Khảo sát sử dụng thuốc trong điều trị hen phế quản ở trẻ em từ 1 đến 12 tháng tuổi điều trị nội trú tại khoa nhi bệnh viện đa khoa thái nguyên

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI


BÙI THỊ NỤ
KHẢO SÁT SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỂU TRỊ HEN PHÊ QUẢN
ở TRẺ EM TỪ 1-12 TUỔI DIÊU TRỊ NỘI TRÚ TẠI KHỊMHWk
BỆNH VIỆN DA KHOA THÁI NGUYÊN 4
ỊthỰaíịẹ*
\C’
tồ ;
(KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC s ĩ KHOÁ 2003-2007)
Người hướng dẫn
Nơi thực hiện
PGS.TS. \J ù o ĩitu Ị Q 'U ị J C iiu '3 ô u ự ề n
TS. ty ^ h ạ tn l^ J i'títtíf O C iĩn
BỆNH VIỆN ĐKTW THÁI NGUYÊN
Thời gian thực hiện : 8/2006-5/2007
Hà Nội, tháng 5 năm 2007
ụ mĩ
J l è i c ấ m đtt
Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới:
PGS. TS. Hoàng Thị Kim Huyền
TS. Pham Trung Kiên
Là những người thầy đã tận tình giúp đỡ tôi cả về kiến thức
cũng như phương pháp luận để thực hiện đề tài này.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới: Toàn thể các bác sĩ, y
tá khoa Nhỉ bệnh viện Đa khoa Thái Nguyên.
Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Đa khoa
Thái Nguyên.
Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Trường ĐH Dược Hà Nội

Các thầy cô trong bộ môn Dược lâm sàng đã tạo điều kiện
tốt nhất cho tôi thực hiện đề tài này.
Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn tới cha mẹ, chồng con tôi,
bạn bè tôi đã nhiệt tình giúp đỡ động viên tôi trong suốt quá
trình học tập và thực hiện đề tài này.
Hà Nội, tháng 5 năm 2007
SINH VIÊN
Ætù 'Jj/ú tATu
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG KHOÁ LUẬN
1. HPQ: Hen phế quản
2. BA: Bệnh án
3. PQ: Phế quản
4. GPQKTỊ32: Giãn phế quản kích thích Ị32
5. MDI: Hít định liều
6. GPQ: Giãn phế quản
7. TP: Thành phẩm
8. NĐTPHT: Nồng đồ thành phẩm hấp thu
9. TDKD: Tác dụng kéo dài
2
3
3
4
5
5
5
6
9
12
12
17

20
23
24
25
25
25
26
26
26
27
27
28
28
MỤC LỤC
Đặt vấn đề
TỔNG QUAN
Lịch sử hiểu biết về bệnh hen phế quản
Cơ chê bệnh sinh
Đặc điểm và phân loại hen phế quản trẻ em
Đặc điểm hen phế quản trẻ em
Phân loại hen theo nguyên nhân
Phân loại và tiếp cận từng bước trong điều trị hen phế
quản trẻ em
Phân loại và điều trị hen phế quản trẻ em
Các nhóm thuốc chủ yếu điều trị hen phế quản trẻ em
Nhóm thuốc dich thích hệ Adrenergic
Nhóm Xanthin
Các thuốc Corticoid
Nhóm thuốc kháng Cholinergic
Nhóm thuốc ổn định dưỡng bào

Các nhóm thuốc khác được sử dụng trong điều trị
hen phế quản
Thuốc kháng Leucotrien
Ketotifen
Thuốc long đờm
Thuốc chẹn dòng can xi
Thuốc kháng Histamin H|
Methotrexat
Sử dụng kháng sinh
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứ u
Đối tượng nghiên cứu
2.2 Phương pháp nghiên cứu 28
2.3 Xử ĩý kết quả nghiên cứu 28
Phần 3 KẾT QUẢ NGHIÊN cứ u VÀ BÀN LUẬN 29
3.1 Những nét đặc trưng liên quan đến bệnh hen phế 29
quản trẻ em
3.1.1 Phân bố tuổi và giới 29
3.1.2 Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ nặng của hen phế quản khi 30
nhập viên
3.1.3 Tiền sử dị ứng 30
3.1.4 Tỷ lệ bệnh nhi đã dùng các thuốc điều tộ trước khi nhập viện 31
3.2 Sử dụng thuốc trong điều trị hen phế quản 32
3.2.1 Sử dụng thuốc giãn phế quản 32
3.2.2 Sử dụng Corticoid trong điều trị hen phế quản 36
3.2.3 Sử dụng kháng sinh 40
Phần 4 KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUẤT 44
4.1 Kết luận 44
4.2 Đề xuất 45
Tài liệu tham khảo 46
HEN PHÊ QUẢN ở TRỄ EM TỪ 1 ĐẾN 12 TUỔI

