NHiễm khuẩn thiết bị điện từ cấy vào tim

Nhiễm khuẩn
thiết bò điện tử cấy vào tim
TS Hồ Huỳnh Quang Trí
Viện Tim TP HCM
Trường hợp lâm sàng
 Bệnh nhân nam, 72 tuổi,
được cấy máy chuyển nhòp-
phá rung 5 tháng trước, đến
khám vì đau, sưng đỏ và
thỉnh thoảng rỉ dòch chỗ túi
chứa máy dưới da từ 3 tuần.
 Không sốt, bạch cầu không
tăng, cấy máu âm tính.
 Xử trí?
Thiết bò điện tử cấy vào tim
(Cardiovascular implantable electronic device - CIED)
 Máy tạo nhòp tim vónh viễn:
 1958: lần đầu tiên được sử dụng (mở ngực)
 1962: bắt đầu cấy điện cực qua đường tónh mạch
 Máy tạo nhòp 2 buồng thất: liệu pháp tái đồng bộ tim (cardiac
resynchronization therapy – CRT)
 Máy chuyển nhòp-phá rung cấy trong người (implantable
cardioverter-defibrillator – ICD):
 1980: lần đầu tiên được sử dụng (mở ngực)
 Hiện nay: đặt điện cực qua đường tónh mạch

Nhiễm khuẩn thiết bò điện tử cấy vào tim
DỊCH TỄ HỌC
 Nhiễm khuẩn trên máy tạo nhòp tim vónh viễn bắt đầu được báo
cáo trong y văn từ đầu thập niên 1970.
 Đa số là nhiễm khuẩn khu trú ở túi chứa máy dưới da, có khoảng

10% trường hợp có VNTMNK.
 Nghiên cứu sổ bộ tại Olmsted County (Hoa Kỳ) 1975-2004 trên
1524 bệnh nhân (7578 bệnh nhân-năm theo dõi):
 Nhiễm khuẩn khu trú ở túi chứa máy dưới da: 1,37/1000 thiết bò-năm
 Nhiễm khuẩn ở túi chứa máy dưới da kèm nhiễm khuẩn huyết hoặc
VNTMNK: 1,14/1000 thiết bò-năm
 Tần suất nhiễm khuẩn ICD > máy tạo nhòp tim vónh viễn
(Arch Intern Med 2007;167:669-675)
Nhiễm khuẩn thiết bò điện tử cấy vào tim
DỊCH TỄ HỌC
 Điều tra National Hospital Discharge Survey (Hoa Kỳ):
 Số ca nhập viện vì nhiễm khuẩn thiết bò điện tử cấy vào tim tăng 3,1 lần
từ 1996 đến 2003 (Máy tạo nhòp vónh viễn ↑ 2,8 lần; ICD ↑ 6,0 lần).
 Nhiễm khuẩn thiết bò điện tử cấy vào tim tăng gấp đôi nguy cơ tử vong
trong bệnh viện.
(J Am Coll Cardiol 2006;48:590-591)
Nhiễm khuẩn thiết bò điện tử cấy vào tim
YẾU TỐ NGUY CƠ
 Rối loạn chức năng thận (GFR < 60 ml/phút/1,73 m
2
)
 Dùng thuốc chống đông uống
 Dùng corticosteroid kéo dài
 Có ≥ 2 điện cực
 Sốt trong vòng 24 giờ trước thủ thuật
 Có đặt điện cực tạo nhòp tim tạm thời trước thủ thuật
 Can thiệp lại sớm
 Kinh nghiệm của bác só làm thủ thuật
(Circulation 2010;121:458-477)
Nhiễm khuẩn thiết bò điện tử cấy vào tim

VI SINH HỌC
- Hồi cứu các trường hợp
nhiễm khuẩn TBĐTCVT
tại Mayo Clinic (Hoa Kỳ)
(1/1/1991 - 31/12/2003)
- 189 ca (138 ca máy tạo
nhòp vónh viễn, 51 ca ICD)

(Sohail MR et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1851-1859)
Nhiễm khuẩn thiết bò điện tử cấy vào tim
LÂM SÀNG
 70% các trường hợp: biểu hiện tại
chỗ (đau, sưng, đỏ, chảy mủ, loét
da chỗ túi chứa máy).
 Nếu có biểu hiện hệ thống (sốt,
tăng bạch cầu)  nghó đến
VNTMNK.
Nhiễm khuẩn thiết bò điện tử cấy vào tim
SIÊU ÂM TIM:
 Siêu âm tim qua TQ: độ nhạy cao hơn siêu âm tim qua thành ngực.
 Hình ảnh khối bám trên điện cực: không đặc trưng cho sùi (có thể là
huyết khối vô trùng).
 Hình ảnh khối di động trên van đặc trưng cho sùi.

