CẬP NHẬT điều TRỊ KHÁNG TIỂU cầu kép sau khi đặt stent

T S . N g u y ễ n C ử u L ợ i - T r u n g t â m T i m m ạ c h - B ệ n h v i ệ n T r u n g
Ươn g H u ế
CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ KHÁNG TIỂU
CẦU KÉP SAU KHI ĐẶT STENT
TỈ lệ tử vong sau ACS tăng DẦN TRONG 6 THÁNG ĐẦU
SAU ĐẶT STENT
Tỷ lệ tử vong sau xuất viện 16 -180 ngày (NC sổ bộ GRACE) *

Fox KA, et al. Eur Heart J 2010;31:2755−2764; Vatspace. Available at />in-acute-coronary-syndrome/ (accessed November 2013).
1
2
3
4
5
6
7
26
0
186 166 146 126 106 86 66 46
Tỷ lệ tử vong tích lũy(%)
Ngày từ khi nhập viện
ST không chênh lên
ST chênh lên
Không xác định
Post-discharge deaths occurred in 68%, 86% and 97% of STEMI, NSTEMI and UA patients, respectively.
ACS, acute coronary syndromes; GRACE, Global Registry of Acute Coronary Events; MI, myocardial infarction; NSTEMI, non-ST-segment elevation
myocardial infarction; STEMI, ST-segment elevation myocardial infarction; UA, unstable angina.
Fox KA, et al. Eur Heart J 2010;31:2755–2764.

Nghiên cứu sổ bộ GRACE (Anh, Bỉ) trên BN HCVC
1/5 BN ACS tử vong trong vòng 5 năm
1/8 BN STEMI tử vong trong 3 năm
• Prospective study of 3-year outcomes in a consecutive series of
STEMI patients (n=6820)
STEMI, ST-segment elevation myocardial infarction.
Nauta ST, et al. PLoS One 2011;6:e26917.
Overall log-rank p<0.001
0 1 2 3
Time from event (years)
Cumulative mortality in
STEMI patients (%)
1985–1990 1990–2000 2000–2008
13%
25%
27%
0
10
20
30
40
1/8 BN NSTEMI tử vong trong 3 năm
• Prospective study of 3-year outcomes in a consecutive series of
NSTEMI patients (n=7614)
NSTEMI, non-ST-segment elevation myocardial infarction.
Nauta ST, et al. PLoS One 2011;6:e26917.
Overall log-rank p<0.001
40
0
0

10
20
30
1 2 3
Cumulative mortality in
NSTEMI patients (%)
12%
14%
15%
Time from event (years)
1985–1990 1990–2000 2000–2008
2012 ACCF/ AHA Guidelines:
antiplatelet therapy for Management of UA/NSTEMI
2012 ESC Guidelines:
antiplatelet therapy for STEMI PTS undergoing PCI
DƯỢC ĐỘNG HỌC của các thuốc ức chế P2Y12
Figure adapted from Schömig A (2009). CYP, cytochrome P450.
Schömig A. N Engl J Med 2009;361:1108–1111.
Gắn kết
P2Y
12
Tiểu cầu
Không cần chuyển hóa
trong cơ thể
Ticagrelor
Prasugrel
Clopidogrel
Oxi hóa
phụ thuộcCYP
CYP3A4/5

CYP2B6
CYP2C19
CYP2C9
CYP2D6
Thủy phân
bởi esterase
Oxi hóa
phụ thuộcCYP
CYP1A2
CYP2B6
CYP2C19
Oxi hóa
phụ thuộcCYP
CYP2C19
CYP3A4/5
CYP2B6
Chất có hoạt tính
Chất chuyển hóa trung gian
Tiền thuốc
180-mg loading dose


BRILIQUE (n=9,333)
*STEMI patients scheduled for primary PCI were randomised; however, they may not have received PCI.

†
A loading dose of 300-mg clopidogrel was permitted in patients not previously treated with clopidogrel,
with an additional 300 mg allowed at the discretion of the investigator.

‡
The PLATO study expanded the definition of major bleeding to be more inclusive compared with
previous studies in ACS patients. The primary safety endpoint was the first occurrence of any major
bleeding event.

90 mg bid + ASA maintenance dose
300-mg loading dose
†
75 mg qd + ASA maintenance dose
Clopidogrel (n=9,291)
Primary efficacy
endpoint:
Composite of CV
death, MI (excluding
silent MI), or stroke
Primary safety
endpoint:
Total PLATO major
bleeding
‡
N=18,624
Patients with ACS
(UA, NSTEMI, or
STEMI*)
<24h Month 1 Month 3 Month 6 Month 9 Month 12 Screening

Visit 2 Visit 3 Visit 4 Visit 5 Visit 6
Initial Treatment approaches
• Medically managed (n=5,216 — 28.0%)
• Invasively managed (n=13,408 — 72.0%)
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.
James S, et al. Am Heart J. 2009;157:599–605.
Randomisation
• All patients were hospitalised with symptom onset <24 hours
• Patients could be taking clopidogrel at time of randomisation
PLATO: Study Design
Ticagrelor
Huyết khối trong stent
Ticagrelor
(n=5,640)

Clopidogrel
(n=5,649)
HR
(95% CI) p value
Huyết khối trong stent, %

Được xác định
Có khả năng hay Được xác định
Nghi ngờ, có khả năng hay
được xác định