ĐIỂU TRỊ NỘI TRÚ TẠI KHOA NHI
■ ■ ■
BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÁI NGUYÊN
1
ĐẶT VÂN ĐỂ
Hen phế quản (HPQ) là một bệnh viêm mạn tính đường hô hấp phổ biến
nhất thế giới, là gánh nặng của toàn xã hội đối với người lớn và cả trẻ em.
Trong vòng 20 năm gần đây tỷ lệ mắc HPQ ngày càng tăng, đặc biệt ở trẻ em.
Trên thế giới tỷ lệ mắc bệnh hen phế quản ở trẻ em từ 7% đến 10% [18]. Tại
Việt Nam tỷ lệ HPQ ở trẻ em ước tính 7% đến 8%. Tại Hà Nội theo điều tra
của bộ môn dị ứng đại học y Hà Nội và khoa miễn dịch lâm sàng bệnh viện
Bạch Mai tỷ lệ HPQ ở trẻ em không dưới 10% [15]. Do đặc điểm khác biệt về
sinh lý nên việc điều trị hen ở trẻ em có nhiều điểm khác biệt với người lớn do
đó GINA (Global Initiative for Asthma) đã đưa ra phác đồ bậc thang điều trị
hen phế quản riêng rẽ cho các đối tượng trẻ em từ 1 đến 5 tuổi và trên 5 tuổi
[20]. Tại bệnh viện Thái Nguyên các bác sĩ cũng rất lưu ý đến điều trị hen
cho đối tượng trẻ em. Việc áp dụng nhiều thuốc mới song song với việc sử
dụng các thuốc điều trị hen cổ điển đã giúp các thầy thuốc kiểm soát hen tốt
hơn trong điều trị hen nội trú ở khoa nhi và nhờ vậy đã cứu sống nhiều trẻ em
qua cơn hiểm nghèo cũng như rút ngắn thời gian nằm viện cho bệnh nhân.
Tuy nhiên hiện nay các thuốc được sử dụng trong điều trị hen gồm rất nhiều
nhóm thuốc với nhiều biệt dược khác nhau dẫn đến sự khó khăn không nhỏ
cho các bác sĩ trong việc lựa chọn thuốc có hiệu quả và hợp lý đối với từng trẻ
nhỏ ở từng lứa tuổi khác nhau. Để làm giảm những hậu quả và tai biến xảy ra
đồng thời nâng cao chất lượng trong điều trị HPQ ở trẻ em chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài này nhằm các mục tiêu chủ yếu sau:
1- Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến bệnh hen phế quản ở trẻ em từ 1
đến 12 tuổi.
2- Phân tích đánh giá việc lựa chọn thuốc và phối hợp thuốc trong
điều trị hen phế quản ở trẻ em từ 1 đến 12 tuổi tại khoa nhi bệnh viện đa

khoa Thái Nguyên.
2
Phầnl. TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ HIỂU BIẾT VỂ BỆNH HEN PHÊ QUẢN
Hen phế quản là một bệnh đã biết từ lâu đời nay. Cách đây khoảng 5000
năm, các nhà y học cổ đại Trung Quốc, Hy lạp, Ai cập đã nói đến bệnh hen
[1]. Từ năm 2700 trước công nguyên, người ta đã sử dụng ma hoàng
(Ephedra) để chữa cơn khó thở. Sau này Hippocrat (năm 400 trước công
nguyên) đề xuất và giải thích từ "Asthma" (thở vội vã) để mô tả một cơn khó
thở kịch phát, có biểu hiện khò khè. Hen là một bệnh mạn tính có chu kỳ,có
ảnh hưởng của thay đổi thời tiết và làm việc quá sức [2].
Năm 1914 Widal đưa ra thuyết dị ứng về hen phế quản.Mãi đến 1932
mới có hội nghị lần thứ nhất về hen phế quản [1]. Từ sau hội nghị này nhiều
tác giả đã nghiên cứu sâu hơn về bệnh này: Chakravart tìm ra Serotonin(1936).
Ado lưu ý đến vai trò của Acetylcholin (1940). Nhiều tác giả đã nghiên cứu các
loại thuốc điều trị HPQ, các thuốc kháng Histamin [2]. Từ năm 1962-1972 các
công trình nghiên cứu sâu hơn về cơ chế bệnh sinh như Bumet, Miller Roitt
nghiên cứu vai trò của tuyến ức, các tế bào T và B trong HPQ Ishisaka phát
hiện IgE (1972). Từ 1985 đến nay nhiều nghiên cứu chứng minh rằng viêm
đóng vai trò quan trọng trong HPQ dẫn đến tình trạng co thắt phế quản,tăng
tính phản ứng phế quản và từ đó có một bước cải tiến trong việc phòng bệnh
và điều trị HPQ. Năm 1992 chương trình khởi động toàn cầu phòng chống
HPQ (Global Initiativefor Asthma) gọi tắt là GINA ra đời nhằm mục đích đề
ra chiến lược quản lý, khống chế và kiểm soát hen. Chiến lược toàn cầu về
kiểm soát hen ra đời là do sự cố gắng hợp tác giữa Viện quốc gia tim-phổi và
huyết học (National Heat-Lung and Blood Institute) Hoa kỳ và tổ chức y tế thế
giới (WHO). Từ đó đến nay việc khống chế và kiểm soát hen có sự tiến bộ rõ
rệt và trở thành chương trình khởi động toàn cầu về công tác phòng-chống
HPQ ở tất cả các nước trên thế giới [2].
3

