Tổng quan hệ thống chi phí hiệu quả các phác đồ tầm soát loãng xương ở phụ nữ trên 40 tuổi


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
NGUYỄN KIỀU TRANG
TỔNG QUAN HỆ THỐNG
CHI PHÍ-HIỆU QUẢ CÁC PHÁC ĐỒ
TẦM SOÁT LOÃNG XƯƠNG Ở PHỤ NỮ
TRÊN 40 TUỔI
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
HÀ NỘI - 2014

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
NGUYỄN KIỀU TRANG
TỔNG QUAN HỆ THỐNG
CHI PHÍ-HIỆU QUẢ CÁC PHÁC ĐỒ
TẦM SOÁT LOÃNG XƯƠNG Ở PHỤ NỮ
TRÊN 40 TUỔI
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
Người hướng dẫn:ThS. Phạm Nữ Hạnh Vân
Nơi thực hiện :Bộ môn Quản lý & Kinh tế dược
HÀ NỘI - 2014

LỜI CẢM ƠN
Ngoài sự cố gắng và nỗ lực của bản thân, tôi sẽ không thể hoàn thành khóa
luận tốt nghiệp nếu không có sự giúp đỡ từ gia đình, thầy cô và bạn bè.
Chính vì vậy, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành nhất đến:
Thạc sĩ Phạm Nữ Hạnh Vân, giảng viên bộ môn Quản lý – Kinh tế Dược,
trường đại học Dược Hà Nội, người thầy không những tận tình chỉ dạy tôi trong một
năm vừa qua, mà còn động viên tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện đề tài.
Các thầy giáo, cô giáo bộ môn Quản lý – Kinh tế Dược, trường đại học

Dược Hà Nội cùng toàn thể các thầy cô giáo trường đại học Dược Hà Nội, đã
giảng dạy, tạo điều kiện học tập cho tôi trong suốt 5 năm học vừa qua.
Gia đình, bạn bè và người thân đã động viên tôi rất nhiều trong quá trình
hoàn thành khóa luận.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng kính yêu sâu sắc nhất đến mẹ và em gái, em
trai tôi; đã ở bên cạnh tôi những thời điểm khó khăn nhất trong thời gian vừa qua.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
NGUYỄN KIỀU TRANG

MỤC LỤC

DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT:
TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT
QALY
ICER
DXA
QUS
CRF
OST
SCORE
ORAI
OSIRIS
HRT
BMD
SERM
RANK
L
QCT
FRAX
Quality adjust life-year

Incremental cost-effectiveness ratio
Dual-photon X-ray absorptiometry
Quantitative-ultrasound
Clinical risk factor
Osteoporosis self-assessment Tools
Simple calculated osteoporosis risk
estimation
Osteoporosis risk assessment
instrument
Osteoporosis Index of Risk
Hormon Replacement Therapy
Bone Mineral Density
Selective Estrogen Receptor
Modulators
Receptor activator of nuclear factor-
kappa B ligand
Quantitative computed tomography
Fractute Risk Assessment Tool
Năm sống điều chỉnh theo chất lượng
Tỉ lệ gia tăng chi phí hiệu quả
Hấp thụ năng lượng kép X-quang
Siêu âm định lượng
Các yếu tố nguy cơ lâm sàng
Công cụ tự đánh giá loãng xương
Liệu pháp thay thế hormon
Mật độ xương
Tác nhân điều biến thụ thể Estrogen
chọn lọc
Chụp cắt lớp


DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC HÌNH VẼ

ĐẶT VẤN ĐỀ
Loãng xương là một bệnh đặc trưng bởi khối lượng xương thấp và sự suy
giảm cấu trúc của mô xương, dẫn đến tình trạng xương yếu và tăng nguy cơ gãy
xương, đặc biệt là xương hông, xương đốt sống và xương cổ tay[20].Gãy xương là
một vấn đề y tế có tầm vĩ mô, bởi vì tần suất của nó trong dân số trên thế giới cũng
như ở Việt Nam khá cao. Theo một nghiên cứu dịch tễ học trong người da trắng, cứ
2 phụ nữ sống đến tuổi 85 thì có 1 phụ nữ bị gãy xương, và cứ 3 đàn ông sống cùng
độ tuổi thì có 1 người sẽ bị gãy xương[26]. Các tần suất này tương đương với tần
suất mắc bệnh tim và ung thư[34].Một nghiên cứu gần đây trên loãng xương ở phụ
nữ và đàn ông từ 50 tuổi trở lên cho thấy tỉ lệ mắc loãng xương ở Việt Nam cũng
khá cao, tương đương với các nước phát triển (Lần lượt là 30% và 10%)[39].Phụ nữ
có tỉ lệ mắc loãng xương cao hơn nam giới. Hơn nữa, phụ nữ trên 40 tuổi là đối
tượng đang trong giai đoạn tiền mãn kinh, có nguy cơ mắc loãng xương khá
cao.Loãng xương làm giảm tuổi thọ, tăng nguy cơ tử vong, giảm chất lượng cuộc
sống, ảnh hưởng đến nền kinh tế của cả nước. Vì nguy cơ gãy xương phát triển theo
cấp số nhân với tuổi tác, tình trạng già hóa dân số như hiện nay dự kiến sẽ làm tăng
gánh nặng kinh tế xã hội của gãy xương do loãng xương trong tương lai[1].Theo
phân tích của giới kinh tế, số tiền mà xã hội bị mất đi vì gãy xương lên đến con
số14 tỉ Mĩ kim (ởMĩ)[27] và 6 tỉ đô-la ở Úc[2]. Mức độ thiệt hại kinh tế này còn lớn
hơn cả chi phí cho các bệnh như tim mạch, ung thư và bệnh hen.
Cùng với các phác đồ điều trị, các phác đồ tầm soát loãng xương có vai trò
quan trọng trong việc phòng ngừa loãng xương và ngăn chặn gãy xương do loãng
xương. Có rất nhiều phác đồ tầm soát loãng xương như: Đo mật độ xương (DXA,
QUS), khảo sát các yếu tố nguy cơ lâm sàng (CRF), công cụ tiền sàng lọc (OST,
SCORE, ORAI, OSIRIS),…. Tuy nhiên, chi phí hiệu quả giữa các phác đồ này có
sự khác biệt. Đối với mỗi phác đồ tầm soát nhất định, chi phí hiệu quả cũng có sự

khác biệt giữa các đối tượng, lứa tuổi, sắc tộc, vùng miền hay quốc gia; có thể là do
sự khác biệt về gene, ngưỡng chi phí hiệu quả,…

