yếu tố III, yếu tố
IV, yếu tố V và yếu tố VIII ngày nay theo định nghĩa mới, được gọi là những
đồng yếu tố.
Các yếu tố đông máu được chia thành một số nhóm chính:
- Nhóm các yếu tố tiếp xúc: Gồm các yếu tố XI, XII, prekallikrein. Các
yếu tố thuộc nhóm này đóng vai trò chính trong giai đoạn tiếp xúc của quá
trình đông máu, không cần sự có mặt của ion canxi cũng như vitamin K để có
hoạt tính đông máu.
- Nhóm Prothrombin: Gồm các yếu tố II, VII, IX, X có đặc điểm chung

là cần sự có mặt của vitamin K mới có tác dụng đông máu bởi vitamin K làm
cho các yếu tố này có khả năng gắn với ion canxi. Vì vậy, nhóm này còn có
tên gọi là nhóm các yếu tố phụ thuộc vitamin K.
- Nhóm fibrinogen: Gồm fibrinogen, V, VIII, XIII: Đặc điểm chung của
nhóm này là chịu tác dụng của thrombin, kém bền vững và bị tiêu thụ hết
trong quá trình đông máu nên invitro không có mặt trong huyết thanh.
Các giai đoạn của quá trình đông máu:
Năm 1905, Moravitz đưa ra sơ đồ đông máu bao gồm 3 giai đoạn chính:
Giai đoạn hình thành prothrombinase, giai đoạn hình thành thrombin và giai
đoạn chuyển fibrinogen thành fibrin dưới tác dụng của thrombin.
Ngày nay, về cơ bản, sơ đồ của Moravitz vẫn đúng nhưng được phát
triển, bổ sung thêm nhiều. Năm 1960 có hai nhóm tác giả đã đưa ra một mô
hình đông máu. Theo mô hình này, quá trình đông máu được hình dung là
14
một chuỗi nối tiếp các phản ứng men, trong đó sự hoạt hoá của một yếu tố
đông máu sẽ dẫn đến sự hoạt hoá của yếu tố đông máu tiếp theo và cuối cùng
dẫn đến sự hình thành fibrin. Mô hình này lại tiếp tục được nhiều tác giả bổ
sung sau khi phát hiện rằng một vài yếu tố đông máu được thực ra là không
có hoạt tính men và một vài yếu tố khác là các đồng yếu tố [11], [14].
- Giai đoạn hình thành thromboplastin hoạt hoá (phức hợp prothrombinase).
Đây là giai đoạn phức tạp nhất. Bao gồm hai con đường hình thành
thromboplastin hoạt hoá: Nội sinh và ngoại sinh. Các yếu tố tham gia đường
đông máu nội sinh có trong lòng mạch, còn một số yếu tố tham gia đường
đông máu ngoại sinh không tồn tại trong máu lưu hành trong điều kiện sinh lý
bình thường. Đây chính là lý do hình thành nên tên gọi nội hay ngoại sinh .
+ Đường nội sinh: Khi mạch máu bị tổn thương, máu tiếp xúc với tổ
chức dưới nội mô được bộc lộ như collagen hoặc các thành phần màng cơ bản
khác và do vậy, khởi động quá trình hình thành thromboplastin hoạt hoá
đường nội sinh. Trong quá trình này, yếu tố XII trải qua một sự thay đổi cấu
trúc ở bề mặt, bộc lộ vị trí hoạt hoá của phân tử và nhờ vậy nó trở thành dạng