1. 2. Cơ CHÊ BỆNH SINH [6],[10],[12]
- Tăng tính phản ứng phế quản là đặc điểm nổi bật trong bệnh sinh của
HPQ, có thể di truyền, bẩm sinh, hay do dị tật sinh học. Sự biến đổi tính phản
ứng phế quản có liên quan đến nhịp ngày đêm của sức cản phế quản.ở người phế
quản tăng tính phản ứng phế quản được chứng minh bằng thử nghiệm
Acetylcholinhoặc Methacholin.
- Mất cân bằng giữa hệ adrenergic và hệ cholinergic:
Đây là cơ chế chính của sự biến đổi tính phản ứng phế quản ở mức dưới
tế bào. Hậu quả của sự mất cân bằng này là ưu thế của thụ thể a so với p của
GMPc so với AMPc nội bào biến đổi hàm lượng men phosphodiesterase nội
bào, xâm nhập ion Ca++ vào tế bào, rối loạn chuyển hóa prostacglandin nội
bào [9].
- Giảm đáp ứng của thụ thể p-adrenergic: Ở người hen phế quản thụ thể
ị32 bị suy giảm làm cho men adenylcyclase kém hoạt hóa gây nên thiếu hụt
AMPc ở cơ trơn phế quản. Tình trạng này làm cho ion Ca xâm nhập vào tế bào,
đồng thời dưỡng bào bị mất hạt,giải phóng ra các chất trung gian hóa học gây co
thắt cơ trơn phế quản.
- Hệ cholinergic trội lên :kích thích hệ cholinergic làm giải phóng các
chất trung gian hóa học và tăng GMPc nội bào cũng gây co thắt phế quản.
- Cơ chế miễn dịch: Trong hen dị ứng sự kết hợp kháng nguyên và
kháng thể trên bề mặt dưỡng bào làm cho dưỡng bào mẫn cảm,nở vỡ và mất
hạt.Về mặt sinh lý bệnh các phản ứng kháng nguyên kháng thể trên bề mặt tế
bào bón đường hô hấp làm phát sinh và giải phóng những chất trung gian hóa
học tăng mẫn cảm nhanh.Đó là các chất như histamin, bradykinin, leucotrien,
c, D, E, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu, các prostaglandin (PGE2), (PGF2), (PGD2)
thromboxan A2 gây ra các phản ứng viêm dữ dội làm co thắt phế quản xung
huyết và phù.Leucotrien làm tổn thương vận chuyển nhung mao niêm mạc
đường hô hấp.LeucotrienB4 kéo bạch cầu ưa acid, bạch cầu trung tính và tiểu
cầu đến vùng phản ứng viêm. Các bạch cầu ưa acid khi được hoạt hóa sẽ sản
xuất ra leucotrienC và yếu tố hoạt hóa tiểu cầu nên có tác dụng trực tiếp gây

hẹp và phù nề đường hô hấp .
- Các cơ chế khác: Rối loạn hócmôn, biến đổi của hệ thần kinh thiếu
prostaglandin Elvà E2(tác dụng giãn phế quản), PGF2 a (gây co thắt phế
quản) [9][10].
1.3. ĐẶC ĐIỂM VÀ PHÂN LOẠI HEN PHÊ QUẢN TRẺ EM
1.3.1. Đặc điểm hen phế quản ở trẻ em:
Về cơ bản hen phế quản ở người lớn và trẻ em không có gì khác biệt
nhau nhiều, tuy nhiên do đặc điểm phát triển của cơ thể ở các lứa tuổi nên
HPQ trẻ em cũng có nhiều nét riêng:
- Đặc điểm về giải phẫu: Niêm mạc đường thở nhiều mạch máu và
bạch huyết nên khi có cơn hen phế quản, niêm mạc sưng phù và sung huyết
nặng hơn ở người lớn, cơ trơn trẻ em yếu hơn nên cơn hen kéo dài [12],
-Đặc điểm vê triệu chứng:
So với người lớn, phế quản trẻ em tăng tiết dịch, giãn mạch và phù nề
nhiều nên trẻ em hay có cơn khó thở dạng hen. Nhiều bệnh nhi HPQ chỉ có
các triệu chứng duy nhất là ho nhẹ, khó thở nhẹ, tức ngực về gần đêm hoặc
sáng sớm. Teste dị ứng có thể dương tính đến 30% số trẻ em mắc bệnh. Hay
gặp ở trẻ em đã bị chàm, mề đay, viêm mũi đa tiết [1], [2], [8].
1.3.2. Phân loại hen phế quản theo nguyên nhân
- Hen phế quản dị ứng
Do tiếp xúc với các dị nguyên sau đây:
- Dị nguyên đường hô hấp: Gồm có bụi nhà, bọ nhà, bụi chăn đệm, lông
các loài gia súc (chó, mèo) các dị nguyên gây bệnh như phấn hoa, cây cỏ
(hướng dương, ngô), hen loại này thường xảy ra theo mùa trong năm.
- Dị nguyên đường ăn uống: Có thể là các thức ăn như tôm, cua, sò,
hến, thịt gà hoặc ít hơn là cà chua, rau, quả, trứng, socola
5
- Dị nguyên là nấm mốc như Cladosporium hoặc Altefmaria,
Aspergilus, loại này thường không có tính chất mùa như phấn hoa [6], [15].
1.3.2.2. Hen phế quản không dị ứng [3],[15]

