KỸ THUẬT ĐẶT CATHETER
TĨNH MẠCH DƯỚI ĐÒN
ThS. BS. VĂN ĐỨC HẠNH
Phòng Hồi sức cấp cứu Tim Mạch
Viện Tim Mạch Việt Nam, BV Bạch Mai
CHỈ ĐỊNH
✤ Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)
✤ Truyền dịch, truyền vận mạch, nuôi dưỡng
tĩnh mạch lâu dài
✤ Đo áp lực buồng tim, động mạch phổi
✤ Tạo nhịp tim
✤ Sốc tim
✤ Thận nhân tạo
✤ Chuẩn bị cho một số phẫu thuật, đặc biệt là
phẫu thuật tim
CHỐNG CHỈ ĐỊNH TUYỆT ĐỐI
✤ Tiểu cầu < 60.000/mm3
✤ Rối loạn đông máu
✤ Huyết khối tĩnh mạch trung tâm
✤ Nhiễm trùng da vùng định đặt catheter
CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI
✤ Tràn khí màng phổi
✤ Giãn phế nang quá mức
✤ Dị dạng xương đòn và lồng ngực
✤ Gù vẹo cột sống
✤ Hạn chế dùng khi đang thông khí nhân
tạo
GIẢI PHẪU TĨNH MẠCH DƯỚI ĐÒN
✤ Tĩnh mạch dưới đòn
chạy dưới xương đòn
✤ Gần sát ĐM dưới đòn và
đỉnh phổi
✤ ĐM dưới đòn ở trên và
sau TM dưới đòn
ƯU ĐIỂM
✤ Mốc giải phẫu dễ xác định
✤ Đường đi và hướng đi thuận lợi cho việc đẩy catheter vào
tĩnh mạch chủ trên
✤ Đường kính Tĩnh mạch dưới đòn khá lớn, không bị xẹp dù
đang trụy mạch ! thành công cao
✤ Dễ cố định, che phủ, chăm sóc, sinh hoạt của BN
✤ Tỷ lệ nhiễm trùng ít do TM nằm sâu trong lồng ngực
✤ Áp lực máu khá thấp (từ 8 đến 10 cm H20) nên không gây tụ
máu khi phải chọc nhiều lần hoặc sau khi rút catheter
NHƯỢC ĐIỂM
✤ Gần đỉnh phổi => dễ rách màng
phổi gây tràn khí màng phổi, tràn
khí dưới da
✤ Dễ chọc vào ĐM dưới đòn do gần
động mạch dưới đòn
✤ Khó ép cầm máu khi chọc vào Đm
dưới đòn
✤ Nguy cơ luồn catheter và truyền
dịch vào khoang màng phổi
MỘT SỐ ĐƯỜNG VÀO
✤ Đường AUBANIAC: 1 khoát ngón tay
dưới xương đòn, giữa 1/3 trong và 2/3
ngoài xương đòn.
✤ Đường WILSON: 1 - 2 cm dưới đòn, trên
đường giữa đòn.
✤ Đường TESTART: 1 - 2 cm dưới đòn,
trên rãnh delta ngực
✤ Đường YOFFA: Bờ trên xương đòn giao
với bờ ngoài cơ ức đòn chũm.
CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN
๏ Nếu BN tỉnh: giải thích lợi
ích và nguy cơ của thủ
thuật cho BN, yêu cầu BN
kí cam kết.
๏ Nếu BN hôn mê: giải thích
lợi ích và nguy cơ của thủ
thuật cho người nhà BN,
yêu cầu kí cam kết.
CÁC BƯỚC CHUẨN BỊ
๏ Thầy thuốc đội
mũ và đeo khẩu
trang vô khuẩn,
rửa tay, mặc áo
phẫu thuật.
