CA lâm SÀNG còn ỐNG ĐỘNG MẠCH ở TRẺ NHỎ

CA LÂM SÀNG CÒN ỐNG ĐỘNG
MẠCH Ở TRẺ NHỎ
Ths.BSNT. Nguyễn Thị Minh Lý
Bộ môn Tim mạch – ĐHYHN
Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch mai
Bệnh cảnh lâm sàng
• BN nam, 10 tháng tuổi
• Tiền sử:
– Đẻ thường, đủ tháng
– Có 3 đợt viêm đường hô hấp cần điều trị thuốc
uống tại nhà
Hoàn cảnh phát hiện bệnh
• Lúc 9 tháng, trẻ đi tiêm phòng sởi, được nghe
tim, phát hiện tiếng thổi ở tim
Khám lâm sàng
• Cao 70cm, nặng 8kg
• Tim 130ck/p, HA 80/40mmHg, SpO
2
= 99%
• Thổi liên tục khoang liên sườn II trái, giữa đòn
• Phổi không có rale
• Gan không to
• Ăn uống bình thường
Điện tâm đồ
Siêu âm tim
Siêu âm tim
Hướng xử trí
• Thái độ điều trị bệnh nhân này:
– Tiếp tục theo dõi?
– Hoặc: mổ thắt ống động mạch
– Hoặc: bít ống động mạch bằng dụng cụ

Lâm sàng COĐM ở trẻ nhỏ
• Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào kích thước
ống
• Trẻ sơ sinh và nhũ nhi có ÔĐM nhỏ thường
không có triệu chứng.
• Trẻ có ÔĐM lớn có thể có biểu hiện của suy
tim, chậm lớn, dễ bị nhiễm trùng hô hấp dưới
• Mặc dù là dị tật bẩm sinh, trẻ có thể biểu hiện
triệu chứng ở bất cứ lứa tuổi nào

Thái độ điều trị CÔĐM
• ÔĐM nên được phát hiện và điều trị ngay ở
những bệnh nhân có triệu chứng
• Mục tiêu điều trị là ngăn ngừa những hậu quả
huyết động gây ra do còn ống động mạch.
Thái độ điều trị CÔĐM
• Quyết định thời điểm can thiệp vẫn có tranh cãi
do có sự khác nhau về định nghĩa ÔĐM lớn gây
ảnh hưởng huyết động.
• Theo khuyến cáo 2008, bệnh nhân có ÔĐM nhỏ,
không ảnh hưởng huyết động nên được tái kiểm
tra mỗi 3-5 năm để đánh giá khả năng xuất hiện
các biểu hiện mất bù
• Một số tác giả khác lại chỉ ra tất cả các trường
hợp ÔĐM nên được đóng để ngăn ngừa biến
chứng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn


Thái độ điều trị CÔĐM

• Bệnh nhân CÔĐM đã tiến triển đến giai đoạn
bệnh lý mạch máu phổi tắc nghẽn, tăng áp lực
và sức cản phổi, không còn chỉ định đóng
ÔĐM. Các biện pháp điều trị hỗ trợ có ích lợi
cho bệnh nhân ở giai đoạn này
Đóng ÔĐM bằng dụng cụ ở trẻ em
• Thích hợp đóng ÔĐM bằng coil hoặc dù bít
ÔĐM đối với các ống có kích thước tới 12mm,
tỷ lệ đóng hoàn toàn là 99,7% sau can thiệp 1
năm
• Khuyến cáo không nên đóng ÔĐM bằng dụng
cụ với trẻ có cân nặng < 6kg do yếu tố về kĩ
thuật
PHẪU THUẬT THẮT ÔĐM
• Mô tả:
– Cần đường mổ ngực bên và vén 1 bên phổi
để tiếp cận vào ÔĐM, không cần tuần hoàn
ngoài cơ thể
• Chỉ định
– Khi điều trị nội khoa thất bại hoặc chống chỉ
định hoặc khi cân nặng trẻ quá thấp (<6kg)
để có thể tiến hành mổ nội soi hoặc bít
dụng cụ qua da

PHẪU THUẬT NỘI SOI KẸP ÔĐM
• Mô tả
– Dụng cụ nội soi được đưa vào qua thành ngực
tiếp cận với ÔĐM, sử dụng clip để kẹp ÔĐM
• Chỉ định
– Khuyến cáo cho trường hợp trẻ lớn hơn, có cân

nặng cao hơn, những trường hợp đã được theo
dõi và chưa cần can thiệp trong giai đoạn sơ sinh
• Biến chứng
– Shunt tồn lưu, tràn khí màng phổi, tổn thương
thần kinh quặt ngược
Mức độ hài lòng của bệnh nhân
• Nhìn chung, bệnh nhân hoàn toàn hài lòng với
kết quả bít ÔĐM bằng dụng cụ
• Những bệnh nhân phẫu thuật mở, thắt ÔĐM
cần lưu dẫn lưu ngực trong vài ngày có thể
khiến bệnh nhân không thoải mái trừ khi
được giảm đau đầy đủ
Theo dõi sau đóng ÔĐM
• Tất cả các bệnh nhân cần làm siêu âm kiểm tra
sau 2-3 tuần sau đóng ÔĐM để kiểm tra sự
tồn tại của luồng thông tồn lưu
• Đối với bệnh nhân thắt ÔĐM cần kiểm tra vấn
đề tràn dịch màng phổi và nhiễm trùng vết mổ
Theo dõi sau đóng ÔĐM
• Khuyến cáo AHA 2008: Bệnh nhân sau đóng
ÔĐM bằng vật liệu nhân tạo hoặc dụng cụ
(can thiệp/ phẫu thuật) cần được dự phòng
viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trong vòng 6
tháng đầu sau thủ thuật can thiệp hoặc phẫu
thuật.
• Trừ khi có biến chứng, sau thời gian nêu trên,
bệnh nhân không cần theo dõi thêm nữa.
Tiên lượng
• ÔĐM kích thước trung bình –lớn nếu không
điều trị sẽ có tỷ lệ tử vong khoảng 30% khi BN

40 tuổi, tăng lên 60% khi bệnh nhân 60 tuổi
• Đóng thành công ÔĐM được coi là khỏi hoàn
toàn, không làm thay đổi lối sống và tuổi thọ

CA LÂM SÀNG
SIÊU ÂM TIM SAU CAN THIỆP