- Yếu tố di truyền: Có ý nghĩa quan trọng trong phát sinh bệnh HPQ.
- Gắng sức: ở một mức độ nào đó gắng sức có vai trò duy nhất là khởi
động triệu chứng.
- Các yếu tố kích thích vật lý: Thay đổi nhiệt độ và độ ẩm không khí,
biến động từ trường và áp suất khí quyển.
- Hen do thuốc: thuốc chống viêm không steroid trong đó hay gặp nhất với
aspirin, các thuốc chẹn p giao cảm dễ khởi phát cơn hen. Cố khoảng 2-3% số
người bị hen phế quản do uống aspirin và thuốc chống viêm không steroid. Những
người sử dụng thuốc chẹn (3 cũng rất hay bị tắc nghẽn đường dẫn khí.
- Hen phế quản do rối loạn tâm thần.
- Hen phế quản do cũng có thể do nhiễm khuẩn, nấm mốc, virus. Ở trẻ
em virus là tác nhân gây HPQ thường gặp; đó là virus hợp bào đường hô hấp
và virus para Influenza hay gặp ở trẻ nhỏ, còn trẻ lớn là Rhino Virus và Virus
cúm.
1.3.3. Phân loại và tiếp cận từng bước trong điều trị hen phế quản
Theo chiến lược dự phòng và quản lý HPQ toàn cầu tháng 5 năm 1996.
Các tiêu chuẩn để phân loại và điều trị HPQ trong dự phòng và cắt cơn ở trẻ
dưới 5 tuổi lần lượt được trình bày ở bảng 1.1 và bảng 1.2 [5].
6
Bảng 1.1. Tiếp cận từng bước trong đều trị hen phế quản ở trẻ 1 đến 5 tuổi [20]
Phân loại
Triệu chứng Dự phòng dài hạn
Cắt cơn
Bước 4:
nặng
kéo dài
- Cơn hen thường
xuyên
- Hạn chế hoạt
động thể lực

- Cơn hen ban
đêm hay sảy ra
Corticoid dạng hít:
+ Ống hít định liều
(MDI) vói buồng hít
hoặc mặt nạ lmg/ngày
+ Budesonid fun khí
dung >lmg,2 lần/ngày
+ Nếu cần thêm
corticoid dạng uống
vối liều thấp uống cách
nhật vào sáng sớm
- Thuốc giãn PQ
dạng hít tác dụng
ngắn.
- Cường Ị32 dạng hít
hoặc Ipratropium
hoặc cường P2 dạng
viên, xi rô khi kiểm
soát triệu chứng
nhưng < 3-4 lần/ng
Bước 3:
Trung bình,
thường xuyên
- Hàng ngày sử
dụng thuốc
cườngp2
- Cơn hen ban
đêm>
1 lần/tuần

Corticoid dạng hít:
+ Dạng hít định
liều(MDI) với buồng
hít và mặt nạ 400-800
mcg/ngày hoặc
+ Budesonid khí
dung >lmg, 21ần/ngày
- Thuốc giãn PQ
dạng hít tác dụng
ngắn
- Cirờngị3, dạng hít
hoặc Ipratropium
hoặc cườngị32 dạng
viên hoặc sữo vói liều
<3-4 lần/ngày
Bước 2:
Nhẹ,
thường xuyên
Cơn hen
>1 lần/tuần nhưng
<llần/ngày
- Cơn hen ban
đêm > 21ần/tháng
Corticoid dạng hít (200
- 400 mcg/ngày) hoặc
cromoglycat
- Thuốc giãn PQ
dạng hít tác dụng
ngắn:
Cường (32 hoặc

Ipratropium hoặc
cường ị32 dạng uống
nhưng< 3 - 41ần/ngày
Bướcl:
Thỉnh thoảng
-Cơn hen
<1 lẩn/tuần
- Cơn hen ban
đêm< lần/tháng
- Không có triệu
chứng giữa các
cơn
- Không cần điều trị
- Thuốc giãn PQ
dạng hít tác dụng
ngắn: cườngP2 hoặc
Ipratropium, hoặc
cường P2 dạng uống,
si ro nhưng <
31ần/tuần
7
Bảng 1.2. Tiếp cận từng bước frong điều trị hen phê quản ở trẻ em >5tuổỉ [20]
Phân loai
Triệu chứng
PEFG
Dự phòng dài hạn
Cắt cơn
Bước 4:
nặng,
thường xuyên

