Khảo sát đánh giá hệ thống chính sách và thực trạng chi trả tiền thuốc cho các đối tượng bảo hiểm y tế trong giai đoạn 2001 2004

Bộ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI

^IŨQ«Ổ>
s ỗ TlịỊ lỉp tlị LÊ
KHẢO SÁT, BÁNH GKÌHỆCHÍNH SÁCH VÀ
THựC TRẠNG CHI TRẢ TIỀN THIIÔC CHO CÁC » ố l
TƯỌMG BẢO HIỂM Y tê ' TROIVG «lA I BOẠN 3001-3004
CKHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược sĩ KHOÁ 2000-2005)
Giáo viên hướng dẫn: PGS.TS. Nguyễn Thị Thái Hằng
Nơi thực hiện : Trường đại học Dược Hà Nội
Bảo hiểm xã hội Việt Nam
Thời gian thực hiện : 01/2005-05/2005
HÀ NỘI THÁNG 5/2005
J 3 ^ & c M f^
ớ ớ
k ^ hm na. ti sdn ớm t Lt. Ixớớ n ó Au e A kớn h imn. li
^J)^S^^SJ1ớMt Q'hi ầJ^hi 'Tớ,^ Ui itọ hnij. ớlớt DL ia tt tỡn h ehi M^ ớỳt s^
tụ i tr^n. it (ớỏ trỡn h Lm. lun txn tụ t nijJtiờỗL.
ầợụi ổUt ehỏn ik ự n k eitL n Qka e i . ^ h iin t Jòiidnjg. SớUt- lt iujJhJổfL 4JL
ớèỏnt inh-
(Sụ^
hint ổõ h i (Z)il Qlant it ^ộớt tih iei tỡn h hờớU. dt acL ớèt s^ t i
tri. ỳớjc, ihu ih õfi t i Lit enớ. nh (Jtỳ^ ti nht. idn h mjiiiejtL hei le uý. bỳiL
trn. qxớ irỡn h tit h n h nhi^t eu.
ầ ợ ỷ i e U . ổ h i Im ớ tú l U , l u ớ H t i e c , ớ h . e ớ j j ỳ a t i^ tt . l A i t iụ i Q ju a n . l L
3(Juik iờ'^ e eti, nh tõớt e aỏe kớ eA it tn. ta nt ehi lỳa a d.
d tụ i 5 nm he.
(Xjul eAnt n^ tỏ'ớ eA ới ớ. iụiy ihni. it i lui ttiớ. Itnh ỳt fjiỳp. it tụ i
t m n i j . u ỳ t i h i ớ i a t h o a i fL.
^ u i e ự n . i i ổ i n h i

t ú
lU. ớ ự tL &ju s e n h t itM I m tt e. ỳ icL i n l v ti^
nhn. tui tó ènh hnhf ehiớt ớtỳtuj. ỹJejt tụ i iMuj. nhnớ. lỳe Uliú khớ f ớjiỳ ft
l i khn lõn a ch% ti tui ớtint tcL iỷùiuj. d^a it tụ i eú iL ntèi. hụtti tixtij.*
7ừ Qli n. 25 tk i 5 ớm 2 0 0 5
Siitt ỳien
ầ ih i 'Jụa nh . Mố
QUY ƯỚC CHỮ VIẾT TẮT
BHYT: Bảo hiểm y tế
BHXH:
Bảo hiểm xã hội
CP:
Chính phủ
CSSK:
Chăm sóc sức khoẻ
HĐBT:
Hội đồng bộ trưcmg
HTQT:
Hợp tác quốc tế
KCB:
Khám chữa bệnh.
KHTC: Kế hoạch tài chính
NVKT:
Nghiệp vụ khai thác.
NVGĐ: Nghiệp vụ giám định
TTTT:
Thống tin tuyên truyền
WHO: World Health Organization.
(Tổ chức Y tế thế giới)
ĐẶT VẤN ĐỀ 1

PHẦN 1: TỔNG QUAN
1.1 Tổng quát về bảo hiểm và bảo hiểm y tế 3
1.1.1 nguồn gốc và sự cần thiết của bảo hiểm 3
1.1.2 Vai trò quan trọng của bảo hiểm y tế 7
1.1.3 Bảo hiểm y tế trong mối liên hệ với bảo hiểm xã hội 11
1.2 Chính sách bảo hiểm y tế ở một số nước trên thế giới.

12
1.3 Chính sách bảo hiểm y tế ở Việt Nam 18
1.3.1 Hoàn cảnh ra đời của chính sách BHYT ở Việt Nam

18
1.3.2 Tổ chức bộ máy BHYT
18
1.3.3 Đối tượng tham gia BHYT

19
1.3.4 Phạm vi BHYT
20
1.3.5 Phương thức BHYT

.

20
1.3.6 Quỹ BHYT
21
PHẦN 2: ĐỐI TƯỢNG, NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cú u
2.1. Đối tượng nghiên cứu 23
2.2. Phương pháp nghiên cứu 23
2.3. Nội dung nghiên cứu

24
2.4 Thiết kế nghiên cứu 25
PHẦN 3; KẾT QUẢ KHẢO SÁT VÀ BÀN LUẬN
3.1 Hệ thống tổ chức bảo hiểm xã hội
.

26
3.1.1 Nguyên tắc tổ chức BHXH 26
3.1.2 Mô hình của hệ thống BHXH 27
3.1.3 TỔ chức BHXH Việt Nam 28
3.2 Quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế qua 4 năm

30
3.2.1 Hoạt động thu quỹ BHYT qua 4 năm

30
3.2.2 Quản lý và sử dụng quỹ BHYT 37
3.3 Thực trạng sử dụng thuốc cho bệnh nhân bảo hiểm y tế.

39
3.4 Những vấn đề bất cập của BHYT 41
3.4.1 Tồn tại liên quan đến cơ chế chính sách
41
3.4.2 Bất cập trong việc sử dụng thuốc

44
3.4.2.1 Xây dựng danh mục thuốc BHYT cho một bệnh viện

44
3.4.2.2 Cung ứng thuốc của BHYT

45
3.4.2.3 Quản lý giá thuốc 49
3.5 Điều tra quá trình thực hiện thí điểm BHYT tự nguyện cho nông
dân tại huyện Sóc Sơn-Hà Nội 50
3.5.1 Tình hình thực tiễn 50
3.5.2 Bàn luận về mô hình BHYT tự nguyện

50
3.5.3 Một số giải pháp mở rộng và phát triển BHYT tự nguyện

51
PHẦN 4: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT
4.1 Kết luận 54
4.2 Đề xuất 56
TÀI LIỆU THAM KHẢO
STT Bảng
số
TÊN BẢNG
Trang
1 1.1
Sự khác nhau giữa BHYT xã hội và BHYT thương mại
5
2
1.2
So sánh các phương thức chi trả về chất lượng dịch vụ y tế,
khả năng kiểm soát chi phí và khả năng quản lý.
10
3
1.3 Mô hình tổ chức quỹ BHYT một số quốc gia trên thế giới

