Bước đầu khảo sát mô hình tổ chức chính sách cơ chế hoạt động của bảo hiểm y tế ở việt nam và một số nước trên thế giới

*8
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI
CHU VĂN DƯƠNG
BƯỚC ĐẦU KHẢO SÁT Mô HÌNH Tổ CHỨC, CHÍNH SÁCH,
Cơ CHẾ HOẠT ĐỘNG CỦA BẢO HIỂM Y TẾ ở VIỆT NAM
■ ■ ■
VÀ MỘT SỐ NƯỚC TRÊN THẾ GIỚI
■
( KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DUỢC sĩ KHÓA 1999 -2004)
ưo V
tóọqSíh
4
VO X '.* /
V ? v> • ,/
HÀ NỘI, THÁNG 5/ 2004
ị - f &$.%.
- Tỉỉíĩ-VIỀN-
m .
p
m
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐAI HỌC D ươc HÀ NÔI
CHU VÃN DUONG
BƯỚC ĐÂU KHẢO SÁT Mô HÌNH Tổ CHỨC, CHÍNH SÁCH,
Cơ CHẾ HOẠT ĐỘNG CỦA BẢO HIỂM Y TẾ ở VIỆT NAM
■ ■ ■
VÀ MỘT s ó NƯỚC TRÊN THẾ GIỚI
■
( KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DUỢC sĩ KHÓA 1999 -2004)
NGƯỜI HƯỚNG DẪN : Pgs.Ts Rguyễn Thị Thái ĩịằng

BSCK3. Phạm Lương Sơn

NƠI THỤC HIỆN : Bảo hiểm x ã hội Việt Ham
Bộ môn quản lý & hỉnh tế Dược
THỜI GIAN THỰC HIỆN
: 1/3 /2004 - 15/5/2004
: ầ
HÀ NỘI, THÁNG 5/ 2004
m
£ Ìfo @ d ÍM Ơ (ìl
'ẽĩỗotin thành Ítíảễt úiítt năij tồ i <£Ỉn
t ó í /
ttí lồng. lìlỀÍ ổềt sau
3
ắa oà
Si£ Uíễih trọn iị, t ê i:
Q liịu ụ ỉtt £77f/ Q k ủ i 'Tũaniị, trưồn q, bặ tnồễv Q uản lụ
& kin h tề' (Dưđe,ý iriíồnụ <Dại ỉiú& <T)ưổ4i 'JÔỀL Q tộỉ, nụ itòi tíiầụ đ ã
hướng, ílẫn ÚỈI ụiÚỊL ĩt& tồi tủn tình irũníị 311 út quá trình thíía lĩìetr
Idtúá luận lút nạhiíp,.
&&i j£Ỉn chùn, thành eảnt ổtt <DS&JCĨ. ^piiạttv Jlti’ổếUị cSr/ết
-
p ịiá h atr n ạ h iỀỊL OiỊ ạ iă n t đ ỉn h - (Bảfr h iẻm xjÕl h ồ i (J)ỈÂt Q lun t đ ã
hưồềtụ dẫn, DỈL giúp, đ& tôi thu thâft tà i UẽiL
.
<7ổ/
eủng, xỉn lừiự tú lềng, hìeí đễv sủa 3ắe tâ i eăe thầiỊ eà íịìảú
trong, bỏ ễễiêễi Qíiẵn líị & kinh nữưổii, eỉittg túăn th í eúe thầy ớâ
trnnự truổng, ^Dql họe <T)ưđ& 'Tôỉi Qlội đă dạtf dễ túi trũHíị siiỗt quá
trình ven liiụỉn Ị%ỈL liúa tííỊb ta i trưàng,.

O thâiL ílift nùiẬf lồ i dein, eảtn đết híUL hè tồ iỷ nhữ ng , n ạ ư ề i lu ô n
ĩtồuụ, h à n h , g iú ft ĩtđ OỈL đồ nạ, ũiêễt tồ i tronụ, hoa tập, ÚỈL euần lỗ ng,.
(ễUíúi eỉiễiụ, Qfôi xiểt hàụ, tể làng, ụỉu thưổnạ. ữù sự k ính trũng,
ếíĩư AắA nhút tới (Bố ĩềtẹ ữă những, ễitịíỉĩíi thâsL ụĨẮL eỉíti tôỉỷ những,
itụtìũỉ đã nuôi diìổtưị, ehl hảo, ạiúp, đ& tỏ i triỉỏếig thành oà oưổti
lên tron f£ euồ4i ẳấntỊs.
'3ÔỀL Qlộiy nụàij 15 tlỉả iiíi 5 năm 2004
Sỉễih úiêết
Chu Văn Dương
Mực LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
1
PHẦN 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Nguồn gốc và sự ra đời của bảo hiểm 3
1.2. Sự cần thiết khách quan và tác dụng của bảo hiểm 4
j 1.3. Sự cần thiết và tác dụng của Bảo hiểm y tế 5
1.3.1 Các loại hình bảo hiểm y tế thương mại

7
1.3.2. Vai trò của Bảo hiểm y tế trong xã hội

8
1.3.3. Mối quan hệ tay ba trong thị trường bảo hiểm y tế.

8
1.3.4. Các phương thức chi trả bảo hiểm y tế.

10
1.4. Bảo hiểm y tế trong mối liên hệ với Bảo hiểm xã hội 12
^ 1.5. Chính sách Bảo hiểm y tế ờ một số nước trên thế giới và trong khu vực. 13

1.5.1. Bảo hiểm y tế ở Cộng hòa liên bang Đức 13
" 1.5.2. Bảo hiểm y tế ờ Mỹ
13
1.5.3. Bảo hiểm y tế ở Cộng hòa Pháp 14
" 1.5.4. Bảo hiểm y tế ở Nhật Bản 15
-1.5.5. Bảo hiểm y tế ở Hàn Quốc 16
_ 1.5.6. Bảo hiểm y tế ở Thái Lan 16
J1.6. Vài nét về chính sách Bảo hiểm y tế ở Việt Nam 17
1.6.1 Bối cảnh ra đời chính sách Bảo hiểm y tế ở Việt Nam

17
1.6.2. Các loại hình và đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế ở Việt Nam

19
1.6.3 Chế độ, quyền lợi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế ở Việt Nam 21
PHẦN 2: ĐỐI TƯỢNG, NỘI DƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ú u 24
2.1. Đối tượng nghiên cứu
24
2.2. Nội dung nghiên cứu 24
2.3. Phương pháp nghiên cứu 24
PHẦN3: KẾT QUẢ KHẢO SÁT VÀ BÀN LUẬN 25
3.1. Chính sách bảo hiểm y tế một số nước trên thế giới

25
3.1.1. Mô hình tổ chức quỹ Bảo hiểm y tế một số nước trên thế giới
25
3.1.2. Phạm vi bao phủ của Bảo hiểm y tế một số nước 27
3.1.3. Mức đóng và trách nhiệm đóng phí Bảo hiểm y tế ở một số nước. 29
3.1.4 Quản lý và sử dụng quỹ Bảo hiểm y tế ở một số nước trên thế giới 30
3.1.5. Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh ở một số nước 32

3.2.Chính sách bảo hiểm y tế ở Việt Nam 34
3.2.1. Mô hình tổ chức của Bảo hiểm y tế ở Việt Nam 34
3.2.2. Phạm vi bao phủ của Bảo hiểm y tế ở Việt Nam

38
3.2.3 Mức đóng và trách nhiệm đóng phí Bảo hiểm y tế.