hoá hoá (XIIa). Đến lượt mình, XIIa có tác dụng chuyển zymogen
prekallikrein thành dạng hoạt hoá kallikrein, kallikrein lại chuyển yếu tố XI
thành XIa. Những bước hoạt hoá này yêu cầu sự nối của zymogen với
kininogen trọng lượng phân tử cao. Mỗi khi được tạo thành, yếu tố XIa
chuyển yếu tố IX ở dạng zymogen thành yếu tố IX hoạt hoá (IXa). Yếu tố IXa
cùng với đồng yếu tố VIIIa, ion Ca
++
và phospholipid tạo phức hệ
prothrombinase (VIIIa là dạng hoạt hoá của đồng yếu tố VIII dưới tác dụng
của thrombin) [4], [14].
+ Đường ngoại sinh: Khi mạch máu bị tổn thương, thromboplastin tổ
chức được giải phóng và có tác dụng hoạt hoá yếu tố VII thành VIIa, với sự
15
có mặt của ion Ca
++
có tác dụng hoạt hoá yếu tố X thành Xa. Yếu tố X hoạt
hoá sẽ cùng yếu tố tổ chức, ion canxi và yếu tố V hoạt hoá hình thành phức
hợp prothrombinase.
- Giai đoạn hình thành thrombin
Thromboplastin hoạt hoá (phức hợp prothrombinase) được tạo thành
bằng đường nội sinh và ngoại sinh đều có tác dụng chuyển prothrombin thành
thrombin với sự tham gia của ion canxi. Ion canxi có khả năng gắn đuôi
carboxyglutamic của prothrombin và yếu tố Xa, nhờ vậy làm cho phức hệ này
dễ dàng tập hợp lại trên bề mặt phospholipid màng tế bào mang điện tích âm
điển hình là bề mặt màng tiểu cầu.
- Giai đoạn hình thành fibrin
Dưới tác dụng của thrombin, fibrinogen trải qua một quá trình bị cắt có
chọn lọc các fibrinopeptide A và B từ các chuỗi A - α và B - β tương ứng, sau
đó các monomer fibrin trùng hợp thành các fibrinpolymer. Lúc đầu, các sợi
fibrin liên kết bằng các cầu nối hyđro lỏng lẻo. Dưới tác dụng của yếu tố

XIIIa, các cầu nối hydro lỏng lẻo được thay bằng các cầu nối đồng hoá trị, tạo
nên lưới fibrin bền vững [4], [11], [14].
16
/=();<8D%%'.);;&
(Theo con đường ngoại sinh và con đường nội sinh)
Thực tế cho thấy phân chia quá trình đông máu thành các giai đoạn, các con
đường đông máu rất hữu ích trong đánh giá, chẩn đoán và điều trị các rối loạn đông
máu. Nó giúp chúng ta nhanh chóng định hướng, khu trú và sau đó định rõ nguyên
nhân gây rối loạn quá trình đông máu. Đây cũng chính là cơ sở cho việc hình thành
17
và áp dụng các kỹ thuật xét nghiệm đánh giá tình trạng hệ thốbg đông máu trong lâm
sàng cũng như nghiên cứu. Tuy nhiên, trong cơ thể con người, không có sự độc lập,
tách bạch riêng rẽ cũng như diễn biến tuần tự giữa các con đường đông máu nội,
ngoại sinh và đường đông máu chung, mà thực tế các con đường này luôn ảnh hưởng
lẫn nhau, tương tác lẫn nhau, đan xen nhau và đặc biệt là bổ sung cho nhau. Quan
niệm này giúp chúng ta lý giải vì sao một tình trạng thiếu hụt yếu tố XI hoặc yếu XII
lại hầu như không có triệu chứng chảy máu trên lâm sàng. Quan niệm này cũng là cơ
sở của các nghiên cứu vai trò của yếu tố VIIa trong tham gia đường đông máu nội
sinh. Kết quả của các nghiên cứu này là sản xuất và sử dụng rộng rãi của các chế
phẩm VIIa tái tổ hợp (Novoseven) trong điều trị Hemophillia A thể nặng, có ức chế
VIII, giảm tiểu cầu nặng [11].
4. Tăng huyết áp ngưng tập tiểu cầu và đông máu
/E!$="
Định nghĩa và phân loại tăng huyết áp ở người lớn theo tổ chức Y tế thế
giới và Hội tăng huyết áp thế giới (WHO/ISH) 2004:
FGDH#%?!$="&%IJKLMJ33/
Thể HA tâm thu HA tâm trương
Tối ưu <120 <80
Bình thường <130 <85
Bình thường cao 130- 139 85- 89