- Cơn hen liên
tục
- Cơn hen về
đêm hay xảy ra
<60%
trị số dự
kiến
độ biến
thiên>30%
-Corticoid dạng hít:
800-2000mcg và giãn
PQ tác dụng kéo dài
-hoặc cường p2 tác
dụng kéo dài hoặc
theophilin phóng thích
chậm hoặc cường p2
dạng uống dùng lâu
dài
-Thuốc giãn.
PQ tác dụng
ngắn, cường
p2 dạng hít
Bước3:
trungbình,
thường xuyên
- Cơn hen hàng
ngày: Dùng
cườngp2 hàng
ngày
- Cơn hen về

đêm:
>1 lần/tuần
60%-80%
trị số dự
kiến
-Độ biến
thiẻn>30%
Corticoid dạng
hít>500mcg
và nếu cần:
- Giãn PQ tác dụng
kéo dài,
cường p2dạng hít tác
dụng kéo dài hoặc
theofilin phóng thích
chậm
- Bổ xung kháng
leucotrien
- Corticoid dạng uống
dùng
lâu dài
-Thuốc giãn
PQ tác dụng
ngắn:
Cườngp2
dạng hít nếu
thấy cần
nhưng <
31ần/ngày
Bước 2:

nhẹ,
thường xuyên
- Cơn hen>llần/
tuần nhưng <
llần/ng
- Cơn hen về
đêm 21ần/tháng
>80%trị
số dự kiến
- Độ biến
thiên 20%-
30%
Corticoid dạng
hít:200mcg
-500mcg,hoặc
cromoglycat
hoặc theophyllin
phóng thích
chậm có thể kháng
leucotrien
-Thuốc giãn
PQ tác
dụng ngắn:
cường p2
dạng hít,
nhưng
<31ần/ngày
Bướcl:
thỉnh thoảng
Cơn hen

>1 lần/tuần giữa
2cơn
không có triệu
chứng
-Cơn hen về
đêm <
21ần/tháng
>80%trị
số dự kiến
- Độ biến
thiên
<20%
- Không cần
- Giãn PQ
tác dụng
ngắn:
cường p2
dạng hít
nhưng
<1 lần/tuần
hoặc
cromoglycat
8
1.3.4. Phân loại và điều trị hen phê quản trẻ em.
1.3.4.1. Phân loại mức độ hen phế quản
Các chỉ tiêu đánh giá mức độ nặng nhẹ cơn HPQ theo chiến lược dự
phòng và quản lý HPQ toàn cầu tháng 5/1996 được đưa ra ở bảng 1.3.
Bảng 1.3: Phân loại mức độ nặng của cơn hen phế quản [20]
Chỉ số
Nhẹ Trung bình

Nặng Ngừng
thở
1-Khó thở
Khó thở khi đi
lại.
Khó thở khi nói
Tiếng khóc
thường ngắn hơn
Khó ăn, bo bú
Khó thở khi nghỉ
Trẻ bỏ ăn
Hay cúi về phía
trước
2- Diễn đạt miệng Đối thoai
Từng câu Từng từ
3- Tri giác
Có thể kích thích Thường kích
thích
Thường kích thích Ngủ gà, lẫn
lôn
4- Tần số thở *
(lần/phút)
Tăng
Tăng nhẹ
Tăng nhiều,
thường >30 lần/
phút
5- Co kéo cơ hô
hấp và hõm ức
Không có

Thường có Có
Vận động
ngực bụng
- nghịch
thường
6- Tiếng khò khè
Ở cuối thì thở ra
Rõ Rõ
Không nghe
thấy
7-Mạch **
(lần/phút)
<100
100-120 >120
chậm
8. PEFR sau dùng
thuốc giãn phế
quản % so với giá
trị lý thuyết hoặc
% so với giá trị tốt
nhất
>80% 60 - 80%
<60% giá trị lý
thuyết
(lOOlit/phút ở
người lớn) hoặc
đáp ứng thuốc
giãn phế quản
<2h
9. Pa02 và/hoăc

PaCO,
Bình thường
<45mmHg
>60mmHg
<45mmHg
<60mmHg
>45mmHg
10. SaO, (%)
>95% 91-95%
<90%
Ghi chứ: * Các giá trị giới hạn nhịp thở cho suy hô hấp ở trẻ
Tuổi Nhịp bình thường
< 2tháng < 601ần/phút
2-12 tháng < 501ần/phút
1-5 tuổi < 401ần/phút
6-8 tuổi < 301ần/phút
9
** Các giới hạn nhịp tim bình thường ở trẻ:
Nhũ nhi 1- 12tháng
Mầm nonl- 2 tuổi
Tuổi đi học 2- 8 tuổi
< 1601ần/phút
< 1201ần/phút
< lioiần/phút
I.3.4.2. Điều trị cơn hen phế quản tại bệnh viện.
Có nhiều phác đồ điều trị cắt cơn HPQ tại bệnh viện theo từng giai
đoạn phụ thuộc vào đáp ứng của bệnh nhân,ở đây chúng tôi đưa ra từng bước
điều trị theo đề nghị của chiến lược dự phòng và quản lý HPQ toàn cầu tháng
5/1996 như sau:
10