44
3.2.4 Quản lý và sử dụng quỹ Bảo hiểm y tế 46
3.2.5. Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh

53
PHẦN 4: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 58
4.1. Kết luận 58
4.2 Kiến nghị 60
TÀI LIỆU THAM KHẢO
MỤC LỤC BẢNG, HÌNH, BlỂư Đồ
I. BẢNG
Bảng 1.1: Sự khác nhau giữa Bảo hiểm y tế xã hội và Bảo hiểm y tế
thương mại 6
Bảng 1.2: So sánh các phương thức chi trả về chất lượng dịch vụ y tế,
khả năng kiểm soát chi phí và khả năng quản lý
12
Bảng 1.3: Mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh của bệnh nhân Bảo
hiểm y tế 22
Bảng 3.1: Thời điểm thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế bắt buộc một số
quốc gia trên thế giới 25
Bảng 3.2: Mô hình tổ chức quỹ BHYT một số quốc gia trên thế giới 26
Bảng 3.3: Tỷ lệ bao phủ Bảo hiểm y tế tại một số nước 27
Bảng 3.4: Mức đóng và trách nhiệm đóng phí Bảo hiểm y tế của một số

quốc gia trên thế giới 29
Bảng 3.5: Phương thức chi trả chi phí khám chữa bệnh một số quốc gia
trên thế giới 33
Bảng 3.6 : Mức phí và trách nhiệm đóng Bảo hiểm y tế bắt buộc

45
Bảng 3.7: Mức phí Bảo hiểm y tế tự nguyện cho một người trong một
năm theo khu vực 46
Bảng 3.8 : sử dụng quỹ BHYT bắt buộc giai đoạn 1993 - 1998

47
Bảng 3.9 Sử dụng quỹ Bảo hiểm y tế tự nguyện theo địa bàn dân cư giai
đoạn 1993-1998

.

.
48
Bảng 3.10. Sử dụng quỹ Bảo hiểm y tế tự nguyện học sinh, sinh viên giai
đoạn 1993-1998

.

.

48
Bảng 3.11: Sử dụng quỹ BHYT bắt buộc từ năm 1998-2002

49
Bảng 3.12 : Phân bổ sử dụng Quỹ khám chữa bệnh tự nguyện giai đoạn

1998-2003



.

.

50
Bảng 3.13: Phân bổ sự dụng nguồn thu Bảo hiểm y tế tự nguyện từ năm
2003 đến nay 51
Bảng 3.14: Sử dụng quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tự nguyện học
sinh sinh viên từ 2003 đến nay

52
HÌNH,BIỂU ĐỒ
Hình 1.1: Mối quan hệ tay ba trong chăm sóc sức khoẻ
9
Biểu đồ 3.1: Mức phí và trách nhiệm đóng phí BHYT một số nước. 30
Hình 3.2: Sơ đồ minh họa mô hình của Beveridre 31
Hình3.3: Sơ đồ mô hình tổ chức cơ quan Bảo hiểm xã hội VN

37
Biểu đồ 3.4: Số người tham gia Bảo hiểm y tế giai đoạn 1993-2002 39
Biểu đồ 3.5: Số lượng người nghèo được cấp thẻ BHYT giai đoạn
1999-2002
40
Biểu đồ 3.6: Số lượng người tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện giai
đoạn 1993-2002 .

41
Biểu đồ 3.7 : Diễn biến Bảo hiểm y tế HS-SV và các đối tượng tự
nguyện khác từ 1993-2002
42
Biểu đồ 3.8: Sử dụng quỹ BHYT bắt buộc giai đoạn 1998-2002

49
Biểu đồ 3.9: Phân bổ sự dụng nguồn thu BHYT tự nguyện từ năm
2003 đến nay 51
Biểu đồ 3.10: Sự dụng quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tự nguyện
học sinh, sinh viên từ 2003 đến nay 52
ỖO DÒ TÓM TẮT NỘI DUNG KHOÁ LUẬN :*5ƯỚC DẦU KHAO ỒÁT MÔ HÌNH T ổ CHỨC CHÍNH ỐÁCỈỈ, c o
CHẾ HOẠT DỘNG CỦA BAO hem Y tê' Ỏ Y Ệr NAM VÀ MỘT ồ ổ NƯÓC r â THỂ G lồ r
ĐẶT VẤN ĐỀ
lz
TỔNG QUAN
* Nguồn gốc và sự ra đời của bảo hiểm
* Sự cần thiết khách quan và tác dụng của bảo hiểm
* Sự cần thiết khách quan và tác dụng của bảo hiểm y tế
* Sơ lược chính sách bảo hiểm y tế ở một số nước trên thế giới
* Bảo hiểm y tế trong mối liên hệ với bảo hiểm xã hội
* Chính sách bảo hiểm y tế ở Việt Nam
V
V
V
r \
Đối tượng
( >
Mục tiêu
f

" N
Phương pháp
nghiên cứu
V J
K (
nghiên cứu
V J
c "1
nghiên cứu
V J
* Bảo hiểm y tế ở
Việt Nam
* BHYT một
số nước
* Phân tích hoạt động của
BHYT Việt Nam
* Tìm hiểu chính sách
BHYT một số nước
*
Phương pháp
hồi cứu
* Phương pháp phân
tích kinh tế
V
V
í
KẾT QUẢ KHẢO SÁT VÀ BÀN LUẬN
* Quản lý và sử dụng phí bảo hiểm
* Phạm vi bao phủ của bảo hiểm y tế

* Phương thức thanh toán bảo hiểm y tế
* Mức phí, phương thức đóng bảo hiểm y tế
* Hệ thống tổ chức bảo hiểm y tế Việt Nạm và các nước
V
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT
QUY ƯỚC CHỮ VIẾT TẮT
BHYT
Bảo hiểm y tế
BHXH
Bảo hiểm xã hội
BQ
Bình quân
CP
Chính phủ
CSSK
Chăm sóc sức khỏe
DN
Doanh nghiệp
HCSN
Hành chính sự nghiệp
HĐBT
Hội đồng Bộ trưởng
HBQT
Hội đồng quản tri
HĐQL
Hội đồng quản lý
KCB
Khám chữa bệnh
ĐẶT VÂN ĐỂ
Con người là nguồn tài nguyên quý báu nhất, quyết định sự phát triển cửa