13
4
1.4
Tỷ lệ bao phủ BHYT tại một số nước
14
5
1.5 Mức đóng BHYT của một số quốc gia trên thế giới
14
6
1.6 Biện pháp chi trả chi phí khám chữa bệnh một số quốc gia
trên thế giới.
16
7
1.7 Nội dung sử dụng quỹ BHYT bắt buộc
22
8 1.8
Nội dung sử dụng quỹ BHYT tự nguyện
22
9
3.9
Số người tham gia BHYT qua 4 năm (2001-2004)
31
10
3.10
Số người tham gia BHYT phân theo đối tượng qua 4 năm
32
11 3.11 Số người tham gia BHYT bắt buộc phân theo khu vực
33
12
3.12 Mức phí đóng góp BHYT bình quân chung

35
13
3.13 Mức phí BHYT đóng góp bình quân theo khu vực
35
14
3.14
Mức phí bảo hiểm y tế bình quân phân theo đối tượng bắt
buộc
36
15
3.15
Mức phí bảo hiểm y tế bình quân phân theo đối tượng tự
nguyện
37
16
3.16
Số thu BHYT qua các năm
38
17 3.17
So sánh nguồn tài chính BHYT với ngân sách y tế
38
18
3.18
Chi phí khám chữa bệnh và chi phí tiền thuốc 4 năm đối
với bệnh nhân BHYT
40
19 3.19
Chi phí khám chữa bệnh so với chi phí tiền thuốc của đối
tượng BHYT bắt buộc
41

20
3.20
ưu nhược điểm của các phương thức cung ứng
47
STT
Hình
số
TÊN HÌNH
Trang
1 1.1
Tầm quan trọng của BHYT
8
2
1.2
Mối quan hệ tay ba trong thị trường BHYT
9
3 3.3
Nguyên tắc tổ chức BHXH
26
4 3.4
Sơ đồ mô hình 3 quỹ của BHXH
27
5 3.5
Sơ đồ bộ máy cơ quan Bảo hiểm y tế (theo Nghị định
58/CP)
28
6 3.6
Sơ đồ tổ chức bộ máy hệ thống BHXH Việt Nam
29
7 3.7

Cơ cấu đối tượng tham gia BHYT qua từng năm.
31
8
3.8
Cơ cấu đối tượng tham gia BHYT qua các năm
33
9 3.9
Cơ cấu đối tượng tham gia BHYT phân theo khu vực
34
10 3.10
Mức đóng góp BHYT bình quân theo khu vực
35
11
3.11
Mức phí BHYT của đối tượng bắt buộc
36
12 3.12
Mức phí BHYT bình quân của đối tượng tự nguyện
37
13
3.13
Số thu BHYT qua các năm
38
14 3.14
Chi phí tiền thuốc so với chi phí khám chữa bệnh
40
15
3.15
Chi phí tiền thuốc so với chi phí khám chữa bệnh cho đối
tượng BHYT bắt buộc

41
16
3.16
Sơ đồ phuofng thức cung ứng 1
45
17 3.17
Sơ đồ phuofng thức cung ứng 2
46
18 3.18
Sơ đồ biểu diễn phương thức cung ứng thuốc thứ 3
46
19
3.19
Sơ đồ biểu diễn phương thức cung ứng thuốc 4
47
20
3.20
Các yếu tố ảnh hưởng đến việc tham gia BHYT tự
nguyện của người dân
51
21 3.21
Những khó khăn và tồn tại của BHXH
52
22
3.22
Những khó khăn trong lộ trình tiến tới BHYT toàn dân
53
Tóm tắt nội dung khoá luận: “Khảo sát, đánh giá hệ thống chính sách và
thực trạng chi trả tiền thuốc cho các đối tượng bảo hiểm y tế trong giai
đoạn 2001-2004”

ĐẶT VẤN ĐỀ


MỤC TIÊU
1. Khảo sát, tìm hiểu mô hình tô chức, cơ chế hoạt động và hệ thống
chính sách của BHYT ở Việt Nam
2. Bước đầu khảo sát và đánh giá thực trạng chi trả tiền thuốc cho các
đối tượng BHYT ở Việt Nam
3. Đề xuất và kiến nghị một số giải pháp hiệu quả và khả thi với hoạt
động của BHYT Việt Nani
TỔNG QUAN
* Tổng quát về bảo hiểm và bảo hiểm y tế
* Chính sách bảo hiểm y tế ở một số nước trên thế giới
* Chính sách bảo hiểm y tế ở Việt Nam
,Nội dung NC
/
*Chính sách
BHYTmột số
nước trên thế
giới.
*Chính sách
BHYTỞViệt
Nam
*Thực trạng
quản lý và sử
dụng quỹ BHYT
trong giai đoạn
2001-2004
/
Đối tượng NC

*Hệ thống tô
chiic BHÌấỉ Việt
Nam
*Quản lý và sử
dụng quỹ BHYT
*Các yếu tố ảnh
hưởng đến chi
phí khám chữa
bệnh BHYT
*Thực trạng sử
dụng thuốc cho
người bệnh
BHYT
Phưong pháp NC
pp hồi cứu
pp mô tả thực trạng
pp phân tích kinh tế
pp quản trị học
pp phân tích nhân tố
pp nghiên cứu xã hội học
KẾT QUẢ KHẢO SÁT VÀ BÀN LUẬN
_____________
S Z
___________
KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUẤT
ĐẶT VẤN ĐỂ
Con người là nguồn tài nguyên quý báu nhất quyết định sự phát triển
của toàn xã hội. Trong đó sức khoẻ của mỗi cá nhân là nguồn vốn quý báu, là
tài sản của quốc gia. Ý thức được điều này nên Tổ chức y tế thế giới (WHO)
đã ra lòi tuyên bố Alma-Ata; “Sức khoẻ cho mọi người”, tuyên ngôn này