Phác đố điều trị hen phế quản tại bệnh viện
11
1.4. Các nhóm thuốc chủ yếu điều trị hen phế quản
1.4.1. Nhóm thuốc kích thích hệ adrenergic
1.4.1.1 .Kích thích hệ adrenergic không chọn lọc
Adrenalin được sử dụng trong điều trị hen phế quản, những năm đầu thế
kỷ XX [1][3]. Thuốc có tác dụng giãn phế quản khá mạnh so với các thuốc
GPQKTỊ32. Do nhiều tác dụng phụ không mong muốn trên hệ tim mạch nên
Adrenalin chỉ được chỉ định trong những cơn hen phế quản nặng mà thuốc
GPQKTỊ32 tác dụng ngắn không đáp ứng được hoặc không có sẵn. Liều dùng
được chỉ định là 0,01ml/kg/lần, tối đa 0,3ml/lần (tiêm dưới da, ống tiêm
Adrenalin 0,1%). Tuy nhiên Adrenalin bị mất tác dụng rất nhanh với những
lần dùng sau, vì vậy Adrenalin cũng không nên chỉ định để cắt cơn hen mà chỉ
dùng trong điều trị cấp cứu sốc phản vệ hoặc phù mạch.
1.4.1.2 Kích thích hệ Adrenergic gián tiếp:
Ephedrin đồng thời có tác dụng trực tiếp và gián tiếp trên receptor làm
giải phóng catecholamin ra khỏi nơi dự trữ. Tuy nhiên do tác dụng giãn phế
quản yếu hơn GPQKTị32 và nhiều tác dụng phụ trên tim mạch nên hiện nay
Ephedrin ít được sử dụng trong điều trị HPQ[5].[13]
Liều dùng Ephedrin cho trẻ em: uống 3mg/kg hoặc 100mg/lm2diện tích
cơ thể,chia làm 3 - 4 lần trong ngày [5] [15].
1.4.1.3. Kích thích không chọn lục thụ thể
Trước đây nhóm thuốc này gồm có: Isoproterenol (Isuprel) và
Orciproterenol (Alupent) được các tác giả Mỹ ưa dùng. Từ ngày thuốc GPQKT|32
ra đòi, vai trò của chúng giảm dần vì thòi gian tác dụng ngắn(chỉ 1-2 giờ),hiệu
quả điều trị kém hơn GPQKTP2 đồng thời có nhiều tác dụng phụ trên hệ tim
mạch [4].
1.4.1.4. Chọn lọc thụ thể¡3
2
~Adrenergic

Thuốc cường giao cảm lý tưởng nhất được dùng phổ biến rộng rãi trong
điều trị HPQ hiện tại là những thuốc có tác dụng kích thích chọn lọc trên thụ
12
thể ị32. Thụ thểp2có tác dụng giãn nở cơ trơn đường thở, hoạt hóa men
Adenylcylase và tăng AMPc trong tế bào làm ngăn cản sự giải phóng các chất
trung gian gây viêm. Từ đó dẫn đến mất tác dụng của các chất trung gian hóa
học trên các tế bào đích đường thở như cơ trơn, tế bào tiết chất nhầy và nội
mô. Ngoài ra thụ thểị32 không có tác dụng co mạch như thụ thể a và ít có tác
dụng phụ hơn trên tim mạch như thụ thể Pi gây ra [2][19].
Tùy theo mục đích điều trị và mức độ nặng- nhẹ của bệnh và cơn hen
phế quản, thuốc GPQKTỊ32 được chỉ định theo các đường dùng sau đây:
a. Đường tiêm
Thường rất ít được chỉ định bởi đường tiêm không an toàn và gây nhiều
tác dụng phụ so với đường hô hấp,trong khi hiệu quả tác dụng tưong đương
[6]. Đường tiêm chỉ áp dụng trong cơn hen ác tính hoặc không thể dùng được
đường hô hấp với liều lượng như sau:
- Tiêm dưới da:Terbutalin(biệt dược: Brycanyl ống tiêm 0,5mg/ml)
tiêm dưới da với liều 0,01mg/kg và tối đa 0,3mg.
- Tiêm truyền tĩnh mạch:Terbutalin(ống tiêm 0,5mg/ml) liều 0,4-
0,6mcg/kg/phút và tiếp tục tăng 0,2mcg/kg/phút cho đến khi đạt
3,6mcg/kg/phút [8]. Có thể dùng Salbutamol(ống 0,5mg/ml)với liều lOmcg/kg
trong 10 phút đầu tiên,sau đó truyền tĩnh mạch 0,2-2mcg/kg/phút .Trong quá
trình truyền cần phải theo dõi điện tâm đồ nếu thấy nhịp tim quá nhanh hoặc
có rối loạn nhịp thì phải ngừng truyền [4], [5].
b. Đường uống
Các thuốc GPQKTỊ32 tác dụng ngắn đường uống bắt đầu có tác dụng
trong 30-60phút,đạt tác dụng tối đa sau 2 giờ và duy trì tác dụng trong 4 đến 6
giờ [5]. Hai chế phẩm đường uống đựoc sử dụng phổ biến là:Salbutamol(dạng
viên nén 2mg, 4mg, hoặc siro 2mg/5ml)và terbutalin (dạng viên nén2,5mg
5mg,hoặc siro 3mg/10ml) với liều dùng 2-4 lần trong 24 giờ tùy theo lứa tuổi

