Điều trị tiêu sợi huyết trên bệnh nhân NMCT cấp cps ST chênh lên cập nhật khuyến cáo ACC 2013

Điều trị tiêu sợi huyết trên
bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên
Cập nhật khuyến cáo ACC 2013
PGS.TS. Nguyễn Quang Tuấn., FACC., FSCAI
Giám đốc Bệnh Viện Tim Hà Nội


Vỡ mảng xơ vữa
Hình thành huyết khối
Tắc mạch đoạn xa Phóng thích Serotonin
Co thắt mạch
Tắc nghẽn cơ học
Cơ học Hoá học
1. Các thuốc tiêu sợi huyết.
2. Can thiệp ĐMV (nong ĐMV, đặt Stent).
3. Mổ làm cầu nối chủ - vành.
4. Các thuốc chống đông, chống ngng kết tiểu
cầu (Heparin, Aspirin, ức chế thụ thể
Glycoprotein IIb/IIIa ).
Điều trị: Làm tăng tới máu đến cơ tim
Duy trì đợc dòng máu có hiệu quả đến ĐMV:
Một cách ổn định.
Có TIMI, TMP tốt.
Bảo đảm cho cơ tim sống đợc.
Giảm tỷ lệ chết và nhồi máu lại.
Cải thiện tình trạng lâm sàng.
Giá thành thấp, đảm bảo hiệu quả cao.
Mục tiêu của điều trị tái tới máu
trong NMCT cấp
TIMI 0 TIMI 1 TIMI 2 TIMI 3
Dßng ch¶y trong §M thñ ph¹m

(TIMI: Thrombolysis In acute Myocardial Infartion)
% Tö vong
9.3%
6.1%
3.7%
p<0.0001 vs TIMI 0/1
p<0.0001 vs TIMI 2
P=0.003 vs TIMI 0/1
Team 2
Team 2
Team 2
German
German
German
GUSTO 1
GUSTO 1
GUSTO 1
TAM I 1-7
TAM I 1-7
TAM I 1-7
TIM I 1,4
5,10B
TIM I 1,4
5,10B
TIM I 1,4
5,10B
Gibson 1998
Sample Size of Pooled Analysis: 5,498
0
2

4
6
8
10
12
10 16 33 34 44 27 8 4 13 19 9 15 18
29 34
TIMI 1 TIMI 0 TIMI 2 TIMI 3
Møc ®é tíi m¸u c¬ tim (TMP)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
6,2%
4,4%
2,0%
n = 203
n = 46
n = 434
TMP-3
p = 0,05
n = 79
5,1%
Gibson et al, Circulation 2000
TMP-2

TMP-1
TMP-0
C¸c thuèc tiªu sîi huyÕt
1. C¸c thuèc chän läc víi fibrin
Alteplase (t-PA)
Duteplase
Staphylokinase
2. C¸c thuèc Ýt chän läc víi fibrin
Streptokinase (SK)
Anistreplase (APSAC)
Urokinase (UK)
100
200
300
400
500
0
7 14 21 28 35
ngµy
Sè lîng tö vong do m¹ch m¸u
Placebo: 568/4300 (13,2%)
Aspirin: 461/4295 (10,7%)
Streptokinase: 448/4300 (10,4%)
Streptokinase + Aspirin: 343/4292 (8,0%)
Gi¶m tû lÖ tö vong
Chän ngÉu nhiªn 17187 bn NMCTcÊp
ISSI-2,
Lancet 2
: 349, 1988
Alteplase = rtPA (recombinant tissue Plasminogen

Activator): Sản phm t nhiên ca nội mc mch mu
Actilyse: Sản xuất t cDNA ngưi trên chuột đng
Trung Quốc (Chinese Hamster)
Actilyse: sản phm tinh khiết cha 527 amino acid.
Thuốc tiêu sợi huyết Actilyse
i lc thấp vi plasminogen nhưng c i lc cao vi fibrin 
gn kết nhanh vi bất k cc mu đông no
Khi gn được vi fibrin i lc vi fibrinogen tăng đng k v
plasminogen chuyn thnh plasmin  tan cc mu đông.
Cơ chế tác dụng
Dược động học
Actilyse được thanh thải nhanh khỏi hệ tuần hoàn
và chuyn hóa ch yếu qua gan.

