Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật tiết niệu tại khoa ngoại bệnh viện đống đa hà nội năm 2004

m
BỘ YTẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI
******
NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THẢO
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH sử DỤNG KHÁNG SINH
TRONG PHẪU THUẬT TIÊT NIỆU TẠI KHOA
NGOẠI BỆNH VIỆN ĐồNG ĐA HA NỘI NÃM 2004
(KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược sĩ KHOÁ 2000-2005)
Người hướng dẫn
Nơi thực hiện
Thời gian thực hiện
: Th.s Phạm Thị Thuý Vân
DS. Lương Thị Tuyền
: Bộ môn Dược lâm sàng
: 02/2005 - 05/2005
Hà Nội, 05-2005
m
ỊO ƯỈL
Lời cảm ơn
Em xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
- Thạc sĩ Phạm Thị Thuý Vân - Giảng viên Bộ môn Dược lâm
sàng - Trường Đại học Dược Hà Nội.
- Dược sĩ Lương Thị Tuyền, Trưởng khoa Dược - Bệnh viện
Đống Đa
Là những người thầy đã hướng dẫn, chỉ bảo tận tình và chu
đáo cho em trong quá trình thực hiện khoá luận.
- Các bác sĩ, y tá và nhân viên khoa Ngoại, Phòng kế hoạch
tổng hợp, Khoa Dược bệnh viện Đống Đa
- Các thầy cô giáo bộ môn Dược lâm sàng - Trường đại học
Dược Hà Nội

đãgiúp đỡ, tạo điều kiện cho em hoàn thành khoá luận.
Em cũng xin gửi lời cảm ơn tới gia đình và bạn bè, những
người đã dành cho em những tình cảm và nguồn động viên to lớn.
Hà Nội, ngày 25 tháng 5 năm 2004
Sinh viên
Nguyễn Thị Phương Thảo
MỤC LỤC
ĐẶT VÂN ĐỂ 1
PHẨN I: TỔNG QUAN

;
2
1.1 NHIỄM KHUẨN VÀ sử DỤNG KHÁNG SINH TRONG NGOẠI
KHOA

!


.

.
2
1.1.1 Nhiễm khuẩn trong ngoại khoa 2
1.1.2. Chỉ định dùng kháng sinh đối với từng loại phẫu thuật

8
1.1.3. Sử dụng kháng sinh dự phòng 8
1.1.4. Sử dụng kháng sinh trong điều trị 11
1.2. PHẪU THUẬT TIẾT NIỆU VÀ sử DỤNG KHÁNG SINH TRONG
PHẪU THUẬT TIỆT NIỆU

13
1.2.1 Một số phẫu thuật tiết niệu thường gặp ở bệnh viện

13
1.2.2. Nhiễm khuẩn trong phẫu thuật tiết niệu 15
1.2.3. Sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật tiết niệu

15
PHẨN II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

17
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN cứu
17
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 17
2.3. CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN c ứ u 17
2.3.1 Đặc điểm của bệnh nhân tại khoa 17
2.3.2 Đánh giá việc sử dụng kháng sinh 17
2.3.3. Kết quả điều trị 18
2.4. XỬ LÝ KẾT QUẢ
.
18
PHẦN III: KẾT QUẢ NGHIÊN cứu VÀ BÀN LUẬN

.

19
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN PTTN TẠI KHOA NGOẠI

19

3.1.1. Sự phân bô bệnh nhân theo lứa tuổi

19
3.1.2. Sự phân bô bệnh nhân theo giới tính

20
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo loại bệnh 21
3.1.4. Chỉ định phẫu thuật 22
3.1.5. Tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu trước phẫu thuật

23
3.1.6. Bệnh mắc kèm 24
3.1.7. Số ngày nằm viện trước phẫu thuật 25
3.1.8. Phân loại bệnh nhân theo chức năng thận

25
3.2 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH sử DỤNG KHÁNG SINH
26
3.2.1 Các nhóm kháng sinh được dùng trong phẫu thuật tiết niệu 26
3.2.2. Đường dùng của kháng sinh 29
3.2.3. Phối hợp kháng sinh trong điều trị 30
3.2.4. Khảo sát việc thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị

33
3.2.5. Độ dài đợt điều trị kháng sinh sau phẫu thuật
34
3.2.6. Các nhóm thuốc khác đã được sử dụng trong phẫu thuật tiết niệu 36
3.2.7. Sử dụng kháng sinh an toàn 36
3.3. KẾT QUẢ ĐIỂU TRỊ 38
3.3.1. Hiệu quả điều trị 38

3.3.2. Chỉ phí thuốc trong điêu trị 39
PHẦN III

.

41
KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUẤT 41
4.1. KẾT LUẬN

.
41
4.1.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu 41
4.1.2. Tình hình sử dụng kháng sinh 41
4.1.3. Hiệu quả điều trị 42
4.2. ĐỂ XUẤT 42
TÀI LIỆU THAM KHẢO
NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT
KSDP : Kháng sinh dự phòng
PTTN : Phẫu thuât tiết niêu
ĐẶT VẤN ĐỂ
Trong những thập kỷ gần đây, phẫu thuật ngoại khoa nói chung và
phẫu thuật tiết niệu nói riêng đã đạt được rất nhiều thành tựu quan trọng. Tuy
nhiên, từ lâu có một trở ngại lớn cho sự phát triển của các kỹ thuật mổ đó là
nhiễm khuẩn sau mổ. Để ngừa nhiễm khuẩn sau mổ, ngoài các biện pháp
phòng ngừa nhiễm trùng bệnh viện như vệ sinh bệnh viện, các kĩ thuật vô
trùng, thuốc sát trùng thì việc dùng kháng sinh trong ngoại khoa nói chung và
trong phẫu thuật tiết niệu nói riêng là cần thiết.
Hiện nay trong phẫu thuật tiết niệu kháng sinh luôn là loại thuốc được
sử dụng nhiều nhất. Từ khi ra đời. kháng sinh đã là một công cụ đắc lực trong
việc điều trị các bệnh nhiễm khuẩn, nhờ có kháng sinh mà rất nhiều bệnh

