Vai trò của thuốc kháng aldosterone trong các bệnh lý tim mạch

CËp nhËt vÒ vai trß cña c¸c
thuèc kh¸ng Aldosterone
TRONG CÁC BỆNH Lý TIM MẠCH
PGS. TS. Đỗ Doãn Lợi
Viện Tim mạch Việt Nam
Bộ môn Tim mạch – Đại học Y Hà Nội
+ Toàn thế giới: 26.000.000 bệnh nhân
+ Hoa kỳ:
- 5.700.000 bn ST
- 250.000 ca tử vong/năm
+ Hoa kỳ + Châu Âu:
- Hàng năm 670.000 bn mới
- Nguyên nhân nhập viện số 1: > 1 triệu ca/ năm
Chi phí cho điều trị suy tim
(thống kê của who -1996)
Các vùng Số tiền (tỷ USD)

Mỹ 9,0
Pháp 2,3
Anh 1,5
Hà lan 0,5


Tiªn l¦îng suy tim
Các biện pháp cơ bản hiện nay
trong điều trị suy tim
Vai trò của các thuốc trong
điều trị suy tim
 Các thuốc có lợi ích, cải thiện được tỷ lệ tử vong:
 ƯCMC
 Chẹn beta giao cảm

 Kháng aldosterone (Spironolactone; Eplerenone)
 Các thuốc cải thiện được triệu chứng:
 Lợi tiểu
 Digoxin liều thấp
 Nitrates
 Các thuốc có thể gây hại, cần cân nhắc dùng tuỳ
từng trường hợp:
 Các thuốc tăng co bóp cơ tim, giống giao cảm
 Thuốc chống loạn nhịp
 Thuốc chẹn kênh calci
 Digoxin liều cao



Thuốc lợi tiểu kháng Aldosterone có
lợi ích rõ ràng trong điều trị suy tim
- không chỉ lợi tiểu đơn thuần
Thuốc lợi tiểu kháng Aldosterone:
 Thường dùng kết hợp với các thuốc lợi tiểu
khác loại thải Kali =>:
 Làm tăng tác dụng lợi tiểu.
 Giảm sự nhờn thuốc.
 Giảm các tác dụng phụ.
 Cải thiện được vòng xoắn bệnh lý luẩn quẩn khi
bị suy tim mạn tính ứ huyết:
 Hạn chế các tác động có hại của Aldosterone.
Những thay đổi về thần kinh thể dịch
trong suy tim
Ảnh hưởng của Aldosterone
trong suy tim

Vị trí tác dụng của aldosterone
SPIRONOLACTONE

Thuốc lợi tiểu kháng Aldosterone đầu tiên
Được phat hiện năm 1959
Angiotensin II
Kinins
ACE
inhibitor
Phì đại
Apoptosis
Angiotensin I
AT receptor
antagonist
Giãn mạch
Peptides
Vasopeptidase
inhibitor
Aldosterone
Spironolactone
Tăng thải
muối, nước
(-) td
bất lợi do
Aldosterone
CÁC NGHIÊN CỨU VỀ VAI TRÒ
CỦA SPIRONOLACTONE TRONG
ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN TÍNH
Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. N Engl J Med. 1999;341:709-717.
*Protocol used a starting dose of 25 mg/day whereas the mean daily dose was 25 mg.

N/Cøu RALES: ThiÕt kÕ nghiªn cøu
Suy tim NYHA III, IV
LVEF ≤ 35%
ACEI + Lîi tiÓu quai ± digoxin
Spironolactone
25 – 50 mg/day*
(n = 822)
Placebo
(n = 841)
Primary Endpoint
• Total mortality
Secondary Endpoints
• Total mortality
• Cardiac hospitalization
• Cardiac mortality or cardiac hospitalization
3 n¨m
RALES: Tö vong do mäi nguyªn nh©n
1.00
0.95
0.90
0.85
0.80
0.75
0.70
0.65
0.60
0.55
0.50
0.45

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Gi¶m nguy c¬ tö vong 30%
95% Cl (18%-40%)
P<0.001
Spironolactone
+ LiÖu ph¸p tiªu chuÈn
LiÖu ph¸p tiªu chuÈn
(UCMC + lîi tiÓu quai
± digoxin)
Probability
of survival
Th¸ng
Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. N Engl J Med, 1999;341:709-717.
RALES: Tử vong và /hoặc phải tái nhập viện
Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. N Engl J Med, 1999;341:709-717.
1.00
0.95
0.90
0.85
0.80
0.75
0.70
0.65
0.60
0.55
0.50
0.45
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Giảm nguy cơ 30%
95% Cl (22%-41%)

P<0.001
Probability
of event
Months
Spironolactone
+ Liệu pháp tiêu chuẩn
Liệu pháp tiêu chuẩn
(UCMC + lợi tiểu quai
digoxin)
0
10
20
30
40
50
XÊu ®i Kh«ng thay ®æi C¶i thiÖn
Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. N Engl J Med. 1999;341:709-717.
Percent
of patients
48%
38%
18%
21%
33%
41%
399
305
153
169
277

335
p = 0.001
Placebo
Spironolactone
RALES: §é NYHA tríc vµ sau ®iÒu trÞ
4
5
6
Baseline Week 8 Month 24
4.24
4.21
4.25
4.53
4.34
4.57
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Baseline Week 8 Month 24
110 109
114
113
110 110
Kali m¸u

Creatinine
RALES:
Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. N Engl J Med. 1999;341:709-717.
100
110
120
130
140
150
160
170
Baseline Week 8 Month 24
122
123 123
122
124
122
HuyÕt ¸p t©m thu
Placebo
Spironolactone
70
74
78
82
86
90
Baseline Week 8 Month 24
81 81
80
79

78 78
NhÞp tim
RALES: T¸c dông kh«ng mong muèn
Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. N Engl J Med. 1999;341:709-717.
5
10
15
Placebo
Spironolactone
RLKN hoÆc
§au vó (Nam)
p<0.001
1%
10%
0
5
10
15
Placebo Spironolactone
T¨ng K
+
m¸u nÆng
(≥6.0 mmol/L)
P = NS
1.2%
1.7%
0
RALES: Kết luận
Tử vong do mọi nguyên nhân 30% (P<0.001)
Tử vong do nguyên nhân tim mạch 31% (P<0.001)

Nhập viện do suy tim 35% (P<0.001)
Spironolactone kết hợp với lợi tiểu thảI kali và
thuốc UCMC có lợi ích rất đáng kể đối với
bệnh nhân suy tim NYHA III, IV.
Làm giảm các nguy cơ:
Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. N Engl J Med, 1999;341:709-717.

TĂNG HUYẾT ÁP
• THA không đạt HA mục tiêu mặc dù đã dùng
tới 3 nhóm thuốc hạ áp ở liều tối ưu

• Một trong 3 nhóm thuốc là Lợi tiểu
TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