TRIỆT đốt RUNG NHĨ điển HÌNH BẰNG RF từ GIẢI PHẪU đến THỰC HÀNH

TRIỆT ĐỐT RUNG NHĨ ĐIỂN HÌNH BẰNG RF
TỪ GIẢI PHẪU ĐẾN THỰC HÀNH
BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG QUÂN ĐỘI 108
VIỆN TIM MẠCH
TS. Phạm Trƣờng Sơn
18%
Không xác định
6%
NNKFTT
6%
NTT
4%
Cuồng nhĩ
9%
Yếu nút xoang
8%
Các bệnh đƣờng
dẫn truyền
3%
Chết đột tử
10%
Nhanh thất
33 %
Rung nhĩ
3%
Rung thất
Tỷ lệ các loại loạn nhịp
Epidemiologic Study Area (MESA):
- 88/100,000 person-years. 200,000 new cases in the
United States annually
- 80,000 of these cases presenting as “atrial flutter only

(Granada J. J Am Coll Cardiol 2000)
AFL: + two to five times higher in men than in women,
+ increases dramatically with age

Other risk factors:










Vidaillet H. Am J Med 2002;113:365-70.
Năm 2001
Phân loại cuồng nhĩ
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Đƣờng dẫn truyền trong cuồng nhĩ điển hình
Cuồng nhĩ điển hình:
Ngƣợc chiều kim đồng hồ, xuôi chiều kim đồng hồ
Khuyến cáo điều trị cuồng nhĩ ACC/AHA 2003
PATIENT DEMOGRAPHICS


PATIENT DEMOGRAPHICS

 Rung nhĩ điều trị bằng Propafenone, hoặc Flecanide,
hay Amiodarone có 15-20% phát triển cuồng nhĩ

(Schumacher B, Tai CT, J Cardiol 1999;83:710-3.
1999)
 Rung nhĩ tạo ra block chức năng tại eo tĩnh mạch
chủ dưới gây khởi phát cuồng nhĩ.
 Cuồng nhĩ gây tái cấu trúc nhĩ gây rung nhĩ.

HIỆU QUẢ TRIỆT ĐỐT
Quy trình kỹ thuật
Vị trí điện cực:
- Thất, xoang vành
- Halo: vòng quanh vòng van 3 lá.
Quy trình kỹ thuật

 Đánh giá cuồng nhĩ điển hình: có liên quan đến CTI.
 Đánh giá giải phẫu CTI tìm vị trí triệt đốt thích hợp
 Xác định triệt đốt cuồng nhĩ thành công



XÁC ĐỊNH CUỒNG NHĨ PHỤ THUỘC CTI
“Concealed entraiment” tại CTI: khác biệt về khoảng cách
postpacing interval so với chu kỳ cuồng nhĩ < 30 ms

ANATOMY OF CTI
 CTI có cấu trúc phức tạp, không phẳng: ER là phần
nhô lên của CTI và chia eo CTI ra hai phần
+ Phần nằm giữa TV và ER: (sub-Eustachian isthmus)
+ Phần thứ hai: từ bờ trên của ER chạy dốc xuống IVC
 Van Eustachi chạy dọc theo bờ của ER.

-
ANATOMY OF CTI
- Tendon Todaro chạy sâu vào phần đỉnh nhô lên của
vách liên nhĩ.
- CTI tiếp giáp phần sau vách liên nhĩ, đƣợc nối liền với
đƣờng chậm (slow pathway) đi vào AV node
- Chỗ sâu nhất của Hõm là ở vùng vách gần CS
Eustachian ridge (ER
Tendon of Todaro (TT)
The Eustachian valve (EV),
Thebesian valve (THV)
ANATOMY OF CTI
 Các sợi cơ tim dạng lƣợc “pectinates” tỏa hình nan
quạt: từ CT hoặc từ các nhóm cơ và chạy xuống CTI.
- Rộng hơn ở thành bên.
- Dày nhất ở thành bên

ABLATION LINE
 Thƣờng đốt ở vùng 6 giờ vì:
- Là vùng cơ mỏng nhất, hẹp nhất so với vùng bên.
- Tránh tổn thƣơng nút AV và tõm trũng so với vùng vách.
 Triệt đốt dọc theo đƣờng giữa từ vòng van 3 lá đến TMC
dƣới.

Sub-Eustachian Pouch
 Hõm thƣờng nhỏ, nếu sâu thì giống nhƣ túi phình (6-10 mm),
khi đó:
Dòng chảy chậm

Tăng nhanh nhiệt độ
Không đủ triệt
đốt xuyên thành
Hình thành cục
máu đông
Tạo gap
Thủng tim
Vỡ bóng khí
J Cardiovasc Electrophysiol 2001;12:210-217
Sub-Eustachian Pouch
 Hõm sâu hay có van thebestian phát triển (1): vào CS khó
 Hõm có xu hƣớng sâu hơn vùng sát sách
 Khi rút catheter từ van 3 lá về IVC đầu đốt không tiếp xúc tốt
với hõm







J Cardiovasc Electrophysiol 2001; 12:210-217
Sub-Eustachian Pouch
- Nên đốt ở vùng phía thành bên (1)
- Nếu không đốt đƣợc ở thành bên (catheter không ổn
định, cơ tim dày):
+ Dùng catheter có tƣới nƣớc, điều chỉnh nhiệt độ (tránh
điện trở tăng đột ngột). Hoặc
+ Triệt đốt tại hõm: sau đó đốt phần còn lại nhƣ cách thông
thƣờng (2)

(1): Cabrera JA, Circulation 1999;99:3017-3023.
(2): Feld G, J Am Coll Cardiol 2004;43:1466-1472


Pectinates Encroaching onto the Isthmus
- Sợi cơ lƣợc có thể đi vào sâu CTI trở nên to và phát
triển tại CTI (1). Thậm chí đi dọc theo CTI lan đến CS.












(1): Becker R, . Circulation 2001;103:2521-2526
Pectinates Encroaching onto the Isthmus
Sự xuất hiện sự quá phát của dải cơ lƣợc ở vị trí CTI
nhận ra nhờ :
 Thấy điện thế nhĩ lớn
 Sự di chuyển catheter khi đi lên trên dải cơ lƣợc và
khi đi giữa hai dải cơ lƣợc

Pectinates Encroaching onto the Isthmus
Sợi cơ lƣợc quá phát sẽ gây đốt khó khăn:
 Cơ dày và rộng: khó tạo triệt đốt xuyên thành
 Đầu catheter có thể bị mắc vào giữa hai dải cơ lƣợc ,
dòng chảy ở đây chậm: tăng điện trở, hình thành cục
máu đông, không truyền đủ năng lƣợng.
 Catheter bám chắc ở ranh giới lên và xuống của cơ
lƣợc gây khó khăn di chuyển catheter