Thi gian bán thải trong huyết tương là 4 – 5 phút
(sau 20 phút  10%)
- NHI MU CƠ TIM CP (AMI)
- Thuyên tc phổi cấp (PE)
- Đột qu nhi mu no cấp (Activase – Genentech/ Roche
(US/ Canada) & Actilyse – Boehringer Ingelheim (All others))
Actilyse
®
(AMI)
Actilyse
®
(PE)
Actilyse
®
Stroke
1987

Launched
1994
Licenced
4/02
Conditional
Approval
11/02-4/03
Ratifcation by member
states i.e. license
1996
FDA
Ch đnh chung
Liệu php tiêu sợi huyết vẫn giữ vai trò ch đo?
Thrombolysis
Algorithm in STEMI
Thrombolysis: La chọn
Thrombolysis: Hiệu quả
Cch dùng trong NMCT cấp
+ Liều cấp tốc (90 phút, < 6 gi): 15 mg IV
nhanh  50 mg truyền IV trong 30 phút  35 mg
truyền IV trong 60 phút
+ Liều 3 gi (6 – 12 gi): 10mg VI nhanh  50
mg truyền IV trong 60 phút đầu  10 mg truyền IV
trong 30 phút đến tổng liều 100 mg.
Chống chỉ định tuyệt đối
1. Tiền sử xuất huyết não.
2. Dị dạng mạch não.
3. Khối u ác tính nội sọ.
4. Mới bị đột quị thiếu máu não trong vòng 3 tháng (trừ trong

vòng 3 giờ).
5. Nghi ngờ bóc tách động mạch chủ.
6. Chảy máu trong đang hoạt động hay chảy máu nội tạng
(bao gồm cả kinh nguyệt).
7. Bị chấn thơng nặng vùng gần đầu hay vùng mặt trong
vòng 3 tháng.
Chống chỉ định tơng đối
1. Tiền sử THA nặng, không đợc kiểm soát tốt trị số HA.
2. THA nặng cha đợc kiểm soát khi nhập viện (HATT > 180 mmHg hoặc
HATTr > 110 mmHg).
3. Tiền sử đột quị thiếu máu não > 3 tháng.
4. Hồi sức tim phổi gây chấn thơng hay kéo dài > 10 phút, hay mới phẫu
thuật lớn < 3 tuần.
5. Mới bị chảy máu trong (trong vòng 2-4 tuần).
6. Chọc động mạch tại vị trí không ép đợc.
7. Với streptokinase hay anistreplase: mới dùng thuốc > 5 ngày hay có tiền
sử dị ứng với các thuốc này.
8. Đang mang thai.
9. Loét dạ dày đang hoạt động.
10. Đang dùng thuốc chống đông: INR càng cao nguy cơ chảy máu càng
cao.
Tương tc thuốc
Không có nghiên cu chính thc
Dùng chung vi kháng đông hay chống kết tập tiu
cầu sẽ tăng nguy cơ chảy máu.
Sử dng vi thuốc c chế men chuyn (ACEI) làm
tăng nguy cơ phản ng phản vệ.
Pha loãng vi nưc pha tiêm (sau đ có th pha
loãng thêm vi nưc muối 0.9% ti nng độ 0.2
mg/ml, không pha loãng vi dd tiêm truyền có

carbohydrate  vn đc)
Hưng dẫn ca ACC/AHA 2013 trong điều trị hội
chng mch vành cấp có đon ST chênh
Chỉ định điều trị tiêu sợi huyết khi có s trì hoãn
t khi tiếp cận vi nhân viên y tế đến khi
được PCI > 120 phút
Điều trị NMCT cấp có ST chênh bị sốc tim
Nếu không có chống chỉ định, thuốc tiêu sợi huyết
nên được sử dng cho bệnh nhân NMCT cấp có
ST chênh lên bị sốc tim nhưng không phù hợp vi
PCI hoặc CABG.
I
IIa IIb III