Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong dự phòng và điều trị nhiễm khuẩn cơ hội tại khoa c7 viện huyết học truyền máu trung ương

BỘ Y TẾ
TRUỒNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI
NGUYỄN TẤT THÀNH
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH sử DỤNG KHÁNG SINH
TRONG Dự PHÒNG vẦ ĐIỂU TRỊ
NHIỄM KHU AN c ơ HỘI TẠI KHOA C7
VIỆN HUYẾT HỌC-TRUYỂN MÁU TRUNG ƯƠNG
(KHOÁ LUẬN TỐT NGHIÊP DW C sĩ đ ại h ọ c k h óa 2000 - 2005 )
Người hướng dấn : ThS. Bùi Đức Lập
Nơi thực hiện : Viện HH&TM Tư
BM Dược Lâm Sàng
(Trường ĐH Dược HN)
Thời gian thực hiện : 07/2004 - 05/2005
HÀ NỘI, THÁNG 5 NÀM 2005: :
\- ^ /
LỜI CẢM ƠN
Với lỏng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xỉn chân thành cảm
ơn ThS. Bùi Đức Lập, người đã trực tiếp hướng dẫn em hoàn thành
khoá luận tốt nghiệp này.
Em cũng xin chân thành cảm ơn các thầy giáo, cô giáo bộ môn
Dược lâm sàng trường Đại học Dược Hà Nội, ban Giám Đốc, phòng
Quản trị, khoa Dược và toàn th ể Viện HH- TM TW đã tận tình
giúp đỡ và tạo mọi điều kiện để em thực hiện khoá luận.
Nhân dịp này em cũng xin được bày tỏ lòng biết ơn gia đình,
các thầy cô giáo, các bạn sinh viên Trường Đại Học Dược Hà Nội,
những người đã giúp đỡ, động viên em trong suốt quá trình học tập
và hoàn thành khoá luận tốt nghiệp này.
Hà nội, ngày 27 tháng 5 năm 2005.
Sinh viên: Nguyễn Tất Thành
QUY ƯỚC CHỮ VIẾT TẮT
A.baumannii

AMK
Amox
BCTT
C2G
C3G
C4G
CEF
CEP
Cipro
CTA
E.coli
Gr(-)
Gr(+)
HCRLST
HH-TM TW
K.pneumonia
LXM
N
NK
p.aeruginosa
TC
TOB
I
Acinetobacter baumannii
Amikacin
Amoxicillin
Bạch cầu trung tính
Cephalosporin thế hệ 2
Cephalosporin thế hệ 3
Cephalosporin thế hệ 4

Ceftriaxone
Cephoperazone
Ciprofloxacin
Ceftazidime
Escherichia coli
Gram(-)
Gram(+)
Hội chứng rối loạn sinh tủy
Huyết Học-Tmyền Máu Trung ương
Klebsiella pneumonia
Lơxemi
Số lượng
Nhiễm khuẩn
Pseudomonas aeruginosa
Tiểu cầu
Tobramycin
Tổng nhóm
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Phầnl
TỔNG QUAN 3
1.1. Khái quát về viện HH-TM TW 3
1.2. Mô hình bệnh tại khoa C7 3
1.2.1. Bệnh suy tuỷ 3
1.2.2. Bệnh rối loạn sinh tuỷ 5
1.2.3. Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu
6
1.2.4. Bệnh leukemia 7
1.2.5. Bệnh tan máu tự miễn 8
1.2.6. Bệnh hemophilii 9

1.3. Nhiễm khuẩn bệnh viện và nhiễm khuẩn cơ hội 10
1.3.1. Khái niệm chung
10
1.3.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ

10
1.3.3. Đường xâm nhập của các vi khuẩn gây bệnh 10
1.3.4. Nguyên nhân và vị trí của nhiễm khuẩn bệnh viên, nhiễm
khuẩn cơ hội 10
1.4. Tình hình kháng thuốc của một sô vi khuẩn gây bệnh

12
1.4.1. Tỷ lệ kháng thuốc của một số trực khuẩn Gr(-) 12
1.4.2. Tỷ lệ kháng thuốc của một số cầu khuẩn Gr(+) 14
1.5. Vấn đề sử dụng kháng sinh trong dự phòng và điều trị nhiễm
khuẩn 15
1.5.1. Đại cương về các nhóm kháng sinh sử dụng tại khoa C7 Viện
HH-TM TW

15
1.5.2. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh 17
1.5.3. Vấn đề phối hợp kháng sinh trong điều trị

17
Phần 2
ĐÔÌ TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ú u 19
2.1. Đối tượng nghiên cứu 19
2.2. Phương pháp nghiên cứu 19
Phần 3
KẾT QUẢ NGHIÊN cứu VÀ BÀN LUẬN 20