nhân đã được cứu sống. Tuy nhiên, có nhiều vấn đề phức tạp cũng đồng thời
nảy sinh trong quá trình sử dụng kháng sinh. Đó là hiện tượng vi khuẩn nhờn
thuốc, kháng kháng sinh, các tai biến, thậm chí tử vong do dị ứng, ngộ độc
thuốc Nguyên nhân gây nên những tình trạng trên một phần là do việc sử
dụng kháng sinh quá rộng rãi, phổ biến, chưa hợp lý, nhiều khi còn lạm dụng.
Nhằm góp phần sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, đặc biệt trong
phẫu thuật tiết niệu. Chúng tôi thực hiện đề tài: “ Khảo sát tình hình sử dụng
kháng sinh trong phẫu thuật tiết niệu tại khoa ngoại bệnh viện Đống Đa năm
2004” với các mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân phẫu thuật tiết niệu
2. Khảo sát việc sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân phẫu thuật tiết niệu
Từ đó đề xuất các biện pháp cụ thể nhằm nâng cao hiệu quả và độ an
toàn trong việc sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân phẫu thuật tiết niệu tại
khoa.
PHẦN I: TỔNG QUAN
1.1 NHIỄM KHUẨN VÀ sử DỤNG KHÁNG SINH TRONG NGOẠI KHOA
1.1.1 Nhiễm khuẩn trong ngoại khoa
Nhiễm khuẩn này xảy ra vào những ngày sau mổ; là nguyên nhân xoá
bỏ kết quả của phẫu thuật và có thể làm bệnh nhân tử vong. Nhiễm khuẩn gặp
nhiều ở bệnh nhân già yếu, đái tháo đường, nghiện rượu, cao huyết áp, ung
thư, có các bệnh hô hấp và thận.
Nhiễm khuẩn không chỉ xảy ra ở vùng mổ, chỗ đặt dẫn lun mà ở nhiều
chỗ khác trên cơ thể như phổi, thận , da, tĩnh mạch, các hạch bạch huyết. Một
ổ nhiễm khuẩn trong cơ thể có thể nặng lên và gây biến chứng sau phẫu thuật.
1.1.1.1. Chẩn đoán
Bệnh nhân không có tình trạng nhiễm khuẩn sẽ có tình trạng sốt
khoảng 37°8-38°C, ít khi tăng hơn vào ngày sau mổ, gọi là sốt tiêu huyết.
Nhưng nếu bệnh nhân sốt cao hơn, bạch cầu tăng, mạch nhanh, nhịp thở tăng,
thì cần khám để phát hiện triệu chứng khu trú của ổ nhiễm khuẩn. Dựa vào
thời gian phát triển của triệu chứng có thể chẩn đoán vị trí nhiễm khuẩn.

Sốt có thể xảy ra ở ngày đầu sau mổ hoặc sau mổ nhiều ngày (ngày 6,
7, có khi đến ngày 15) là dấu hiệu nhiễm khuẩn đã phát triển trong phạm vi
diện mổ, do độ phải nghĩ ngay đến sự nhiễm khuẩn tại chỗ mổ, hoặc lan toả ở
các tạng và các vùng xung quanh.
1.1.12. Phân loại và điều trị nhiễm khuẩn sau mổ
- Nhiễm khuẩn ở vết mổ: có triệu chứng đau, nóng, đỏ, trũng da. Nếu
nhiễm khuẩn sâu thì không thấy trũng da. Thường nhiễm khuẩn ở một vài
điểm, không mấy khi ở cả đường rạch. Có nhiều khi ổ mủ tự bục ra nhất là
trong 6-10 ngày đầu. Nhưng không nên chờ chỗ có mủ tự bục vì có thể mủ lọt
2
vào mạch máu gây nhiễm khuẩn huyết bất ngờ. Phát hiện được ổ mủ thì nên
chích rạch tháo mủ, ổ mủ lớn nên đặt ống dẫn lưu, để 48-72 giờ, không nôn bỏ
sót một ổ mủ nào dù nhỏ đến đâu. Chích rạch và dẫn lưu tốt mà triệu chứng
nhiễm khuẩn vẫn còn thì phải phát hiện ổ nhiễm khuẩn khác. Nếu việc chích
rạch, dẫn lưu vẫn không tạo cho sự hàn gắn vết mổ thì phải cấy khuẩn tại chỗ
và sử dụng khầng sinh để điều trị.
- Nhiễm khuẩn ở sâu: Việc chẩn đoán thường khó, cần tìm triệu chứng
lâm sàng đặc hiệu, cận lâm sàng, X quang, có khi phải mổ lại để thăm dò, để
phát hiện và xử trí luôn. Áp xe dưới cơ hoành khi chẩn đoán được có thể dẫn
lưu ở lưng, dọc sườn 11. Các áp xe khác cũng có một đường rạch chỉ định để
dẫn lưu mà không làm lan toả nhiễm khuẩn. Kế hoạch điều trị bằng kháng
sinh phải được kết hợp tốt trước và sau khi dẫn lưu.
- Nhiễm khuẩn huyết: Sốt kéo dài, sốt cao, có những cơn rét run. Nên
tiến hành cấy khuẩn huyết, nước tiểu, mủ, làm kháng sinh đồ. Máu cấy nên
lấy vào lúc sốt cao hoặc sau mỗi .cơn rét run. Trong nhiễm khuẩn thường sốt
tăng cao vào trưa và tối, ít khi về sáng. Nếu có cơn sốt kéo dài liền 24 giờ, thì
đó là một nhiễm khuẩn quan trọng. Công tác điều trị nhiễm khuẩn huyết rất
phức tạp, phải kết hợp điều trị tại chỗ và toàn thân, tăng cường các chức năng
của cơ thể. Phải dùng kháng sinh đặc hiệu, dùng liều mạnh từ đầu và không
được cắt sớm, đề phòng vi khuẩn hoạt động trở lại. Chỗ nhiễm khuẩn phải dẫn