Chẩn đoán nhiễm khuẩn thiết bò điện tử cấy vào tim
(AHA 2010)
Class I:
 Trong đánh giá ban đầu, cần lấy ít nhất 2 bộ cấy máu cho tất cả bệnh
nhân trước khi bắt đầu kháng sinh ngay (Mức chứng cứ: C).
 Khi rút bỏ thiết bò điện tử cấy vào tim, cần nhuộm Gram và cấy mô túi

chứa máy dưới da và cấy đầu điện cực (Mức chứng cứ: C).
 Bệnh nhân nghi ngờ bò nhiễm khuẩn thiết bò điện tử cấy vào tim có cấy
máu dương tính hoặc có cấy máu âm tính nhưng mới được điều trò kháng
sinh trước khi cấy máu cần được cho làm siêu âm tim qua thực quản để
tìm VNTMNK (Mức chứng cứ: C).
 Tất cả bệnh nhân người lớn nghi ngờ có VNTMNK liên quan với thiết bò
điện tử cấy vào tim cần được cho làm siêu âm tim qua thực quản để đánh
giá các van tim bên trái, ngay cả khi siêu âm tim qua thành ngực cho
thấy có khối bám trên điện cực. Ở bệnh nhân trẻ em, chỉ cần siêu âm tim
qua thành ngực là đủ nếu hình ảnh rõ (mức chứng cứ B).
Chẩn đoán nhiễm khuẩn thiết bò điện tử cấy vào tim
(AHA 2010)
Class IIa:
 Bệnh nhân cần được khám bởi BS tim mạch hoặc chuyên gia về
bệnh nhiễm khuẩn để phát hiện nhiễm khuẩn thiết bò điện tử cấy
vào tim nếu bò sốt hoặc bò nhiễm khuẩn huyết không rõ nguyên
nhân (Mức chứng cứ: C).

Class III:
 Không được chọc dò qua da chỗ túi chứa máy (Mức chứng cứ: C).
(Circulation 2010;121:458-477)
Điều trò nhiễm khuẩn thiết bò điện tử cấy vào tim
RÚT BỎ THIẾT BỊ (AHA 2010)
 Rút bỏ toàn bộ thiết bò (máy + điện cực) ở những bệnh nhân đã được xác
đònh có nhiễm khuẩn thiết bò điện tử cấy vào tim: có VNTMNK trên van
hoặc trên điện cực hoặc nhiễm khuẩn hệ thống, có áp-xe, loét da hoặc
chảy dòch (mủ) mạn từ chỗ túi chứa máy (class I).
 Rút bỏ toàn bộ thiết bò ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu
khuẩn (class I).
 Rút bỏ toàn bộ thiết bò ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết dai dẳng

do trực khuẩn Gram âm dù đã điều trò kháng sinh thích hợp (class IIa).
 Nếu nhiễm khuẩn nông hoặc nhiễm khuẩn khu trú ở đường rạch da và
không có dấu hiệu nhiễm khuẩn túi chứa máy: không cần rút bỏ thiết bò.
(Circulation 2010;121:458-477)
Điều trò nhiễm khuẩn thiết bò điện tử cấy vào tim
KHÁNG SINH TRỊ LIỆU (AHA 2010)
 Kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm: Vancomycin, sau đó điều
chỉnh kháng sinh trò liệu dựa vào kết quả cấy (mô túi chứa máy và
điện cực) và kháng sinh đồ.
 Thời gian dùng kháng sinh (class I):
 10-14 ngày sau khi rút bỏ thiết bò nếu nhiễm khuẩn túi chứa máy
 ≥ 14 ngày sau khi rút bỏ thiết bò nếu có nhiễm khuẩn huyết
 4-6 tuần nếu nhiễm khuẩn có biến chứng (VNTMNK, viêm tónh mạch
huyết khối nhiễm khuẩn hoặc viêm xương)