Để đạt hiệu quả cao trong phòng chống loãng xương và ngăn chặn gãy
xương do loãng xương cùng với các phác đồ điều trị, cần sử dụng các phác đồ tầm
soát loãng xương phù hợp với nguồn ngân sách y tế cũng như tình hình kinh tế của
nước ta. Tuy nhiên ở Việt Nam, dữ liệu về chi phí hiệu quả của các phác đồ tầm
soát, điều trị loãng xương còn rất hạn chế và chưa có ngưỡng chi phí hiệu quả cụ
thể[39]. Do vậy, các nhà quản lí trong trong lĩnh vực y tế của nước ta cần có những
đánh giá tin cậy về chi phí – hiệu quả của các phác đồ tầm soát loãng xương trong
sự so sánh với các phác đồ khác. Với mục đích tập hợp thông tin, cung cấp một cái
nhìn tổng quát về chi phí hiệu quả của các phác đồ tầm soát loãng xương ở phụ nữ
trên 40 tuổi cho bệnh nhân và các cán bộ y tế, các nhà hoạt động chính sách ở Việt
Nam để từ đó có sự cân nhắc và lựa chọn hợp lí; chúng tôi thực hiện đề tài:
“Tổng quan hệ thống chi phí - hiệu quả các phác đồ tầm soát loãng
xương ở phụ nữ trên 40 tuổi.”
Với mục tiêu:
Tổng hợp, phân tích chi phí hiệu quả của các phác đồ tầm soát loãng xương
cho phụ nữ trên 40 tuổi được công bố trên các tạp chí quốc tế từ năm 2004 đến
nay.

CHƯƠNG 1
MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ LOÃNG XƯƠNG
1.1 ĐỊNH NGHĨA LOÃNG XƯƠNG
Trong vòng nhiều năm qua, có rất nhiều nghiên cứu về loãng xương đã được
thực hiện. Hiểu biết về loãng xương nhờ đó cũng thay đổi theo thời gian. Vì vậy
định nghĩa về loãng xương cũng có nhiều thay đổi.
Khái niệm 1: Năm 1991, Tổ chức Y tế Thế giới (World Health
Organization) chủ trì một hội nghị chuyên đề loãng xương tại Thụy Sĩ gồm các
chuyên gia hàng đầu trên thế giới để định nghĩa:

“Loãng xương là một bệnh với đặc điểm khối lượng xương suy giảm, vi cấu
trúc xương bị hư hỏng, dẫn đến tình trạng xương bị yếu và hệ quả là tăng nguy cơ
gãy xương.”[9]
Khái niệm 2: Năm 2001, Hội nghị chuyên đề loãng xương do Viện Y tế Hoa
Kì chủ trì tổ chức đã định nghĩa:
“Loãng xương là một hội chứng với đặc điểm sức bền của xương bị suy giảm
dẫn đến gia tăng nguy cơ gãy xương. Sức bền của xương phản ánh sự kết hợp của
mật độ khoáng trong xương và chất lượng xương.”[28]
1.2 HẬU QUẢ CỦA LOÃNG XƯƠNG
Loãng xương là một vấn đề y tế công cộng nghiêm trọng do những hậu quả
của nó gây ra, nghiêm trọng nhất là gãy xương. Tuy nhiều nghiên cứu quan sát chỉ
ra rằng hầu như tất cả các loại gãy xương đều có nguy cơ cao ở những người có mật
độ xương thấp nhưng gãy xương hông, xương đốt sống, xương cổ tay vẫn được coi
là những loại gãy xương điển hình nhất do loãng xương[19]. Gãy xương hông là
loại gãy xương do loãng xương có sức tàn phá nhất, nó đòi hỏi bệnh nhân phải nhập
viện, gây ra tàn phế nghiêm trọng và tử vong quá mức (10-20% bệnh nhân tử vong
trong năm đầu tiên sau khi gãy xương)[30].Gãy xương cũng là một trong những
nguyên nhân làm giảm tuổi thọ. Đối với những bệnh nhân may mắn sống sót sau
gãy xương, họ cũng bị mắc nhiều biến chứng và chất lượng cuộc sống bị giảm đáng
kể[1]. Gãy xương do loãng xương còn đặt một gánh nặng kinh tế lớn lên hệ thống y

tế trên toàn thế giới. Hiện nay, tổng chi phí hằng năm cho tất cả các loại gãy xương
được ước tính là 20 tỉ USD ở Mĩ và 30 tỉ USD trong liên minh châu Âu[30].
Người cao tuổi đại diện cho nhóm tuổi phát triển loãng xương nhanh nhất.
Trong cộng đồng người da trắng, có khoảng 50% phụ nữ và 20% đàn ông trên 50
tuổi có nguy cơ gãy xương. Tỷ lệ gãy xương đang tiếp tục gia tăng ở nhiều nước
trên thế giới (dự kiến số ca gãy xương hông trên toàn thế giới sẽ tăng từ 1,7 triệu
trong năm 1990 lên đến 6.300.000 vào năm 2050) và có thể tăng lên đáng kể với
tình hình dân số ngày càng già hóa như hiện nay, đặt ra nhiều vấn đề cho kinh tế -
xã hội[30].