3.1. Một sô đặc điểm của mẫu nghiên cứu 20
3.1.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo giới tính và nhóm tuổi
20
3.1.2. Số lượng bệnh nhân theo tháng 22
3.1.3. Mô hình bệnh chủ yếu tại khoa C7 23
3.1.4. Một số biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn cơ hội tại khoa C7
viện HH-TM TW 24
3.1.5. Nguyên nhân của nhiễm khuẩn liên quan đến giảm bạch cầu
trung tính 25
3.1.6. Tỷ lệ bệnh nhân dùng kháng sinh điều trị và kháng sinh dự
phòng 25
3.2. Tình hình sử dụng kháng sinh
26
3.2.1. Tỷ lệ dùng kháng sinh trong một số bệnh thường gặp tại khoa
C7viện HH-TMTW 26
3.2.2. Kháng sinh và các nhóm kháng sinh được sử dụng

28
3.2.3. Các phác đồ kháng sinh thưcmg được sử dụng 31
3.2.3.1. Sử dụng phác đồ đơn kháng sinh trong dự phòng và điều
t r ị 32
3.2.3.2. Phác đồ kết hợp 2 kháng sinh trong dự phòng và điều trị
nhiễm khuẩn cơ hội tại khoa C7
33
3.2.3.3. Phác đồ 3 kháng sinh trong dự phòng và điều trị nhiễm
khuẩn cơ hội 34
3.2.4. Đường dùng của kháng sinh tại khoa C7 36
3.2.5. Các hình thức thay đổi kháng sinh gặp trong nghiên cứu

36

3.2.5.1. Thay đổi đường dùng 36
.32.5.2. Các phác đồ kháng sinh sử dụng lần 2 (sau thay đổi thuốc
lần 1) 37
3.2.5.3. Các phác đồ kháng sinh sử dụng lần 3 (sau thay đổi
thuốc lần 2 ) 39
3.2.6. Vấn đề sử dụng kháng sinh an toàn hợp lý

40
Phần 4
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 41
ĐẶT VẤN ĐỂ
Nhiễm khuẩn cơ hội tại bệnh viện là một trong những vấn đề được
quan tâm không chỉ ở Việt Nam mà với y học hiện đại nói chung.Theo
thống kê có khoảng 3-6% bệnh nhân vào viện ở Mỹ có nhiễm khuẩn liên
quan tới Bệnh viện. Những bệnh nhân có nhiễm khuẩn bệnh viện có tỷ lệ tử
vong cao gấp đôi so với bệnh nhân không nhiễm khuẩn. Tại Mỹ có khoảng
1,8 triệu người bị nhiễm khuẩn bệnh viện & hàng năm gây tử vong trực tiếp
ít nhất 20.000 người, đồng thời gây chết gần 15.000 bệnh nhân. [17]
Theo số liệu thống kê trên thế giới vào những năm 1950-1960, nhiễm
khuẩn bệnh viện mắc phải chủ yếu do cầu khuẩn Gr(+) gây ra, tuy nhiên
vào những năm 1970 trực khuẩn Gr(-) nổi lên trở thành tác nhân gây bệnh
chính. Vào những năm 1990 cầu khuẩn Gr(+) lại tái xuất hiện, chiếm tỷ lệ
gây bệnh đáng kể.[16],[17].
Viện HH&TM TW là tuyến cuối cùng điều trị các bệnh về máu của
khu vực phía Bắc, đóng vai trò quan trọng trong điều trị, giảng dạy và chỉ
đạo tuyến trong lĩnh vực y tế. Các bệnh nhân mắc bệnh về máu điều trị tại
viện là các bệnh nhân có thể trạng yếu, thường xuyên phải sử dụng các
thuốc ức chế miễn dịch và corticoid, do đó đây là nhóm có nguy cơ cao mắc
phải nhiễm khuẩn cơ hội và nhiễm khuẩn bệnh viện. Vì vậy, việc lựa chọn
kháng sinh an toàn, hợp lý và kịp thời để dự phòng và điều trị nhiễm khuẩn