(Circulation 2010;121:458-477)
Kháng sinh trò liệu nhiễm khuẩn thiết bò điện tử cấy vào tim
(Baddour LM et al. N Engl J Med 2012;367:842-849)
Điều trò nhiễm khuẩn thiết bò điện tử cấy vào tim
CẤY THIẾT BỊ MỚI SAU KHI RÚT BỎ THIẾT BỊ CŨ (AHA 2010)
 Mỗi bệnh nhân cần được đánh giá kỹ để xác đònh liệu có cần cấy một
thiết bò mới hay không (class I).
 Thiết bò thay thế không nên cấy cùng bên với thiết bò cũ đã rút bỏ. Có
thể chọn bên đối diện, vò trí tónh mạch chậu hoặc cấy điện cực thượng
tâm mạc (class I).
 Nếu cấy máu trước khi rút bỏ thiết bò dương tính, nên lặp lại cấy máu sau
khi rút bỏ thiết bò và các mẫu cấy máu sau này phải âm tính ít nhất 72
giờ trước khi tiến hành cấy thiết bò mới (class IIa).
 Việc đặt điện cực đường tónh mạch mới phải hoãn ≥ 14 ngày sau khi rút
bỏ thiết bò cũ nếu có bằng chứng nhiễm khuẩn van tim (class IIa).

(Circulation 2010;121:458-477)
Phòng ngừa nhiễm khuẩn thiết bò điện tử cấy vào tim
Phân tích gộp số liệu của 7 TNLS (2023 bệnh nhân cấy máy tạo nhòp vónh viễn)
Đánh giá hiệu quả ngừa nhiễm khuẩn của kháng sinh dự phòng
(Da Costa A et al. Circulation 1998;97:1796-1801)
Phòng ngừa nhiễm khuẩn thiết bò điện tử cấy vào tim
Nghiên cứu PEOPLE (Prospective Evaluation of Pacemaker Lead Endocarditis):
 Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu.
 Đối tượng: 6319 bệnh nhân (5866 người cấy máy tạo nhòp vónh viễn
và 453 người cấy ICD).
 Theo dõi 12 tháng.
 Kháng sinh dự phòng giảm 60% (p = 0,02) nguy cơ nhiễm khuẩn.
(Circulation 2007;116:1349-1355)
Phòng ngừa nhiễm khuẩn thiết bò điện tử cấy vào tim
Nghiên cứu của Viện Tim São Paolo (Brazil):
 TNLS phân nhóm ngẫu nhiên.
 Đối tượng: 649 bệnh nhân được cấy thiết bò điện tử vào tim.
 Can thiệp: Cefazolin 1 g hoặc placebo tiêm TM trước thủ thuật.
 TCĐG chính: Nhiễm khuẩn thiết bò điện tử cấy vào tim.
 Theo dõi: 6 tháng.

Kết quả:
 Tỉ lệ nhiễm khuẩn nhóm placebo: 3,28%
 Tỉ lệ nhiễm khuẩn nhóm cefazolin: 0,63%
 RRR 81% (p = 0,016)
(Circ Arrhytmia Electrophysiol 2009;2:29-34)
Phòng ngừa nhiễm khuẩn thiết bò điện tử cấy vào tim
(AHA 2010)
 Nên phòng ngừa nhiễm khuẩn bằng một kháng sinh có hiệu lực
chống tụ cầu khuẩn in vitro.

 Nếu chọn dùng cefazolin, nên tiêm TM trong vòng 1 giờ trước khi
rạch da (class I).
 Nếu chọn dùng vancomycin, nên bắt đầu truyền TM trong vòng 2
giờ trước khi rạch da (class I).
(Circulation 2010;121:458-477)
Hướng xử trí đối với trường hợp lâm sàng
 Bệnh nhân bò nhiễm khuẩn túi chứa máy dưới da.
 Phải làm cấy máu, bất kể bệnh nhân có sốt hoặc biểu hiện nhiễm
khuẩn hệ thống hay không.
 Nếu cấy máu dương tính  siêu âm tim (qua thực quản ++) để tìm
VNTMNK trên van tim.
 Rút bỏ toàn bộ thiết bò.
 Nếu không có bằng chứng VNTMNK: dùng kháng sinh 14 ngày
(bắt đầu bằng vancomycin, sau đó điều chỉnh theo kết quả cấy +
KSĐ).
 Xem xét chỉ đònh cấy thiết bò mới bên đối diện (chờ ≥ 72 giờ sau
khi rút bỏ thiết bò nhiễm khuẩn).