lưu và điều trị tốt, đồng thời phải theo dõi hô hấp, trợ tim, điều trị rối loạn
acid-bazơ và chuyển hoá nếu có.
- Nhiễm trùng nơi khác: như viêm phổi biến chứng sau cắt túi mật. Với
nhiễm khuẩn này, cần phát hiện sớm và xử lý bằng các liệu pháp thích hợp
theo từng bệnh lý, kết hợp với kháng sinh.
1.1.1.3. Các yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ
❖ Loại phẫu thuật
3
Khả năng nhiễm khuẩn sau mổ nhiều hay ít cũng phụ thuộc vào vị trí
vết mổ, tình trạng của tổ chức được phẫu thuật và tay nghề của phẫu thuật
viên. Tuỳ theo khả năng có thể bị nhiễm khuẩn, phẫu thuật được chia làm 4
loại như trong bảng sau: [15]
Bảngl: Phân loại phẫu thuật
Loại phẫu
thuật
Định nghĩa
Sạch
Phẫu thuật ở vùng, tổ chức, cơ quan không sưng nề, không
nhiễm khuẩn và không mở vào đường hô hấp, tiêu hoá, gan
mật, sinh dục- tiết niệu, mổ trong điều kiện vô trùng.
Sạch nhiễm
Phẫu thuật ở vùng, tổ chức, cơ quan không nhiễm khuẩn và có
mở vào đường hô hấp, tiêu hoá, gan mật, sinh dục-tiết niệu nhưng
trong điều kiện có kiểm soát và không bị ô nhiễm
Nhiễm
Phẫu thuật ở các vùng, các tổ chức, cơ quan bị viêm tấy cấp
tính nhưng chưa hình thành mủ; phẫu thuật xử lý các vết
thương hở mới, sạch; các phẫu thuật không kiểm soát được quy
trình vô khuẩn hoặc bị dây chất bẩn từ đường tiêu hoá
Bẩn

Vết thương bẩn hay đến muộn, có nhiều mô chết, nhiễm trùng
có mủ, bị nhiễm phân hay có vật lạ, thủng nội tạng.
❖ Các bệnh mắc kèm
Hội bác sĩ gây mê Hoa Kỳ American Society of Anesthesiologits (ASA)
đã thiết lập thang điểm đánh giá nguy cơ phẫu thuật dựa theo tình trạng bệnh
lý mắc kèm tại thời điểm phẫu thuật. Những bệnh nhân có điểm ASA lớn hơn
2 có nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ tăng lên và nguy cơ này được tính cùng với
bảng phân loại phẫu thuật và độ dài cuộc phẫu thuật để xác định khả năng có
nhiễm khuẩn sau mổ.[20]
Bảng 2: Đánh giá nguy cơ phẫu thuật
4
ĐiểmASA
. Tình trạng bệnh nhân
1
Bệnh nhân không có bệnh nào khác ngoài bệnh phải mổ
2
Bệnh nhân có rối loạn một chức năng lớn ở mức trung bình
(có một bệnh mắc kèm ở mức độ trung bình).
3
Bệnh nhân có rối loạn nghiêm trọng một chức năng lớn (có
một bệnh mắc kèm ở mức độ nặng)
4
Bệnh nhân có tiên lượng xấu
5
Bệnh nhân hấp hối (có khả năng tử vong trong vòng 24 giờ)
♦♦♦ Độ dài cuộc phẫu thuật; Mỗi loại phẫu thuật có thời gian mổ trung
bình riêng. Những bệnh nhân có thời gian mổ cao hơn thời gian mổ trung bình
thì nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ sẽ cao hơn các bệnh nhân khác.
Thời gian mổ trung bình của một số loại phẫu thuật:
+ Mổ tim: 5 giờ

+ Cắt ruột thừa: 1 giờ
+ Phẫu thuật dạ dày:3 giờ
+ Cắt u tiền liệt tuyến : 4 giờ
+ Phẫu thuật tiết niệu khác : 2 giờ[15]
❖ Những bệnh nhân có nguy cơ cao bị nhiễm khuẩn sau mổ
Trong tất cả các loại phẫu thuật, cần lưu ý nhóm bệnh nhân có nguy
cơ cao :
- Bệnh nhân có mang chủng vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện là
những bệnh nhân đã nằm viện trên 48 giờ trước mổ, bệnh nhân có dùng kháng
sinh trước mổ hay bị mổ lại sớm (vì những nguyên nhân không phải do nhiễm
trùng).
- Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch do xạ trị, điều trị Corticoid, hoá trị,
bệnh nhân được ghép cơ quan, tiểu đường, lớn tuổi(>85 tuổi), cơ địa béo phì
hay suy dinh dưỡng.[15]
❖ Nguy cơ nhiễm trùng sau mổ [20]
Nguy cơ nhiễm trùng sau mổ được tính theo chỉ số theo dõi nhiễm trùng
bệnh viện NNIS (National Nosocomial Infection Serveillance System). Các
yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng sau mổ được tính điểm, đó là:
- Độ ASA 3, 4, 5: 1 điểm
- Thời gian mổ dài hơn thời gian trung bình chuẩn : 1 điểm
Bảng 3: Nguy cơ nhiễm trùng sau mổ
Phân loai phẫu thuât
Chỉ số nguy cơ (điểm)
0 1 2
Sạch
1,0%
2,3% 5,4%
Sạch nhiễm
2,1% 4,0% 9,5%
Nhiễm/bẩn