đất nước, trong đó sức khoẻ là vốn quý nhất của mỗi cá nhân và toàn xã hội.
Năm 1978, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã ra lời tuyên bố Alma-Ata:
"Sức khoẻ cho mọi người", tuyên ngôn Alma-Ata được xem là cương lĩnh hành
động cho mỗi quốc gia trên thế giói: Phải chăm lo bảo vệ sức khoẻ cho cộng
đồng [21 ].
Từ khi thành lập nhà nước Việt Nam dân chủ cộng hòa đến nay, Đảng và
Nhà nước ta luôn luôn quan tâm, chú trọng đến công tác chăm sóc và bảo vệ sức
khoẻ cho nhân dân. Trong thời kỳ bao cấp, mọi người dân được chăm sóc sức
khoẻ miễn phí, nguồn lực tài chính dành cho y tế do ngân sách nhà nước cấp.
Tuy nhiên, do sự gia tăng về chi phí y tế, mô hình bệnh tật ngày càng đa dạng,
giá thuốc tăng, các kỹ thuật mới, tiên tiến hiện đại ngày càng được ứng dụng
nhiều vào chẩn đoán và điều trị nên nguồn kinh phí từ ngân sách nhà nước cấp
khó có thể đáp ứng nhu cầu chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân.
Từ sau Đại hội lần thức VI của Đảng, đất nước ta bước vào thời kỳ đổi mói,
ngành Y tế cũng có nhiều thay đổi cả trong quản lý và trong lĩnh vực chăm sóc
sức khoẻ cho nhân dân. Bên cạnh nguồn ngân sách nhà nước cấp, Chính phủ còn
cho phép thu một phần viện phí tại các cơ sở khám chữa bệnh, đồng thời tìm
kiếm các nguồn tài chính khác nhằm đảm bảo kinh phí cho công tác khám chữa
bệnh trong điều kiện xoá bỏ bao cấp, tiến tới thực hiện công bằng trong chăm
sóc sức khoẻ, nâng cao tính cộng đồng và gắn bó mọi thành viên trong xã hội.
Điều này chỉ có thể thực hiện được thông qua chính sách Bảo hiểm y tế.
Sau 3 năm thí điểm ở một số địa phương, Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính
phủ) đã ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế kèm theo Nghị định số 299/ HĐBT
ngày 15 tháng 8 năm 1992, chính thức khai sinh ra chính sách Bảo hiểm y tế ở
±
Việt Nam. Sự ra đời của Bảo hiểm y tế là khách quan và cần thiết, phù hợp với
quá trình đổi mới và phát triển của đất nước nói chung, của ngành y tế nói riêng,
đáp ứng được nhu cầu của xã hội. Bảo hiểm y tế thể hiện tính nhân đạo và công
bằng xã hội trong khám chữa bệnh, đồng thời góp phần đổi mới cơ chế quản lý
kinh tế y tế. Bảo hiểm y tế đã từng bước trở thành một nhu cầu tất yếu của xã

hội.
Với mục đích bước đầu tìm hiểu phương thức tổ chức và các chính sách của
bảo hiểm y tế ò Việt Nam và một số nước trên thế giới, chúng tôi tiến hành đề
tài: “Bước đầu khảo sát mô hình tổ chức, chính sách, cơ chế hoạt động của
bảo hiểm y tế ở Việt Nam và một số nước trên thế giói", với các mục tiêu sau:
1. Khảo sát và tìm hiểu mô hình tổ chức, cơ chế hoạt động và các chế
độ chính sách của Bảo hiểm y tế ở Việt Nam.
___
IK,
PHẦN 1: TỔNG QUAN
1.1. Nguồn gốc và sự ra đòi của bảo hiểm
Ngay trong thời kỳ sơ khai của nền văn minh nhân loại, do luôn phải
chống chọi với nhiều loại rủi ro bất ngờ như thiên tai, dịch bệnh, mất mùa trong
cuộc đấu tranh để sinh tồn, con người đã luôn có những ý tưởng về các hoạt động
dự trữ, bảo hiểm.
Trước công nguyên, ở Ai Cập những người thợ đẽo đá đã biết thành lập
“Quỹ tương trợ” để giúp đỡ nạn nhân trong các vụ tai nạn; năm 1182 ở miền Bắc
Italia, bản hợp đồng bảo hiểm hàng hoá vận chuyển bằng đường biển đầu tiên
đã được ký kết và thực hiện; năm 1424 tại Genes, Công ty bảo hiểm vận tải
đường biển và đường bộ đầu tiên trên thế giới được thành lập; năm 1600 Nữ
hoàng Anh cho phép tiến hành các hoạt động bảo hiểm và đặc biệt đến năm 1666
hàng loạt công ty bảo hiểm hỏa hoạn ra đòi do nhu cầu về bảo hiểm trở nên cần
thiết hơn đối với mọi người sau vụ hỏa hoạn lớn ở London; năm 1720 Lloyd’s
được thành lập; năm 1759, công ty bảo hiểm nhân thọ đầu tiên ra đời ở Mỹ và
đến năm 1846, Công ty tái bảo hiểm chuyên nghiệp đầu tiên trên thế giới được
thành lập ở Đức[17],[24],[27],[28].
Thế kỷ XIX đánh dấu sự ra đời của hàng loạt công ty bảo hiểm ở các nước
tư bản phát triển như Anh, Pháp, Mỹ, Đức. Các loại hình bảo hiểm cũng được
mở rộng do sự xuất hiện của nhiều loại rủi ro mới như tai nạn máy bay, xe cơ
giới [21].

