SIÊU âm TIM TRONG LƯỢNG ĐỊNH độ NẶNG hẹp VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ làm THẾ nào để GIẢM SAI BIỆT

PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh
Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Bệnh viện Tim Tâm Đức
Viện Tim Tp. HCM
1
SIÊU ÂM TIM TRONG LƯỢNG
ĐỊNH ĐỘ NẶNG HẸP VAN ĐỘNG
MẠCH CHỦ: LÀM THẾ NÀO ĐỂ
GIẢM SAI BIỆT
SAT trong lượng định độ nặng hẹp van ĐMC: làm thế nào để giảm sai biệt
Hẹp van ĐMC
2
Normal Valvar Subvalvar Supravalvar
DIASTOLE
SYSTOLE
SAT trong lượng định độ nặng hẹp van ĐMC: làm thế nào để giảm sai biệt
Các loại hẹp van ĐMC
3
SAT trong lượng định độ nặng hẹp van ĐMC: làm thế nào để giảm sai biệt
Các dạng chính của hẹp van ĐMC
4
TL: Otto CM, Bonow RO. Valvular Heart Disease. In Heart
Disease, ed. By Bonow, Mann, Zipes, Libby. Elsevier
Saunders, 9
th
ed, 2012. p.1468-1530
A= van bình thường
B = van 2 mảnh (lá)
bẩm sinh
C= van hậu thấp
D= van thoái hóa vôi

SAT trong lượng định độ nặng hẹp van ĐMC: làm thế nào để giảm sai biệt
Tiến triển bệnh của hẹp van ĐMC vôi hoá
5
TL: Otto CM, Bonow RO. Valvular Heart Disease. In Heart
Disease, ed. By Bonow, Mann, Zipes, Libby. Elsevier
Saunders, 9
th
ed, 2012. p.1468-1530
SAT trong lượng định độ nặng hẹp van ĐMC: làm thế nào để giảm sai biệt
Siêu âm tim: mục tiêu
• Chẩn đoán xác định
• Độ nặng
• Cơ chế hẹp van
• Tình trạng lá van
• Chức năng tâm thu thất trái
• Áp lực ĐMP
• Tổn thương phối hợp
6
SAT trong lượng định độ nặng hẹp van ĐMC: làm thế nào để giảm sai biệt
Các phương pháp giúp định lượng
độ nặng hẹp van ĐMC
• Vận tốc tối đa dòng máu qua ĐMC
• Độ chênh áp lực trung bình dòng máu qua
ĐMC
• Phương trình liên tục tính diện tích mở van
7
SAT trong lượng định độ nặng hẹp van ĐMC: làm thế nào để giảm sai biệt
Mặt cắt cạnh ức trục ngang- ngang 2 thất. Khảo sát TM ghi nhận tình trạng
dầy đồng tâm thất trái (A). Mặt cắt 5 buồng từ mỏm: Hình ảnh dòng máu
xoáy ngang van ĐMC. Phổ Doppler dòng máu ngang van ĐMC có vận tốc là

3.52mmHg, với độ chênh áp lực thất trái – ĐMC là 49.56 mmHg. Có hở van
ĐMC phối hợp (B ).
8
A
B
TL: Phạm Nguyễn Vinh & c/s. Atlas Siêu âm tim 2D và
Doppler màu. NXB Y học 2000, p 84-87
SAT trong lượng định độ nặng hẹp van ĐMC: làm thế nào để giảm sai biệt
Mặt cắt 5 buồng từ mỏm. Hình ảnh mào dưới van
ĐMC, gây hẹp dưới van ĐMC(A).
Mặt cắt vòng quanh trên hỏm ức : Hình ảnh màng
chắn trên van ĐMC gây hẹp trên van ĐMC (B).
Mặt cắt vòng quanh trên hỏm ức : hình ảnh dòng
máu xoáy sau van ĐMC, phổ Doppler dòng máu
ngang van ĐMC có vận tốc là 5.64 mmHg, với độ
chênh áp tối đa là 127,24 mmHg(C).
9
A
B
C
TL: Phạm Nguyễn Vinh & c/s. Atlas Siêu âm tim 2D và
Doppler màu. NXB Y học 2000, p 84-87
SAT trong lượng định độ nặng hẹp van ĐMC: làm thế nào để giảm sai biệt
Các điểm cần quan tâm khi đo vận
tốc dòng chảy bằng Doppler
• Chùm tia Doppler song song với hướng dòng
máu hoặc lệch < 20
0
• Chùm tia lệch trong vòng 15
0