Độ 1(THA nhẹ) 140- 159 90- 99
Độ 2 (THA vừa) 160- 179 100- 109
Độ 3 (THA nặng) ≥ 180 ≥ 110
THA tâm thu đơn độc ≥ 140 <90
Tăng huyết áp được xác định khi huyết áp tâm thu (140 mmHg và/hoặc
huyết áp tâm trương (90 mmHg, huyết áp được đo ít nhất ở 2 thời điểm khác
nhau, ở mỗi thời điểm phải được đo 3 lần trong những điều kiện nghỉ ngơi
trước khi đo và kỹ thuật đo giống nhau).
- Phân loại giai đoạn tăng huyết áp dựa vào mức độ tổn thương cơ quan
đích của Tổ chức Y tế thế giới và Hội tăng huyết áp thế giới (WHO/ISH)
18
2004 [11]:
+ Giai đoạn I: Chưa có dấu hiệu khách quan tổn thương thực thể.
+ Giai đoạn II: Có ít nhất một tổn thương cơ quan đích:
* Dày thất trái (phát hiện bằng Xquang, điện tim, siêu âm).
* Hẹp toàn thể hay khu trú động mạch võng mạc mắt.
* Protein nệu và/hoặc creatinin máu tăng nhẹ (1,2 - 2,0mg/dl).
* Siêu âm phát hiện có mảng vữa xơ động mạch.
+ Giai đoạn III: Có triệu chứng, dấu hiệu và hậu quả của tổn thương cơ
quan đích, bao gồm:
* Ở tim: Suy thất trái, có cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim.
* Ở não: Bệnh não do tăng huyết áp như xuất huyết não, nhũn não.
* Ở đáy mắt: Xuất huyết, xuất tiết võng mạc, có thể phù gai thị.
* Ở thận: Creatinni máu tăng cao (> 2,0mg/dl).
* Động mạch: Tắc hẹp mạch, phồng tách mạch.
- Tăng huyết áp nguyên phát (vô căn): Đây là tăng huyết áp thường gặp
nhất với tỷ lệ từ 90% đến 95% và tăng huyết áp thứ phát (có nguyên nhân)
thường gặp do hẹp eo động mạch chủ, do một số bệnh lý của thận như hẹp
động mạch thận, suy thận , bệnh lý nội tiết như u tủy thượng thận, cường
aldosterone nguyên phát, hội chứng Cushing [2], [11].

/E!$="9'"
Thực nghiệm cũng như trên lâm sàng đều xác nhận tắc hẹp động mạch
do huyết khối là một biến chứng thường gặp và gây hậu quả nặng nề ở bệnh
nhân tăng huyết áp. Như vậy mặc dù áp lực máu tăng cao, biến động và kéo
dài nhưng biến chứng chính ở những bệnh nhân này lại do huyết khối gây nên
chứ không phải do chảy máu. Nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy một
tình trạng tăng hoạt hóa hệ thống đông cầm máu dẫn đến huyết khối gây tắc
hẹp động mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp. Ở bệnh nhân tăng huyết áp có đầy
19
đủ các yếu tố gây huyết khối trong thử nghiệm của Virchow: Bất thường
thành mạch, bất thường dòng chảy của máu, bất thường các thành phần máu
[11],[32].
Bất thường thành mạch: Ở bệnh nhân tăng huyết áp, áp lực của tăng cao
và kéo dài do đó làm thay đổi cấu trúc của thành mạch: Lớp cơ dày lên, tổ
chức liên kết phát triển, đặc biệt là tế bào nội mạc giảm hoặc mất chức năng .
Khi nội mạc bị tổn thương, bộc lộc tổ chức dưới nội mạc, tiểu cầu nhanh
chóng dính vào các tổ chức dưới nội mạc vừa được bộc lộ qua tương tác giữa
yếu tố von Willebrand và GPIb. Mặt khác, collagen và thrombin (được tạo
thành bằng đường đông máu ngoại sinh do nội mạc bị tổn thương) kích thích
sự hoạt hóa tiểu cầu, tăng cường bài tiết acide arachidonic, tạo thromboxan
A2. ADP được bài tiết từ các tiểu cầu đã hoạt hóa có tác dụng làm cho tiểu
cầu hoạt hóa mạnh thêm. Kết quả của quá trình này là tiểu cầu ngưng tập
không hồi phục, tạo nút cầm máu trắng. Sự xuất hiện hay không và ở mức độ
nào của cục máu đỏ giàu fibrin và hồng cầu phụ thuộc vào mức độ tổn thương
nông hay sâu, tình trạng mạch máu trước khi bị tổn thương (bình thường hay
đã có tổn thương sẵn, có lắng đọng cholesterol không ). Khi tổn thương ở
mức chỉ bộc lộ nội mạc, không tổn thương trung mạc, tiểu cầu ngưng tập
thành đám, không có hiện tượng tạo fibrin. Khi tổn thương ở mức độ sâu hơn,
trung mạc được bộc lộ thì ngoài tình trạng ngưng tập tiểu cầu, còn có hiện
tượng hình thành fibrin, nghĩa là ngoài tình trạng hoạt hóa tiểu cầu, dòng thác