3,4% 6,8%
13,2%
1.1.1.4. Các vi khuẩn thường gặp trong phẫu thuật ngoại khoa.
Các loại vi khuẩn gặp trong ngoại khoa có nhiều loại nhưng gây những
nhiễm khuẩn quan trọng thường khu trú ở một số loại vi khuẩn sau:
• E.coỉi (Escherichia coli)
Trực khuẩn Gram âm, hiếu khí, sống cộng sinh trong đường tiêu hoá.
E.coli chỉ gây bệnh ở những vị trí cơ thể bị suy giảm miễn dịch. Hay gặp trong
các phẫu thuật các đường tiết niệu, sinh dục, các bệnh đường tiêu hoá. Hiện
nay xuất hiện rất nhiều chủng E.coli đa kháng kháng sinh. Điều này gây khó
khăn cho quá trình điều trị. Vì vậy khi trị nhiễm khuẩn gây bởi E.coli cần phải
làm kháng sinh đồ thường xuyên để lựa chọn kháng sinh thích hợp.
6
• Enterobacter spp.
Là các trực khuẩn Gram âm không hình thành nha bào. Enterobacter
bình thường cũng sống cộng sinh ở đường tiêu hoá, ngoài da và ngoại cảnh.
Chúng thường gặp trong các phẫu thuật tiết niệu, sinh dục, tiêu hoá. Đề kháng
cao với các kháng sinh thông thường như các |3 lactam, Aminosid. Đã xuất
hiện nhiều chủng sinh ra enzym p lactamase phổ rộng, do đó việc điều trị
nhiễm khuẩn do loại vi khuẩn này gây ra cần phải tiến hành làm kháng sinh
đồ để lựa chọn kháng sinh.
• Enterococcus spp.
Là các cầu khuẩn hiếu khí Gram âm, chúng gây ra các nhiễm khuẩn
bệnh viện mà có liên quan đến đặt ống thông bàng quang, gây ra các nhiễm
khuẩn chéo trong các khoa ngoại của các bệnh viện. Những chủng vi khuẩn
này cũng đã đề kháng cao với ngoại cảnh và các kháng sinh thông thường.
• Pseudomonas aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh)
Trực khuẩn Gram âm hiếu khí, không sinh nha bào. Trực khuẩn mủ
xanh hầu như có mặt khắp mọi nơi trong bệnh viện: đầu các ống thông, các
dụng cụ khí dung, máy hô hấp nhân tạo, thậm chí cả trong dung dịch sát trùng

để rửa các vết thương Hiện nay trực khuẩn mủ xanh là nguyên nhân chủ yếu
gây nhiễm trùng bệnh viện.
Nhiễm khuẩn do trực khuẩn mủ xanh gây ra thường rất khó điều trị và
nó thường gây nhiều biến chứng nặng nề vì nó đã đề kháng tự nhiên với hầu
hết kháng sinh thông thường.
• Proteus spp.
Là những trực khuẩn Gram âm hiếu khí. Bình thường Proteus cũng sống
cộng sinh trong đường tiếu hoá, ngoài da và ngoại cảnh. Proteus ssp. thường
gặp trong các phẫu thuật tiết niệu, tiêu hoá. Hiện nay các chủng này đã đề
kháng cao với tất cả các kháng sinh trong điều trị nên phải dựa vào kháng sinh
đồ để điều trị và kết hợp kháng sinh.
7
• Citrobacter spp.
Là các vi khuẩn Gram âm hiếu khí. Khả năng gây bệnh tương tự
Proteus. Hiện nay các chủng này cũng đã đề kháng với hầu hết kháng sinh
thông thường.[3]
1.1.2. Chỉ định dùng kháng sinh đối với từng loại phẫu thuật
- Phẫu thuật sạch : Phẫu thuật sạch không dùng kháng sinh dự phòng.
Tuy nhiên, một số phẫu thuật sạch phải dùng KSDP vì sự nhiễm trùng sau mổ
có ảnh hưởng nghiêm trọng trên tiên lượng sống hay chức năng của bệnh nhân
(thí dụ như phẫu thuật tim). Một số phẫu thuật sạch khác trên những bệnh
nhân có nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ cao cũng phải dùng KSDP. Thí dụ bệnh
nhân có chỉ số theo dõi nhiễm trùng bệnh viện NNIS tương đương với tỷ lệ
nhiễm trùng sau mổ >5% là có chỉ định dùng KSDP.
- Phẫu thuật sạch nhiễm: phải dùng KSDP.
- Phẫu thuật nhiễm và bẩn: Trong truờng hợp này, tình trạng nhiễm
trùng đã xảy ra từ trước mổ và cần kháng sinh trị liệu dài ngày trước mổ [15].
1.1.3. Sử dụng kháng sinh dự phòng
ỉ.1.3.1 Mục đích sử dụng kháng sinh dự phòng
Đã có nhiều nghiên cứu chứng minh rằng khi sử dụng KSDP sẽ làm:

- Giảm nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
- Hạn chế sự thay đổi hệ vi khuẩn bình thường của bệnh nhân
- Hạn chế tác dụng phụ của thuốc kháng sinh
- Hạn chế tối đa sự thay đổi sức đề kháng của cơ thể đối với vi khuẩn
1.13.2. Bất lợi của kháng sinh dự phòng
Khi dùng KSDP nên lưu ý một số bất lợi của kháng sinh dự phòng như :
- Độc tính của kháng sinh
- Làm thay đổi dòng vi khuẩn của bệnh nhân
- Chọn lọc vi khuẩn kháng thuốc
8
- Gây nhiễm trùng sau mổ với chủng vi khuẩn đa đề kháng
- Thất bại
- Tốn kém
Để quyết định cho bệnh nhân sử dụng kháng sinh dự phòng hay không
phụ thuộc vào các yếu tố:
- Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
- Mức độ nghiêm trọng của bệnh lý nếu nhiễm khuẩn xảy ra
- Hiệu quả của kháng sinh dự phòng đối với loại phẫu thuật
- Tác dụng không mong muốn của kháng sinh dự phòng đối với bệnh nhân
1.1.33. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng
KSDP nên được sử dụng theo 3 nguyên tắc sau:
* Thời điểm đưa thuốc phải đúng
Kháng sinh chỉ có hiệu quả phòng ngừa nhiễm trùng khi thuốc hiện
diện tại mô trước khi nhiễm khuẩn xảy ra. Tác dụng phòng ngừa của kháng
sinh giảm dần nếu thuốc cho muộn hơn thời điểm bị nhiễm khuẩn. Vì vây,
nhất thiết phải đưa kháng sinh trước lúc rạch dao nhưng không tiêm sớm hơn
2 giờ so với thời điểm mổ. Có thể đưa thuốc theo đường tiêm bắp , tiêm tĩnh
mạch, đặt trực tràng hoặc uống nhưng đường tĩnh mạch được khuyến khích
hơn cả.[10]
Nhưng dù lựa chọn đường đưa thuốc nào đi nữa thì nguyên tắc chung

vẫn là đảm bảo kháng sinh có nồng độ cao nhất lúc rạch dao. Nếu làm được
như vậy, hiệu quả kháng sinh sẽ phát huy tối đa lúc khả năng xâm nhập vào cơ
thể của cơ thể cao nhất, ngăn chặri kịp thời không cho vi khuẩn kịp đến những
tổ chức xa vết mổ.
* Chọn kháng sinh phải đúng:
Mỗi loại phẫu thuật có một hình ảnh vi khuẩn khác nhau, kháng sinh
được sử dụng phải có phổ bao trùm lên các vi khuẩn gây bệnh có thể gặp trong
loại phẫu thuật đó. Nếu vi khuẩn nhạy cảm với nhiều kháng sinh, sẽ lựa chọn
9
kháng sinh nào có hiệu lực cao nhất. Nếu vi khuẩn chỉ nhạy cảm với những
kết hợp kháng sinh, cũng sẽ lựa chọn kết hợp nào có hiệu lực nhất.
Khi lựa chọn kháng sinh, cần quan tâm không chỉ phổ tác dụng mà cả
các đặc tính dược động học của thuốc, đặc biệt là thời gian bán thải và khả
năng khuyếch tán của thuốc đến các mô.
Tiêu chuẩn lựa chọn kháng sinh dự phòng:
- KSDP phải có tác dụng lên vi khuẩn thường gặp
- Kháng sinh không được làm tăng tính kháng thuốc của vi khuẩn. -
Khuếch tán vào tổ chức tốt.
- Thời gian bán huỷ dài để duy trì nồng độ kháng sinh cao trong suốt
thời gian mổ, tránh việc phải cho thêm thuốc trong lúc mổ
- Kháng sinh có độc tính thấp.
- Kháng sinh không có tương tác với các thuốc gây mê đặc biệt là thuốc
giãn cơ.
- Sử dụng dễ
- Giá cả phù hợp với thực tế nghĩa là chi phí KSDP phải thấp hơn chi
phí kháng sinh dùng điều trị nhiễm trùng sau mổ
* Độ dài đợt điều trị phải đúng: về nguyên tắc, chỉ sử dụng kháng sinh
đến khi hết nguy cơ xâm nhập của vi khuẩn gây bệnh. Vì liều đầu tiên được
dùng lúc khởi mê nên sau khi mổ xong chỉ cần dùng tiếp 1-2 liều nữa là đủ. Số
lần dùng thuốc tuỳ thuộc vào loại phẫu thuật, độ dài cuộc mổ, thời gian bán

thải của kháng sinh chọn.
Các loại phẫu thuật thông thường, chỉ cần dùng không quá 24h sau mổ.
10
Đối với các cuộc mổ kéo dài trên 8h, tức là vượt quá khả năng bảo vệ
của một liều kháng sinh thì việc đưa nhắc lại có thể phải tiến hành ngay khi
đang mổ là cần thiết và số lần đưa sau mổ nên kéo dài hơn. [10]
1.1.4. Sử dụng kháng sinh trong điều trị
1.14.1. Nguyên tắc
- Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn
- Phải biết lựa chọn kháng sinh hợp lý
- Phải biết nguyên tắc phối hợp kháng sinh
- Phải sử dụng kháng sinh đúng thời gian qui định.
1.1.42. Phối hợp kháng sinh trong điều trị
* Mục đích
- Nhằm giảm khả năng xuất hiện chủng đề kháng, nhất là khi người
bệnh giảm sức đề kháng
- Nhằm điều trị nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn. Mỗi loại kháng
sinh nhằm diệt một loại vi khuẩn hoặc kết hợp diệt các loại vi khuẩn
- Nhằm tăng khả năng diệt khuẩn
*.Nguyên tắc khi phối hợp kháng sinh
+ Các kháng sinh phối hợp phải cùng loại tác dụng hoặc kìm hãm hoặc
diệt khuẩn để tránh kết quả của phối hợp là đối kháng
+ Các kháng sinh phối hợp phải không cùng một cơ chế tác dụng hoặc
không gây độc trên cùng một cơ quan vì sẽ làm tăng tác dụng không mong
muốn
+ Các kháng sinh phối hợp không kích thích sự đề kháng
+ Các kháng sinh phối hợp nên có tính chất dược động học gần như nhau
*. Những phối hợp được khuyên khích
Trong điều trị nhiễm khuẩn kéo dài nhằm giảm khả năng kháng thuốc,
11