và mức độ bệnh [4], [5]
13
Thời gian gần đây,các hãng dược phẩm lớn trên thế giới đã đưa ra
dạng thuốc GPQKT Ị32 tác dụng ngắn có đặc điểm kéo dài sự giải phóng hoạt
chất lên đến 12 giờ ,đó chế phẩm Volmax 4mg (salbutamol) với thời gian tác
dụng trong 12 giờ và hơn nữa là Bricanyldepot 7,5mg (terbutalin) lên đến 24
giờ [5]. Ưu điểm các chế phẩm này là giảm khoảng cách liều,vì vậy sẽ làm
tiện lọi cho bệnh nhân trong điều trị HPQ mãn tính .
c. Đường hô hấp
Các thuốc GPQKTỊ32 đường hô hấp ngày càng được dùng phổ biến
trong điều trị cắt cơn HPQ ở mọi mức độ và duy trì dự phòng nhằm giảm triệu
chứng.Ưu điểm của đường dùng này đối với GPQKTP2 tác dụng ngắn là thòi
gian tác dụng nhanh (5-10 phút),tác dụng tối đa sớm (sau 30 phút),giảm nhiều
tác dụng phụ trên hệ tim mạch so với đường uống và tiêm truyền. Phương
pháp vận chuyển qua đường hô hấp có 3 cách: Khí dung (Nebulizer), hít định
liều (Metered Dose Inhaler) và hít bột khô (Dry Powder for inhalation):
- Đường khí dung:
Hiệu quả của đường khí dung phụ thuộc vào tỷ lê lắng đọng hạt thuốc ở
khí phế quản,kích thước hạt thuốc và mức độ tắc nghẽn phế quản [3], [7]
Phần lớn những nghiên cứu hiện thời cho rằng khoảng 10%-20%lượng
thuốc được lắng đọng ở phổi,trong đó khoảng 5%thuốc tới được các phế quản
và tiểu phế quản.Dược chất ở dạng khí dung phải đạt được kích thước đường
kính 3|im vì với cỡ hạt này các hạt mới thoát khỏi ảnh hưởng của trọng lực và
lắng đọng vào sâu trong cây phế quản.Những hạt có đường kính 8|im sẽ chủ
yếu đọng ở hầu họng. Những hạt nhỏ hơn sẽ vào được sâu trong đường hô
hấp và phổi [20]. Những hạt có kích thước 2-5Ịim sẽ đến được tiểu phế
quản và phế nang,và chính những hạt này có vai trò quyết định trong điều
trị.Những hạt rất nhỏ (đường kínhclịim) thường được bệnh nhân thở ra ngoài
[3], [12], [14]
14

Thuốc được hấp thụ từ lòng khí phế quản và có tác dụng trực tiếp lên
thụ thể ị32 của tế bào cơ trơn gây giãn phế quản.Bởi vậy,nồng độ thuốc trong
khí phế quản quyết định hiệu quả điều trị,chứ không phải nồng độ thuốc trong
huyết tương.Tắc nghẽn phế quản càng nặng thì thời gian tác dụng càng
ngắn,có lẽ do giảm tỷ lệ lắng đọng thuốc ở phế quản và tiểu phế quản [6]
Cho đến nay,có 2 kiểu máy khí dung khác nhau: Jet Nebulizer (phun
thuốc bằng nén khí 0 2) và Ultrasonic Nelbulizer (phun thuốc bằng siêu âm).
Thuốc được phun từ bầu khí dung của máy dưới dạng những hạt thuốc nhỏ như
sương mù đi vào khí phế quản bệnh nhân,gián tiếp qua mặt nạ (Mask) hay ống
ngậm miệng(mouth piece).
- Dạng hít định liều(MDI):
Phương pháp MDI lần đầu tiên được sử dụng năm 1956 và được dùng
rất rộng rãi vì nhỏ gọn, rẻ tiền,thuận tiện.Nguyên lý hoạt động của phương
pháp này là do một liều thuốc được đo chính xác và được giải phóng ra nhờ
một van định liều khi thuốc được"nén ép"trong bình.Liều thuốc được giải
phóng ra từ 25-100 mcg tùy thuộc vào công thức định liều [1], [4].
Hạn chế của phương pháp này là hạt aerosol ròi khỏi bình MDI với vận tốc rất
cao (30-50m/s), nhiều hạt có kích thước lớn (>5|jm). Lượng thuốc lắng đọng ở hầu
họng chiếm 80%, 10% thuốc bị dư lại ở bình và chỉ có 10% thuốc lắng đọng ở phổi.
Nguyên nhân chính của hạn chế này là đòi hỏi phải có sự phối hợp kỹ
thuật "tay "-"phổi" tốt,đồng thời tốc độ các hạt aerosol cao nên dễ gây phản xạ
ngừng hít và kích thích ho [3], [12], [15].
Để khắc phục những hạn chế này các nhà nghiên cứu đã lưu ý các bước
cần thiết tiến hành trong kỹ thuật "tay"-"phổi" gồm có [4], [6].
* Lắc ống hít mạnh trước khi sử dụng
* Bệnh nhân thở ra từ từ
* Lưỡi bệnh nhân đặt ở phía trên miệng và ống hít đặt giữa hai môi
* Bệnh nhân bắt đầu thở vào chậm rãi, sâu.
15
* Bắt đầu xịt bệnh nhân tiếp tục thở vào