đông máu cũng được hoạt hóa [1],[2],[7],[11].
Mặt khác, mức độ thay đổi cấu trúc động mạch ở THA còn được tăng
cường bởi một số yếu tố suy cơ đi kèm như rối loạn lipid máu, đái đường, hút
thuốc. Vì vậy các biến chứng tắc hẹp mạch do huyết khối ở những bệnh nhân
THA có kết hợp các nguy cơ này thường gặp và nặng nề hơn so với những
bệnh nhân THA đơn độc.
- Tăng huyết áp và thay đổi dòng chảy: Tăng huyết áp làm hẹp lòng
20
mạch, giảm tính đàn hồi do nhiều nguyên nhân: Do hiện tượng co mạch bởi
giảm sản xuất các chất giãn mạch từ các tế bào nội mạc mất chức năng, do sự
có mặt của cục đông giàu tiểu cầu Giảm tính đàn hồi thành mạch, hẹp lòng
mạch làm thay đổi dòng chảy của máu ở những bệnh nhân THA. Ở bệnh nhân
THA, dòng chảy hỗn loạn xuất hiện, lực dịch chuyển khu trú tăng lên, tăng
tương tác giữa các tiểu cầu dẫn đến tình trạng tiểu cầu tăng hoạt hóa: tăng
dính, ngưng tập, bài tiết Hậu quả là hình thành cục đông giàu tiểu cầu (cục
máu trắng). Thay đổi dòng chảy của máu cũng là nguyên nhân gây tăng hoạt
hóa quá trình đông máu: Đường đông máu nội sinh tăng hoạt hóa bởi tăng
hoạt hóa nhóm các yếu tố đông máu tiếp xúc [10],[11].
Đường đông máu ngoại sinh hoạt hóa bởi áp lực máu tăng cao và biến
động liên tục gây tổn thương các tế bào, tổn thương mạch máu do đó giải
phóng thromboplastin tổ chức
- Tăng huyết áp và thay đổi các thành phần máu:
Những bất thường các thành phần của máu trong thử nghiệm của
Virchow cũng luôn gặp ở bệnh nhân THA, đó là tình trạng tăng hoạt hóa tiểu
cầu, tăng nồng độ, hoạt tính các yếu tố đông máu và giảm hoạt hóa hệ thống
tiêu sợi huyết.
+ Tăng hoạt hóa tiểu cầu ở bệnh nhân tăng huyết áp được xác nhận là
một chỉ điểm của biến chứng tắc mạch ở những bệnh nhân này. Nghiên cứu
của Keidar S, Oiknine J. cho thấy tăng hoạt hóa tiểu cầu xuất hiện sớm ở bệnh
nhân tăng huyết áp và đóng vai trò quan trọng trong sự khởi đầu quá trình xơ

mỡ động mạch.
Tăng hoạt hóa tiểu cầu là một yếu tố thúc đẩy biến chứng tắc mạch ở tăng
huyết áp. Sự tăng hoạt hóa tiểu cầu không trở về bình thường khi bệnh nhân đã
được điều trị tăng huyết áp. Vì vậy, một số nhà nghiên cứu cho rằng cần điều trị
thuốc ức chế hoạt hóa tiểu cầu song song thuốc hạ huyết áp đối với những bệnh
nhân này [11],[25]. Tình trạng tăng hoạt hóa tiểu cầu xảy ra ở bệnh nhân THA
21
do nhiều yếu tố gây nên: Giảm sản xuất các chất ức chế ngưng tập tiểu cầu, tăng
số lần va chạm giữa các tiểu cầu bởi thay đổi chỉ số dịch chuyển
+ Tăng nồng độ và tăng hoạt hóa các yếu tố đông máu:
Tăng nồng độ và tăng hoạt tính cấc yếu tố đông máu thường gặp trong
THA. Tăng nồng độ các yếu tố phụ thuộc vitamin K: yếu tố II, VII, IX và
yếu tố X được xác nhận qua nhiều nghiên cứu trên thực nghiệm cũng như trên
lâm sàng. Đặc biệt, tăng nồng độ fibrinogen thường gặp ở bệnh nhân THA và
là một trong những yếu tố nguy cơ tim mạch ngày càng được quan tâm. Ở
những bệnh nhân THA có nồng độ fibrinogen tăng trên 350mg/dl thì nguy cơ
tim mạch tăng gấp 12 lần so với bệnh nhân tăng huyết áp có nồng độ
fibrinogen bình thường.
. Chính vì vậy, rối loạn đông cầm máu thường gặp ở bệnh nhân tăng huyết áo
là tình trạng tăng đông, tạo huyết khối, gây tắc hẹp động mạch gây nên các biến
chứng nặng nề: tắc hẹp động mạch vành gây các bệnh lý mạch vành như đau thắt
ngực, nhồi máu cơ tim, tác động mạch não gây nhồi máu não, tắc hẹp động mạch
ngoại vi như động mạch đùi Đây có lẽ là nguyên nhân giải thích vì sao điều trị
giảm huyết áp không phải luôn cho kết quả song song với giảm các biến chứng tắc
mạch. Điều trị chống đông và ức chế hoạt hóa tiểu cầu đã cho thấy kết quả trong dự
phòng và điều trị tắc mạch ở những bệnh nhân này [6], [7], [40].
5. Rối loạn lipid máu, ngưng tập tiểu cầu và đông máu
N+O#C.G()$=
+ Cholesterol: Chủ yếu được tổng hợp tại gan, đóng vai trò thiết yếu
đối với cấu tạo màng tế bào. Cholesterol toàn phần bao gồm cholesterol tự do