là hết sức cần thiết.
Xuất phát từ thực tế đó nhóm chúng tôi thực hiện đề tài:
"Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong dự phòng và
điều trị nhiễm khuẩn cơ hội tại khoa C7 Viện Huyết học- Truyền
máu TW ” với các muc tiêu:
1- Khảo sát mối liên quan giữa mô hình bệnh và nguy cơ nhiễm khuẩn cơ
hội tại khoa C7.
2- Đánh giá các phác đồ kháng sinh được sử dụng tại khoa C7 Viện
Huyết học-truyền máu TW.
Từ đó đề xuất những ý kiến về lựa chọn kháng sinh trong việc phòng
và điều trị nhiễm khuẩn cơ hội tại đây.
P hần l
TỔNG QUAN
1.1 Khái quát vê Viện Huyết học - Truyền máu TW.
• Viện HH-TM TW được thành lập theo quyết định số 31/2004/QD- TTg
ngày 08/03/2004 trên cơ sở tách ra từ viện HH-TM bệnh viện Bạch Mai.
• Quy mô điều trị: Viện HH-TM TW có hai khoa điều trị lâm sàng
- Khoa lâm sàng C7: Khoa lâm sàng các bệnh về máu, điều trị tổng
hợp các bệnh về máu.
- Khoa lâm sàng C8: Khoa lâm sàng điều trị các bệnh về ung thư
máu.
1.2. Mô hình bệnh tại khoa C7
Trong nghiên cứu này, chúng tôi xem xét một số loại bệnh thường gặp
nhất tại khoa C7 trong thời gian nghiên cứu (15/7/04-> 30/4/05).
1,2.1. Bệnh suy tuỷ [1],[6],[12],[14]
Đại cương: Suy tuỷ có đặc điểm là sự sinh máu trong tuỷ xương không được thực
hiện tốt.Nguyên nhân chưa được rõ ràng và người ta chưa biết dược vai trò một
tác nhân nào đó thật cụ thể.Có nhiều cơ chế dẫn đến tình trạng bệnh lý đó.
Cơ chế bệnh sinh: Hiện nay Suy tuỷ xương được coi như xảy ra do tổn
thương tế bào gốc hoặc do tổn thương các vi mô lân cận, tạo thành một môi

trường không thích hợp cho sự sinh sản và trưởng thành của tế bào máu,
tuy nhiên trên thực tế có đến 50% trường hợp không tìm thấy nguyên nhân
sinh bệnh
Một số nguyên nhân:
Một số nguyên nhân được biết đến như: Chiếu tia, hoá trị liệu, do
dùng một số thuốc (chloramphenicol, phenylbutazon, methotrexat ) hay do
chất độc, gây tổn thương trực tiếp tế bào gốc. Trong bệnh Lupus ban đỏ hệ
thống, tế bào gốc có thể bị ức chế do tự kháng thể IgG trực tiếp chống lại tế
bào này.
Suy tuỷ không rõ nguyên nhân thường được coi là do cơ chế tự miễn
Giới tính: Bệnh gặp cả ở hai giới với tỷ lệ
N am -49% ; N ữ-51%.
Triệu chứng: Biểu hiện trên lâm sàng là 3 hội chứng:
Thiếu máu (do giảm hồng cầu).
Nhiễm khuẩn (do giảm bạch cầu).
Xuất huyết dưới da và niêm mạc (do giảm tiểu cầu).
Xét nghiệm máu ngoại biên có dấu hiệu đặc trưng nhất là giảm cả 3
dòng hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu; tuy nhiên trong giai đoạn đầu chỉ có 1
hoặc 2 dòng bị giảm.
Thiếu máu nặng, thể tích trung bình của hồng cầu bình thường;
phối hợp với giảm tiểu cầu và bạch cầu trung tính là những biểu hiện đặc
trưng của bệnh này.
Sinh thiết tuỷ thấy tuỷ nghèo tế bào, không thấy các tế bào bất
thường.
Điều trị:
+ Điều trị triệu chứng
Nâng cao thể lực bằng chế độ tăng đạm đường và các vitamin
Dùng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn khi cần thiết.
Truyền 1-2 đơn vị máu/tuần.
+ Phác đồ điều trị thông dụng hiện nay

- Phương pháp dùng thuốc
Nhóm androgen
Nhóm ức chế miễn dịch
Nhóm corticoid
Testosteron
Provirone
Agovirin
Cyclosporin A
Anti thymocyte globulin
Prednisolon
Methyl prednisolon
- Phương pháp khác
+ Phương pháp cắt lách
+ Những trường hợp có điều kiện có thể ghép tuỷ đồng loài.
1.2.2. Bệnh rối loạn sinh tuỷ. [6],[12],[13]
Đặc điểm:
Hội chứng rối loạn sinh tuỷ (HCRLST) là một nhóm các bệnh lý sinh máu
được đặc trưng bởi;
- Một tuỷ sinh máu thường không bị giảm, thậm chí là giàu nhưng
không có hiệu lực.
- Có sự bất thường về mặt số lượng, hình thái và chức năng của một,
hai hoặc cả ba dòng tế bào máu với mức độ khác nhau.
- Tiến triển thường là âm ỉ, dai dẳng và hay kết thúc bằng một
Lơxemi( LXM ) cấp. HCRLST là một tiền LXM. (Preleukemia).
Giới tính:
Bệnh nhân sau 10 tuổi thì chủ yếu gặp ở nữ giới 87%, nam giới -13%
Điều trị:
- Mục tiêu:
+ Cảm ứng sự biệt hoá nhằm tạo ra các tế bào máu thuần thục.
+ Ngăn chặn hoặc làm chậm quá trình chuyển thành LXM cấp.