CHUẨN BỊ DỤNG CỤ
✤ Catheter Tĩnh mạch trung tâm: 1 nòng, 2 nòng, 3 nòng
✤ Kim thăm dò + Bơm tiêm 5ml, 10ml
✤ Chỉ khâu
✤ Sát trùng: Betadine, cồn iod
✤ Dung dịch cần truyền: dịch, vận mạch, thuốc + Chạc ba
✤ Lidocain gây tê
✤ Dụng cụ vô trùng khác: khăn vô trùng có lỗ để phủ chỗ đặt
catheter, kéo nhỏ, dao mổ
✤ Bộ chống sốc + Bộ cấp cứu ngừng tuần hoàn: Bóng Ambu +
Mask
QUY TRÌNH THỰC HIỆN
✤ Thầy thuốc: đội mũ, đeo khẩu
trang, rửa tay, mặc áo vô trùng, đeo
găng, sát trùng rộng nơi chọc, trải
khăn vô trùng
✤ Gây tê tại chỗ. Chọc TM dưới đòn
thường gây tê sâu hơn, chú ý vùng
gần màng xương bờ dưới xương
đòn
✤ Tư thế BN: tư thế Trendelenburg
QUY TRÌNH THỰC HIỆN
✤ Hướng kim: hướng kim về
hõm trên xương ức hoặc đầu
xương đòn phía bên đối diện.
✤ Vừa đi vừa hút tạo chân
không
✤ Thường đi vào TM sau khi đi
sâu khoảng 2,5 đến 4 cm
PHƯƠNG PHÁP LUỒN CATHETER
✤ Áp dụng với catheter một nòng
๏ Luồn trực tiếp qua nòng kim
๏ Ưu điểm: đơn giản
๏ Nhược điểm:
๏ Dễ gây chấn thương do kim chọc to
๏ Xác suất thành công thấp hơn phương pháp
Seldinger
PHƯƠNG PHÁP SELDINGER
✤ Ưu điểm:
๏ Kim chọc nhỏ
๏ Mọi vị trí catheter, mọi
vị trí đặt
✤ Nhược điểm:
๏ Dụng cụ chuyên nghiệp
๏ Giá thành cao
PHƯƠNG PHÁP SELDINGER
Bước 1: Chọc mạch máu
bằng kim chọc mạch
Bước 2: Luồn guidewire
qua kim chọc mạch
PHƯƠNG PHÁP SELDINGER
Bước 3: Rút kim chọc
mạch ra, giữ lại
guidewire
Bước 4: Dùng que nong
để nong
PHƯƠNG PHÁP SELDINGER
Bước 5: Đưa catheter vào
mạch máu theo dây
guidewire
Bước 6: Rút guidewire
ra, ta đặt xong catheter
THEO DÕI
✤ Trong khi làm thủ thuật: Ý thức, Monitor theo dõi
liên tục nhịp tim, Huyết áp, SpO2.
✤ Sau khi làm thủ thuật:
๏ Chụp Xquang phổi: vị trí catheter, phát hiện biến
chứng.
๏ Ý thức, dấu hiệu sinh tồn 3 giờ / lần.
๏ Biến chứng: chảy máu tại chỗ, Tràn khí màng
phổi, Tràn máu màng phổi, tuột catheter.
๏ Lâu dài: chăm sóc tránh nhiễm trùng.
BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ
✤ Tràn khí màng phổi: rút catheter, dẫn lưu khí màng
phổi cấp cứu.
✤ Tràn máu màng phổi: rút catheter, dẫn lưu máu
màng phổi.
✤ Đặt catheter vào màng phổi: rút catheter, dẫn lưu
màng phổi.
✤ Tắc mạch hơi: để BN nằm đầu thấp, nghiêng trái.
✤ Chấn thương đám rồi TK cánh tay, TK quặt ngược,
dây X, TK hoành: theo dõi, xử trí triệu chứng
BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ
✤ Dò động tĩnh mạch: theo dõi, đánh giá bằng Siêu
âm Doppler mạch máu
✤ Nhiễm khuẩn nơi chọc và nhiễm khuẩn huyết: rút
catheter và cấy đầu catheter.
✤ Đứt đoạn catheter trong lòng mạch ! can thiệp
gắp đoạn catheter hoặc phẫu thuật lấy đoạn
catheter.
CHỈ ĐỊNH RÚT CATHETER
✤ Khi đường truyền catheter không còn cần thiết
✤ Có dấu hiệu kích thích, viêm đỏ hoặc đau tại da
nơi chọc kim
✤ Có dấu hiệu viêm tĩnh mạch được đặt catheter:
đau nhiều và kéo dài vùng chọc hoặc dọc theo Tm
có sonde
✤ Sốt không rõ nguyên nhân (cần cấy máu đầu
catheter)
XIN CẢM ƠN !