NGHIÊN cứu VAI TRÒ nội SOI CHẨN đoán và điều TRỊ ĐAU BỤNG cấp ở PHỤ nữ TUỔI SINH đẻ

Y học thực hành (8
2
1)
-

số
5
/2012





33

NGHIÊN CứU VAI TRò NộI SOI CHẩN ĐOáN Và ĐIềU TRị ĐAU BụNG CấP
ở PHụ Nữ TUổI SINH Đẻ

NGUYN PHAN T DUNG - Bnh vin Nhõn dõn 115, TP.HCM
T VN
Bệnh lý vùng chậu ở phụ nữ tuổi trong độ tuổi sinh
đẻ là một trong những cấp cứu ngoại khoa và sản phụ
khoa thờng gặp. Chẩn đoán chính xác nguyên nhân
đôi khi còn nhiều khó khăn do tính phức tạp và đa
dạng của các bệnh ở vùng chậu, đặc biệt là ở bệnh
nhân nữ trong độ tuổi sinh đẻ. Nguyên nhân có thể gặp
do viêm ruột thừa, thai ngoài tử cung, u nang buồng
trứng vỡ, u nang buồng trứng xoắn, nang hoàng thể vỡ,
hội chứng Mittelschmerz (nang De Graaf trởng thành
vỡ). Việc chẩn đoán lầm giữa các bệnh lý nêu trên
với VRT rất thờng gặp, tỉ lệ chẩn đoán sai viêm ruột

thừa là 30% - 40% ở phụ nữ trẻ và cao hơn nhiều so
với phụ nữ ở lứa tuổi khác [7], thái độ xử trí phụ thuộc
việc chẩn đoán trớc đó. Nếu chẩn đoán viêm ruột
thừa và phẫu thuật viên đi đờng Mc Burney, khi mổ
phát hiện nang buồng trứng trái vỡ hoặc không tìm
thấy thơng tổn mà chỉ thấy máu không đông, lúc này
phẫu thuật viên sẽ gặp khó khăn và thái độ xử trí để
giải quyết vấn đề này có thể là mở rộng đờng Mc
Burney, và hoặc mở bụng đờng giữa. Vì vậy, cuộc mổ
sẽ phức tạp, đờng mổ dài, thậm chí bệnh nhân chịu
hai đờng mổ làm mất tính thẩm mỹ. Sau mổ bệnh
nhân đau nhiều hơn, và về lâu dài nguy cơ tắc dính
ruột sau mổ sẽ cao.
Năm 1987, Philip Mouret là ngời đầu tiên trên thế
giới thực hiện cắt túi mật nội soi.
Năm 1992, Nguyễn Tấn Cờng [1], là ngời đầu
tiên ở Việt Nam thực hiện cắt túi mật nội soi tại bệnh
viện Chợ Rẫy TP.HCM.
Năm 1993, phẫu thuật nội soi đợc áp dụng trong
lĩnh vực sản phụ khoa tại bệnh viện Từ Dũ TP.HCM.
Những năm gần đây nhiều bệnh viện trong nớc đã
áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị cấp cứu các
bệnh phụ khoa nh thai ngoài tử cung vỡ, u nang
buồng trứng vỡ, nang hoàng thể xuất huyết, với các u
điểm nh thời gian kiểm soát máu chảy ngắn hơn, hậu
phẫu bệnh nhân ít đau hơn, phục hồi nhu động ruột
nhanh hơn, thời gian nằm viện ngắn và yếu tố thẩm mỹ
[5], [8].
Phẫu thuật nội soi xẻ tai vòi để loại bỏ khối thai
ngoài trở thành tiêu chuẩn vàng trong điều trị thai ngoài