1.3 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA GÃY XƯƠNG DO LOÃNG XƯƠNG[3]
Đầu tiên cần phải làm rõ là có sự khác biệt giữa yếu tố nguy cơ của loãng
xương và yếu tố nguy cơ của gãy xương do loãng xương. Trong giai đoạn đầu của
các nghiên cứu dịch tễ học loãng xương, các nghiên cứu tập trung vào tìm hiểu các
yếu tố nguy cơ của loãng xương; nhưng những thập niên gần đây, các yếu tố nguy
cơ của gãy xương được chú trọng nhiều hơn.
Gãy xương hông, gãy xương đốt sống, gãy xương cổ tay (đầu dưới xương
quay) là các dạng gãy xương phổ biến và kinh điển nhất của gãy xương do loãng
xương. Qua các lược khảo có hệ thống các nghiên cứu đã đăng tải trong thời gian
15 năm qua về mối quan hệ giữa các yếu tố nguy cơ và hậu quả của gãy xương do
loãng xương ở người có tuổi, một đặc điểm nổi bật là mặc dù mức độ tương quan
nhân-quả đối với các loại gãy xương khác nhau là khác nhau nhưng các loại gãy
xương trên đều có chung các nhóm yếu tố nguy cơ: Tuổi, các yếu tố liên quan đến
xương, tiền sử gãy xương, các yếu tố liên quan đến té ngã, lối sống, yếu tố di
truyền[37].
Các nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ của gãy xương ở sắc dân không phải
da trắng khá phổ biến, tuy nhiên số lượng nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ gãy
xương ở người châu Á không nhiều, vẫn còn rời rạc, chưa có hệ thống, thời gian
theo dõi chưa được lâu dài. Ở đây chúng tôi chỉ đề cập đến các yếu tố nguy cơ gãy
xương ở phụ nữ da trắng[4, 15].

Nhóm yếu tố nguy cơ Yếu tố nguy cơ
Tuổi Tuổi cao
Yếu tố liên quan đến
xương
Mật độ xương (Mật độ chất khoáng cổ xương đùi, mật
độ chất khoáng đốt sống thắt lưng, mật độ chất khoáng
xương cổ tay), thiếu hụt chất xương, chỉ số hình học cổ
xương đùi, yếu tố vi cấu trúc,…
Tiền sử gãy xương

Gãy đốt sống ở đường viền
Các yếu tố liên quan
đến té ngã
Chức năng thần kinh cơ, thị lực giảm, tư thế không
vững chãi, yếu cơ tứ đầu đùi, hiếu động, dùng thuốc,
lưng võng…
Lối sống Ít hoạt động, ăn ít sữa, hút thuốc lá,…
Di truyền Gene, gia đình (bố gãy xương, mẹ gãy xương)
Bảng 1.Các yếu tố nguy cơ của gãy xương do loãng xương ở phụ nữ da trắng
Mật độ xương là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của gãy xương do loãng
xương[1].
Ngoài ra còn một số yếu tố khác: Vùng miền hay quốc gia, chủng tộc, sử
dụng Glucocorticoid.
1.4 CÁC PHÁC ĐỒ TẦM SOÁT LOÃNG XƯƠNG[1]
Tầm soát loãng xương là phát hiện bệnh loãng xương ở những đối tượng có
nguy cơ mắc bệnh để kịp thời điều trị.Có rất nhiều phác đồ để tầm soát loãng xương.
 Khám tổng quát:
Xem xét các yếu tố nguy cơ lâm sàng (CRFs) có liên quan đến loãng
xươngnhư: Các bệnh thứ phát, di truyền, lối sống (hút thuốc lá, uống rượu bia, ít
uống sữa, ít vận động…), tiền sử gãy xương, tiền sử sinh sản của phụ nữ, sử dụng
thuốc,…
 Đo mật độ xương:
Mật độ xương phản ánh lực của xương: khoảng 80% sức bền của xương do
mật độ xương quyết định. Trong ba thập niên qua, đã có rất nhiều nghiên cứu dịch
tễ học từ nhiều quần thể trên thế giới sử dụng nhiều kĩ thuật đo khác nhau cho thấy
mật độ xương có thể cho tiên lượng gãy xương ở người cao tuổi.
Các kĩ thuật đo mật độ xương được chia làm 2 nhóm:
• Kĩ thuật không sử dụng bức xạ:

Siêu âm định lượng (QUS), cộng hưởng từ (MRT)