Tại Việt Nam, Bảo hiểm xã hội đã có mầm mống dưới thời phong kiến
Pháp thuộc. Sau cách mạng tháng tám năm 1945, Chính phủ nước Việt Nam dân
chủ cộng hoà đã ban hành sắc lệnh số 29/SL ngày 12 tháng 3 năm 1947 thực
hiện Bảo hiểm ốm đau, tai nạn lao động và hưu trí. Bảo hiểm thương mại Việt
Nam chính thức đi vào hoạt động từ tháng 1 năm 1965 [27].
Như vậy, các hoạt động mang tính chất bảo hiểm phát triển dần theo sự phát
triển của xã hội loài người, do sự tồn tại khách quan của các loại rủi ro mà con
3
người cần đến hoạt động dự trữ, bảo hiểm để giảm thiểu và khắc phục hậu quả
của các rủi ro.
1.2. Sự cần thiết khách quan và tác dụng của bảo hiểm.
Trong chương trình quản lý rủi ro của các tổ chức và cá nhân, bảo hiểm
nắm giữ một vị trí rất quan trọng. Theo quan điểm của các nhà quản lý rủi ro,
bảo hiểm là sự chuyển giao rủi ro trên cơ sở các hợp đồng bảo hiểm được ký kết
giữa cá nhân hoặc tổ chức tham gia bảo hiểm với các tổ chức bảo hiểm. Theo
quan điểm xã hội, bảo hiểm không chỉ là sự chuyển giao rủi ro mà còn là sự chia
sẽ rủi ro giữa các thành viên, là công cụ có hiệu quả nhất để đối phó với những
tổn thất do rủi ro gây ra[21][28].
Hiện nay có nhiều quan điểm khác nhau khi đưa ra khái niệm về hoạt động
bảo hiểm. Để đưa ra một khái niệm chung nhất về hoạt động bảo hiểm người ta
thống nhất với định nghĩa sau đây: “Bảo hiểm là hoạt động thể hiện người bảo
hiểm cam kết bồi thường ( theo quỉ luật thống kê) cho người tham gia bảo hiểm
với điều kiện người tham gia nộp một khoản phí bảo hiểm cho anh ta hoặc
người người thứ ba ”[17].
Bảo hiểm là đòi hỏi khách quan của cuộc sống, của hoạt động sản xuất kinh
doanh. Nó mang lại lợi ích kinh tế xã hội thiết thực cho mọi thành viên, mọi đơn
vị tham gia bảo hiểm, thể hiện trên các mặt sau:
♦> Người tham gia bảo hiểm (cá nhân hay tổ chức) được trợ cấp, bồi thường
những thiệt hại thực tế do rủi ro, bất ngờ xảy ra thuộc phạm vi bảo hiểm. Nhờ
đó họ nhanh chóng ổn định kinh tế, khôi phục đời sống và sản xuất kinh

doanh.
♦♦♦ Thông qua các hợp đồng bảo hiểm, do rủi ro của họ đã được chia sẻ mọi tổ
chức cảm thấy yên tâm hơn trong công việc và cuộc sống. Do đó bảo hiểm
thể hiện tính cộng đồng tương trợ, nhân văn sâu sắc.
* x *
Bảo hiểm thúc đẩy các hoạt động tiết kiệm, tập trung vốn, góp phần đáp ứng
nhu cầu về vốn trong xã hội. Một phần nguồn thu từ phí bảo hiểm sẽ được các
4
nhà bảo hiểm đưa vào thị trường tài chính thông qua các hoạt động đầu tư,
góp vốn, cho vay để đáp ứng nhu cầu về vốn, thúc đẩy tăng nhanh sự luân
chuyển vốn, nâng cao hiệu quả sử dụng vốn trong nền kinh tế.
♦> Bảo hiểm còn thúc đẩy phát triển quan hệ kinh tế giữa các nước thông qua
hoạt động tái bảo hiểm, góp phần vào sự đảm bảo hệ thống án sinh xã hội,
giải quyết việc làm cho một bộ phận lao động, tăng thu cho ngân sách nhà
nước, tăng tích lũy tiền tệ cho nền kinh tế quốc dân.
Hoạt động bảo hiểm ra đời do chính nhu cầu của mọi thành viên trong xã hội,
cùng chia sẻ rủi ro và liên kết gắn bó mọi người với nhau vì lợi ích chung của cả
cộng đồng, vì sự ổn định, phồn vinh của đất nước. Bảo hiểm với nguyên tắc “số
đông bù số ít” cũng thể hiện tính tương trợ, tính xã hội và nhân văn sâu sắc của
xã hội trước rủi ro của mỗi thành viên[17[,[27],[28].
1.3. Sự cần thiết và tác dụng của Bảo hiểm y tế.
Phần lớn các nước trên thế giới đều xem việc chăm lo, bảo vệ sức khoẻ
cho nhân dân là một nhiệm vụ quan trọng và là một phần của hệ thống các
chính sách an sinh xã hội. Hàng năm Chính phủ đều dành một phần Ngân sách
dành cho lĩnh vực y tế (từ 3-4% GDP ở các nước đang phát triển đến 8-10%
GDP ở các nước phát triển). Tuy nhiên do sự gia tăng về chi phí y tế và nhu cầu
chăm sóc sức khoẻ của nhân dân nên nguồn ngân sách này không đủ đáp ứng.
Đối với mỗi cá nhân, ai cũng muốn sống khoẻ mạnh, ấm no và hạnh phúc.
Tuy nhiên những rủi ro như ốm đau, bệnh tật có thể xảy ra bất cứ lúc nào, không
loại trừ ai và không đoán biết trước được, gây ra các khó khăn về kinh tế cho bản

thân họ và gia đình, đặc biệt là những người có thu nhập thấp, người già, trẻ em
là những người bị ảnh hưởng nhiều hơn. Do phải chi trả các chi phí trong quá
trình khám chữa bệnh và phục hồi sức khỏe, gánh nặng về chi phí y tế đã trở
thành cái “ Bẩy nghèo đói ” cho nhiều người[19],[23].
Để đảm bảo có được nguồn tài chính đầy đủ và ổn định dành cho việc
chăm sóc sức khoẻ nhân dân và giảm bớt gánh nặng cho ngân sách nhà nước
cần phải huy động sự đóng góp của các thành viên trong xã hội, lập nên quỹ
5
khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế. Tham gia Bảo hiểm y tế cũng chính là giải pháp
tích cực phục vụ cho bản thân mỗi người khi không may gặp rủi ro ốm đau bệnh
tật. Bảo hiểm y tế ra đời đáp ứng được đòi hỏi của người dân, phù hợp với yêu
cầu chung của xã hội.
Trong khuôn khổ đề tài này, khái niệm Bảo hiểm y tế được xem xét dưới
góc độ là một phần của chính sách an sinh xã hội trong lĩnh vực y tế, đảm bảo
cho mọi tầng lớp nhân dân, kể cả người nghèo, người có thu nhập thấp đều được
chăm sóc sức khỏe. Do đó Bảo hiểm y tế còn gọi là Bảo hiểm y tế xã hội ( Social
heaỉth insurance). Bên cạnh chính sách Bảo hiểm y tế xã hội còn có các loại
hình Bảo hiểm y tế thương mại, hoạt động vì mục đích lợi nhuận, thường được
cung cấp bởi các công ty bảo hiểm thương mại. Sự khác nhau cơ bản giữa hai
loại hình này được thể hiện ở bảng sau:
Bảng 1.1: Sự khác nhau giữa Bảo hiểm y tế xã hội và Bảo hiểm y tế thương
mại.
BHYT XÃ HỘI
BHYT THUƠNG MẠI
Mức phí
Theo khả năng đóng góp của cá
nhân (đóng góp theo thu nhập,
không phụ thuộc vào tình trạng
sức khoẻ)
Theo nguy cơ rủi ro ốm đau của