được xem là cương lĩnh hành động cho mỗi quốc gia trên thế giới; Phải chăm
lo bảo vệ sức khoẻ cho cộng đồng. Việc chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ là nhu
cầu thiết yếu của mỗi người dân và của cả cộng đồng.
Chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân theo định hướng công bằng là một
trong những quan điểm chiến lược hàng đầu của Đảng và Nhà nước ta trong
quá trình xây dựng và phát triển nền Y học Việt Nam. Ngay từ những năm còn
thực hiện chế độ bao cấp trong khám chữa bệnh, Nhà nước đã dành một tỷ lệ
ngân sách đáng kể cho y tế. Tuy nhiên nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân
ngày một tăng do nhiều nguyên nhân chủ quan và khách quan như: sự gia tăng
của chi phí y tế, giá thuốc tăng, mô hình bệnh tật ngày càng đa dạng, các kỹ
thuật chẩn đoán mới và hiện đại được áp dụng ngày càng nhiều .do đó nguồn
ngân sách của Nhà nước khó có thể đáp ứng được đầy đủ nhu cầu chăm sóc và
bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân.
Từ năm 1986, sau đại hội lần thứ VI của Đảng, nước ta bước vào một
thời kỳ đổi mới toàn diện về mọi mặt, ngành Y tế cũng có nhiều thay đổi
trong mọi lĩnh vực, từ khám chữa bệnh cho tới quản lý y tế. Bên cạnh nguồn
ngân sách nhà nước cung cấp, các cơ sở khám chữa bệnh được phép thu thêm
một phần viện phí và tìm nguồn tài chính hçfp lý để chi trả cho công tác chăm
sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân trong điều kiện xoá bỏ bao cấp.
Để tăng thêm nguồn kinh phí cho ngành Y tế, nâng cao chất lượng
chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân, thực hiện công bằng trong khám chữa
bệnh, nâng cao tính cộng đồng và gắn bó mọi thành viên trong xã hội chỉ có
một biện pháp duy nhất đó là thực hiện chính sách Bảo hiểm tế. Bảo hiểm y tế
thể hiện tính nhân đạo và công bẵng xã hội trong khám chữa bệnh
Bảo hiểm y tế Việt Nam ra đời theo nghị định 299/HĐBT ngày 15
tháng 8 năm 1992 của Hội Đồng Bộ trưcmg (nay là Chính phủ)» Sự ra đời của
Bảo hiểm y tế là khách quan và cần thiết, phù hçfp với nền kinh tế mới, diện
mạo mới của đất nước. Bảo hiểm y tế ra đời góp phần giải quyết những vấn đề
bức xúc trong hoạt động y tế nước ta hiện nay, thể hiện tính nhân đạo xã hội,
sự bình đẳng và công bằng trong khám chữa bệnh. Bảo hiểm y tế góp phần

vào sự đổi mói cơ chế quản lý kinh tế y tế. Trên đà phát triển của nước ta hiện
nay, Bảo hiểm y tế sẽ dần trở thành nhu cầu tất yếu của xã hội.
Tuy nhiên ở nước ta hiện nay đang có hiện tượng người dân quay lưng
lại với Bảo hiểm y tế, nhiều đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế chỉ là hình thức
mà không mong đợi quyền lợi từ việc tham gia Bảo hiểm y tế. Vậy nguyên
nhân này là do đâu? Có phải do chính sách Bảo hiểm y tế chưa phù hợp? Do
những thủ tục rắc rối kèm theo khi đi khám chữa bệnh? Do mức chi trả của
Bảo hiểm y tế quá thấp?.,.
Với mục đích nghiên cứu, tìm hiểu và đánh giá thực trạng chung của
hoạt động Bảo hiểm y tế Việt Nam trong những năm gần đây, dề tài tiến hành
nghiên cứu: “Khảo sát, đánh giá hệ thống chính sách và thực trạng chi trả
tiền thuốc cho các đối tượng Bảo hiểm y tế trong giai đoạn 2001-2004” với
các mục tiêu sau:
1. Khảo sát, tìm hiểu mô hình tổ chức, cơ chế hoạt động, hệ thống chính
sách của Bảo hiểm y tế ở Việt Nam và một số nước trên thế giới
2. Bước đầu khảo sát và đánh giá thực trạng chi trả tiền thuốc cho các
đối tượng Bảo hiểm y tế ở Việt Nam trong giai đoạn 2001-2004
3. Đề xuất và kiến nghị một số giải pháp hiệu quả và khả thi với hoạt
động của Bảo hiểm y tế Việt Nam.
y
/
/
PHẦN 1: TỔNG QUAN
s
1.1 Tổng quát về Bảo hiểm và Bảo hiểm y tế
1.1.1 Nguồn gốc và sự cần thiết của bảo hiểm
Trong cuộc sống, sinh hoạt cũng như hoạt động sản xuất kinh doanh
hàng ngày dù đã có biện pháp ngăn ngừa và đề phòng nhưng con người vẫn có
nguy cơ gặp phải những rủi ro bất ngờ xảy ra. Khi rủi ro xảy ra, bất kể do
nguyên nhân gì, thường đem lại cho con người những khó khăn trong cuộc

sống, làm mất hoặc giảm thu nhập, phá hoại nhiều tài sản, làm ngưng trệ sản
xuất, kinh doanh của các tổ chức, doanh nghiệp, cá nhân Từ đó con người
dần có ý tưcmg về những hoạt động dự trữ, bảo hiểm.
Bảo hiểm thưomg mại là loại hình bảo hiểm có tính kinh doanh xuất
hiện khá sớm. Trước Công nguyên, ở Ai Cập những người thợ đẽo đá đã biết
thành lập quỹ tương trợ để giúp đỡ nạn nhân trong các vụ tai nạn. Từ đó, hoạt
động mang tính chất bảo hiểm phát triển-dần theo sự phát triển của xã hội loài
người. Thế kỷ XIX đánh dấu sự ra đời của hàng loạt các công ty bảo hiểm ở
các nước tư bản phát triển như Anh, Pháp, Mỹ, Đức. Các loại hình bảo hiểm
cũng được mở rộng do sự xuất hiện của nhiều loại rủi ro mới như tai nạn máy
bay, xe cơ giới. Bảo hiểm ngày càng trở nên quan trọng đối với nền kinh tế, nó
trở thành nhu cầu của mọi người, mọi đơn vị kinh tế, là động lực phát triển
kinh tế, đóng góp xứng đáng vào GDP của mỗi quốc gia.[20],[24],[29],[30].
Đối với mỗi cá nhân, ai cũng muốn sống khoẻ mạnh, ấm no và hạnh
phúc. Tuy nhiên những rủi ro như ốm đau bệnh tật có thể xảy ra bất cứ lúc
nào, không loại trừ một ai và không đoán trước được hậu quả, có thể sẽ gây
khó khăn về kinh tế cho bản thân người bệnh, cho gia đình, đặc biệt là những
người có thu nhập thấp [29]. Để đảm bảo nguồn vốn tài chính đầy đủ và ổn
định dành cho việc chăm sóc sức khoẻ nhân dân và giảm bớt gánh nặng cho
ngân sách nhà nước cần phải huy động sự đóng góp của các thành viên trong
xã hội, lập nên quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế. Bảo hiểm y tế là nhu cầu
tất yếu khách quan của người lao động. Nhu cầu đó đã xuất hiện khá sớm và
phát triển theo quá trình phát triển của xã hội. Năm 1883, nước Phổ (Cộng hoà
liên bang Đức ngày nay) đã ban hành luật bảo hiểm ốm đau đầu tiên trên thế
giới, đánh dấu sự ra đời của Bảo hiểm y tế [20],[24]. Ngày nay, hầu hết các
nước trên thế giới đều có hệ thống Bảo hiểm y tế ở một hình thửc nào đó. Tuy
nhiên, hệ thống Bảo hiểm y tế của các nước là rất khác nhau về hình thức tổ
chức, tỷ lệ đối tượng tham gia, chế độ hưởng Bảo hiểm y tế cũng như hiệu quả
của hệ thống Ngày nay, Bảo hiểm y tế đã trở thành một trong những quyền
con người được cả xã hội thừa nhận. Chính phủ của một số nước cũng tích cực