Trên thực tế, QUS đo tốc độ âm thanh xuyên qua xương, chứ không phải mật
độ xương. QUS không đo MĐX trực tiếp nhưng các chỉ số siêu âm có độ tương
quan khá cao với mật độ xương đo bằng máy DXA. Các nghiên cứu dịch tễ học cho
thấy các chỉ số siêu âm không có giá trị tiên đoán gãy xương cao như mật độ xương
từ máy DXA.
• Kĩ thuật sử dụng bức xạ:
- Sử dụng Radionuclid: Hấp thụ năng lượng đơn (SPA), hấp thụ năng lượng kép
(DPA)
- Sử dụng quang tuyến X: Quang tuyến kế, hấp thụ năng lượng đơn X quang (SXA),
hấp thụ năng lượng kép X quang (DXA), chụp cắt lớp (QCT)
Phần lớn các phương pháp trên có sai số dưới 5%
Hiện nay, đo mật độ xương bằng phương pháp DXA được xem là phương
pháp chuẩn để đánh giá mật độ xương và chẩn đoán loãng xương.
DXA có nhiều ưu điểm so với các phương pháp khác như độ chính xác cao,
sai số đo lường thấp, thời gian đo lường ngắn, chi phí tương đối rẻ, độ bức xạ rất
thấp, v.v… Nhưng DXA cũng có vài hạn chế nhất định, như chúng không đo được
mật độ xương trên một thể tích (còn gọi là volumetric bone density), và nếu bệnh
nhân mắc các chứng như chồi xương (osteophytosis) thì các đo lường MĐX không
chính xác (cao hơn thực tế).
Đo mật độ xương được chuẩn hóa bằng chỉ số T (T-score). Mật độ xương
(BMD) theo chỉ số T (T-score) của một cá thể là chỉ số BMD của cá thể đó so với
BMD của nhóm người trẻ tuổi (thường là nhóm khỏe mạnh, có khối lượng xương
đỉnh, cùng chủng tộc) làm chứng. Trên cơ sở đó, có các giá trị của BMD như sau:
+ BMD bình thường khi T-score > – 1: tức là BMD của đối tượng > – 1 độ
lệch chuẩn so với giá trị trung bình của người trưởng thành trẻ tuổi.
+ Giảm mật độ xương khi – 2,5 ≤ T-score ≤ – 1: tức là BMD từ – 2,5 đến – 1
độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình của người trưởng thành trẻ tuổi.
+ Loãng xương khi T-score < 2,5: tức là BMD dưới – 2,5 độ lệch chuẩn so
với giá trị trung bình của người trưởng thành trẻ tuổi, ở bất kỳ vị trí nào của xương.
+ Loãng xương nặng khi T-score < 2,5 và kèm theo gãy xương. Vị trí gãy

hay gặp là cổ xương đùi, đốt sống cổ, đầu dưới xương cẳng tay.
 Các công cụ tiền tầm soát:
Các công cụ tiền tầm soát bao gồm: OST, SCORE, ORAI, OSIRIS, FRAX…

Các công cụ này dựa trên sự kết hợp các yếu tố nguy cơ khác nhau có liên
quan với tình trạng mật độ xương thấp và các yếu tố nguy cơ gãy xươngđể xác định
các đối tượng cho đo mật độ xương.
• OST: Dựa trên tuổi và cân nặng để xác định các phụ nữ có nguy cơ cao với mật độ
xương thấp
• OSIRIS: Dựa trên tuổi, cân nặng, tình trạng sử dụng HRT hiện tại, tiền sử gãy
xương
Chỉ số OSIRIS được tính toán: Trọng lượng (kg) x 2 và bỏ chữ số cuối cùng;
tuổi (năm) x -2 và bỏ chữ số cuối cùng; + 2 nếu đang sử dụng HRT; - 2 nếu có tiền
sử gãy xương. OSIRIS sử dụng mức giới hạn điểm từ -3 đến +1 để xác định nhóm
có nguy cơ cao, nhóm có nguy cơ trung bình, nhóm có nguy cơ thấp.
• ORAI: Dựa trên tuổi, cân nặng, tình trang sử dụng Estrogen hiện tại để xác định
những phụ nữ có mật độ xương ở cổ xương đùi hoặc cột sống thắt lưng BMD T-
score ≤ -2.
Hệ thống tính điểm cho công cụ này bao gồm tuổi (> 75 tuổi 15 điểm; 65-
74 tuổi 9 điểm; 55-64 tuổi 5 điểm) và trọng lượng (<60 kg, 9 điểm; 60,0-69,9
kg 3 điểm). Nếu điểm ≥ 9 Đo mật độ xương nên được thực hiện
• FRAX: Dựa trên lịch sử gãy xương hông của bố mẹ, tình trạng hút thuốc lá, tình trạng sử
dụng bia rượu, tình trạng viêm khớp dạng thấp, tình trạng sử dụng glucocorticoids, tiền
sử gãy xương trước đó để xác định đối tượng cần đo mật độ xương
• SCORE: Dựa trên tuổi, cân nặng, chủng tộc, tiền sử gãy xương, tình trạng sử dụng
liệu pháp Estrgen, tình trạng viêm khớp dạng thấp.
Biến Điểm Điều kiện
Chủng tộc +5 Không phải phụ nữ da đen
Viêm khớp dạng thấp +4 Phụ nữbị viêm khớp dạng thấp
Tiền sử gãy xương +4

Gãy xương(hông/sườn/cổ tay) không do
chấn thương sau 45 tuổi(Điểm tối đa=12)
Tuổi +3 Chữ số đầu tiên của tuổi
Liệu pháp Estrogen +1
Phụ nữ chưa bao giờ sử dụng liệu pháp
Estrogen
Cân nặng -1
Trọng lượng chia 10 và làm tròn đến số
nguyên gần nhất
Bảng 2. Tính toán chỉ số SCORE

Nếu SCORE ≥ 7  Đo mật độ xương bằng DXA
Nếu SCORE < 7  Không đo mật độ xương
 Marker chu chuyển xương:
Đang trong vòng phát triển, thử nghiệm.Trong một số trường hợp cá biệt có
thể cung cấp thêm thông tin để tiên lượng nguy cơ gãy xương và theo dõi hiệu quả
điều trị.
 Các xét nghiệm khác:
Xét nghiệm sinh hóa: hồng cầu, bạch cầu, can xi trong vòng 24h
Xét nghiệm TSH, testosterone, estrogen trong máu
Phân tích canxi từ nước tiểu
X-quang: Chẩn đoán biến dạng cột sống và dấu hiệu của gãy xương cột sống
1.5 CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG[1]
Hiện nay có rất nhiều loại thuốc có thể điều trị loãng xương và chống gãy
xương do loãng xương một cách hữu hiệu. Bao gồm:
Nhóm 1: Calci
Nhóm 2: Vitamin D
Nhóm 3: Liệu pháp thay thế hormone (HRT)
Nhóm 4: SERM (Raloxifene)
Nhóm 5: Calcitonin