, sai số là vận tốc
đo được thấp hơn 5%
• Chùm tia lệch tới 30
0
, sai số sẽ là vận tốc
4,3m/giảm khi sự thực là 5m/giây
10
TL: OHo C. M. Textbook Clincal Echocardiography,
5
th
ed, 2013, Elsevier, p 271-304
SAT trong lượng định độ nặng hẹp van ĐMC: làm thế nào để giảm sai biệt
Các dòng tâm thu vận tốc cao do nguyên
nhân khác có thể lẫn lộn với dòng ĐMC
Hẹp dưới

van ĐMC (động học hay cố định)
Hở 2 lá

Hở 3 lá

Thông
liên thất
Hẹp van ĐMP
hay một nhánh ĐMP
Hẹp mạch
máu ngoại vi (TD: động mạch
dưới đòn)

11

TL: OHo C. M. Textbook Clincal Echocardiography,
5
th
ed, 2013, Elsevier, p 271-304
SAT trong lượng định độ nặng hẹp van ĐMC: làm thế nào để giảm sai biệt
Xác định
chính xác
dòng ĐMC
12
TL: OHo C. M. Textbook Clincal Echocardiography,
5
th
ed, 2013, Elsevier, p 271-304
SAT trong lượng định độ nặng hẹp van ĐMC: làm thế nào để giảm sai biệt
Diện tích mở van ĐMC: tính
bằng phương trình liên tục
13
TL: Phạm Nguyễn Vinh & c/s. Atlas Siêu âm tim 2D và
Doppler màu. NXB Y học 2000, p 84-87
SAT trong lượng định độ nặng hẹp van ĐMC: làm thế nào để giảm sai biệt
Độ nặng của hẹp van ĐMC:
nhẹ, vừa, nặng
14
TL: Phạm Nguyễn Vinh & c/s. Atlas Siêu âm tim 2D và
Doppler màu. NXB Y học 2000, p 84-87
SAT trong lượng định độ nặng hẹp van ĐMC: làm thế nào để giảm sai biệt
Các độ nặng của hẹp van ĐMC và
mức dầy thất trái (1)
15
TL: OHo C. M. Textbook Clincal Echocardiography,

5
th
ed, 2013, Elsevier, p 271-304
Độ nặng hẹp van ĐMC Huyết động Chức năng và hình thể thất trái
SAT trong lượng định độ nặng hẹp van ĐMC: làm thế nào để giảm sai biệt
Các độ nặng của hẹp van ĐMC và
mức dầy thất trái (2)
16
TL: OHo C. M. Textbook Clincal Echocardiography,
5
th
ed, 2013, Elsevier, p 271-304
Độ nặng hẹp van ĐMC Huyết động Chức năng và hình thể thất trái
SAT trong lượng định độ nặng hẹp van ĐMC: làm thế nào để giảm sai biệt
Một số bẫy trong siêu âm tim lượng
định hẹp van ĐMC (1)
17
TL: OHo C. M. Textbook Clincal
Echocardiography, 5
th
ed, 2013, Elsevier, p 271-304
Kỹ thuật

Cách
tiếp cận siêu âm
Góc
tạo bởi chùm tia và hướng dòng máu
Đường kính
buồng tống
Vận động

hô hấp
Dạng của
phổ siêu âm
Giải thích
(Interpretation)
Xác
định gốc dòng chảy (Hẹp van ĐMC lẫn với hở 2 lá)
Thay đổi theo nhát bóp (Rung nhĩ, NTT)

Thay đổi trị số đo giữa người làm và cùng người làm

Lỗi lầm trong tính toán

SAT trong lượng định độ nặng hẹp van ĐMC: làm thế nào để giảm sai biệt
Một số bẫy trong siêu âm tim lượng
định hẹp van ĐMC (2)
18
TL: OHo C. M. Textbook Clincal Echocardiography,
5
th
ed, 2013, Elsevier, p 271-304
Sinh lý

Thay đổi
tần số tim và cung lượng thất từng lúc
Vận tốc
và độ chênh áp lực thay đổi theo thể tích dòng máu
Tiến
triển độ nặng của hẹp ĐMC
Tiêu

chuẩn tham khảo
Độ chênh tối đa so với độ chênh áp lực tối đa của hai phương pháp đo
Phương trình liên tục so với diện tích van tính bằng công thức Gorlin

SAT trong lượng định độ nặng hẹp van ĐMC: làm thế nào để giảm sai biệt
Tiếp cận siêu âm hẹp van ĐMC (1)
19
TL: OHo C. M. Textbook Clincal Echocardiography, 5
th
ed,
2013, Elsevier, p 271-304
Giải phẫu
học lá van, nguyên nhân hẹp
Loại trừ
các nguyên nhân hẹp buồng tống TTr
Độ nặng
hẹp van
-
Vận tốc dòng máu
-
Độ chênh áp trung bình
-
Diện tích mở van bằng PT liên tục
Thất trái