tử cung ở thế kỷ 20, đợc thay thế hầu hết các phơng
pháp mổ kinh điển ngay cả khi thai ngoài vỡ.
Cùng với sự phát triển và những lợi ích của phẫu
thuật nội soi mang lại cho phép chúng ta mở rộng chỉ
định nội soi trong xử trí cấp cứu nh điều trị các bệnh
mổ chơng trình.
Với những nguyên nhân đa dạng và phức tạp liên
quan đến chẩn đoán cũng nh điều trị các bệnh lý
vùng chậu ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. Trong đó,
viêm ruột thừa là bệnh lý cấp cứu ngoại khoa tiêu hoá
thờng gặp nhất và cũng dễ nhầm trong khi chẩn đoán
phân biệt nó với các bệnh phụ khoa. Việc chẩn đoán
sớm và chính xác là rất quan trọng để có thái độ xử trí
và can thiệp kịp thời nhằm cứu sống ngời bệnh.
Những tiến bộ vợt bậc về phẫu thuật nội soi và
những lợi ích phẫu thuật nội soi mang lại đã đợc
chứng minh bằng nhiều công trình nghiên cứu trong và
ngoài nớc. Phẫu thuật nội soi điều trị các bệnh mổ
chơng trình tiến tới can thiệp, điều trị các bệnh trong
cấp cứu. Bên cạnh đó, trớc khi điều trị nội soi còn
giúp chẩn đoán và những chẩn đoán phân biệt cấp cứu
sản phụ khoa với viêm ruột thừa ở phụ nữ trong độ tuổi
sinh đẻ.
Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này
nhằm xác định vai trò của nội soi trong chẩn đoán và
kết hợp điều trị khi có chỉ định những trờng hợp đau
bụng cấp vùng chậu ở phụ nữ tuổi sinh đẻ, với mục
tiêu tổng quát và mục tiêu chuyên biệt nh sau:
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát: Đánh giá vai trò nội soi chẩn

đoán và kết quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị
bệnh lý cấp cứu vùng chậu ở phụ nữ độ tuổi sinh đẻ

Mục tiêu chuyên biệt:
Xác định vai trò nội soi trong chẩn đoán thơng tổn
thông qua nội soi ổ bụng
Khảo sát đặc điểm bệnh lý vùng chậu ở phụ nữ độ
tuổi sinh đẻ
Xác định u điểm và hạn chế của phẫu thuật nội
soi trong điều trị các bệnh lý cấp cứu vùng chậu ở phụ
nữ tuổi sinh đẻ.
KT QU NGHIấN CU
Trong thời gian từ tháng 01/2010 đến 12/2011,
chúng tôi có 283 trờng hợp nữ trong độ tuổi sinh đẻ
vào viện đau HCP, HCT, đau vùng bụng tiểu khung,
đợc chẩn đoán VRT, thai ngoài tử cung vỡ, u nang
buồng trứng vỡ, u nang buồng trứng xoắn, đau bụng
vùng chậu hay vùng bụng tiểu khung có nghi ngờ hoặc
cần phải can thiệp ngoại khoa đợc nội soi chẩn đoán.
1. Đặc điểm lâm sàng.
Phân bố tuổi
Tuổi nhỏ nhất: 15 tuổi.
Tuổi lớn nhất: 50 tuổi.
Tuổi trung bình: 28,7 8,9 tuổi.
Tập trung nhiều nhất ở nhóm tuổi 20 30, chiếm
42,76 %
Nhóm tuổi kế tiếp là từ 30 40 tuổi, chiếm 24,73 %
Vị trí khởi phát đau
Bảng 1. Vị trí khởi phát đau bụng
Vị trí khởi phát đau

Số bệnh nhân

Tỉ lệ %

HCP

236

83,69

HCP + Hạ vị

5

1,77

Hạ vị

11

3,90

Y học thực hành (821) - số 5/2012

34
Quanh rốn

8

2,84

1/2

bụng dới

3

1.06

Hông phải

6

2,13

Khắp bụng

2

0,71

Thợng vị

3

1,06

Hạ vị + Quanh rốn

1

0,35

HCT

2

0,
71

n

283

100%

Trên 80% bệnh nhân khởi phát đau vùng hố chậu
phải. Nh vậy đau HCP là vị trí thờng gặp nhất đối với
phụ nữ tuổi sinh đẻ, vùng này có nhiều bệnh lý khác
nhau nhng biểu hiện lâm sàng đều đau HCP, dó đó
rất dễ nhầm lẫn chẩn đoán và khó khăn cho chẩn
đoán xác định.
Vị trí đau trên khám lâm sàng
Bảng 2. Vị trí đau trên khám lâm sàng