+ Cấy ghép các tổ chức tạo máu bình thường cho bệnh nhân nhằm
phục hồi chức năng sinh máu của tuỷ xương.
+ Điều trị triệu chứng: Thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng
- Phác đồ điều trị:
+ Sử dụng các chất cảm ứng biệt hoá: ATRA (All- transretinoic
acid); Vitamin D3; các chất kích thích sinh máu và cytokin.
+ Hoá trị liệu.
+ Ghép các tế bào gốc sinh máu.
+ Điều trị hỗ trợ: Chống thiếu máu bằng cách truyền hồng cầu khối.
Chống chảy máu xuất huyết: Transamin 0,25g.
Chống nhiễm khuẩn.
1.2.3. Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu [1],[14]
Đại cương:
Số lượng tiểu cầu (TC) ở một cơ thể bình thường là 150.000 -
300.000/mm^
+ Khi số lượng TC < 150.000/mm^ gọi là giảm TC.
+ Xuất huyết xuất hiện khi số lượng TC giảm đến một ngưỡng nhất
định. Ngưỡng này phụ thuộc vào từng bệnh nhân, các yếu tố khác của hệ
thống đông- cầm máu như: Yếu tố thành mạch, các yếu tố đông máu.
Nguyên nhãn giảm TC: Một số nguyên nhân ghi nhận được như sau:
+ Giảm sinh TC ở tuỷ.
+ Tăng phá huỷ TC.
+ ứ đọng TC không bình thường.
Chẩn đoán :
+ Đếm tiểu cầu.
+ Co cục máu.
+ Tiêu thụ Prothrombin phương pháp Soulier.
+ Chọc tuỷ.
+ Kiểm tra tiền sử nhiễm trùng, nhiễm xạ
+ Kiểm tra, đánh giá tình trạng chảy mẩu.

Điều trị:
+ Điều trị thay thế: Máu tươi, huyết tương giàu tiểu cầu trong những
trường hợp chảy máu nặng.
+ Điều trị cơ bản (nếu có).
+ Dùng corticoid.
+ Cắt lách: áp dụng khi điều trị corticoid nhiều đợt không hiệu quả.
+ Dùng thuốc giảm miễn dịch như: Cyclophosphamyd, vincristin
khi cả hai biện pháp cắt lách và dùng corticoid không hiệu quả.
1.2.4. Bệnh Leukemia (LXM). [6],[14] .
Đặc điểm:
LXM là một bệnh được xác định về mặt giải phẫu bởi một tình trạng
thâm ngấm các tế bào ác tính ở tuỷ xương, có khi cả ở máu ngoại vi. LXM
có hai loại rối loạn:
- Một phía là sự thâm ngấm của tế bào ác tính vào các cơ quan sẽ làm
tăng thể tích gan, lách, hạch làm đau xương.
- Các tế bào lành tính vắng mặt ở tuỷ xương sẽ gây ra thiếu máu,
nhiễm trùng và chảy máu.
Diễn biến:
Tuỳ theo diễn biến nhanh hay chậm mà phân loại thành LXM cấp
hay LXM kinh.
Nguyên nhân:
Đa số trường hợp không rõ nguyên nhân tuy nhiên có một số nguyên
nhân đã được phát hiện như sau;
+ Phóng xạ
+ Độc chất (Benzen )
+ Hoá chất trị liệu (Procarbazin)
Điều trị:
+ Điều trị đặc hiệu chống lại sự tăng sinh của tế bào ác tính bằng hoá
trị liệu, phóng xạ và miễn dịch trị liệu.
+ Trong hoá trị liệu thường phối hợp các thuốc như: Vincristin,

Methotrexat, Prednisolon, Dauxorubicin
+ Có thể phối hợp điều trị thuốc với phóng xạ trị liệu và ghép tuỷ tự
thân hoặc ghép tuỷ đồng loài
+ Cần phối hợp điều trị triệu chứng như chống nhiễm khuẩn bằng
kháng sinh, chống thiếu máu bằng chế độ dinh dưỡng hợp lý.
+ Chỉ truyền máu khi số lượng hồng cầu nhỏ hơn 2 triệu/ mm^ .
1.2.5. Bệnh tan máu tự miễn. [1],[12],[13]
Đại cương:
Thiếu máu là sự giảm huyết sắc tố lưu hành dưới mức bình thường so
với người cùng tuổi, giới tính và cùng điều kiện sống.
Thiếu máu tan máu là loại thiếu máu do hồng cầu vỡ quá nhanh, quá
nhiều so với mức vỡ hồng cầu sinh lý mà cơ thể không có khả năng bù lại.
Thiếu máu tan máu tự miễn do bản thân tự sinh ra kháng thể chống
lại hồng cầu của chính mình.
Khi tự kháng thể gắn lên màng hồng cầu, đoạn Fc bị đại thực bào ở
lách nhận diện và làm thay đổi màng, hình dạng hồng cầu. Những hồng cầu
trở thành hình bi bị giảm khả năng biến dạng và dề bị bắt giữ lại trong phần
tuỷ đỏ của lách. Khi số lượng IgG có trên mặt hồng cầu với số lượng lớn sẽ
có sự kết hợp của bổ thể gây tan máu trực tiếp.
Nguyên nhân:
Đa số trường hợp tan máu tự miễn là không rõ nguyên nhân. Một số
trường hợp gặp trong một số bệnh như: Lupus ban đỏ hệ thống, bệnh bạch
cầu mãn tính, khối u lympho toàn thân.
Triệu chứng:
+ Thiếu máu xuất hiện nhanh, đột ngột, có thể đe doạ tính mạng.
+ Xét nghiệm thấy thiếu máu ở mức độ vừa hoặc nặng, trên huyết đồ
máu ngoại biên cho thấy có tăng hồng cầu lược, hồng cầu bi. Nếu tan máu
nặng có thể thấy tăng số hồng cầu có nhân.
Điều trị:
+ Prednisolon là thuốc được chỉ định đầu tiên, không hiệu quả thì