Nhóm 6: Bisphosphnat (Alendronate, Risedronate, Ibandronate…)
Nhóm 7: Hormon tuyến cận giáp (PTH): Teriparatide
Nhóm 8: Các thuốc khác: Strontium, RANKL,…
Các thuốc ức chế tủy xương như bisphosphonate, estrogen, raloxifene có thể
gia tăng MĐX vài phần trăm và giảm nguy cơ gãy xương khoảng 40-60% sau 1
năm điều trị. Trong nhóm thuốc gia tăng tạo xương, teriparatide (Forteo)là thuốc
duy nhất được FDA phê chuẩn cho điều trị loãng xương và chống gãy xương. PTH
có thể sử dụng sau khi bệnh nhân uống bisphosphonate.Trong nhóm thuốc
Bisphosphonate; Alendronate (Fosamax), Risedronate (Actonel) và Ibandronate
(Boniva) là những thuốc được FDA phê chuẩn cho điều trị loãng xương.Ngoài ra
các thuốc Estrogen Replacement, Raloxifene (Evista), Calcitonin (Miacalcin) cũng
là các thuốc được phê chuẩn để phòng chống và điều trị loãng xương.Tại Việt Nam,
các thuốc được phê chuẩn để phòng và điều trị loãng xương là: Alendronate,
Zoledronic acid, Vitamin D/Ca supplements, Calcitonin, Calcitriol[39].


CHƯƠNG 2
MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ KINH TẾ Y TẾ
2.1 KHÁI NIỆM NGHIÊN CỨU KINH TẾ Y TẾ[8]
Nghiên cứu kinh tế y tế là nghiên cứu về việc phân bổ một cách tối ưu các
nguồn lực y tế hạn chế để mang lại lợi ích cho xã hội. Nguồn lực là thời gian, kĩ
năng, trang thiết bị, cơ sở vật chất, năng lượng và bất kì một yếu tố đầu vào nào
khác cần thiết để thực hiện và duy trì một chiến lược y tế nhất định.
2.2 CÁC LOẠI NGHIÊN CỨU KINH TẾ Y TẾ
Có 4 loại nghiên cứu kinh tế y tế chính:
• Phân tích chi phí- hiệu quả _CEA (cost- effectiveness analysis)
• Phân tích chi phí- thỏa dụng_CUA (cost -utility analysis)
• Phân tích chi phí -tối thiểu_CMA (cost- minimization analysis)
• Phân tích chi phí- lợi ích_CBA (cost- benefit analysis)
Trong đó CEA, CUA, CBA được xem là những đánh giá kinh tế đầy đủ.

Đánh giá kinh tế đầy đủ là phân tích, mô tả hay so sánh các chiến lược y tế khác
nhau trên cả hai phương diện là chi phí và hiệu quả. Ví dụ, so sánh chi phí hiệu quả
các phác đồ điều trị loãng xương bằng thuốc: thuốc risedronat, calcitonin,
alendronate…). Đánh giá kinh tế một phần bao gồm: CMA, phân tích chi phí, mô tả
chi phí,…
2.3. CÁC NHÂN TỐ QUAN TRỌNG TRONG MỘT NGHIÊN CỨU KINH
TẾ Y TẾ
• Nguồn lực và chi phí: Những nguồn lực được sử dụng có liên quan đến việc tiến
hành và duy trì biện pháp can thiệp mà nghiên cứu hướng tới, chi phí của các nguồn
lực đó.
• Khoảng thời gian phân tích (time horizon): Khoảng thời giangiả định dùng để tính toán
kết quả, tùy thuộc vào từng loại bệnh. Đối với những bệnh mãn tính thì khoảng thời
gian thường là thời gian cuộc đời (Life time). Còn đối với những bệnh cấp tính thì còn
tùy thuộc vào biện pháp can thiệp mà nghiên cứu hướng tới.
• Quan điểm phân tích: Xác định quan điểm nghiên cứu kinh tế dược rất quan trọng
vì ảnh hưởng trực tiếp đến tính toán chi phí và kết quả (outcomes), do đó ảnh hưởng
đến kết quả của nghiên cứu.

Các quan điểm nghiên cứu kinh tế y tế bao gồm:
Quan điểm của bệnh nhân, quan điểm của nhà cung cấp dịch vụ y tế (bệnh
viện, tổ chức quản lý y tế), quan điểm người chi trả: người nhà bệnh nhân, công ty
bảo hiểm, chính phủ, quan điểm của xã hội. Trong đó quan điểm xã hội là bao
quát nhất.
• Tỉ lệ khấu trừ (chiết khấu):
Khấu trừ là việc chuyển đổi giá trị tương lai về giá trị hiện tại.Chi phí và hiệu
quả điều trị trong tương lai cần phải khấu trừ về giá trị ở thời điểm phân tích vì tiền
và hiệu quả điều trị ở những thời điểm khác nhau có giá trị khác nhau.
• Mô hình: Công cụ tập hợp các dữ liệu cần thiết để xác định chi phí, hiệu quả trong
nghiên cứu kinh tế y tế.
• Phương pháp đo lường:

- Phương pháp đo lường nguồn lực được sử dụng (Thời gian nằm viện, số lượng bệnh
nhân ngoại trú, chi phí y tế trực tiếp, nguồn lực y tế gián tiếp,…)
- Phương pháp đo lường chi phí hiệu quả: tỉ lệ gia tăng chi phí hiệu quả (ICER)chi
phí gia tăng cho mỗi năm sống điều chỉnh theo chất lượng đạt được (QALYs), chi
phí thỏa dụng.
2 1
2 1
C C
ICER
E E
−
=
−
(C: chi phí, E: hiệu quả)
QALYs là một đơn vị đo lường kết quả đầu ra sức khỏe, thể hiện sự thay đổi
về sốnăm sống và chất lượng cuộc sống sau khi bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị.