hỗ trợ cho sự ra đời của hệ thống Bảo hiểm xã hội ở nước họ nhằm bảo hiểm
cho những người lao động không những khi họ bị giảm hoặc mất khả năng lao
động do gặp rủi ro mà còn cả khi họ về già hoặc trong thời giàn đau ốm hay
khi bị thất nghiệp như quy định của một số nước. Bảo hiểm y tế mang tính
chất bảo hiểm xã hội là một trong hai hình thức bảo hiểm sức khoẻ được các
nước quan tâm phát triển mạnh mẽ. [29],[30].
Những hệ thống BHXH đầu tiên trên thế giới, giới hạn việc bảo hiểm
với một số nghề nghiệp và trường hợp nhất định, thời gian cũng như chế độ
hưởng là rất hạn chế. Lý do rất đơn giản vì khi đó nguồn chi trả được hình
thành duy nhất từ đóng góp của người lao động mà chưa có sự hỗ trợ đóng góp
từ phía nhà nước, về sau này nhà nước có hỗ trợ nhưng vẫn còn rất ít. Đến
những năm 30 của thế kỷ XIX, hệ thống Bảo hiểm xã hội lan truyền sang Mỹ,
các nước Mỹ La tinh và Canada. Đối tượng tham gia BHXH cũng dần được
mở rộng. Hoạt động Bảo hiểm xã hội theo mô hình của nước Đức được kéo
dài đến trước chiến tranh thế giới lần thứ II.[5],[20],[24],[29],[30].
Sau chiến tranh thế giới lần thứ II, ở Anh xuất hiện mô hình Bảo hiểm
xã hội đã có phát triển thêm một bước. Hệ thống BHXH này được đặc trưng
bởi mức độ đoàn kết, hỗ trợ chặt chẽ giữa những người trẻ và người già, giữa
người có việc làm và người không có việc làm, giữa người ốm và người khoẻ
mạnh Đối tượng tham gia được mở rộng cho nhiều đối tượng ở nhiều nghề
ngiệp khác nhau. Đặc biệt vai trò nhà nước được nâng cao trong,việc ban hành
các quy định chặt chẽ về Bảo hiểm xã hội. Nhà nước đảm nhận toàn bộ hoặc
một phần trách nhiệm về tài chính cho hệ thống Bảo hiểm xã hội. Các chế độ
hưởng BHXH và điều kiện hưởng cũng được mở rộng. Việc đóng góp của
người lao động là phần quan trọng trong việc hình thành quỹ Bảo hiểm xã hội
nhưng vẫn cần có sự trợ giúp của nhà nước để đảm bảo cho mọi tầng lớp nhân
dân, kể cả người nghèo và người có thu nhập thấp đều được chăm sóc sức
khoẻ. Hoạt động Bảo hiểm xã hội được chuyển sang một giai đọạn mới, gọi là
an sinh xã hội (social security) do đó Bảo hiểm y tế còn được gci là Bảo hiểm
y tế xã hội (Social health insurance).[30],[33],[34]

Bên cạnh chính sách Bảo hiểm y tế xã hội còn có các loại hình Bảo
hiểm y tế thương mại hoạt động vì mục đích lợi nhuận, thường được cung cấp
bởi các công ty bảo hiểm thưofng mại. Cần phân biệt rõ sự khác nhau cơ bản
giữa hai loại hình bảo hiểm này[29],[30]:
Bảng 1.1: Sự khác nhau giữa BHYT xã hội và BHYT thương mại
BHYTxãhội
Mức phí
Theo khả năng đóng góp của cá
nhân (theo thu nhập)
Theo nguy cơ rủi ro ốm đau của đối
tượng tham gia bảo hiểm
Mức hưởng
Theo nhu cầu chi phí KCB thực
tế. Không phụ thuộc mức đóng
Theo số tiền mà cá nhân đã đóng
góp khi tham gia bảo hiểm
Vai trò của
nhà nước
Có sự bảo trợ của nhà nước
Thường không có sự hỗ trợ tài
chính từ phía nhà nước
Hình thức
tham gia
Bắt buộc
Tự nguyện
Mục tiêu
hoạt động
Vì chính sách xã hội. Không kinh
doanh vì lợi nhuận
Kinh doanh. Hoạt động vì mục tiêu

lợi nhuận
Khác với mục đích của Bảo hiểm thương mại là lợi nhuận„mục đích của
Bảo hiểm y tế xã hội là phục vụ cho xã hội mà chủ yếu là góp phần đảm bảo
ổn định đời sống cho người lao động, ổn định chính trị, trật tự an toàn xã hội,
qua đó góp phần xây dựng phát triển đất nước.[29],[30]
Trong chuofng trình quản lý rủi ro của các tổ chức và cá nhân, Bảo hiểm
nắm giữ một vị trí rất quan trọng. Theo quan điểm của các nhà quản lý rủi ro,
Bảo hiểm là sự chuyển giao rủi ro trên cơ sở các hợp đồng bảc hiểm được ký
kết giữa các cá nhân hoặc tổ chức tham gia bảo hiểm với các tổ chức bảo
hiểm. Theo quan điểm xã hội, bảo hiểm không chỉ là sự chuyển giao rủi ro mà
còn là sự chia sẻ rủi ro giữa các thành viên, là công cụ có hiệu quả nhất để đối
phó với những tổn thất do rủi ro gây ra. Để đưa ra một khái niệm chung nhất
về hoạt động bảo hiểm, người ta thống nhất với định nghĩa sau đây: “Bảo
hiểm là hoạt động thể hiện người bảo hiểm cam kết bồi thường (theo quy
luật thống kê) cho người tham gia bảo hiểm với điều kiện người tham gia
nộp một khoản phí bảo hiểm cho anh ta hoặc người thứ ốa”[29]. Điều này
có nghĩa là người tham gia bảo hiểm chuyển giao rủi ro cho người bảo hiểm
bằng cách nộp một khoản phí để hình thành quỹ dự trữ. Khi người tham gia
bảo hiểm gặp rủi ro dẫn đến tổn thất, người bảo hiểm lấy quỹ dự trữ trợ cấp
hoặc bồi thường thiệt hại thuộc phạm vi bảo hiểm cho người tham gia. Phạm
vi bảo hiểm là những rủi ro mà người tham gia đăng ký với người bảo hiểm.
Bảo hiểm với nguyên tắc số đông bù số ít cũng thể hiện tính tương trợ,
tính xã hội và nhân văn sâu sắc của toàn xã hội trước rủi ro của mỗi thành
viên. Mục đích chủ yếu của Bảo hiểm là góp phần ổn định kinh tế cho người
tham gia từ đó khôi phục và phát triển sản xuất, đời sống, đồng thời tạo nguồn
vốn cho phát triển kinh tế của xã hội của đất nước. Thực chất của hoạt động
Bảo hiểm là quá trình phân phối lại tổng sản phẩm trong nước giữa những
người tham gia nhằm đáp ứng nhu cầu tài chính phát sinh khi tai nạn, rủi ro
bất ngờ xảy ra gây tổn thất đối với người tham gia Bảo hiểm.[29],[30]
Có thể nói, chức năng xã hội của mọi hệ thống Bảo hiểm xã hội ở các