Vị trí đau khám lâm sàng

Số bệnh nhân

Tỉ lệ %

HCP

253

89,40

HCP + Hạ vị

6

2,12

Hạ vị

5

1,77

Quanh rốn

1

0,35

1/2

bụng dới

5

1,77

Hông phải

4

1,41

Khắp bụng

4

1,41

Thợng vị

2

0,71

Hạ vị + Quanh rốn

1

0,35

HCT

1

0,35

n

1

0,35

Khám lâm sàng phát hiện đau hố chậu phải chiếm
tỉ lệ cao nhất 89,40%. Nh vậy, vị trí khởi phát đau hố
chậu phải là 83,69% so với 89,4% đau khi thăm khám,
không có sự khác biệt nhiều giữa vị trí khởi phát đau và
đau khi thăm khám.
Rối loạn tiêu hoá
Các triệu chứng rối loạn tiêu hóa nh tiêu chảy,
nôn, buồn nôn, chán ăn xảy ra không thờng xuyên là
59,72%; có thờng xuyên là 40,28%
Rối loạn về tiết niệu
Triệu trứng tiểu gắt, tiểu buốt, tiểu khó rất hiếm xảy ra,
chỉ có 2,12% (6/283) trờng hợp.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, khảo sát chỉ có 6
(2,12%) trờng hợp có biểu hiện triệu chứng đờng tiết niệu,
chiếm tỉ lệ rất thấp.
Nhiệt độ cơ thể

Theo qui định, khi nhiệt độ cơ thể trên 37,5
0
c thì đợc
cho là sốt, và khi nhiệt độ cơ thể trên 38,5
0
c thì gọi là sốt
cao. Trong nghiên cứu của chúng tôi, sốt là 156 (55,12%)
trờng hợp, không sốt là 127 (44,88%) trờng hợp. Nh vậy,
triệu chứng sốt và không sốt ở bệnh nhân đau hố chậu phải
và đau vùng tiểu khung là tơng đơng.
Sốt cao chiếm tỉ lệ rất thấp, chỉ 3 trờng hợp chiếm tỉ lệ
rất thấp 1.06%.
Triệu chứng sốt cao rất hiếm gặp ở bệnh nhân đau hố
chậu phải hay đau vùng tiểu khung.
2. Đặc điểm cận lâm sàng
Bạch cầu trong máu
Bạch cầu trong máu trên 10.000/mm
3
chiếm
71,38% (202/283)
Theo qui định, bạch cầu cao khi trên
10.000BC/mm
3
, trong nghiên cứu chúng tôi có 202
(71,38%) trờng hợp bạch cầu cao và 81(28,62%)
bạch cầu dới 10.000BC/mm
3
.
Sự liên quan nhiệt độ cơ thể và bạch cầu
Bảng 3. Liên quan nhiệt độ cơ thể và số lợng bạch cầu

Sốt

Không sốt

Tổng

Bạch cầu cao

117 (75%)

85 (70%)

202 (71,38%)

Bạch cầu không
cao
39 (25%)

42 (30%)

81 (28,625)

Tổng

156
(100%)
127 (100%)

283 (100%)

Nh vậy không có sự khác biệt giữa sốt và không liên
quan đến bạch cầu cao, P = 0,1352.
Chẩn đoán qua nội soi
Bảng 4. Chẩn đoán qua nội soi
Chẩn đoán nội soi