phải tăng liều Prednisolon.Nếu không đáp ứng tốt thì phải phải cắt lách.
+ Thuốc ức chế miễn dịch được chỉ định khi Prednisolon và cắt lách
không hiệu quả.
+ Nếu thiếu máu trầm trọng có thể truyền máu nhưng cần theo dõi
chặt chẽ
1.2.6. Bệnh Hemophili. [1],[12],[13]
Đại cương: Hemophili là một rối loạn do di truyền thường gặp nhất trong
đông máu. Đây là bệnh di truyền liên quan đến giới (chỉ gặp ở con trai)
biểu hiện bằng triệu chứng ưa chảy máu và thiếu hụt các yếu tố tạo thành
Thromboplastin, chủ yếu là Hemophili A (yếu tố VIII - chiếm 85% trường
hợp ), Hemophili B ( yếu tố IX - chiếm 15% trường hợp), Hemophili C( yếu
tố XI - rất hiếm gặp).
Tỷ lệ mắc bệnh nói chung khoảng 1/10000 dân.
Triệu chứng:
* Lâm sàng:
+ Bệnh càng nặng thì triệu chứng xuất huyết xuất hiện càng sớm. Xuất
huyết thường xảy ra sau một chấn thương dù rất nhẹ, ít có khả năng tự cầm
máu, hay tái phát ở một nơi nhất định.
Vị trí xuất huyết: Tại các vết thương, ngoài da, các hốc tự nhiên
(mũi, răng, lợi ), hoặc các khối máu tụ à dưới da, vòm họng, hố mắt, cơ
mông. Có thể gặp tràn máu ổ khớp. Vì vậy, những bệnh nhân này chống chỉ
định tiêm bắp, chọc dò ổ khớp
*Cận lâm sàng:
+ Những xét nghiệm có giá trị trong xác định, phân loại và theo dõi điều trị là:
- Thời gian đông máu bị kéo dài (bình thường 8-10 phút).
- Thời gian Howell kéo dài (bình thường 90-135 phút)
- Thời gian tiêu thụ Prothrombin bị rút ngắn.
Điều trị: Truyền yếu tố VIII với bệnh nhân Hemophilii A và yếu tố IX cho
bệnh nhân Hemophilii B.
1.3. Nhiễm khuẩn bệnh viện và nhiễm khuẩn cơ hội

1.3.1. Khái niệm chung [4]
Nhiễm khuẩn cơ hội', là nhiễm khuẩn thêm mà người bệnh mắc phải
trong cộng đồng hay trong bệnh viện.
Nhiễm khuẩn bệnh viện: là một phần của nhiễm khuẩn cơ hội đó là
nhiễm khuẩn thêm mà người bệnh mắc phải trong thời gian nằm viện.
1.3.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
Nhóm bệnh nhân mắc các bệnh về máu đa số là bệnh nhân có thể trạng
yếu, bệnh nhân suy giảm miễn dịch do phải dùng nhiều các nhóm thuốc như :
nhóm corticoid, nhóm ức chế miễn dịch. Do đó đây là nhóm có nguy cơ cao dễ
mắc phải nhiễm khuẩn bệnh viện. Ngoài ra một số yếu tố nguy cơ khác như [9]:
- Bệnh nhân mắc bệnh nặng, phải mổ
- T uổi: Người già và trẻ em rất dễ mắc
- Vệ sinh răng miệng kém
- Ngưòi bệnh nằm lâu ngày, sử dụng kháng sinh lâu gây biến đổi vi khuẩn chí
- Bệnh nhân suy giảm miễn dịch
- Hàng rào bảo vệ bị hư h ạ i: chấn thương, bỏng . . .
-Rối loạn tuần hoàn, chuyển hoá.
13.3. Đường xâm nhập của các vi khuẩn gây bệnh [9].
- Trực tiếp : Do hít phải các chất tiết đường hô hấp trên chứa vi khuẩn
gây bệnh của chính bản thân người bệnh.
- Gián tiếp : Từ môi trường xung quanh, từ bệnh nhân khác truyền
sang do tiếp xúc, hít phải hoặc qua hoạt động chăm sóc bệnh nhân của các
nhân viên y tế,
1.3.4. Nguyên nhân, vị trí nhiễm khuẩn bệnh viện và nhiễm khuẩn cơ hội
1.3.4.1 Các loại vi khuẩn, nấm gây bệnh thường gặp. [8],[9]
Những nghiên cứu gần đây nhất cho thấy vi khuẩn Gr(-) là tác nhân
hàng đầu gây nhiễm trùng và tử vong. Tiếp đó là các loại cầu khuẩn Gr(+) như
Staphylococcus aureus, Streptococci, Enterococci Tỷ lệ vi nấm gây bệnh
chiếm một lượng nhỏ và chủ yếu là Candida albican .
Loại vỉ khuẩn