nước là đều giống nhau, cho dù pháp luật và các quy định về Bảo hiểm xã hội
là khác nhau. Hoạt động BHXH là không thể thiếu được đối với bất cứ một
quốc gia nào. ở mọi nước đều coi mục tiêu xã hội là kim chỉ nam cho mọi
hoạt động của BHXH. Mục tiêu chính của mọi hệ thống Bảo hiểm xã hội là
đền bù thu nhập, nâng cao sức khoẻ và chất lượng cuộc sống cho người được
Bảo hiểm. Do có chức năng phục vụ xã hội quan trọng Bảo hiểm xã hội luôn
được nhà nước đảm bảo về hỗ trợ pháp luật, ưu tiên trong các hoạt động kinh
tế, trợ giúp về tài chính, cơ sở vật chất [29],[30],[32],[33]
1.1.2 Vai trò quan trọng của Bảo hiểm y tế
Lịch sử hình thành và phát triển của Bảo hiểm y tế cho thấy từ lâu Bảo
hiểm y tế đã có một vai trò quan trọng trong đời sống xã hội, là một bộ phận
khồng thể thiếu trong hệ thống chính sách an sinh xã hội của mỗi quốc gia.
Bảo hiểm y tế được coi là một công cụ chủ yếu nhằm đạt được các mục tiêu
của chính sách y tế. Càng ngày chính sách Bảo hiểm y tế càng tỏ ra không thể
thiếu trong đòi sống con người. Phần lớn các nước trên thế giới đều xem việc
chăm lo, bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân là một nhiệm vụ quan trọng và là một
phần của hệ thống các chính sách an sinh xã hội [24], Hàng năm, chính phủ
đều dành một phần ngân sách cho lĩnh vực y tế (từ 3-4% GDP ở các nước
đang phát triển, 8-10% GDP ở các nước phát triển). Tuy nhiên do sự gia tăng
về chi phí y tế và nhu cầu chăm sóc sức khoẻ của nhân dân nên nguồn ngân
sách này không đủ đáp ứng. Để đảm bảo có được nguồn tài chính đầy đủ và
ổn định dành cho việc chăm sóc sức khoẻ nhân dân và giảm bớt gánh nặng
cho ngân sách nhà nước cần phải huy động sự đóng góp của các thành viên
trong xã hội, lập nên quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế. Tham gia Bảo hiểm
y tế là giải pháp tích cực phục vụ cho bản thân mỗi ngưòi khi không may gặp
rủi ro, ốm đau, bệnh tật.[6],[14],[29],[30].
Nâng cao tính
gắn bó cộng
đồng
CSSK cho

bệnh nhân
BHYT
Tái phân^phối
thu nhập
Giảm gánh nặng
cho ngân sách
nhà nước
Hình 1.1 Tầm quan trọng của Bảo hiểm Y tế
Quỹ Bảo hiểm y tế đảm bảo quyền lợi về chăm sóc y tế và nâng cao
chất lượng khám chữa bệnh cho ngưòd tham gia Bảo hiểm y tế khi họ không
may bị ốm đau, bệnh tật. Người tham gia Bảo hiểm y tế sẽ được cộng đồng
chia sẻ gánh nặng tài chính cá nhân khi sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ.
Hơn nữa Bảo hiểm y tế góp phần giảm thiểu gánh nặng cho ngân sách nhà
nước, đảm bảo một nguồn tài chính ổn định cho công tác chăm sóc sức khoẻ,
nâng cao tính cộng đồng và gắn bó giữa các thành viên trong xã hội [24].
Bảo hiểm y tế là một hình thức thực hiện chính sách phúc lợi xã hội,
đóng góp vào quỹ Bảo hiểm y tế chính là tạo nguồn dự trữ cho bản thân khi
chẳng may mắc bệnh. Vì vậy Bảo hiểm y tế vừa là nghĩa vụ, cũng vừa là
quyền lợi của mỗi người. Nó thể hiện tinh thần “mình vì mọi người, mọi người
vì mình” của cộng đồng, là nhu cầu cần thiết đối với mỗi người.[28],[29],[30]
* Mối quan hệ tay ba trong thị trường Bảo hiểm y tế:
Trong thị trường Bảo hiểm y tế, người tham gia Bảo hiểm y tế khi sử
dụng dịch vụ không trực tiếp thanh toán chi phí cho người cung cấp dịch vụ
(hoặc chỉ thanh toán một phần nhỏ trong hợp đồng chi trả). Quỹ Bảo hiểm y tế
đóng vai trò người mua và thanh toán cho người cung cấp dịch vụ y tế theo
hợp đồng được hai bên thoả thuận. Ba chủ thể này có chức năng khác nhau
nhưng có mối quan hệ chặt chẽ và khăng khít trong chu trình Bảo hiểm y tế
nhằm đảm bảo hài hoà lợi ích giữa các bên [20].
Hình 1.2 Mối quan hệ tay ba trong thị trường BHYT
Người tham gia Bảo hiểm y tế có trách nhiệm đóng phí hay mua thẻ bảo