và cholesterol ester hóa (cholesterol ester). Cholesterol chiếm 75% thành
phần mảng xơ vữa, là yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch.
+ Triglycerid (TG): TG cấu tạo một phân tử glycerol có gắn 3 acid
béo, là nguồn năng lượng chính của cơ thể.
+ Lipoprotein huyết tương: Lipid không tan trong huyết tương nên
22
được vận chuyển dưới dạng lipoprotein. Lipoprotein là sự kết hợp của các
lipid cơ bản (triglycerid, cholesterol, phospholipid và acid béo) với các
protein chuyên biệt là apoprotein. Các loại lipoprotein khác nhau về kích
thước tỷ trọng thành phần tương đối của triglycerid và cholesterol ester trong
lõi và bản chất của apoprotein trên bề mặt [1],[11].
NDH#%?B#%?#C'"
FGP"".#)#C&%QEDMMMR33ST
Thành phần
Nồng độ
Đánh giá nguy cơ
mg/dl (mmol/l)
TC
<200 < 5,2 Tốt
200- 239 5,2- 6,2 Cao giới hạn
≥ 240 ≥ 6,2 Cao
HDL
< 40 < 1 Thấp
> 60 >1,6 Cao
LDL
< 100 < 2,6 Tối ưu
100- 129 2,6- 3,4 Gần tối ưu
130- 159 3,4- 4,2 Cao giới hạn
160- 189 4,2- 5 Cao
≥ 190 ≥ 5 Rất cao

TG
< 150 < 1,7 Bình thường
150- 199 1,7- 2,3 Cao giới hạn
200- 499 2,3- 5,7 Cao
>500 > 5,7 Rẩt cao
Giữa rối loạn lipid và hệ thống đông cầm máu có một mối liên quan chặt
chẽ, điều này đã được nhiều nghiên cứu trên thực nghiệm cũng như thực tế
lâm sàng chứng minh.
Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy có một tình trạng tăng hoạt hóa hệ
thống đông cầm máu ở bệnh nhân rối loạn lipid. Ở những bệnh nhân này, tiểu
cầu tăng khả năng dính, ngưng tập và bài tiết. Kết quả nghiên cứu của một số
tác giả cho thấy có một sự tương quan thuận và chặt chẽ giữa nồng độ LDL-C
23
và chức năng tiểu cầu. Tình trạng tăng cường hoạt hóa tiểu cầu trong rôi loạn
lipid, theo nhiều tác giả là do sự hấp phụ LDL-C lên bề mặt tiểu cầu và do đó
làm tăng nồng độ các receptor có vai trò chủ đạo trong quá trình dính và
ngưng tập của tế bào này. Mặt khác tình trạng tăng cao nồng độ lipids máu ở
những bệnh nhân này làm thay đổi nhớt của máu cũng như làm tăng hiện
tượng dính và tiếp đó là tăng ngưng tập tiểu cầu. Hơn nữa, ở bệnh nhân rối
loạn lipid máu, có một tỷ lệ rất cao tăng nồng độ fibrinogen - cầu nối cần
thiết cho hiện tượng ngưng tập tiểu cầu [1],[11],.
Tăng cholesterol, tăng phospholipid ở màng tiểu cầu và do vậy tăng tương
tác giữa các tiểu cầu ở những bệnh nhân rối loạn lipid. Hậu quả là các tiểu cầu
tăng hoạt hóa, làm tăng quá mức cần thiết trong quá trình tạo nút cầm máu kỳ
đầu cũng như trong giai đoạn đông máy huyết tương. Kiểm tra tình trạng hoạt
hóa tiểu cầu trước và sau điều trị rối loạn lipid máu cho thấy giảm nồng độ
cholesterol bởi chế độ ăn kiêng và bởi thuốc đều làm giảm song song mức độ
hoạt hóa tiểu cầu.
Ảnh hưởng của lipoprotein LDL- C lên tình trạng hoạt hóa tiểu cầu cũng đã
được xác nhận bởi thực nghiệm đánh giá mức độ hoạt hóa tế bào này trước và

