Bài giảng quản lý tốt bệnh đái tháo đường ở tuyến ban đầu ths nguyễn như vinh (đh y dược TP hồ chí minh)

1
QUẢN LÝ TỐT BỆNH ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG Ở TUYẾN BAN ĐẦU
ThS. Nguyễn Như Vinh
Đại Học Y Dược Tp.HCM
Tp.HCM 14/12/2014
2
Ca lâm sàng
 Nguyễn Văn X 58 tuổi
đi khám sức khỏe định
kỳ
 Glycemie lúc đói 6.7
mmol/L
 HbA1C 6.2%
Ông X có bị Đái Tháo Đường không?
Adapted from:
American Diabetes Association. Diabetes Care. 2014;37 Suppl 1:S81-90.
Bình thường
ĐTĐ
Tiền ĐTĐ
Impaired Glucose
Tolerance
ĐH lúc đói
126 mg/dL
7.0 mmol/L
Nghiệm pháp
dung nạp glucose
200 mg/dL
11 mmol/L
140 mg/dL
7.8 mmol/L

Nên thử lại và khẳng định chẩn đoán vào 1 ngày khác!
CĐ cũng có thể dựa vào ĐH bất kỳ >200 mg/dL kèm theo triệu chứng
100 mg/dL
5.5 mmol/L
Tiền ĐTĐ
Impaired Fasting
Glucose
Chẩn đoán ĐTĐ?
Bình thường
ĐTĐ
HbA1C
6.5%
5.7%
Tiền ĐTĐ
Bình thường
ĐTĐ
110 mg/dL
6.1 mmol/L
6.0%
guidelines.diabetes.ca | 1-800-BANTING (226-8464) | diabetes.ca
Copyright © 2013 Canadian Diabetes Association
A1C Level and Future Risk of Diabetes:
Systematic Review
A1C Category (%)
5-year incidence of
diabetes
5.0-5.5 <5 to 9%
5.5-6.0 9 to 25%
6.0-6.5 25 to 50%
Zhang X et al. Diabetes Care. 2010;33:1665-1673.

5
Có thể làm chậm diễn tiến đến
ĐTĐ type 2 ở bệnh nhân này?
6
Diabetes Prevention Program (DPP)
Diabetes Prevention Program (DPP) Research Group. N Engl J Med 2002;346:393-403.
Years
• Lợi ích của chế độ ăn và thể dục hay Metformin trong phòng bệnh
ĐTĐ ở người có nguy cơ
• N = 3234 bị RL ĐH đói và RL dung nạp đường mà không có ĐTĐ
0
0
10
20
30
40
1.0 2.0 3.0 4.0
Placebo
Metformin
Lifestyle
Tỷ lệ ĐTĐ
cộng dồn
(%)
31%
58%
P*
< 0.001
< 0.001
7
Quý vị khuyên ông X tập thể

dục như thế nào?
8
Tập thể dục
 Tối thiểu 150p/tuần với cường độ
trung bình cao
 Bao gồm thể dục “đối kháng” ≥ 2
lần/tuần
Phòng làm việc trong tương lai
Mục
tiêu
Tần
suất
Cường
độ
Thời
gian
Giảm
nguy cơ tim
mạch
và bệnh tật
2
-3 lần/tuần
40% NTTĐ
15
-30 p
Giữ
thể hình
4
lần/tuần
70

-90% NTTĐ
15
-30 p
Giảm
cân
5
lần/tuần
45
-60% NTTĐ
45
-60 p
Có thể nói, không thể hát NTTĐ= nhịp tim tối đa = 220-tuổi
9
Tư vấn ông X
về chế độ ăn
như thế nào?
10
Thành phần thức ăn (% tổng năng lượng)
Carbohydrates Protein Fat
%
Tổng năng
lượng
45-60% 15-20%
(or 1-1.5g / kg BW)
20-35%
Calories/gram
4 4 9
Grams
cho 2000
cal

orie/ngày
225-300 75-100 44-78
BW = body weight
11
www.guidelines.diabetes.ca
Chọn thức ăn có chỉ số đường thấp
12
Ông X không đi khám bệnh liên tục
và xuất hiện trở lại sau 3 năm
Glycemie = 9.0 mmol/L
HbA1C = 8.3%
Mục tiêu HbA1C cho bệnh nhân này là?
13
Approach to management
of hyperglycemia:
more
stringent
less
stringent
Patient attitude and
expected treatment efforts
highly motivated, adherent,
excellent self-care capacities
less motivated, non-adherent,
poor self-care capacities
Risks potentially associated
with hypoglycemia, other
adverse events
low
high