Số lượng
Tỷ lệ %
Trực khuẩn Gr (-)
76
80
- Acinetobacter baumannii
12
12,6
- Acinetobacter khác
4
- Pseudomonas aeruginosa
11
11,6
- Pseudomonas khác
3
- Klebsiella pneumonia
10
10,5
- Klebsiella khác
2
- Escherichia coli
11
11,6
- Enterobacter
9
9,5
- Chryseomonas
6
6,3
- Vi khuẩn khác

8
Cầu khuẩn Gr(+)
13 13,7
- Staphylococcus aureus
3 3,2
- Streptococci
7 7,4
- Enterococci
3 3,2
Candida albican
6 6,3
Tổng 95 100
ỉ .3.4.2. Các vị trí nhiễm khuẩn thường gặp. [9]
Những vị trí nhiễm khuẩn thường gặp nhất là nhiễm khuẩn họng,
miệng (nhiễm khuẩn hô hấp trên) chiếm 40,5%; nhiễm khuẩn hô hấp dưới
(viêm phế quản, viêm phổi) chiếm 30,5%, tiếp theo là nhiễm khuẩn huyết
(9,2%). Apxe da và Apxe cạnh hậu môn chiếm tỷ lệ thấp nhất (3,8%).
Bảng 1.2. Một số vị trí nhiễm khuẩn thường gặp
VỊ trí Số lượng
Tỷ lệ %
Thấy vi
khuẩn
% vi khuẩn
NK họng miệng
53
40,5
38
71,7
NK hô hấp dưới
40 30,5

15
37,5
NK huyết 12 9,2
12
100
NK tiêu hoá 10
7,6 0
0
NK tiết niệu
6 4,6 6
100
Apxe cơ & NK da 5 3,8 3
60
Apxe cạnh hậu môn
5
3,8 5
100
Tổng 131
100
79
60,3
13.4.3. Các biểu hiện lâm sàng thường gặp của nhiễm trùng cơ hội tại bệnh v/ện.[9]
Một số biểu hiện thường gặp như:
+ Sốt
+ Ho có đờm, nghe phổi có rale bệnh lý.
+ Vết loét trên lưỡi, vòm miệng.
+ Có ổ áp xe.
1.4. Tình hình kháng thuốc của một sô vi khuẩn gây bệnh thường gặp
U .l.T ỷ lệ kháng thuốc của một số trực khuẩn Gr(-)[S], [10]
Trực khuẩn Gr(-) được biết đến như tác nhân chính gây nhiễm khuẩn

bệnh viện, chiếm 80% chủng vi khuẩn gây bệnh. Trong đó những chủng vi
khuẩn chính được trình bày trong bảng 1.1. Có nhiều nghiên cứu trong cũng
như ngoài nước công bố về tình hình kháng kháng sinh của các chủng vi
khuẩn này
Tinh hình kháng thuốc của A.baumannii; K pneumonia; E.coli;
p.aeruginosa như bảng 1.3
Kháng sinh
A.baumannii
K.pneumonia E.coli
p.aeruginosa
Ampicillin
-
93,4
79,6
-
Cephalothin
-
48,5
50,0
-
Cefuroxime
-
42,7
31,5
-
Ceftazidime
68,7 25,0
9,0
31,1
Ceftriaxone 72,4

34,5 24,9
41,6
Cefepim 59,8 13,9
8,1
30,2
Imipenem
1,6
0,0
0,9
23,0
Aztreonam 75,8
27,6
17,2
23,7
Mezlocillin
77,3 50,0
67,1
38,3
Ticaci+A.clavu
-
19,0
-
-
Pipera+Tazobac
-
11,1
- -
Gentamycin 63,1
44,4 35,5
40,6

Tobramycin 59,4
38,6
22,4
39,1
Neltimycin 23,6
33,6 8,8 30,9
Amikacin 46,4
32,6 6,3
26,6
Ciprofloxacin
-
28,4 36,4 28,5
Cotrimoxazol 79,4 52,0
72,1 93,4
1.3.2. Tình hình kháng kháng sình của một số chủng cầu khuẩn Gr(+) [10]
Cầu khuẩn Gr(+) là tác nhân thứ hai gây nhiễm khuẩn bệnh viện.
Những chủng thường gặp nhất là S.aureus; Enterococci
Kháng sinh
S.aureus
Enterococci
Penicillin
95,6
-
Erythromycin
45,2
88,5
Clindamycin
28,0
-
Vancomycin