tránh tạo những vi khuẩn đề kháng
+ Khi điều trị những chủng vi khuẩn đề kháng mạnh với kháng sinh
+ Trong trường hợp cần nới rộng phổ tác dụng
1.1.4.3. Đường dùng trong điều trị sau phẫu thuật
Nguyên tắc sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân phẫu thuật là nên sử
dụng đường có hệ thống toàn thân hơn là dùng tại chỗ, chỉ trừ phẫu thuật mắt
- Đường tiêm
Thuốc tiêm là thuốc được hấp thu và có tác dụng nhanh. Với thuốc
tiêm tĩnh mạch, dược chất đi thẳng vào máu không qua hàng rào hấp thu nên
sinh khả dụng của thuốc tiêm tĩnh mạch được coi là 100%. Nếu truyền nhỏ
giọt tĩnh mạch thì nồng độ trong máu hằng định. Sinh khả dụng của thuốc
tiêm bắp kém hơn, phụ thuộc vào nhiều yếu tố về bào chế và về bệnh nhân.
Bất tiện của thuốc tiêm là người bệnh không tự dùng thuốc được, lại
thường gây đau khi tiêm, nếu có nhầm lẫn thì gây tác hại nhanh và trầm trọng
hơn khi uống, do đó phải được dùng thận trọng. Đối với bệnh nhân phẫu thuật,
do sử dụng thuốc tại bệnh viện nên những bất tiện của thuốc tiêm có thể khắc
phục được. Do đó dùng thuốc tiêm cho bệnh nhân là rất thích hợp để đảm bảo
được tác dụng điều trị cao.
- Đường uống
Đường uống là con đường đơn giản, thuận tiện nhất, người bệnh có thể
tự dùng uống được. Tuy nhiên, đường uống chịu một số bất lợi tới sinh khả
dụng của thuốc như: dược chất dễ bị phá huỷ bởi pH đường tiêu hoá, hệ men,
hệ vi thực vật đường tiêu hoá, bị chuyển hoá qua gan lần đầu, bị ảnh hưởng
bởi thức ăn, khó kiểm soát được thời gian vận chuyển của thuốc trong đường
tiêu hoá.
Do tác dụng của thuốc qua đường uống chậm và kém hơn đường tiêm,
vì thế đối với bệnh nhân phẫu thuật, đường uống chỉ hỗ trợ cho đường tiêm ở
giai đoạn cuối. Khi đó, bệnh nhân có thể dùng thêm thuốc để cho bệnh ổn
định hẳn.
1.2. PHẪU THUẬT TIẾT NIỆU VÀ sử DỤNG KHÁNG SINH TRONG

PHẪU THUẬT TIẾT NIỆU
1.2.1 Một số phẫu thuật tiết niệu thường gặp ở bệnh viện
1.2.1.1. Phẫu thuật sỏi đường tiết niệu
Sỏi đường tiết niệu có thể xảy ra ở nhiều phần trên đường tiết niệu,gồm:
sỏi thận, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang, sỏi niệu đạo.
* Sỏi thận: sỏi thận là một bệnh thường gặp và hay tái phát do sự kết
thạch của một số thành phần trong nước tiểu ở đường tiết niệu trên, trong
những điều kiện lý hoá nhất định, sỏi gây tắc đường tiết niệu, gây nhiễm
khuẩn và suy thận, gây nguy hại cho sức khoẻ và tính mạng của người bệnh.
* Sỏi niệu quản: Phần lớn sỏi niệu quản do sỏi thận rơi xuống. Một số
sỏi niệu quản được sinh tại chỗ do niệu quản dị dạng: phình to, niệu quản tách
đôi, niệu quản sau tĩnh mạch chủ. Trong số sỏi thận rơi xuống niệu quản thì
phần lớn xuống bàng quang ra ngoài Số còn lại thường dừng lại ở đoạn nào
niệu quản bị hẹp. Các sỏi lớn, đường kính trên lcm, xù xì, có thể dừng lại bất
thường gây tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn niệu quản. Trong khi di
chuyển sỏi gây nên các tổn thương cho niệu quản.
* Sỏi bàng quang'. Thường gặp ở nam giới và có liên quan đến sự ứ
đọng nước tiểu do chướng ngại ở cổ bàng quang hay niệu đạo.
* Sỏi niệu đạo: Phần lớn sỏi niệu đạo là từ bàng quang và phần tiết niệu
trên chạy xuống rồi dừng lại ở niệu đạo. sỏi có thể được hình thành tại niệu
đạo do túi thừa ở gốc dương vật hoặc do chít hẹp.
13
- Phẫu thuật điều trị sỏi tiết niệu
Đối với sỏi thận, phương pháp phẫu thuật kinh điển là rạch bể thận và
nhu mô thận để lấy sỏi. Ngoài ra có thể dùng phương pháp tán sỏi ngoài cơ
thể, tán sỏi quà da.
Lấy sỏi ở niệu quản được thực hiện bằng phương pháp rạch niệu quản
lấy sỏi.
Đối với sỏi bàng quang thì có thể mổ bàng quang lấy sỏi to. Trong các
trường hợp khác như sỏi không to quá, không rắn quá, dung tích bàng quang