CHƯƠNG 3
TỔNG QUAN HỆ THỐNG
3.1KHÁI NIỆM TỔNG QUAN HỆ THỐNG
Tổng quan hệ thống là quá trình đối chiếu, so sánh tất cả các bằng chứng
thực nghiệm phù hợp với những tiêu chí xác định trước để trả lời một câu hỏi
nghiên cứu cụ thể với phương pháp thực hiện rõ ràng, có hệ thống nhằm giảm thiểu
sự sai lệch. (Antman 1992, Oxman 1993).[8]
3.2Ý NGHĨA TỔNG QUAN HỆ THỐNG
Tính đến thời điểm hiện nay, trên thế giới đã có hơn 30 000 tạp chí với hơn 3
triệu bài báo khoa học y học và những con số này vẫn không ngừng tăng lên mỗi
ngày. Quá nhiều thông tin nhưng không phải thông tin nào cũng có chất lượng cao.
Phần lớn thông tin được bắt nguồn từ các nghiên cứu riêng lẻ. Nhưng những nghiên
cứu riêng lẻ này có thể bị sai lệch, thiếu sót về phương pháp; bị chi phối bởi thời

gian và bối cảnh; và còn có thể có kết luận trái ngược nhau. Do vậy mà gây ra nhiều
khó khăn cho các cán bộ y tế trong việc lựa chọn thông tin để làm nền tảng cho các
quyết định y tế của mình[7,36].
Tổng quan hệ thống đánh giá, tổng hợp các kết quả của tất cả các nghiên
cứu riêng lẻ có liên quan và luôn tuân theo một thiết kế khoa học nghiêm ngặt dựa
trên phương pháp rõ ràng, xác định trước và có tính lặp lại. Do đó một nghiên cứu
tổng quan hệ thống có thể đưa ra một ước tính chính xác về hiệu quả của một biện
pháp can thiệp và cung cấp những bằng chứng đáng tin cậy cho các cán bộ y tếhơn
một nghiên cứu đơn lẻ [7].
Tổng quan hệ thống cung cấp các bằng chứng mạnh mẽ về hiệu quả của biện
pháp can thiệp. Tuy nhiên khi phải đối mặt với các nguồn lực hạn chế (thời gian,
tiền bạc, cơ sở vật chất, kĩ thuật…), các nhà ra quyết định thường không chỉ cần
xem xét hiệu quả của các biện pháp can thiệp mà còn phải xem xét xem chúng có sử
dụng hiệu quả các nguồn tài lực sẵn có hay không. Việc kết hợp các khía cạnh về
kinh tế của các biện pháp can thiệp vào tổng quan hệ thống có thể nâng cao tính hữu
dụng và ứng dụng của tổng quan hệ thống vào các quyết định y tế (Lavis 2005)[8].

3.3ĐẶC ĐIỂM TỔNG QUAN HỆ THỐNG
Các đặc điểm chính của tổng quan hệ thống:
• Các mục tiêu được thiết lập và trình bày một cách rõ ràng, các tiêu chí được xác
định trước cho các nghiên cứu.
• Tìm kiếm có hệ thống nhằm xác định tất cả các nghiên cứu có thể đáp ứng đủ các
điều kiện tiêu chuẩn.
• Đánh giá tính đúng của các kết quả nghiên cứu, ví dụ như thông qua việc đánh giá
nguy cơ sai lệch.
• Sự trình bày, tổng hợp các đặc điểm và kết quả của nghiên cứu có hệ thống.[8]
3.4PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH TỔNG QUAN HỆ THỐNG[7]
 Bước 1: Xác định câu hỏi nghiên cứu:
Câu hỏi nghiên cứu được xem như là ‘mục tiêu’ của tổng quan và được trình
bày cụ thể như là ‘tiêu chí’ để xem xét lựa chọn các nghiên cứu cho tổng quan.

Câu hỏi tổng quan nên trình bày bốn yếu tố chính:
Population: Quần thể/đối tượng nghiên cứu
Intervention: Phác đồ can thiệp, các biến có liên quan (liều lượng, cường độ,
tần suất…)
Comparison: Phác đồ so sánh
Outcomes: Kết quả nghiên cứu, cách đo lường kết quả
Ví dụ: Tổng quan hệ thống đánh giá chi phí hiệu quả các phác đồ điều trị
loãng xương cho phụ nữ sau mãn kinh[6]
P: Phụ nữ sau mãn kinh
I:Bisphosphonates, liệu pháp hormon, vitamin D và canxi, stronti ranelate,
raloxifene, teriparatide, denosumab.
C: Không can thiệp
O: Chi phí hiệu quả của Bisphosphonates, liệu pháp hormon, vitamin D và
canxi, stronti ranelate, raloxifene, teriparatide, denosumab.
 Tìm kiếm nghiên cứu:[7,8]
• Nguồn tìm kiếm:

Hiện nay có rất nhiều nguồn tài liệu được thường xuyên sử dụng để tìm kiếm
các nghiên cứu cho tổng quan hệ thống, phổ biến nhất là các cơ sở dữ liệu điện tử.
Các cơ sở dữ liệu điện tử thông dụng nhất: CENTRAL, MEDLINE,
EMBASE,SCIENCE DIRECT, COCHRANE LIBRARY,…
MEDLINE: Là một trong những nguồn tài nguyên thông tin quan trọng và
cập nhật, chiếm tới 70 – 80% tổng lượng thông tin về y sinh học trên toàn thế giới.
Ngày nay, hầu hết các nghiên cứu tổng quan đều dựa trên Medline để tìm các bài
báo có ích cho công trình. Hầu hết các tài liệu đều từ các nguồn sử dụng tiếng Anh
hoặc có bảng tóm tắt bằng Anh ngữ. Medline còn cho phép truy cập miễn phí trên
Internet thông qua PubMed, rất phù hợp với các nước đang phát triển như Việt
Nam.[8]
SCIENCE DIRECT: Là bộ sưu tập dữ liệu toàn văn bao quát và duy nhất
trong lĩnh vực khoa học, kĩ thuật và y học của Elsevier – nhà xuất bản hàng đầu trên

thế giới. ScienceDirect bao quát 24 lĩnh vực khoa học và công nghệ, là nguồn thông
tin thiết yếu đối với công tác nghiên cứu.[8]
COCHRANE LIBRARY: là một bộ sưu tập trực tuyến thuộc thư viện trực
tuyến Wiley. Cochrane Library tập hợp các nghiên cứu đáng tin cậy và cập nhật về
hiệu quả của các phương pháp điều trị kiểm tra và chẩn đoán y tế. Cùng với Medline,
Cochrane Library thúc đẩy sự phát triển của y học thực chứng. Cơ sở dữ liệu này
cung cấp quyền truy cập miễn phí ở nhiều quốc gia, trong đó có Việt Nam.[8]
Ngoài ra còn các nguồn khác không phải cơ sở dữ liệu điện tử:
Danh mục tài liệu tham khảo của các nghiên cứu/bài báo/báo cáo liên quan,
handsearching, danh mục tài liệu trích dẫn, dữ liệu về luận văn, luận án, tài liệu
xám, các thử nghiệm chưa được công bố hoặc đang trong giai đoạn tiến hành.[7,8]
• Chiến lược tìm kiếm:
- Sử dụng từ khóa tìm kiếm (keyword), dựa trên sự phân tách các khái niệm cơ bản,
quan trọng nhất từ câu hỏi tổng quan.
- Sử dụng các thuật toán: AND, OR, NOT, ALL
- Sử dụng bộ lọc trong tìm kiếm: Giới hạn tìm kiếm với một số chỉ tiêu nhất định.
- Sử dụng các kỹ thuật cơ bản và nâng cao trong tìm kiếm trên các cơ sở dữ liệu:
Pubmed, Cochrane, Embase…[7, 8]

Bước 3: Lựa chọn nghiên cứu:
GĐ 1: Dựa trên tiêu đề, bản tóm tắt => Đối chiếu với các tiêu chuẩn đã được
xác định trước đó; loại bỏ các nghiên cứu không liên quan.
GĐ 2: Các trường hợp không thể quyết định lựa chọn mà chỉ dựa trên tiêu đề
hoặc bản tóm tắt => Đánh giá bản đầy đủ của nghiên cứu đó dựa trên tiêu chuẩn đã
được xác định trước đó, lựa chọn các nghiên cứu để đưa vào tổng quan hệ thống.
Ví dụ: Sơ đồ quá trình chọn lọc nghiên cứu cho tổng quan hệ thống: Phân
tích kinh tế về các chiến lược điều trị loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh (phụ
lục1)[6].
Bước 4: Đánh giá chất lượng nghiên cứu:
Đánh giá chất lượng của nghiên cứu là đánh giá sự phù hợp của thiết kế

nghiên cứu với mục tiêu nghiên cứu, nguy cơ sai lệch, chất lượng phương pháp
nghiên cứu,
Mục tiêu chính là để đánh giá nguy cơ sai lệch trong các nghiên cứu do bất
cập trong thiết kế nghiên cứu, tiến hành nghiên cứu hoặc phân tích. Từ đó cho thấy
được mức độ tin cậy của kết quả nghiên cứu đó.
Có hai cách chính để đánh giá chất lượng:
• Sử dụng bảng kiểm (checklist): Đảm bảo rằng tất cả các nghiên cứu đều được đánh
giá thẩm định một cách chuẩn hóa.
• Các thang đo lường cung cấp tổng điểm số của nghiên cứu: Không được khuyến
khích bằng bản checklist[7].
Bước 5: Thu thập, khai thác dữ liệu:
Đây là quá trình thu thập những thông tin cần thiết về đặc điểm và kết quả
của các nghiên cứu đã được lựa chọn đưa vào tổng quan hệ thống.
Dựa trên câu hỏi nghiên cứu và các phương pháp phân tích sẽ được tiến hành,
xác định các dữ liệu cần được trích xuất sau đó tiến hành trích xuất và phân loại các
dữ liệu. Các kết quả được trích xuất ra từ mỗi nghiên cứu đơn lẻ có thể được báo
cáo bằng nhiều cách khác nhau, do đó cần đặt các dữ liệu đó vào một định dạng
chung.
Bước 6: Phân tích, tổng hợp dữ liệu:

Đây là bước phân tích, tổng hợp các kết quả của các nghiên cứu đơn lẻ được
đưa vào tổng quan hệ thống và tóm tắt những phát hiện của những nghiên cứu đó.
Có hai cách để tổng hợp dữ liệu:
Cách 1: Tổng hợp mô tả (narrative synthesis): Kết quả được tổng hợp, phiên
giải bằng lời
Không áp dụng cho nghiên cứu định tính. Thường tuân theo 4 nguyên tắc:
a) Xây dựng lí luận/lí thuyết cho cách thức hoạt động của biện pháp can thiệp
(Hoạt động như thế nào, áp dụng cho đối tượng nào…)
b) Tổng hợp sơ bộ kết quả của các nghiên cứu được lựa chọn đưa vào tổng quan.
c) Tìm hiểu các mối liên hệ bên trong và giữa các nghiên cứu

d) Đánh giá độ tin cậy của sự tổng hợp
Cách 2: Tổng hợp định lượng/thống kê (quantitative/statiscal synthesis): Số
liệu từ các nghiên cứu được phân tích gộp (meta-analysis)
Kết quả của các nghiên cứu đơn lẻ được kết hợp thống kê để đưa ra một ước
tính gộp về tác động trung bình của biện pháp can thiệp. Các phương pháp được sử
dụng để kết hợp các kết quả sẽ phụ thuộc vào loại kết quả được đánh giá. Kết quả
định lượng nên được diễn tả dưới dạng ước tính cùng với khoảng tin cậy và giá trị p
liên quan. Giải thích sự khác nhau giữa kết quả của các nghiên cứu[7].