-
Kích thước/thể tích
-
PXTM
-

Chức năng tâm trương
SAT trong lượng định độ nặng hẹp van ĐMC: làm thế nào để giảm sai biệt
Tiếp cận siêu âm hẹp van ĐMC (2)
20
Động mạch
chủ
-
Đường kính ĐMC tại xoang và khoảng giữa ĐMC lên
-
Tìm hẹp eo ĐMC nếu có van ĐMC hai mảnh
Hở van ĐMC

-
Độ rộng chỗ hẹp nhất dòng hở
-
Định lượng nếu độ nặng trên mức nhẹ
Hở van 2
lá
-
Cơ chế
-
Độ nặng
Áp
lực động mạch phổi
TL: OHo C. M. Textbook Clincal Echocardiography, 5
th
ed,
2013, Elsevier, p 271-304
SAT trong lượng định độ nặng hẹp van ĐMC: làm thế nào để giảm sai biệt
Tiếp cận siêu âm lượng định b/n nghi hẹp ĐMC

21
TL: OHo C. M. Textbook Clincal Echocardiography, 5
th

ed, 2013, Elsevier, p 271-304
Vận tốc dòng ĐMC
Diện tích van ĐMC Diện tích van ĐMC
PXTM ≥
50%
PXTM <
50%
Độ nặng Hở
van ĐMC
-Chỉ số diện tích
van ĐMC
- Tỷ lệ vận tốc
buồng tống/van
-Mức độ vôi hoá
-Cân nhắc
-Siêu âmdobutamin
Phối hợp hẹp hở
van ĐMC
Xơ hoá van ĐMC
Hẹp nhẹ van ĐMC
Hẹp nặng vừa van ĐMC Hẹp nặng van ĐMC
SAT trong lượng định độ nặng hẹp van ĐMC: làm thế nào để giảm sai biệt
Các vấn đề của khác biệt độ nặng hẹp
ĐMC giữa 2 cách khảo sát (1)
22
TL: OHo C. M. Textbook Clincal Echocardiography,

5
th
ed, 2013, Elsevier, p 271-304
Hẹp
nặng khi lượng định bằng vận tốc dòng hẹp nhưng không
nặng khi đo diện tích mở van (vận tốc ĐMC > 4m/g và DT mở
van >1 cm
2
)
Lượng định
quá mức đường kính buồng tống TTr
Vận tốc
dòng máu buồng tống TTr đo qua sát van ĐMC
Vận tốc
dòng máu qua van cao do:
-
Có kèm hở vừa hay nặng ĐMC
-
Cung lượng tim cao
-
Bệnh nhân quá nặng cân
SAT trong lượng định độ nặng hẹp van ĐMC: làm thế nào để giảm sai biệt
Các vấn đề của khác biệt độ nặng hẹp
ĐMC giữa 2 cách khảo sát (2)
23
TL: OHo C. M. Textbook Clincal Echocardiography,
5
th
ed, 2013, Elsevier, p 271-304
Hẹp

nặng ĐMC khi đo diện tích mở van nhưng không nặng theo
vận tốc dòng máu (vận tốc ≤ 4m/g và DT mở van ≤ 1 cm
2
)
Lượng định
thấp đường kính buồng tống TTr
Vận tốc
dòng máu buồng tống đo quá xa van ĐMC
Bệnh nhân
nhẹ cân
Thể tích
dòng chẩy thấp, do:
-
PXTM thấp
-
Buồng thất nhỏ
-
Hở van 2 lá nặng hay nặng vừa
-
Hẹp van 2 lá nặng hay nặng vừa
SAT trong lượng định độ nặng hẹp van ĐMC: làm thế nào để giảm sai biệt
Xác định mức hẹp van ĐMC thực sự khi có cung
lượng tim thấp và độ chênh áp lực qua da van thấp
24
TL: Otto CM, Bonow RO. Valvular Heart Disease. In Heart
Disease, ed. By Bonow, Mann, Zipes, Libby. Elsevier
Saunders, 9
th
ed, 2012. p.1468-1530

SAT trong lượng định độ nặng hẹp van ĐMC: làm thế nào để giảm sai biệt
Khảo sát hẹp
van ĐMC có
cung lượng tim
thấp, độ chênh
áp thấp bằng
siêu âm tim
Dobutamin
25
TL: Otto CM, Bonow RO. Valvular Heart Disease. In Heart
Disease, ed. By Bonow, Mann, Zipes, Libby. Elsevier
Saunders, 9
th
ed, 2012. p.1468-1530