bình thường thì tán sỏi bằng phương pháp cơ giới hoặc thuỷ điện lực.
Đối với sỏi niệu đạo thì nếu sỏi kẹt lại ở niệu đạo gây bí đái thì phải mổ
cấp cứu. Nếu sỏi ở hố thuyền hay gần đấy thì rạch lỗ sáo lấy sỏi trực tiếp ¿141.
1.2.22. Phẫu thuật u xơ tiền liệt tuyến
u xơ tiền liệt tuyến là một u lành tính xuất hiện ở nam giới khi tuổi bắt
đầu cao. Bệnh có xu hướng tăng lên song song với tuổi thọ và trở thành u lành
tính hay gặp nhất ở nam giới. Bệnh thường gây ra nhiều biến chứng từ nhẹ đến
nặng (đái nhiều lần, đái vội, đái khó, đái rớt, đái đục, đái buốt, đái ra máu).
Tuỳ theo tình trạng của bệnh mà có thể điều trị nội khoa hay ngoại khoa.
Phương pháp phẫu thuật ngoại khoa chủ yếu là phẫu thuật bóc u phì đại
tuyến tiền liệt, được thực hiện qua thành bàng quang trên xương mu hoặc qua
bao tuyến tiền liệt sau xương mu. Ngoài ra, có thể phẫu thuật cắt nội soi qua
đường niệu đạo hoặc điều trị bằng các phương pháp vật lý như: Điều trị bằng
laser, điều trị bằng nhiệt
Ngoài phẫu thuật sỏi tiết niệu và u xơ tiền liệt tuyến là 2 dạng phẫu
thuật thường gặp nhất, trong phẫu thuật tiết niệu ta còn gặp những phẫu thuật
khác như: phẫu thuật dị dạng tiết niệu, chấn thương tiết niệu [18]
14
1.2.2. Nhiễm khuẩn trong phẫu thuật tiết niệu
Nhiễm khuẩn tiết niệu rất thường gặp trong niệu khoa và là vấn đề
chung của mọi thủ thuật trên đường tiết niệu. Bình thường nước tiểu trong
bàng quang không chứa vi khuẩn hay chứa vi khuẩn với số lượng không đáng
kể. Trong khi đó niệu đạo là nơi có hiện diện của nhiều chủng vi khuẩn khác
nhau gồm tụ cầu khuẩn (chủ yếu là Staphylococcus epidermidis), liên cầu
khuẩn nhóm D và các trực khuẩn ruột (E.coli, Klebsiella, Proteus). Ngay cả
khi nước tiểu vô trùng, tuyến tiền liệt là nơi ẩn nấp của nhiều vi khuẩn gây
bệnh, đôi khi có cả vi khuẩn đa đề kháng nếu bệnh nhân đã có điều trị kháng
sinh nhều lần. Nguy cơ nhiễm trùng tiết niệu và nhiễm trùng huyết sau mổ
niệu khoa tăng nếu trước mổ nước tiểu bị nhiễm trùng.
Các chủng vi khuẩn gây nhiễm trùng sau mổ và nhiễm trùng tiết niệu là

trực khuẩn Gram âm, chủ yếu là E.coli và Klebsiella, còn Pseudomonas ít gặp
hơn. Ngoài ra còn có các cầu khuẩn Gram dương chủ yếu là liên cầu khuẩn,
đôi khi là tụ cầu khuẩn (Staphylococus epidermidis). Đôi khi có thể gặp nhóm
c orynebacteri um.
Tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu mắc phải sau mổ (cấy nước tiểu trước mổ
vô trùng) là 18-60% nếu không có kháng sinh dự phòng. Nhiễm khuẩn đường
tiết niệu trên hiếm gặp hơn khoảng 0.1-6% các trường hợp. Tỷ lệ nhiễm khuẩn
huyết khoảng 17-27%. Nhiễm khuẩn huyết qua ngả niệu đạolà 3,7%, và sau
khi cắt tuyến tiền liệt qua ngả niệu đạo là 13%.[15]
1.2.3. Sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật tiết niệu
Trong phân loại phẫu thuật theo nguy cơ nhiễm khuẩn, có thể đặt PTTN
vào một trong hai loại phẫu thuật:
Phẫu thuật sạch nhiễm: Khi hệ tiết niệu chưa có nhiễm khuẩn
Phẫu thuật nhiễm: Khi hệ tiềt niệu đã có nhiễm khuẩn
Việc đánh giá mức độ nhiễm khuẩn hệ tiết niệu trước khi phẫu thuật để
sử dụng kháng sinh dự phòng hoặc điều trị sớm có tính dự phòng là việc làm
15
rất có ý nghĩa trong điều trị với mục đích không phải để tránh nhiễm khuẩn
mà tránh lây lan và diễn biến nặng thêm.
1.2.3.1. Sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật tiết niệu
Trong PTTN, kháng sinh được lựa chọn Cephalosporin thế hệ II, liều
duy nhất trước mổ. Nếu bệnh nhân đã dùng kháng sinh lâu ngày nên chọn một
Cephalosporin thế hệ in hay một Fluoroquinolone. Có thể lựa chọn các kháng
sinh sau: Cefotaxim (lg trước mổ + 2 g sau mổ hoặc 2 g trước mổ), Ceftriaxon
(lg trước mổ), Nhóm Aminosid (Gentamicin hay Tobramycin 4 mg/kg liều
duy nhất trước mổ), Fluoroquinolone (Ofloxacine 400 mg trước mổ)[15]
1.2.3.2. Sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu
* Kháng sinh dùng trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới:
- Amoxicillin/ Ampicillin: uống 2 g/24 h, chia làm 4 lần
- Cotrimoxazol (Bactrim): uống 480 mg mỗi lần, dùng 2 lần trong 24 h