2,2
0,0
Gentamycin
23,7
0,0
Ciprofloxacin 21,6
40,0
Streptomycin
-
0,0
Chloramphenicol
34,6 61,5
Co_trimoxazol
4,6
-
1.5. Vấn đề sử dụng kháng sinh trong phòng và điều trị nhiễm khuẩn.
1.5.1. Đại cương về các nhóm kháng sinh sử dụng tại khoa C7 viện HH-
TM TW. [3], [4], [5]
Với sự phát minh của Alexander Fleming năm 1929 và hàng loạt các
phát minh, các công trình nghiên cứu khoa học sau đó đã có rất nhiều
kháng sinh được tìm ra và đưa vào sử dụng.
Để phân loại kháng sinh, có thể dựa vào nguồn gốc hoặc cơ chế tác
dụng, nhưng thường thì người ta phân loại theo cấu tạo hoá học của từng
kháng sinh.
1.5.1.1. Nhóm các beta-lactam
Gồm các Penicilin,các cephalosporin, các Carbapenem, các monobactam.
Cơ chế tác dụng: Các beta-lactam có khả năng acyl hoá các D-alanin
transpeptidase là enzym tham gia vào quá trình tổng hợp peptidoglycan của
thành tế bào vi khuẩn làm cho enzym này không thực hiện được nhiệm vụ
của mình trong việc tạo thành liên kết chéo peptid của các chuỗi

peptidoglycan. Do đó, quá trình sinh tổng hợp thành tế bào vi khuẩn bị gián
đoạn và vi khuẩn sẽ bị tiêu diệt.
Các enzym D-alanin transpeptidase là đích thu hút các beta-lacctam
và được gọi là các protein gắn penicillin (PBP).
Vi khuẩn có thể kháng lại beta-lactam theo các cơ chế:
- Tạo các beta-lactamase.
- Giảm tính thấm màng tế bào làm thuốc không gắn được PBP.
- Biến đổi PBP đích.
- Làm thay đổi hoạt tính enzym tự phân giải, do đó làm mất tác
dụng phân huỷ thành tế bào của chúng.
1.5.1.2. Các Aminosid.
Các Aminosid gồm:
- Các dẫn chất strepsin; Streptomycin, dihydrostreptomycin
- Dẫn chất thế 4,6 của deoxy-2- streptamin: Kanamycin và dẫn chất.
- Dẫn chất thế 4,5 của deoxy-2- streptamin: Neomycin,Paromomycin.
- Dẫn chất streptamin: spectinomycin.
Các Aminosid tác dụng chủ yếu trên các vi khuẩn hiếu khí Gram(-)
nhất là các vi khuẩn đường ruột, các trực khuẩn Gram(-), màng não cầu, lậu
cầu. Trên cầu khuẩn Gram(+) chúng tác dụng tốt đối với tụ cầu vàng, tác
dụng trung bình trên Enterococcus. Không tác dụng trên đa số liên cầu, phế
cầu, vi khuẩn kị khí, Spirochet và Rickettsia
I
Cơ chế tác dụng: Aminosid gắn vào một số vị trí trên riboxom làm
sai lệch mã di truyền, ức chế tổng hợp protein, ức chế enzym tham gia quá
trình hô hấp tế bào dẫn đến tác dụng hãm khuẩn hoặc diệt khuẩn.
Vi khuẩn có thể kháng thuốc bằng cách sinh enzym phá huỷ cấu trúc
Aminosid.
1.5.1.3. Các kháng sinh Macrolỉd và đồng loại.
Có phổ tác dụng trên một số cầu khuẩn Gram(+), trực khuẩn
Gram(+), cầu khuẩn Gram(-) và một số vi khuẩn kị khí.Phần lớn các trực