hiểm theo mức phí quy định của cơ quan bảo hiểm và được hưởng các quyền
lợi khám chữa bệnh theo quy định của Bảo hiểm y tế . Cơ quan Bảo hiểm thực
hiện thu phí bảo hiểm, xây dựng và xác định phạm vi, quyền lợi của người
tham gia bảo hiểm và đảm bảo việc tổ chức cung cấp dịch vụ y tế cho người
tham gia bảo hiểm. Đơn vị cung cấp dịch vụ y tế là các cơ sở khám chữa bệnh,
bao gồm phòng mạch của các thầy thuốc, các phòng khám chuyên khoa hay
đa khoa tới các bệnh viện theo các tuyến khác nhau. Các cơ sở khám chữa
bệnh thực hiện việc cung cấp các dịch vụ khám, chữa bệnh theo họfp đồng vói
cơ quan bảo hiểm [4],[8],[12] để đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT
khi họ đến khám chữa bệnh. Cơ quan Bảo hiểm có trách nhiệm chi trả cho các
cơ sở y tế phần chi phí khám chữa bệnh của các bệnh nhân Bảo hiểm y tế.
Việc lựa chọn một phương thức chi trả hợp lý giữa cơ quan Bảo hiểm và cơ sở
y tế là một vấn đề hết sức quan trọng vì nó quyết định rất lớn tới quyền lợi
thực tế của đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế khi đi KCB, ảnh hưởng đến tính
hấp dẫn của Bảo hiểm y tế đối với cộng đồng.
Bảng 1.2: So sánh các phương thức chi trả về chất lượng dịch vụ y tế, khả
năng kiểm soát chi phí và khả năng quản lý.
PHƯƠNG
THỨC CHI
TRẢ
KHÁI NIỆM KHẢ NÃNG
KIỂM SOÁT
CHI PHÍ
CHẤT LƯỢNG
DỊCH VỤ Y TẾ
KHẢ NĂNG
QUẢN LÝ
Chi trả theo
phí dịch vụ
Thực chi theo

giá dịch vụ và
giá thuốc
Kém
Tốt Khó
Chi trả theo
nhóm chẩn
đoán
Thanh toán theo
giá của nhóm
bệnh mà bệnh
nhânBHYTcó
điều trị
Tốt Bình thường Khó
Chi trả khoán
quỹ định suất
theo số thẻ
Khoán mức
kinh phí theo số
người đăng ký
KCB ban đầu
Tốt Bình thưòỉng Dễ
Chi trả theo
giá ngày
giường
Thanh toán theo
thời gian đối
tượng BHYT
nằm viện
Bình thường Kém
Dễ

Trong những năm qua chi phí y tế của tất cả các nước trên thế giới đều
tăng nhanh. Sự gia tăng chi phí y tế do nhiều nguyên nhân, có cả khách quan
và chủ quan như: mô hình bệnh tật của các nước trên thế giới ngày càng phức
tạp, khoa học kỹ thuật phát triển đưa nhiều máy móc chẩn đoán hiện đại vào
sử dụng trong ngành y tế, hiện tượng kháng thuốc ngày càng lửiiều, yêu cầu
phải sử dụng các thuốc thế hệ mới, đắt tiền dẫn đến tình trạng chung của các
nước trên thế giới là chi phí y tế gia tăng không ngừng[24]. Chính vì sự gia
tăng của chi phí y tế nên quỹ Bảo hiểm y tế của nhiều nước trên thế giới, kể cả
các nước đang phát triển, liên tục bị bội chi, Nhà nước phải bù từ ngân sách.
Do đó Chính phủ của nhiều nước đã thực hiện nhiều cuộc cải cách về chế độ
Bảo hiểm y tế và hệ thống chăm sóc sức khoẻ để kiểm soát và khống chế chi
phí y tậ^rong tất cả các phương án được đưa ra và chọn lựa thì cải cách về
phương thức chi trả được quan tâm nhiều nhất bởi phưcmg thức chi trả quyết
định sự an toàn của quỹ Bảo hiểm y tế [20],[24].
1.1.3 Bảo hiểm y tế trong mối liên hệ với Bảo hiểm xã hội:
Bảo hiểm y tế luôn là chính sách được ưu tiên hàng đầu trong quá trình
xây dựng chính sách an sinh xã hội trên thế giới. Bộ luật Bảo hiểm y tế đầu
tiên trên thế giới do thủ tướng Đức Otto von Bismarck ký và ban hành năm
1883 cũng chính là bộ luật Bảo hiểm xã hội đầu tiên trên thế giới, quy định về
Bảo hiểm y tế bắt buộc. Bảo hiểm y tế là những nội dung quan trọng nhất và
chiếm vị trí đầu tiên của chế độ Bảo hiểm xã hội. Việc xác định mối quan hệ
giữa Bảo hiểm y tế và Bảo hiểm xã hội là rất quan trọng, đảm bảo cho việc
thực hiện tốt các chính sách an sinh xã hội.
Trước hết cần hiểu rõ vị trí của Bảo hiểm y tế, Bảo hiểm y tế là một cơ
quan nằm trong một tổ chức Bảo hiểm xã hội mới hoặc là mộl cơ quan độc
lập, chịu sự quản lý nhà nước của Bộ Y tế [2],[3],[8]. Trong các mục tiêu của
Bảo hiểm y tế thì mục tiêu đảm bảo nguồn tài chính cho hoạt động KCB, đảm
bảo sử dụng nguồn tài chính hiệu quả là quan trọng nhất. Do vậy, cần phải có
mối quan hệ chặt chẽ giữa Bảo hiểm y tế với các cơ sở y tế. Các khoản trợ cấp
của BHXH có thể được xác định tương đối dễ dàng cho từng trường hợp cụ thể

theo các quy định. Tuy nhiên, chi phí khám chữa bệnh không thể xác định
trước cho từng trường hợp cụ thể. Mức độ chi phí phụ thuộc vào người cung
ứng dịch vụ và nhu cầu bệnh tật của bệnh nhân. Hơn nữa thị trường y tế là một
thị trường đặc biệt, là thị trường mà chính người bán dịch vụ quyết định sử
dụng dịch vụ y tế chứ không do người mua quyết định. Thầy thuốc có một vai
trò đặc biệt quan trọng trong quản lý chi phí y tế và được khẳng định là một
yếu tố khách quan quyết định mức độ chi phí y tế. Hợp đồng KCB được cơ
quan BHXH và bệnh viện thống nhất khẳng định rõ: Bảo hiểm xã hội có trách
nhiệm cùng với bệnh viện tổ chức tốt công tác tiếp đón ngưctì có thẻ Bảo hiểm
y tế đến khám chữa bệnh, ngay từ khi bệnh nhân đến khám bệnh, làm xét
nghiệm, X quang, thủ thuật thăm dò chức năng cho đến khi khám bệnh xong
hoặc chuyển vào nằm viện điều trị nội trú [20],[24].
Mức phí Bảo hiểm y tế ở Việt Nam hiện nay là thấp so với nhu cầu chi
phí khám chữa bệnh. Do vậy luật Bảo hiểm xã hội cần điều chỉnh lại mức
đóng Bảo hiểm y tế và mức đóng BHXH hợp lý, đảm bảo bù đắp đủ chi phí
khi KCB của bệnh nhân Bảo hiểm y tế. Tuy nhiên trong luật Bảo hiểm xã hội
cần phải cân đối mức đóng giữa BHYT và BHXH vì mức đóng bảo hiểm hiện
nay được tính dựa trên tiền lương. Nếu quy định lại mức đóng thì sẽ tăng được
khả năng thanh toán và có thể giảm bớt được tỷ lệ đóng bảo hiểm, giảm bớt
được phần bù thêm của ngân sách nhà nước cho quỹ bảo hiểm. Theo quy định
hiện hành, các đối tượng tham gia Bảo hiểm xã hội bắt buộc cũng là các đối
tượng tham gia Bảo hiểm y tế bắt buộc. Cả BHYT và BHXH đều thu phí trên
cùng một đối tượng, sự khác nhau chủ yếu giữa hai hình thức bảo hiểm này là
việc sử dụng nguồn thu. Quỹ Bảo hiểm y tế là quỹ ngắn hạn, phần lớn nguồn
thu được sử dụng ngay vào việc chi trả chi phí khám chữa bệnh, còn quỹ
BHXH là quỹ dài hạn, được dùng để trả lương hưu, có thể đem đầu tư để phát
triển và sinh lợi trong thời gian nhàn rỗi [8],[13],[17].
1.2 Chính sách Bảo hiểm y tế ở một số nước trên thế giới
Bắt đầu từ những năm cuối của thế kỷ XIX và đầu thế kỷ XX, các nước
trên thế giới bắt tay vào xây dựng và hình thành chính sách Bảo hiểm y tế.