- Cephalosporin uống hoặc uống Quinolone chỉ dùng khi các thuốc trên
thất bại.
* Kháng sinh dùng trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên
Phối hợp 2 loại kháng sinh nhóm Ị3-lactam và Aminosid
- Ampicillin/ Amoxicillin (2-4 g/24 h, tiêm tĩnh mạch) + Gentamicin
(2-3 mg/kg cân nặng/24 h).
Trường hợp thất bại: có thể phối hợp một kháng sinh nhóm
Cephalosporin thế hệ III (Cefotaxim, Ceftriaxon) với Gentamicin hoặc
Amikacin.
* Những trường hợp đặc biệt
- Nhiễm khuẩn tiết niệu do trực khuẩn mủ xanh: dùng Ceftriaxon
- Nhiễm khuẩn tiết niệu do tụ cầu vàng: Dùng Cephalexin, nếu không
có kết quả thì dùng Vancomycin hoặc phối hợp với một Aminosid.[4]
16
PHẦN II
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứ u
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN cứu
Toàn bộ bệnh nhân phẫu thuật tiết niệu tại khoa ngoại bệnh viện Đống
Đa trong thời gian từ 01/01/2004 đến 31/12/2004.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứ u
- Nghiên cứu hồi cứu trên những bệnh án lưu tại phòng kế hoạch
tổng hợp
- Ghi chép các thông tin cần thiết vào phiếu thu thập thông tin (phụ lục)
2.3. CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN cứu
2.3.1 Đặc điểm của bệnh nhân tậỉ khoa
Bao gồm:
- Lứa tuổi
- Giới tính
- Loại bệnh
- Chỉ định phẫu thuật (cấp cứu hay mổ phiên)

- Tình trạng nhiễm khuẩn trước mổ
- Bệnh mắc kèm
- Số ngày nằm viện trước mổ
- Chức năng thận
2.3.2 Đánh giá việc sử dụng kháng sinh
- Các nhóm kháng sinh và kháng sinh được sử dụng
- Phối hợp kháng sinh trong điều trị
- Đánh giá thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị
- Độ dài đợt điều trị kháng sinh sau phẫu thuật
- Đường dùng của khá]
- Sử dụng kháng sinh an toàn:
+ Tương tác thuốc.
+ Tác dụng không mong muốn.
+ Theo dõi chức năng thận.
2.3.3. Kết quả điều trị
- Hiệu quả điều trị
- Chi phí dùng cho kháng sinh
2.4. XỬ LÝ KẾT QUẢ
Tất cả các số liệu được sử lý bằng phần mềm Excel 6.0
18
PHẦN III
KẾT QUẢ NGHIÊN cứu VÀ BÀN LUẬN
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN PTTN TẠI KHOA NGOẠI
Chúng tôi thu được 123 bệnh án PTTN tại khoa ngoại bệnh viên Đống
Đa. Kết quả khảo sát các bệnh nhân này như sau:
3.1.1. Sự phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi
Bệnh nhân PTTN điều trị tại khoa ngoại gồm nhiều lứa tuổi khác nhau.
Sự phân bố bệnh nhân ở các lứa tuổi được thể hiện như sau[12]:
Bảng 3.1.1: Phân bố bệnh nhân theo các lứa tuổi
Nhóm tuổi

Số bệnh nhân Tỷ lệ %
NI 18-30
13
10,57
N2
31-45
38
30,89
N3 46- 60
43 34,96
N4 61-75
19
15,45
N5 >75
10 8,13
Tổng số
123 100.00
Biểu đồ 3.1.1: Phân bố bệnh nhân theo các nhóm tuổi
Trong số các bệnh nhân PTTN tuổi cao nhất là 93, tuổi thấp nhất là 18.
19
a
Lứa tuổi từ 46-60 chiếm tỷ lệ cao nhất (34,96%). Tiếp đó là nhóm tuổi
31-45 (30,89%). Ở những nhóm .tuổi này chưa có sự biến đổi nhiều ở chức
năng của các cơ quan trong cơ thể. Vì vậy, việc dùng thuốc chưa phức tạp lắm.
Số bệnh nhân trên 75 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất (8,13%). Với nhóm tuổi
này khi sử dụng kháng sinh cũng như các thuốc khác cần lưu ý tới tính chất đa
bệnh lý ở người già, cơ thể lại có nhiều biến đổi, chức năng của các cơ quan
trong cơ thể suy giảm nên việc dùng thuốc khá phức tạp, dễ có nhiều tai biến.
Do đó cần thận trọng khi dùng thuốc cho lứa tuổi này.
Lứa tuổi thanh niên 18-30 cũng chiếm một tỷ lệ khá thấp (10,57%).

3.1.2. Sự phân bố bệnh nhân theo giới tính
Qua quá trình nghiên cứu về chỉ tiêu giới tính của bệnh nhân phẫu thuật
tiết niệu được điều trị tại khoa. Kết quả được thể hiện trong bảng sau:
Bảng 3.1.2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính
Giới
Sô bệnh nhân
Tỷ lệ %
Nữ 50
40,65
Nam 73
59,35
Tổng số
123
100,00
Biểu đồ 3.1.2: phân bố bệnh nhân theo giới tính
Bảng trên cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nam (59,35%) cao hơn bệnh nhân
nữ (41,65%).
20
ĩ i