Disease duration
newly diagnosed long-standing
Life expectancy
long
short
Important comorbidities
absent
severe few / mild
Established vascular
complications
absent
severe
few / mild
Resources, support system
readily available
limited
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]
(Adapted with permission from: Ismail-Beigi F, et al. Ann Intern Med 2011;154:554)
14
Cá thể hóa mục tiêu HbA1C
which must be
balanced against
the risk of
hypoglycemia
Hầu hết bn
ĐTĐ1 và 2
HbA1C ≤6.5%
có thể xem xét
cho một số bn
ĐTĐ2 để giảm

hơn nữa nguy cơ
bệnh lý thận và
võng mạc có cân
bằng với nguy cơ
hạ ĐH
15
Lợi ích trên mạch máu lớn & nhỏ?
guidelines.diabetes.ca | 1-800-BANTING (226-8464) | diabetes.ca
Copyright © 2013 Canadian Diabetes Association
UKPDS: N = 3867 T2DM
0
6
8
9
0 3 6 9 12 15
A1C
(%)
Conventional
7.9%
Intensive
7.0%
7
UKPDS Study Group. Lancet 1998:352:837-53.
17
Sau 8.5 năm theo dõi (4209)
Thời điểm 1997 2007
Bệnh ĐTD RRR: 12% 9%
P: 0.029 0.040
Bệnh mm nhỏ RRR: 25% 24%
P: 0.0099 0.001

Nhồi máu cơ tim RRR: 16% 15%
P: 0.052 0.014
Tử vong do mọi nguyên nhân RRR: 6% 13%
P: 0.44 0.007
Hiệu quả của việc kiểm soát ĐH sớm
Holman R, et al. N Engl J Med 2008;359.
18
Sau 8.5 năm theo dõi
Thời điểm 1997 2007
Bất cứ biến chứng do ĐTD RRR: 12% 9%
P: 0.029 0.040
Bệnh mm nhỏ RRR: 25% 24%
P: 0.0099 0.001
Nhồi máu cơ tim RRR: 16% 15%
P: 0.052 0.014
Tử vong do mọi nguyên nhân RRR: 6% 13%
P: 0.44 0.007
Holman R, et al. N Engl J Med 2008;359.
Hiệu quả của việc kiểm soát ĐH sớm
19
20
ADVANCE: Glucose Control
Follow-up (months)
Mean
A1C (%)
Standard control
7.3%
Intensive control
6.5%
10.0

9.0
8.0
7.0
6.0
5.0
0.0
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66
p < 0.001
ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:24.
21
ADVANCE: Treatment Effect on the
Primary Microvascular Outcomes
• New/worsening nephropathy, retinopathy
66
Cumulative
incidence (%)
Follow-up (months)
HR 0.86 (0.77-0.97)
p = 0.01
Standard
control
Intensive
control
25
20
15
10
5
0
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60

Intensive Standard HR p
Nephropathy/retinopathy (%) 9.4 10.9 0.86 0.01
Nephropathy (%) 4.1 5.2 0.79 0.006
Retinopathy (%) 6.0 6.3 0.95 NS
ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:24.
22
Cá thể hóa mục tiêu HbA1C
which must be
balanced against
the risk of
hypoglycemia
Hầu hết bn
ĐTĐ1 và 2
HbA1C ≤6.5%
có thể xem xét
cho một số bn
ĐTĐ2 để giảm
hơn nữa nguy cơ
bệnh lý thận và
võng mạc có cân
bằng với nguy cơ
hạ ĐH
Xem xét 7.1-8.5% nếu:
• Thời gian sống còn ít
• Sinh hoạt phụ thuộc
• Bệnh MV có nguy cơ cao
• Nhiều bệnh đồng mắc
• Có nhiều đợt hạ ĐH nặng
• Không nhận biết được hạ
ĐH

• Bệnh lâu năm không đạt
được mục tiêu HbA1C
23
Cho thuốc gì cho bệnh nhân?
24
Bắt đầu metformin ngay lập tức
Xem xét khởi đầu bằng phối hợp
với các thuốc hạ ĐH khác
Thay đổi lối sống (dinh dưỡng và vận động thể lực) +/- Metformin
A1C <8.5% Có tr/c  ĐH kèm rl chuyển hóa
A1C 8.5%
Cho insulin
+/-
metformin
Nếu không đạt MT
(2-3 thg)
Bắt đầu/
metformin
Nếu không đạt ĐH mục tiêu
Lối
sống
Thêm 1 thuốc phù hợp nhất với bệnh nhân:
Đặc điểm bệnh nhân
Mức tăng ĐH
Nguy cơ hạ ĐH
Thừa cân/béo phì
Bệnh đồng mắc (thận, tim, gan)
Sở thích và khả năng tiếp cận điều trị
Khác
Trang sau…

Lúc chẩn đoán ĐTĐ2
Đặc điểm thuốc
Khả năng hạ ĐH và thời gian hoạt động
Nguy cơ hạ ĐH
Ảnh hưởng lên cân nặng
Chống chỉ định & tác dụng phụ
Chi phí
Khác
2013
25
Nếu không đạt ĐH mục tiêu
Trang trước…
• Cho thuốc khác nhóm
• Thêm/tăng insulin
Hiệu chỉnh định kỳ để đạt HbA1C mục tiêu trong 3-6 tháng
2013
Lối
sống