Số bệnh nhân

Tỉ lệ %

VRT sung huyết

61

21,55

VRT nung mủ

162

57,24

VRT hoại tử

20

7,07

VPM toàn thể do ruột thừa vỡ

1

0,35

Thai ngoài tử cung vỡ

11

3,89

VPM khu trú ruột thừa vỡ

4

1,41

U nang buồng trứng vỡ

4

1,41

U nang buồng trứng xoắn

7

2,47

Nang buồng trứng

1

0,35

Nang hoàng thể vỡ

3

1,06

U quái buồng trứng xoắn

5

1,77

VPM do áp xe tai vòi

4

1,41

n

283

100,00

Qua nội soi, chúng tôi quan sát toàn bộ ổ bụng,

đánh giá thơng tổn và so sánh với chẩn đoán trớc
mổ và chẩn đoán giải phẫu bệnh. Có 244 (86,2%)
trờng hợp các thể VRT so với 254 (89,75%) trờng
hợp chẩn đoán VRT và nghi ngờ VRT trớc mổ. Trong
nghiên cứu, chúng tôi có 9 trờng hợp chẩn đoán trớc
mổ là u buồng trứng xoắn hoặc nghi ngờ u buồng trứng
xoắn và 4 trờng hợp u buồng trứng vỡ, qua nội soi
chúng tôi xác nhận đợc 11 trờng hợp u buồng trứng
xoắn, trong đó 5 trờng hợp u quái buồng trứng xoắn.
Nh vậy, ngoài chẩn đoán chính xác từng loại bệnh,
nội soi còn cho phép chẩn đoán cụ thể đặc điểm từng
bệnh mang tính giải phẫu bệnh và chúng tôi đối chiếu
với giải phẫu bệnh.
BN LUN
Trong nghiên cứu của chúng tôi thì nội soi chẩn
đoán có thể chia thành hai nhóm, một nhóm là nội soi
chẩn đoán nguyên nhân đau bụng cấp khi cha biết đó
là bệnh gì hay nghi ngờ nguyên nhân ngoại khoa; và
nhóm thứ hai là đã có chẩn đoán trớc mổ và qua nội
soi, chúng tôi xác định thơng tổn hoặc nguyên nhân
đó có phù hợp với giải phẫu bệnh hay không. Đối với
nhóm thứ nhất, chúng tôi chỉ có 11 trờng hợp cha
chẩn đoán chính xác nhng nghi ngờ bụng ngoại khoa,
qua nội soi tất cả đều chẩn đoán chính xác và xử trí an
toàn. Đối với nhóm thứ hai, có chẩn đoán trớc mổ và
thông qua nội soi chúng tôi xác nhận kết quả nội soi
chẩn đoán có phù hợp với kết quả giải phẫu bệnh hay
không. Trong nghiên cứu, kết quả của chúng chẩn
đoán chính xác phù hợp giải phẫu bệnh là 80,3%
(220/274) và chẩn đoán phù hợp với chẩn đoán lâm

sàng là 85,16% (241/283).
Nghiên cứu của Chung, cho thấy nội soi chẩn đoán
chính xác nh mổ mở, 62% bệnh nhân đợc mổ nội soi
Y học thực hành (8
2
1)
-

số
5
/2012





35
có thời gian nằm viện ngắn hơn mổ mở, tỉ lệ tử vong
không tăng lên nếu chuyển sang mổ mở.
Nội soi ổ bụng còn giúp tránh các trờng hợp mở
bụng không cần thiết, theo Chung, tỉ lệ âm tính giả cao
21,3% là viêm ruột thừa ở giai đoạn sớm thờng khó
đánh giá qua nội soi.
KT LUN
Qua nghiên cứu 283 trờng hợp đau bụng cấp vùng
chậu ở phụ nữ tuổi sinh đẻ về vai trò nội soi trong chẩn
đoán và điều trị từ tháng 01 đến tháng 1/2010 đến
12/2011, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
Nội soi ổ bụng có giá trị cao trong chẩn đoán
nguyên nhân các trờng hợp đau bụng cấp vùng chậu

ở phụ nữ tuổi sinh đẻ.
Nguyên nhân đau vùng chậu có thể là VRT hoặc
các bệnh lý phụ khoa khác nh thai ngoài tử cung, u
nang buồng trứng vỡ, xoắn, áp xe tai vòi, viêm phần
phụ, nang buồng trứng chảy máu, nang hoàng thể
vỡtrong đó VRT là nguyên nhân chủ yếu chiếm
85,16%.
Qua nội soi, ngoài ý nghĩa chẩn đoán nguyên nhân
và trong hầu hết các trờng có thể kết hợp can thiệp
phẫu thuật để giải quyết các nguyên nhân nh viêm
ruột thừa, thai ngoài tử cung vỡ, u nang buồng trứng vỡ
hoặc xoắn, áp xe tai vòi đạt kết quả tốt trong 99,6%
các trờng hợp. Nội soi giúp quan sát dễ dàng toàn bộ
ổ bụng, phát hiện các thơng tổn kết hợp (7,8%) và có
thể xử trí các thơng tổn đi kèm hiệu quả.
Một ý nghĩa quan trọng khác, nội soi chẩn đoán
còn giúp cho bệnh nhân tránh đợc những trờng hợp
mở bụng không cần thiết. Qua nội soi chẩn đoán khi có
chỉ định, có thể kết hợp
TI LIU THAM KHO
1. Nguyễn Việt Thành, 1996: Nang hoàng thể vỡ.
Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học
2. Nguyễn Tấn Cờng, 1997: Cắt túi mật nội soi do
sỏi. Luận án tiến sĩ y học
3. Trần Vĩnh Khanh, 2002: Đánh giá phơng pháp
phẫu thuật nội soi trong chẩn điều trị xuất huyết nội do
bệnh lý sản phụ khoa. Hội nghị phẫu thuật nội soi Việt
Nam 2/2006
4. Nguyễn Bá Mỹ Nhi: ứng dụng phẫu thuật nội soi tại
bệnh viện Từ Dũ TP Hồ Chí Minh 02/1993-02/1998