Cho đến nay đã có hơn 100 nước thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế. Phần lớn
các nước đều thực hiện Bảo hiểm y tế như là một phần của chính sách an sinh
xã hội, thông qua hệ thống thuế hoặc các quỹ BHYT. Các quỹ này có thể hoạt
động độc lập, được hỗ trợ bởi ngân sách nhà nước hoặc do một cơ quan chính
phủ quản lý tuỳ theo mô hình của từng nước nhưng đều phải tuân theo khung
chính sách về Bảo hiểm y tế được chính phủ ban hành [5],[20],[24],[32].
Bảng 1.3: Mô hình tổ chức quỹ BHYT một số quốc gm trên thế giói
TÊN NƯỚC TỔ CHỨC BHYT
Cơ QUAN QUẢN LÝ
Đức
Hệ thống các quỹ BHYT riêng biệt
có 1152 quỹ
Bộ Y tế Liên bang
Anh
BHYT thông qua NHS- National
Health service
BộYtế
Mỹ
Quỹ Medicaid BộYtế
Quỹ Medicare BHYTíưnhân
Pháp
Quỹ CNAMTS, MSA, CANAM Bộ các vấn đề xã hội
9 quỹ nhỏ khác Bộ Tài chúih
Nhật Bản
Quỹ BHYT quốc gia, quỹ BHYT
dành cho người lao động , các quỹ
khác
Bộ Y tế và phúc lợi
Hàn Quốc
Quỹ bảo hiểm y tế quốc gia

Cục Bảo hiểm y tế quốc gia
Thái Lan
Quỹ BHYT dành cho công chức
nhà nước và người ăn theo
(CSMBS)
Bộ Tài chúih
Quỹ BHYT dành cho ngưòi lao
động trong các doanh nghiệp
BHXH Thái Lan (SSO)
Quỹ BHYT người nghèo, lao động
tự do (30 bath)
Văn phòng BHYT quốc gia Bô
Ytế
Qua một số mô hình tổ chức quỹ Bảo hiểm của một số quốc gia, ta thấy
các nước đều tổ chức các Quỹ Bảo hiểm y tế riêng cho từng nhóm đối tượng
cụ thể dễ thực hiện và quản lý trước, sau đó mới mở rộng ra các nhóm dân cư
khác. Các quỹ này có thể hoạt động độc lập, do Bộ y tế quản lý hoặc do các tổ
chức phúc lợi của Chính phủ quản lý, chỉ có Hàn Quốc là thực hiện BHYT
thông qua một quỹ thống nhất toàn quốc cho tất cả các đối tượng [5],[20],[24]
Các nước trên thế giới đều thực hiện lộ trình Bảo hiểm y tể bắt buộc cho
toàn dân để đạt được độ bao phủ lớn, Bảo hiểm y tế tự nguyện chỉ là bước quá
độ trong lộ trình tiến tói BHYT toàn dân. Tỷ lệ bao phủ của Bảo hiểm y tế của
từng nước tuỳ thuộc vào điều kiện kinh tế xã hội cụ thể của từng nước.
Bảng 1.4 : Tỷ lệ bao phủ BHYT tại một số nước
TT
QUỐC GIA ;
Ể TỶ LÊ BAO PHỦMDẲN SỐ
1
Cộng hòa liên bang Đức
100

2
Cộng hòa Pháp 100
3
Hàn Quốc 100
4
Vương Quốc Anh
100
5
Mỹ
85
6
Thái Lan
80
7
Nhật Bản
100
8
Việt Nam
22
Thông thường mức phí Bảo hiểm y tế được tính dựa vào thu nhập của
người tham gia Bảo hiểm y tế và chi phí bình quân chung của cả cộng đồng
chứ không phụ thuộc vào tình trạng sức khoẻ của từng cá nhân. Người có thu
nhập cao thì đóng nhiều hơn người có thu nhập thấp. Đây là điểm khác biệt rất
cơ bản giữa Bảo hiểm y tế mang tính xã hội và Bảo hiểm y tế thương mại
[5],[29],[30]. Có sự chia sẻ về phí bảo hiểm giữa chủ sử dụng lao động và
người lao động. Các đối tượng ưu đãi xã hội thưòỉng được nhà nước đóng toàn
bộ phí Bảo hiểm y tế và cấp thẻ miễn phí. Mỗi quốc gia có một phương thức
tính mức phí riêng nhưng tất cả đều phải đảm bảo được nguyên tắc cân đối
quỹ, tính toán theo quy luật số lớn, xác định mức đóng và mức hưởng thụ sao
cho quỹ được cân đối vững chắc. Đảm bảo được sự an toàn và phát triển bền

vững cho quỹ. Việt Nam là một nước có mức thu phí Bảo hiểm y tế rất thấp,
độ bao phủ của Bảo hiểm y tế còn hạn hẹp nên chưa có điều kiện mở rộng
quyền lợi cho người tham gia. ơiưa thể hiện được hết tính ưu việt của chính
sách Bảo hiểm y tế [6].
Bảng 1.5: Mức đóng BHYT của một sô' quốc gia trên thế giói [5],[20]
11
QUỐC GIA
TỶ LỆ PHÍ
BHYT/TỔNG THU
NHẬP(%)
TRÁCH NHIỆM ĐÓNG PHÍ BHYT
1
CHLB Đức
13,2
Người lao động đóng 1/2
Chủ sử dụng lao động đóng 1/2
2
Hàn Quốc
8,4
Người lao động đóng 1/2
Chủ sử dụng lao động đóng 1/2
3
Singapore 6-8
Người lao động đóng 1/2
Chủ sử dụng lao động đóng 1/2
4
Đài Loan
4,25
Người lao động đóng 3/10
Chủ sử dụng lao động đóng 6/10