71 (1.3)
118 (2.1)
155 (2.8)

106 (1.9)
158 (2.8)
202 (3.6)

0.67 (0.50–0.91)
0.75 (0.59–0.95)
0.77 (0.62–0.95)

0.009
0.02
0.01
(đánh giá trên tất cả các loại stent trong nghiên cứu)
*Time-at-risk is calculated from first stent insertion in the study or date of randomisation
**Nominal p value
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.
Both groups included aspirin.
*NNT at one year.
PLATO: Primary Efficacy Endpoint
(Composite of CV Death, MI, or Stroke)
No. at risk
Clopidogrel
BRILIQUE
9,291
9,333
Months After Randomization
8,521
8,628
8,362
8,460
8,124 6,650

6,743
5,096
5,161
4,047
4,147 8,219
0 2 4 6 8 10 12
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
13
Cumulative Incidence (%)
11.7
Clopidogrel
9.8
BRILIQUE
0–30 Days
4.8
5.4
Clopidogrel
BRILIQUE

ARR=1.9%
RRR=16%
NNT=54*
P<0.001
HR: 0.84 (95% CI, 0.77–0.92)
0–12 Months
ARR=0.6%
RRR=12%
P=0.045
HR: 0.88 (95% CI, 0.77−1.00)

11.6
5.8
0.3
16.1
4.5
7.4
11.2
5.8
0.3
14.6
3.8
7.9
0
2
4
6
8
10
12

14
16
18
BRILIQUE (n=9,235)
Clopidogrel (n=9,186)
PLATO: Bleeding
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.
All values presented by PLATO criteria.
Both groups included aspirin.
Major Bleeding
Non-CABG-
Major Bleeding
Major and
Minor Bleeding
Life-threatening/
Fatal Bleeding
Fatal Bleeding
CABG-Major
Bleeding
K-M Estimated Rate (% Per Year)
NS
P = 0.03
P = 0.008
NS
NS
NS
Kết quả Holter
và biến cố liên quan tới ngưng xoang
Holter tuần đầu
Ticagrelor

(n=1,451)
Clopidogrel
(n=1,415) p
Ngưng xoang ≥3s, %
Ngưng xoang ≥5s, %
5.8
2.0
3.6
1.2
0.01
0.10
Holter sau 30 ngày
Ticagrelor
(n= 985)
Clopidogrel
(n=1,006) p
Ngưng xoang ≥3s, %
Ngưng xoang ≥5s, %
2.1
0.8
1.7
0.6
0.52
0.60
PLATO: Bradycardia-related Events
All Patients
BRILIQUE
(n=9,235)
Clopidogrel
(n=9,186)

P Value
Bradycardia-related event, n (%)
Pacemaker insertion
82 (0.9) 79 (0.9) 0.87
Syncope
100 (1.1) 76 (0.8) 0.08
Bradycardia
409 (4.4) 372 (4.0) 0.21
Heart Block
67 (0.7) 66 (0.7) 1.00
• Ventricular pauses ≥3 seconds occurred in 5.8% of BRILIQUE-treated patients vs 3.6% of
clopidogrel-treated patients in the acute phase, and 2.1% and 1.7% after
1 month, respectively
• There were no differences in adverse clinical consequences (ie, pacemaker insertion, syncope,
bradycardia, and heart block)
• Label precautions and warnings: BRILIQUE should be used with caution in patients at risk of
bradycardic events
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.
BRILIQUE: Summary of Product Characteristics, 2010.
PLATO: Dyspnoea
• BRILIQUE-associated dyspnoea was mostly mild to moderate in severity and did not
reduce efficacy
• Most events were reported as single episode occurring early after starting treatment
• Not associated with new or worsening heart or lung disease
• In 2.2% of patients, investigators considered dyspnoea causally related to treatment
with BRILIQUE
• Label precautions and warnings: use with caution in patients with history of asthma
and COPD
BRILIQUE: Summary of Product Characteristics, 2010.
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.

Storey R, et al. J Am Coll Cardio. 2010;55(Suppl 1):A108.E1007.
Dyspnoea in the PLATO trial BRILIQUE Clopidogrel P Value
Incidence of dyspnoea adverse events (%) 13.8 7.8 <0.001
Patients who discontinued treatment due to
dyspnoea (%)
0.9 0.1 <0.001
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.
Hiệu quả Ticagrelor đồng nhất trên các phân nhóm bất kể
kiểu gen CYP2C19
* Biến cố gộp: tử vong tim mạch, NMCT, đột quỵ
10,0%
8,8%
8,6%
11,2%
2
4
6
8
10
12
0
0 360 300 240
180
120 60
Tỷ lệ biến cố* tích lũy (%)
Ngày từ khi nhập viện
Clopidogrel: biến đổi
kiểu gen CYP2C19
Clopidogrel: không biến đổi kiểu
gen CYP2C19

BRILINTA: không biến đổi kiểu
gen CYP2C19
BRILINTA: biến đổi kiểu
gen CYP2C19
CYP2C19
26%
ARR
23%
RRR
Nhóm biến đổi kiểu gen
CYP2C19
1.2%
ARR
14%
RRR
Nhóm KHÔNG biến đổi
kiểu gen CYP2C19