người hoặc nhóm người tham gia
bảo hiểm
Mức hưởng
Theo nhu cầu chi phí khám
chữa bệnh thực tế, không phụ
thuộc mức đóng
Theo số tiền mà cá nhân đã đóng
(đóng nhiều hưởng nhiều, đóng ít
hưởng ít)
Vai trò của
Nhà nước
Có sự bảo trợ của Nhà nước
Thường không có sự hỗ trợ tài
chính của Nhà nước
Hình thức
tham gia
Bắt buộc
Tự nguyện
Mục tiêu
hoat động
Vì chính sách an sinh xã hội,
không kinh doanh, không hoạt
động vì lợi nhuận
Kinh doanh, họat động vì mục đích
lợi nhuận
6
1.3.1 Các loại hình bảo hiểm y tế thương mại.
Trong bảo hiểm y tế, Chính phủ các nước đều cố gắng giảm, thậm chí huỷ
bỏ ảnh hương của các nhà bảo hiểm thương mại để giao việc quản lý nghiệp vụ
này cho các cơ quan do nhà nước quản lý. Các công ty Bảo hiểm y tế tư nhân có

thể cung cấp các nghiệp vụ bảo hiểm y tế cho các đối tượng không thuộc diện
bao phủ của Bảo hiểm y tế nhà nước, những nghiệp vụ không được Bảo hiểm y tế
nhà nước cung cấp, hoặc cho những người có thu nhập cao muốn có các đảm bảo
y tế bổ sung, để có thể khám chữa bệnh ở những trung tâm y tế cao cấp, đôi khi
là trung tâm y tế nước ngoài.
Tại các nước Bắc Âu (Anh, các nước thuộc bán đảo Scandinave), rủi ro bệnh
tật được đảm bảo bởi nhà nước là rất lớn, nên nhu cầu đảm bảo bởi các nhà bảo
hiểm y tế tư nhân là rất ít. Ngược lại, tại Hoa kỳ, bảo hiểm y tế là một nghiệp vụ
quan trọng của nghành công nghiệp bảo hiểm, mặc dù các chương trình Bảo
hiểm y tế nhà nước, mà nhất là chương trình Medicare, đã đảm bảo cho khoảng
55% dân chúng có bảo hiểm y tế [24].
Tại Đức, tất cả những người làm công ăn lương và những ngưòi làm việc tự
do phải ký một hợp đồng bảo hiểm y tế. Họ có quyền lựa chọn bảo hiểm y tế tự
do ở một công ty bảo hiểm y tế tư nhân hoặc tham gia một quỹ bảo hiểm y tế do
nhà nước tổ chức. Còn tại Pháp và các nước Nam Âu, việc tham gia bảo hiểm y
tế tại một quỹ bảo hiểm y tế nhà nuớc là bắt buộc vói những người làm công ăn
lương, bảo hiểm y tế tư nhân chỉ áp dụng cho nông dân và người lao động tự do
và các loại hình khác (lắp răng giả và máy trợ thính, các dịch vụ cao cấp ) mà
quỹ bảo hiểm y tế nhà nước không tổ chức thực hiện [17],[24].
Tại Việt Nam, ngoài bảo hiểm y tế bắt buộc còn có bảo hiểm y tế tự nguyện
và bảo hiểm y tế bổ sung cho những người có nhu cầu, do Bảo hiểm xã hội Việt
Nam tổ chức thực hiện. Công ty Bảo Việt cung cấp loại hình bảo hiểm tai nạn
con người (bao gồm cả bảo hiểm toàn diện cho học sinh ,sinh viên) trong đó có
điều khoản về rủi ro sức khoẻ. Công ty Bảo Minh cung cấp sản phẩm bảo hiểm
7
bệnh tật hiểm nghèo. Ngoài ra còn có các sản phẩm bảo hiểm về sức khoẻ
khác [24].
1.3.2. Vai trò của Bảo hiểm y tế trong xã hội.
Lịch sử hình thành và phát triển của bảo hiểm y tế cho thấy từ lâu Bảo
hiểm y tế đã có một vai trò quan trọng trong đời sống xã hội, là một bộ phận

không thể thiếu trong hệ thống chính sách an sinh xã hội của mỗi quốc gia. Bảo
hiểm y tế được coi là một công cụ chủ yếu nhằm đạt được các mục tiêu của chính
sách y tế. Vai trò của Bảo hiểm y tế thể hiện ở các điểm sau:
> Thứ nhất'. Quỹ Bảo hiểm y tế đảm bảo quyền lọi về chăm sóc y tế
và nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho người tham gia Bảo
hiểm y tế khi họ không may bị ốm đau bệnh tật.
> Thứ hai: Người tham gia Bảo hiểm y tế được cộng đồng chia sẻ
gánh nặng tài chính cá nhân khi sử dụng dịch vụ y tế.
> Thứ ba: Bảo hiểm y tế góp phần giảm thiểu gánh nặng cho ngân
sách nhà nước, tạo ra và đảm bảo nguồn tài chính ổn định cho công
tác chăm sóc sức khỏe.
> Thứ tư: Bảo hiểm y tế góp phần thực hiện công bằng xã hội trong
lĩnh vực y tế và tái phân phối thu nhập giữa mọi người.
> Thứ năm: Bảo hiểm y tế nâng cao tính cộng đồng và gắn bó giữa
các thành viên trong xã hội[19],[23],[26],[27].
1.3.3. Môi quan hệ tay ba trong thị trường Bảo hiểm y tế.
Trong thị trường Bảo hiểm y tế, nguyên tắc thanh toán tay ba được thực
hiện là chủ yếu. Theo đó người tham gia Bảo hiểm y tế khi sử dụng dịch vụ
không trực tiếp thanh toán chi phí cho người cung cấp dịch vụ (hoặc chỉ thanh
toán một phần nhỏ trong trường hợp đồng chi trả). Quỹ Bảo hiểm y tế đóng vai
trò người mua và thanh, quyết toán cho người cung cấp dịch vụ y tế theo hợp
đồng được hai bên thoả thuận, cả ba chủ thể với chức năng khác nhau nhưng có
mối quan hệ rất chặt chẽ và khăng khít trong chu trình Bảo hiểm y tế.
8
* Người tham gia bảo hiểm y tế: Đóng phí hay mua thẻ bảo hiểm theo
mức phí quy định của cơ quan Bảo hiểm y tế, và được hưởng các quyền lợi khám
chữa bệnh theo quy định của quỹ Bảo hiểm y tế.
* Cơ quan Bảo hiểm y tế: Thực hiện thu phí bảo hiểm, xây dựng và xác
định phạm vi quyền lợi của ngưòi tham gia bảo hiểm đồng thời đảm bảo việc tổ
chức cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm. Để có thể đảm bảo