CHƯƠNG 4
CÁC NGHIÊN CỨU TỔNG QUAN HỆ THỐNG CÓ LIÊN QUAN
Khi tiến hành tìm kiếm các nghiên cứu tổng quan hệ thống các đánh giá kinh
tế đầy đủ về loãng xương có liên quan trên hệ thống cơ sở dữ liệu Pubmed, chúng
tôi tìm thấy 2 nghiên cứu tổng quan hệ thống về chi phí hiệu quả của các phác đồ
điều trị loãng xương, phác đồ phòng ngừa loãng xương và gãy xương do loãng
xương ở phụ nữ.
Thuật toán: osteoporosis AND (health economic OR pharmacoeconomic OR
economic valuation OR cost effectiveness OR cost utility OR cost benefit OR cost
minimization OR cost - effectiveness OR cost - utility OR cost - benefit OR cost
-minimization) AND systematic review [title]
Kết quả: 19 bài báo (Thời gian tìm kiếm: 26/10/2013)
Tiêu chuẩn lựa chọn: Các bài báo là tổng quan hệ thống của các nghiên cứu
đánh giá kinh tế đầy đủ về các phác đồ tầm soát và điều trị loãng xương ở phụ nữ.
Từ đó chúng tôi lựa chọn ra 2 nghiên cứu tổng quan hệ thống.
Cả hai nghiên cứu đều có tiêu chuẩn lựa chọn là các nghiên cứu đánh giá
kinh tế đầy đủ. Kết quả các nghiên cứu trong tổng quan hệ thốngchủ yếu đều được
tính toán bằng ICER (tỉ lệ gia tăng chi phí hiệu quả) với tỉ lệ chiết khấu là 3%.Trong
đó một nghiên cứu là tổng quan hệ thống về các phác đồ điều trị loãng xương bằng
thuốc, nghiên cứu còn lại là tổng quan hệ thống về mô hình các phác đồ ngăn chặn
loãng xương và gãy xương do loãng xương.

4.1 NGHIÊN CỨU 1
Tổng quan hệ thống các đánh giá kinh tế đầy đủ về các phác đồ điều trị loãng
xương bằng thuốc nghiên cứu trên đối tượng chính là phụ nữ sau mãn kinh bị loãng
xương ở Brazil và các quốc gia phát triển trong khoảng thời gian từ năm 1998 đến
năm 2012. Tổng quan hệ thống bao gồm 30 nghiên cứu riêng lẻ. Các quan điểm
trong nghiên cứu bao gồm: Xã hội, cung cấp dịch vụ y tế, hệ thống y tế quốc gia, bộ
y tế, bảo hiểm xã hội, người chi trả. Trong tổng số 30 nghiên cứu, phần lớn các
nghiên cứu trong tổng quan hệ thống đều đánh giá về việc sử dụng nhóm thuốc

bisphosphonate và đều báo cáo rằng các thuốc thuộc nhóm bisphosphonate đạt hiệu
quả điều trị lâm sàng và có ICER đạt ngưỡng chi trả của mỗi nước, ngoại trừ 3
nghiên cứu ở Tây Ban Nha, Brazil, United Kingdom. Liệu pháp hormone, vitamin
D, strontium ranelate, raloxifene, teripatide, denosumab cũng được phân tích và kết
quả biến đổi dựa trên bối cảnh từng quốc gia, giả thiết của mỗi nghiên cứu[6].
4.2 NGHIÊN CỨU 2
Tổng quan hệ thống các đánh giá kinh tế đầy đủmô hình các phác đồ ngăn
chặn loãng xương và gãy xương do loãng xương nghiên cứu trên cả đối tượng là
phụ nữ và đàn ông trong khoảng thời gian từ năm 2006 đến 2011. Tổng quan hệ
thống bao gồm 24 nghiên cứu. Các quan điểm trong nghiên cứu bao gồm: Xã hội,
đơn vị y tế. Trong tổng số 24 nghiên cứu, có 14 nghiên cứu sử dụng ngưỡng T-
score cố định, còn 10 nghiên cứu sử dụng ngưỡng T-score biến đổi để phát hiện các
đối tượng có nguy cơ cao. Kết quả tổng hợp từ các nghiên cứu cho thấy rằng các
chiến lược dựa trên ngưỡng biến đổi đồng nhất hơn và có ICER thuận lợi hơn so với
các chiến lược dựa trên ngưỡng cố định với BMD (mật độ xương).Với những
nghiên cứu sử dụng ngưỡng T-score cố định, ICER dao động từ 80 000 euro/năm
sống chất lượng đạt được ở phụ nữ 55 tuổi đến chi phí tiết kiệm ở phụ nữ 80 tuổi.
Với những nghiên cứu sử dụng ngưỡng T-score biến đổi, ICER dao động từ 47 000
euro/năm sống chất lượng đạt được ở phụ nữ 55 tuổi đến chi phí tiết kiệm ở phụ nữ
80 tuổi[13].
Tính đến thời điểm hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu tổng quan hệ thống đánh

giá kinh tế đầy đủ nào về các phác đồ tầm soát loãng xương nào được tiến hành.