sau khi ủ lipoprotein này với tiểu cầu đã được rửa sạch bởi dung dịch đệm [11].
Các thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu cũng đã chứng minh có hiệu quả
trong dự phòng thứ phát các biến chứng của các tổn thương vữa xơ động
mạch ở mạch vành, mạch não và động mạch chi dưới.
Ngoài tiểu cầu, các yếu tố tham gia hệ thống đông máu và tiêu sợi huyết
cũng có những thay đổi rõ rệt ở bệnh nhân rối loạn lipid.
Tăng cholesterol máu làm tăng nồng độ các marker tế bào nội mạc trong
huyết tương như thrombomodulin, yếu tố von Willebrand cũng như các marker
đông máu: TAT (thrombin - antithrombin III), FPA (fibrinopeptid A). Tăng
triglycerid máu làm tăng hoạt hóa quá trình đông máu bởi tăng hoạt hóa các yếu
24
tố VII, VIII và yếu tố X cũng như ức chế quá trình fibrin do tăng tiết PAI - 1, ức
chế hoạt tính t- PA. sự mất cân bằng này đưa đến hậu quả là hình thành huyết
khối. Mặt khác, lipoprotein (a) mang nhiều cholesterol, apoprotein (a), do cấu
trúc của apoproteins (a) giống cấu trúc plasminogen nên cạnh tranh với chất này,
hậu quả là làm suy yếu hệ thống tiêu sợi huyết và dễ dàng tạo huyết khối do cục
máu đông không được tiêu đi kịp thời. Tăng lipid cũng thúc đẩy hình thành
huyết khối bởi tăng hoạt hóa các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K (II, VII,
IX, X). Qua kết quả nghiên cứu trên 40 bệnh nhân rối loạn lipid,Moishita kết
luận có mối tương quan chặt chẽ giữa nồng độ cholesterol và nồng độ yếu
tốVII,IX .Nghiên cứu này cũng cho thấy tình trạng suy yếu của hệ thống tiêu sợi
huyết ở những bệnh nhân tăng triglycerid bởi tăng cao nồng độ chất ức chế hoạt
hóa plasminogen (PAI: Plasminogen Activation Inhbitor) [1],[32].
N*P9''"U.>H).='?'"A%,!$="
V=WB#%?#C
Nhiều nghiên cứu trên thế giới như ở Việt Nam xác nhận THA và RLLP
đều là những yếu tố nguy cơ quan trọng gây bệnh lý tim mạch và thường kết
hợp trên cùng một bệnh nhân.
Sự kết hợp hai yếu tố nguy cơ này làm tăng thêm các rối loạn đông cầm máu
do THA và do RLLP gây nên. Hậu quả là tình trạng tăng đông máu xảy ra mạnh

hơn, nguy cơ tắc hẹp mạch do huyết khối cao hơn THA hoặc RLLP một mình
Tạo huyết khối có thể xảy ra trên một mảng vữa xơ bị loét hay không bị
loét. Đầu tiên là huyết khối trắng - giàu tiểu cầu - sau đó là huyết khối hỗn
hợp. Trong các động mạch có đường kính lớn, huyết khối vẫn dính vào thành
mạch và làm hẹp lòng mạch. Trường hợp huyết khối bị bong ra và di chuyển
sẽ tạo hiện tượng thuyên tắc do cục máu đông - hay gặp trên một cơ địa vữa
xơ nặng và có các yếu tố thuận lợi như can thiệp ngoại khoa Trong các động
mạch vừa và nhỏ, huyết khối gây tắc hoàn toàn lòng mạch dẫn đến các tai
25