cung cấp các dịch vụ y tế cho các thành viên, cơ quan Bảo hiểm y tế có thể tự
hình thành một hệ thống các cơ sở khám chữa bệnh của mìn (cung cấp trực tiếp)
hay dựa trên cơ sở hợp đồng với các cơ sở y tế của một hệ thống quản lí khác
(cung cấp gián tiếp).
* Đơn vị cung cấp dịch vụ y tế: Là các cơ sở khám chữa bệnh, bao gồm từ
các phòng mạnh của các thầy thuốc, các phòng khám chuyên khoa hay đa
khoa tới các bệnh viện theo các tuyến khác nhau Các cơ sở khám chữa bệnh
thực hiện việc cung cấp các dịch vụ khám, chữa bệnh theo hợp đồng vói cơ
quan Bảo hiểm y tế để đảm bảo quyền lợi cho ngưòi có thẻ Bảo hiểm y tế khi
họ đến khám chữa bệnh.
Hìnhl.l: Mối quan hệ tay ba trong chăm sóc sức khoẻ.
9
Ba chủ thể này có mối quan hệ khăng khít và rất chặt chẽ nhằm đảm bảo
hài hoà lợi ích giữa các bên. Khi mối quan hệ này bị phá vỡ thì sẽ dẫn đến nhiều
nguy cơ. Nếu người tham gia Bảo hiểm y tế không đóng đủ phí bảo hiểm, hay
chỉ đóng khi biết rõ rủi ro hoặc lạm dụng trong sử dụng quyền lợi sẽ dẫn đến
nguy cơ mất cân đối, an toàn của quỹ Bảo hiểm y tế. Nếu các cơ sở khám chữa
bệnh cung cấp dịch vụ không theo đúng hợp đồng đã ký với cơ quan Bảo hiểm y
tế, sử dụng cho bệnh nhân bảo hiểm y tế các loại thuốc, dịch vụ kỹ thuật ngoài
quy định của khung chính sách, lạm dụng và thanh toán không đúng thực tế điều
trị cũng sẽ dẫn đến nguy cơ mất an toàn quỹ Bảo hiểm y tế. Trong trường hợp
cơ quan Bảo hiểm y tế xác định mức quyền lọi cho người tham gia Bảo hiểm
không thỏa đáng; hợp đồng thiếu chặt chẽ hay không có tác dụng khuyến khích
các cơ sở y tế đảm bảo chất lượng công tác điều trị làm ảnh hưởng đến quyền lợi
của người tham gia Bảo hiểm y tế sẽ dẫn đến nguy cơ làm rạn vỡ hợp tác của
các cơ sở khám chữa bệnh, làm người tham gia bảo hiểm y tế không còn tin
tưởng và không muốn tham gia bảo hiểm y tế trong những năm tiếp
theo[19],[20].
1.3.4. Các phương thức chi trả bảo hiểm y tế.
Có nhiều phương thức chi trả khác nhau trong quá trình thực thi chính

sách Bảo hiểm y tế và cho đến nay chưa có một phương thức thanh toán chi phí
Bảo hiểm y tế nào được coi là hoàn hảo. Mỗi phương thức chi trả đều có những
ưu nhược điểm nhất định, có sự khác nhau về chất lượng của các dịch vụ y tế
được cung cấp, về khả năng kiểm soát chi phí y tế, trách nhiệm của các bên tham
gia và chi phí quản lý.
Trong tổ chức thực hiện chính sâch Bảo hiểm y tế, ngoài cơ quan Bảo
hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm, còn có đối tượng thứ ba là các nhà cung
cấp dịch vụ y tế như Bệnh viện, Bác sỹ, Y tá, công nghiệp Dược phẩm Việc
chi trả của quỹ bảo hiểm phụ thuộc vào hai yếu tố: chất lượng của dịch vụ y tế
được cung cấp và giá của chúng. Các yếu tố này lại phụ thuộc nhiều vào hệ
thống y tế được sử dụng. Mặt khác phương thức chi trả phải đảm bảo cho nhân
10
viên y tế có mức thu nhập xứng đáng, khuyến khích họ nâng cao ý thức trách
nhiệm, ngăn chặn họ chuyển sang các công việc có lương cao hơn, không để các
tiêu cực xẩy ra. Hơn nữa phương thức chi trả cũng phải đủ khả năng kiểm soát
được chi phí của các dịch vụ y tế, loại bỏ được chi phí dịch vụ y tế không thực sự
cần thiết cho công tác điều trị. Việc lựa chọn phương thức chi trả Bảo hiểm y tế
tuỳ thuộc vào hoàn cảnh cụ thể của từng nước trên cơ sở các điều kiện về hạ tầng
y tế, văn hoá, xã hội[30],[31],[32]. Có các phương thức chi trả chính sau:
- Phương thức chi trả theo phí dịch vụ: cơ quan Bảo hiểm y tế thanh toán
cho bệnh viện theo giá của mỗi dịch vụ và mỗi loại thuốc đã sử dụng cho bệnh
nhân. Mỗi bệnh viện có một biểu giá cụ thể về các dịch vụ và thuốc men, trên cơ
sở đã thỏa thuận vói cơ quan Bảo hiểm y tế.
- Phương thức chi trả khoán quỹ định xuất theo số thẻ: Cơ quan Bảo hiểm y
tế trả cho cơ sở y tế một mức khoán kinh phí nhất định trong thòi gian từng
năm, tuỳ theo số người có thẻ Bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh tại cơ sở y
tế đó.
- Phương thức chi trả theo nhóm chẩn đoán: Chi phí điều tiị mỗi bệnh nhân
được cơ quan Bảo hiểm y tế thanh toán cho bệnh viện theo giá của nhóm chẩn
đoán mà bệnh nhân đó điều trị. Các nhóm chẩn đoán được phân loại từ trước,

mỗi nhóm chẩn đoán có một mức giá cụ thể.
- Phương thức trả lương cho thầy thuốc: Cơ quan Bảo hiểm y tế trả lương
cho Bác sỹ để họ chăm sóc sức khỏe cho những người có thẻ bảo hiểm y tế.
phương thức này thường áp dụng cho các bác sỹ đa khoa, bác sỹ gia đình. Mỗi
bác sỹ có trách nhiệm khám chữa bệnh cho toàn bộ người có thẻ Bảo hiểm y tế
trong một vùng nhất định.
- Phương thức chi trả khoán quỹ trọn gói: Hàng năm cơ quan Bảo hiểm y tế
khoán cho bệnh viện một khoản kinh phí nhất định, bệnh viện có trách nhiệm
chăm sóc sức khỏe cho người có thẻ bảo hiểm y tế và có toàn quyền sử dụng
nguồn kinh phí này.
11
Bảng 1.2: So sánh các phương thức chi trả về chất lượng dịch vụ y tê,
khả năng kiểm soát chi phí và khả năng quản lý.
PHƯƠNG THỨC
CHI TRẢ
KHA NANG KIEM
SOÁT CHI PHÍ
CHẤT LƯỢNG DỊCH
VỤYTẾ
KHẢ NĂNG
QUẢN LÝ
Phí dịch yụ
Rất kém
Rất tốt
Rất khó
Nhóm chẩn đoán
Tốt Bình thường Khó
Khoán quỹ theo
định xuất
Rất tốt Bình thường