5. Nguyễn Đình Hối, 1994: Viêm ruột thừa, thể lâm
sàng diễn biến điều trị. Bệnh học Ngoại khoa đờng
tiêu hoá. Nhà xuất bản Y học: 34 - 78
6. Nguyễn Văn Khoa, Phạm Gia Khánh, Nguyễn
Quang Hùng, 1995: Tình hình cấp cứu và điều trị bệnh
viêm ruột thừa cấp tại viện quân y 103 từ 1988-7/1993.
Ngoại khoa 9: 288 - 296
7. Nguyễn Cờng Thịnh, 2000: Nhận xét 620 trờng
hợp mổ viêm ruột thừa cấp. Y học thực hành 10: 34 36
8. Đặng Thanh Tuấn, 1993: Góp phần chẩn đoán
viêm ruột thừa cấp, các yếu tố lâm sàng: Luận văn tốt
nghiệp Bác sĩ nội trú. Đại học Y Dợc TP.HCM
9. Võ Duy Long, Lu Hiếu Thảo, Nguyễn Văn Hải,
2003: Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán viêm ruột thừa
cấp. Y học thành phố Hồ Chí Minh, 7: 90 94
10. Trọng Nguyễn Tấn Gi: sinh lý sinh dục nữ. Nhà
xuất bản Y học chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh, 1976:
59 75.

NHậN XéT MộT Số ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và ĐIệN NãO Đồ CủA BệNH ĐộNG KINH
ở NGƯờI CAO TUổI TạI BệNH VIệN TÂM THầN NINH BìNH

Đặng Tiến Hải - Trờng Cao đảng Y tế Ninh Bình
Nguyễn Văn Chơng, phan Việt Nga

Học viện Quân Y
Tóm tắt
Nghiên cứu 36 bệnh nhân động kinh ở ngời cao
tuổi, tại phòng khám bệnh viện Tâm thần tỉnh Ninh
Bình từ 06/2010 đến 5/2011 kết quả cho thấy:

* Về lâm sàng: nam mắc bệnh nhiều hơn nữ, tỷ lệ
nam/nữ là 1/4. Độ tuổi 60-69 có số bệnh nhân cao nhất
(77,8%). Bệnh nhân đợc phát hiện sớm (dới 1 năm)
là 33,3%. Cơn động kinh cục bộ chiếm tỷ lệ cao nhất
(61,1%). Dấu hiệu thần kinh khu trú phù hợp với vị trí
tổn thơng trên no chiếm 55,6% bệnh nhân, chủ yếu
gặp ở cơn động kinh cục bộ 85%.
* Về Hình ảnh điện no đồ: Có hoạt động kịch phát
ở 69,4% bản ghi điện no; trong đó hoạt động kịch
phát điển hình chiếm 47,2%. Hoạt động kịch phát điển
hình ở cơn cục bộ vận động là 58,3%. Hoạt động kịch
phát khu trú ở các cơn động kinh cục bộ vận động
66,7%.
Từ khóa: động kinh, điện no đồ, kịch phát
Summary
We had research in 36 patients of old aged with
epilepsy at a clinic in Ninh Bình psychiatric hospital
from 6/2010 to 5/2011. The results showed that:
* Clinical: Male/female ratio was 1/4. The number of
patients aged 60-69 had the highest (77, 8%). The
patients of old aged with epilepsy was detect early
under one year (33,3%). Partial seizures accounted for
the highest percentage (61.1%). Symptoms of local
neurological injuries in accordance with position of
lesion on cerebral (55%), the most of them were partial
seizures (85%).
* EEG imaging: The patients with paroxysmal
activity accouted 69,4% in EGG record, of which
typical paroxysmal activity accounted 47.2%. The
typical aroxysmal activity in localized attack campaign

was 58.3%. Paroxysmal activity localized in the seizure
66.7%.
Key words: Epilepsy, Elechtroencephalography,
Paroxysmal.