Chính phủ đóng 1/10
5
Cộng hòa Pháp
19,7
Người lao động đóng 6.9%
Chủ sử dụng lao động đóng 12,8%
6
Thái Lan
4,5
Người lao động đóng 1,5%
Chủ sử dụng lao động đóng 1,5%
Chính phủ đóng 1,5%
7
Trung Quốc
11
Người lao động đóng 1%
Chủ sử dụng lao động đóng
5
%
Chính phủ đóng
5
%
8
Nhật Bản
8,5
Người lao động đóng 4,25%
Chủ sử dụng lao động đóng 4,25%
9
CHLBNga 3,6
Chủ sử dụng lao động nộp 3,6%

10
Việt Nam
3
Người lao động đóngl%
Chủ sử dụng lao động đóng2%
* Các phưong thức chi trả Bảo hiểm y tế cho cơ sở KCB:
Trong quá trình thực hiện Bảo hiểm y tế có nhiều phương thức chi trả
khác nhau giữa cơ quan Bảo hiểm và cơ sở y tế, nhưng cho đến nay vẫn chưa
có một phương thức chi trả nào được coi là hoàn hảo. Mỗi phương thức đều có
những ưu nhược điểm nhất định, có sự khác nhau về chất lượng của dịch vụ y
tế được cung cấp, khả năng kiểm soát chi phí y tế, trách nhiệm của mỗi bên và
chi phí quản lý. Hiện nay trên thế giới tồn tại 4 phương thức chi trả Bảo hiểm
y tế phổ biến: chi trả theo phí dịch vụ, chi trả theo nhóm chẩn đoán, chi trả
khoán quỹ định xuất theo số thẻ và chi trả theo giá ngày giường, mỗi nước tự
lựa chọn phương thức chi trả theo hoàn cảnh thực tế của từng nước [5],[24].
Trong những năm vừa qua, chi phí y tế trên thế giới liên tục tăng nhanh,
các quỹ Bảo hiểm y tế của các nước liên tục bị bội chi, phải bù từ ngân sách
nhà nước. Vì vậy chính phủ nhiều nước đã có sự điều chỉnh trong chính sách
Bảo hiểm y tế, trong đó việc tìm kiếm một phương thức chi trả hợp lý để nâng
cao trách nhiệm của nhà cung cấp dịch vụ y tế, đồng thời phải kiểm soát được
chi phí y tế, đảm bảo cho quỹ Bảo hiểm y tế tồn tại và phát triển bền vững.
Bảng 1.6: Biện pháp chỉ trả chi phí khám chữa bệnh một số quốc gia trên
thế giới [5],[20].
QUỐC GIA
BIỆN PHÁP CHI TRẢ CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH (KCB)
Đức
Bệnh nhân tự trả 10-30% chi phí KCB
Pháp
Bệnh nhân tự trả 20-100% chi phí KCB (tùy loại dịch vụ y tế)
Mỹ

Bệnh nhân tự trả 10 -30% chi phí KCB
Nhật Bản
Bệnh nhân tự trả 30% chi phí KCB
Hàn Quốc
Bệnh nhân tự chi trả 55% chi phí ngoại trú tuyến trên, 20% chi phí nội trú
Phi-lip-pin
Bệnh nhân tự thanh toán chi phí nội trú từ ngày 46, tự thanh toán toàn bộ
chi phí ngoại trú
Xin-ga-po
Bệnh nhân tự trả 15-50% chi phí ngoại trú, 20-100% chi phí điều trị nội trú
tùy thuộc loại dịch vụ và tuyến điều trị
Phần lan
Bệnh nhân tự trả 35-40 curon cho mỗi đom thuốc
Việt Nam
Bệnh nhân tự trả 20% chi phí điều trị
Hiện nay phưofng thức được nhiều nước áp dụng nhất là phưcmg thức chi
trả theo phí dịch vụ và áp dụng biện pháp cùng chi trả với đối tượng tham gia
Bảo hiểm, Trong phưoỉng thức này quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán cho bệnh viện
tất cả những dịch vụ và thuốc men được sử dụng cho bệnh nhân với mức giá
và khung giá được ban hành trên cơ sở sự thống nhất giữa quỹ Bảo hiểm y tế
và bệnh viện. Tại một số quốc gia, mặc dù đã áp dụng phương thức này song
kết quả đạt được vẫn không cao, quỹ Bảo hiểm y tế vẫn bị thiếu hụt do không
kiểm soát được việc chỉ định điều trị của bác sĩ và giá dịch vụ, sản phẩm y tế.
Nhiều nước đã dần thay đổi phương thức chi trả sang các phương thức khác
tiên tiến hcfn, kiểm soát được chi phí tốt hơn như phương thức khoán quỹ định
xuất và thanh toán theo nhóm chẩn đoán [5].
Bắt đầu từ năm 1984 Mỹ là quốc gia đầu tiên áp dụng phương thức
thanh toán theo nhóm chẩn đoán, hệ thống này định ra khoảng 470 nhóm chẩn
đoán, ơii phí điều trị mỗi bệnh nhân được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán cho
bệnh viện theo giá của mỗi nhóm chẩn đoán mà bệnh nhân điều trị. Phương

thức này có ưu điểm là đảm bảo chất lượng điều trị và kiểm soát được chi phí
do hạn chế được việc sử dụng các dịch vụ không thực sự cần thiết của bệnh
viện. Từ sự thành công của Mỹ, nhiều quốc gia đã quyết định áp dụng phưofng
thức này thay cho phương thức chi trả theo phí dịch vụ như Đức, Nhật, Hàn
Quốc. Tại Việt Nam, hiện nay cũng đã bắt đầu thí điểm phương thức chi trả
này tại một số địa phương.
Để nâng cao ý thức của người tham gia Bảo hiểm y tế, hạn chế tình
trạng lạm dụng Bảo hiểm y tế các nước trên thế giới đều áp dụng biện pháp
cùng chi tfả, tỷ lệ cùng chi trả thấp nhất là 10% đến cao nhất là 55% (tại Hàn
Quốc) [5],[20]. Xu hướng chung của các quốc gia là dần chuyển sang các
phương thức thanh toán tiên tiến như khoán quỹ định xuất, thanh toán theo
nhóm chẩn đoán, đồng thời cho phép các bệnh viện, cơ sở y tế cùng tham gia
quản lý quỹ Bảo hiểm y tế để nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ.
' ' ' “A
'/'■y '
ữ 1
V \ \ 7/