Rất dễ
Trả lương cho
thầy thuốc
Bình thường
Kém Dễ
Khoán quỹ
trọn gói
Tốt
Bình thường
Dễ
1.4. Bảo hiểm y tế trong mối liên hệ với Bảo hiểm xã hội.
Trong quá trình xây dựng các chính sách an sinh xã hội trên thế giới, Bảo
hiểm y tế luôn là một trong những nội dung quan trọng nhất và chiếm vị trí hàng
đầu của chính sách Bảo hiểm xã hội. Việc xác định mối quan hệ giữa Bảo hiểm
y tế và Bảo hiểm xã hội là rất quan trọng đảm bảo cho việc thực hiện tốt các
chính sách an sinh xã hội.
Bảo hiểm y tế cũng như Bảo hiểm xã hội là những chế độ thuộc hệ thống
an sinh xã hội không mang tính chất kinh doanh và phần lớn là do nhà nước tổ
chức thực hiện. Theo quy định hiện hành, các đối tượng tham gia Bảo hiểm xã
hội bắt buộc cũng là các đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế bắt buộc, cả Bảo
hiểm xã hội và Bảo hiểm y tế đều thu phí trên cùng một đối tượng. Tuy nhiên có
sự khác nhau chủ yếu trong việc sử dụng nguồn thu. Quỹ Bảo hiểm y tế là quỹ
ngắn hạn, phần lớn nguồn thu được sử dụng ngay vào việc chi trả chi phí khám
chữa bệnh, còn quỹ Bảo hiểm xã hội là quỹ dài hạn, được dùng để trả lương hưu,
có thể mang đầu tư để phát triển sinh lợi trong thời gian "nhàn rớ/"[21][26],[28].
12
1.5. Chính sách Bảo hiểm y tế ở một sô nước trên thế giói và trong khu vực.
1.5.1. Bảo hiểm y tế ở Cộng hòa liên bang Đức.
Đức là quốc gia đã thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế trên 100 năm, là
nước đầu tiên ban hành Luật Bảo hiểm y tế vào năm 1883, áp dụng bắt buộc với

các đối tượng gồm: Công nhân, cán bộ công chức nhà nước, người hưởng trợ cấp
thất nghiệp, nông dân, nghệ sĩ, phóng viên báo chí, người lao động làm nghề thủ
công, sinh viên có 14 học kỳ, người hưu trí. Hiện nay Đức đang áp dụng chính
sách Bảo hiểm y tế toàn dân, có tổng cộng 1152 quỹ Bảo hiểm y tế trên toàn
quốc, các quỹ này hoạt động độc lập và tự cân đối thu chi, quỹ được tổ chức theo
địa bàn dân cư hay nhóm nghề nghiệp, các quỹ này thanh toán cho bệnh viện
thoả thỏa thuận của họ với bệnh viện[7],[21],[31].
Mức đóng bảo hiểm y tế ở Đức là 13,2% tổng thu nhập, Chính phủ cho
triển khai Bảo hiểm y tế với phương thức “cùng chi trả” cho người có thẻ bảo
hiểm y tế khi sử dụng dịch vụ y tế. Người có thẻ bảo hiểm y tế chỉ phải chi trả
10% giá trị đơn thuốc được cấp, còn khi điều trị nội trú trong bệnh viện, người
bệnh chỉ phải chi trả 11 DM mỗi ngày, chi phí còn lại sẽ do quỹ Bảo hiểm y tế
thanh toán.
Hiện nay, ở Đức đã dần loại bỏ phương thức chi trả theo bảng giá dịch vụ
để chuyển sang áp dụng các phương thức thanh toán khác như: Khoán quỹ ngoại
trú cho hội đồng bác sỹ ngoại trú, thanh toán theo giá ngày giường bệnh bình
quân và tiến tới thanh toán rộng rãi theo nhóm chẩn đoán[21].
1.5.2. Bảo hiểm y tế ở Mỹ.
Mỹ là nước duy nhất trên thế giới mà chính sách Bảo hiểm y tế dựa chủ
yếu trên Bảo hiểm y tế thương mại, Chính phủ chỉ tổ chức và quản lý các quỹ
“khám chữa bệnh cho người nghèo” (Medicaid) và “chương trình khám chữa
bệnh cho người già” (Medicare), hai chương trình này được cung cấp ngân sách
hoạt động từ Chính phủ. Ngoài ra còn có các quỹ Bảo hiểm y tế của tư nhân,
dành cho người trong độ tuổi lao động, Công ty Bảo hiểm y tế tư nhân lớn nhất ở
Mỹ là ENTA, cứ 6 người dân thì có một người tham gia quỹ Bảo hiểm y tế này.
13
Luật bảo hiểm y tế của Mỹ bắt buộc người lao động phải tham gia Bảo hiểm y tế,
do đó các công ty thường tổ chức quỹ Bảo hiểm y tế cho nhân viên của mình,
các doanh nghiệp nhỏ không thể tự tổ chức được quỹ Bảo hiểm y tế riêng thì để
người lao động tham gia các Quỹ bảo hiểm y tế tư nhân khác[7],[21].