khuẩn Gram(-) đặc biệt là trực khuẩn đường ruột không nhạy cảm (và
kháng sinh khó thấm qua màng vi khuẩn do đó không thâm nhập được vào
nội bào).
Cơ chế tác dụng: Kháng sinh sau khi nhập vào tế bào vi khuẩn, gắn
vào phần 50S riboxom, ngăn cản sự vận chuyển acid amin dưới dạng
aminosid- ARTt đến các chuỗi peptid đang hình thành kết quả là sự tổng hợp
protein của vi khuẩn bị phong bế. Ngoài ra kháng sinh còn có tác dụng hỗ trợ
kích thích thực bào của bạch cầu trung tính làm tăng khả năng diệt khuẩn.
1.5.1.4. Kháng sinh nhóm Quinolon.
Được chia làm 2 thế hệ:
- Thế hệ 1: Là những dẫn chất không gắn F (trừ Aumequin) có tác
dụng trên vi khuẩn Gram(-) và chủ yếu được dùng cho các nhiễm khuẩn
đường niệu không biến chứng.
- Thế hệ 2: Là những dẫn chất íluoro-quinolon được sử dụng trong
điều trị từ năm 1985, có hoạt phổ tác dụng rộng trên cả vi khuẩn Gram(-) và
Gram(+). Tác dụng nhanh và mạnh hơn dẫn chất thế hệ 1. Được sử dụng
trong nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn đường hô hấp, nhiễm khuẩn máu,
nhiễm khuẩn xương khớp
Các quinolon có thể tác dụng theo các cơ chế sau:
- ức chế enzym DNA-gyrase: là một trong những enzym tham gia
vào quá trình tổng hợp acid nhân của vi khuẩn.
- Tạo chelat: Do có cấu trúc beta-cetonic nên các quinolon có thể tạo
phức hợp kiểu chelat với các ion hoá trị II. Vì vậy các protein có chứa kim loại
trở thành đích thu hút của các quinolon. Sự kết hợp giữa quinolon với các ion
kim loại tạo ra các phức hợp đẳng phân tử điện dương có tính diệt khuẩn.
1.4.2. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh. [2], [4]
Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn.
Lựa chọn kháng sinh hợp lý.
Sử dụng kháng sinh đúng liều, đúng cách và đủ thời gian.
Phối hợp kháng sinh hợp lý.

Dự phòng kháng sinh hợp lý.
1.4.3. Vấn đề phối hợp kháng sình trong dự phòng và điều trị nhiễm
khuẩn bệnh viện [4]
1.4.3.1. Cơ sở lý thuyết
Phối hợp kháng sinh được thực hiện trong những trường hợp sau:
+ Làm giảm khả năng xuất hiện chủng đề kháng.
+ Điều trị nhiễm khuẩn do nhiều chủng vi khuẩn gây ra, cả vi khuẩn
ưa khí và kỵ khí.
+ Phối hợp kháng sinh nhằm làm tăng tác dụng diệt khuẩn
Trong thực tế chỉ nên phối hợp kháng sinh khi nhiễm khuẩn do nhiều vi
khuẩn khác nhau hoặc khi phối hợp có thể diệt được các vi khuẩn có khả
năng đề kháng.
ỉ .4.3.2. Kết quả của phối hợp kháng sinh
Phối hợp kháng sinh có thể dẫn đến các tác dụng:
+Tác dụng đối kháng: Khi phối hợp kháng sinh khác kiểu tác
dụng(kháng sinh kìm khuẩn và kháng sinh diệt khuẩn), kháng sinh cùng tác
dụng vào 1 đích, hoặc do kháng sinh phối hợp có tương kỵ hoá học(
aminosid và beta-lactam).
+ Tác dụng hiệp đồng: Khi phối hợp kháng sinh.
- Cùng cơ chế tác động.
- ức chế những khâu khác nhau trong cùng một chu trình chuyển hoá
của vi khuẩn.
ý A
■đ.
- Phối hợp một thuốc ức chế beta-lactamase giúp beta-lactam không
bị phân huỷ và phát huy tác dụng(Ampicillin và sulbactam).
- Phối hợp kháng sinh cùng ức chế sự tổng hợp vách của tế bào vi khuẩn.
- Phối hợp kháng sinh tác động vào vách để tạo điều kiện cho
aminosid xâm nhập(beta-lactam và aminosid).
1.4.3.3. Chỉ dẫn chung cho phối hợp kháng sinh

+ Chỉ phối hợp kháng sinh trong những trường hợp sau đây:
- Điều trị lao, viêm màng trong tim, viêm tuỷ xương.
- Bệnh nặng, không thể chẩn đoán vi sinh vật hoặc không chờ kết quả
xét nghiệm được.
- Người bệnh giảm sức đề kháng.
- Nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn khác nhau.
+ Khi phối hợp kháng sinh, cần đủ liều và nên lựa chọn kháng sinh
có tính chất dược động học gần nhau.
Phần 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u
2.1. Đối tượng nghiên cứu.
Là hồ sơ bệnh án của bệnh nhân khoa C7 viện HH& TM TW được
lưu tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án thời gian từ 15/7/2004 đến 30/4/2005.
2.2. Phương pháp nghiên cứu.
*HỒÍ cứu trên những bệnh án lưu tại khoa phòng lưu trữ hồ sơ.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.
Những hồ sơ bệnh án được chẩn đoán mắc phải một trong các bệnh:
suy tủy; rối loạn sinh tủy; tan máu tự miễn; xuất huyết giảm tiểu cầu;
lơxemi; hemophilii, là những nhóm bệnh được điều trị tại khoa C7.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
Bệnh nhân bỏ về.
Bệnh nhân không tuân thủ điều trị.
Bệnh nhân chuyển viện.
*Trên từng bệnh án lập phiếu khảo sát ghi chép các nội dung cần thiết (phụ lục 1).
*SỐ liệu được xử lý trên phần mềm thống kê y học: SPSS 11.5. Chọn độ tin
cậy cho nghiên cứu y học là 95%, khác biệt có ý nghĩa khi p < 0,05.