Cho tới tháng 9 năm 2002 có 85,4% dân số Mỹ tham gia 1 trong 3 tổ chức
Bảo hiểm y tế trên và vẫn còn 41,2 triệu người (tương đương 14,6%) không có
Bảo hiểm y tế. Chính phủ Mỹ đang áp dụng các biện pháp như: thẻ tín dụng sức
khỏe, mở rộng chương trình Bảo hiểm y tế cho trẻ em và người nghèo, tăng
cường các trạm y tế để hỗ trợ cấp thẻ Bảo hiểm y tế cho đối tượng có thu nhập
thấp, cho trẻ em và người nghèo.
Mỹ là một trong số quốc gia có chi phí y tế rất cao, trung bình khoảng
3600 USD/năm cho mỗi người dân. Để khống chế và quản lý chi phí y tế, Bảo
hiểm y tế ở Mỹ áp dụng phương thức chi trả theo nhóm chẩn đoán mang lại hiệu
quả rất tốt[21].
1.5.3. B ảo hiểm y tế ở Cộng hòa Pháp.
Cộng hòa Pháp là một trong nhiều nước phát triển ở Châu Âu đã thực hiện Bảo
hiểm y tế toàn dân. Hệ thống Bảo hiểm y tế ở Pháp bắt đầu hình thành từ năm
1928, lúc đó chỉ thực hiện Bảo hiểm y tế cho người lao động trong các ngành
công nghiệp và thương mại, chỉ đến năm 1945 mới bắt đầu hướng tới Bảo hiểm y
tế toàn dân, quá trình này kéo dài trên 30 năm. Hệ thống Bảo hiểm y tế của Pháp
được xem là một trong những hệ thống Bảo hiểm y tế tốt nhất trên thế giới bao
gồm nhiều quỹ dành cho các đối tượng khác nhau[2],]7],[21].
Quỹ Bảo hiểm y tế lớn nhất ở Pháp là “ Quỹ bảo hiểm bệnh tật quốc gia của
người làm công ăn lương”(Caisse Nationale de 1’ Assurance Maladie des
Travailleurs Salaries ( CNAMTS)), quỹ này bảo phủ 80% dân số. Nông dân,
cổng nhân nông nghiệp, nhân viên quản lý trong nông nghiệp và người ăn theo
tham gia hai quỹ Bảo hiểm y tế do tổ chức “ Tương hỗ xã hội nông nghiệp
Mutualite Sociale Argicole (MSA) quản lý và thực hiện. Người lao động tự do
14
thuộc diện quản lý của quỹ CANAM, những công dân còn lại, gồm thợ mỏ, công
nhân đường sắt, công chứng viên, nhân viên văn phòng, văn nghệ sỹ tham gia
một trong chín chương trình Bảo hiểm y tế nhỏ, do những tổ chức Bảo hiểm y tế
nhỏ, nhưng tồn tại đã nhiều thập kỷ, quản lý và thực hiện[2],[7],[21].
1.5.4. Bảo hiểm y tế ở Nhật Bản.

Nhật Bản thực hiện luật bảo hiểm y tế bắt buộc từ năm 1922. Sau chiến
tranh thế giói lần thứ II, vào năm 1950, Hội đồng Bảo hiểm thuộc Chính phủ
Nhật bản được thành lập, khuyến cáo Chính phủ thực hiện chính sách Bảo hiểm
y tế toàn dân. Tuy vậy, tói năm 1961 Nhật mói bắt đầu triển khai Bảo hiểm y tế
toàn dân. Tại Nhật Bản có hai quỹ Bảo hiểm y tế chính là: quỹ Bảo hiểm y tế
quốc gia (National health Insurance) dành cho người lao động tự do, nông dân và
người không có nghề nghiệp với 45 triệu thành viên và quỹ Bảo hiểm y tế dành
cho người lao động làm công ăn lương vói khoảng 61 triệu thành viên. Ngoài ra
còn có quỹ Bảo hiểm y tế dành riêng cho người trên 70 tuổi, thủy thủ, giáo viên
trường tư thục, công chức nhà nước. Văn phòng Bảo hiểm y tế của Bộ Y tế và
phúc lợi quản lý cả hai chương trình trên.
Mức phí Bảo hiểm y tế ở Nhật là 8% lương, tuỳ thuộc vào từng loại quỹ
Bảo hiểm y tế. Người tham gia vào quỹ Bảo hiểm y tế phải cùng chi trả 10-30 %
chi phí khám chữa bệnh. Mức cùng chi trả đối với cán bộ, công chức nhà nước và
người lao động trong các doanh nghiệp là 10-20%; người lao động tự do và nông
dân cùng chi trả 30%. Đồng thòi ngân sách nhà nước cũng hỗ trợ thêm cho quỹ
Bảo hiểm y tế theo các mức sau:
- Hỗ trợ 13% chi phí khám chữa bệnh cho đối tượng là người lao động
trong các doanh nghiệp vừa và nhỏ;
- Hỗ trợ 50% chi phí khám chữa bệnh cho nông dân;
- Hỗ trợ 32-52% chi phí khám chữa bệnh cho người lao động tự do;
- Hỗ trợ 20-33% chi phí khám chữa bệnh cho người già.
Tuy vậy các quỹ Bảo hiểm y tế ở Nhật Bản liên tục bị bội chi trong nhiều
năm. Bảo hiểm y tế Nhật Bản đang cải cách theo hướng tăng tỷ lệ cùng chi trả,
15
Thái lan đặc biệt thành công trong phương thức thanh toán chi phí khám chữa
bệnh Bảo hiểm y tế theo định xuất (capitation) và đang tích cực triển khai
phương thức thanh toán theo chẩn đoán[25].
Hiện tại, Chính phủ Thái Lan đang thực hiện chương trình Bảo hiểm y tế
toàn dân (gọi tắt là chương trình 30 bath). Theo đó, trừ những người lao động

làm việc trong các doanh nghiệp đã tham gia Bảo hiểm y tế bắt buộc do Bảo
hiểm xã hội Thái Lan (SSO) quản lý; cán bộ, công chức cùng người ăn theo của
họ do quỹ CSMBS chi trả, Chính phủ Thái Lan lập một quỹ khám chữa bệnh do
Văn phòng Bảo hiểm y tế quốc gia quản lý để chi trả chi phí khám chữa bệnh
cho số dân còn lại. Các đối tượng này được cấp một thẻ Bảo hiểm y tế (Thẻ vàng
30Bath), khi có nhu cầu sẽ được khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế có hợp đồng
vói Văn phòng Bảo hiểm y tế quốc gia. Người bệnh chỉ phải trả 30 bath cho bệnh
viện mỗi lần khám chữa bệnh, toàn bộ chi phí còn lại sẽ được thanh toán bởi Văn
phòng Bảo hiểm y tế quốc gia Thái lan. Nguồn kinh phí này do Chính phủ cung
Qua một số mô hình tổ chức quỹ Bảo hiểm của một số quốc gia, cho thấy
giai đoạn đầu các nước đều tổ chức các Quỹ bảo hiểm y tế riêng cho từng nhóm
đối tượng cụ thể dễ thực hiện và quản lý trước, sau đó mới mở rộng ra các
nhóm dân cư khác. Các quỹ này có thể hoạt động độc lập, do Bộ y tế quản lý
hoặc do các tổ chức phúc lợi của Chính phủ quản lý.
1.6. Vài nét về chính sách Bảo hiểm y tế ở Việt Nam.
1.6.1 Bối cảnh ra đòi chính sách Bảo hiểm y tế ở Việt Nam.
Vào những năm cuối của thập kỷ 80, các cơ sở khám chữa bệnh đứng
trước nhiều khó khăn thử thách. Trong khi cơ chế cũ cần xoá bỏ mà cơ chế mới
chưa hình thành, các cơ sở khám chữa bệnh lâm vào tình trạng thiếu kinh phí do
nguồn tài chính từ Ngân sách nhà nước đầu tư cho y tế còn thấp, bình quân chỉ
đạt 1,2-1,5 USD/người/năm trong giai đoạn 1986- 1993, chỉ đáp ứng được từ 50-
54% nhu cẩu chi phí thực tế của ngành y tế. Các bệntuviậQ từ tuyến Trung.ượạg
cấp[l],[7],[25].
17