* Giữ nhịp thở đều đặn trong 10 giây
* Sau lần hít đầu tiên,ít nhất một phút tiếp theo mới tiếp tục .
Tuy nhiên, kỹ thuật "tay","-phổi"này khó thực hiện đối với trẻ em, đặc
biệt dưới 6 tuổi. Những đối tượng này được sử dụng phương pháp MDI ngoài
ra gắn thêm thiết bị buồng đệm(Spacer - divice) nên còn gọi là phương pháp
MDIs. Spacer có tác dụng làm tăng khoảng cách từ bình xịt MDI tới hầu họng
bệnh nhân, làm giảm vận tốc hạt aerosol trước khi tới hầu họng, do đó sẽ lắng
sâu vào các tiểu phế quản, phế nang [4] và giúp bệnh nhân hít được sâu hơn
[6], [7]. Hệ thống van một chiều của bình Spacer ngăn cản sự chuyển ngược
khí thở ra vào bình, đồng thời cho phép bệnh nhân hít aerosol mà không còn
lo lắng về phối hợp "tay"-"phổi". Như vậy, phương pháp MDIs làm tăng hiệu
quả điều trị so với phương pháp MDI nhờ các hạt aerosol lắng đọng ở phổi nhiều
hơn (10-30%)[2], giảm sựỊắng đọng ở vùng hầu họng do đó giảm tác dụng phụ tại
chỗ và toàn thân [3]. Chính vì ưu điểm này mà phương pháp MDIs có thể thay thế
liệu pháp khí dung để vận chuyển liều cao thuốc.
GPQKTỊ32 tác dụng ngắn trong điều trị cắt cơn hen phế quản [6]
- Dạng hít bột khô:
Các thiết bị được thiết kế thuận lợi hơn cho những bệnh nhân trong sử
dụng phương pháp MDI. Tuy nhiên cần chú ý phải làm sạch thường xuyên
thiết bị để tránh bột khô lắng đọng sau mỗi lần hít.
Các thuốc GPQKTỊ32 đường hô hấp gồm có hai dạng thuốc :tác dụng
ngắn (thòi gian tác dụng 4 - 6 giờ) và có tác dụng kéo dài (lên đến 12 giờ).
Thuốc GPQKT|32tác dụng kéo dài dùng để phòng cơn hen xảy ra vào ban đêm
hoặc do gắng sức, không dùng để điều trị cắt cơn hen do thời gian đạt tác
dụng chậm 1-2 giờ [8]. Hiện nay các chế phẩm này được bào chế dưới dạng
bơm xịt định liều gồm 2 thuốc được sử dụng phổ biến là: Salmeterol
16
(biệtdược:serevent)và Formeterol (biệt dược: Foradil) với liều dùng 1 -2 nhát
xịt trong 24 giờ [5].
1.4.2. Nhóm Xanthin:

Hai thuốc cơ bản của nhóm này là Theophyllin và muối
Etylendiaminaminophyllin của nó.Các thuốc này có tác dụng GPQ thông
qua cơ chế [2], [4].
- ức chế men phosphodiesterase,làm tăng AMPc trong tế bào.
- Đối kháng với thụ thể đặc hiệu của Adenosin trên mặt tế bào,giảm mệt
mỏi cơ hoành,ức chế giải phóng chất trung gian hóa học từ dưỡng bào .
- Úc chế giải phóng canxi trong tế bào và kích thích giải phóng
catecholamin.
Trong những năm gần đây, hen không được coi là một chứng co thắt
phế quản đơn thuần mà là một chứng viêm phế quản mạn tính, người ta lại tìm
thấy ở theophyllin đặc tính chống viêm và điều hòa miễn dịch [4].
Dùng dạng viên uống bình thường,Theophyllin có tác dụng sau 30
phút,tác dụng tối đa sau 2giờ và kéo dài 4-6 giờ. Dạng TDKD có tốc độ hấp
thu chậm (cao nhất 80%) [6], đạt nồng độ tối đa sau 4-7giờ và kéo dài 12-
24giờ tùy chế phẩm.Dạng tiêm truyền đạt tác dụng sau
5-20 phút, nồng độ
tối đa sau 2giờ và kéo dài tác dụng trong 4-6giờ. Dược động học TP thất
thường do phụ thuộc vào nhiều yếu tố như chê độ ăn, tuổi tác và tương tác
thuốc. Trẻ em từ 1-9 tuổi có tốc độ thải trừ nhanh hơn trẻ lớn, vì vậy đòi hỏi
liều khởi đầu lớn hơn [5]. Bữa ăn giầu chất đạm ảnh hưởng đến tốc độ hấp thu,
bữa ăn ít chất đạm làm giảm thải trừ. Tương tác thuốc với thành phẩm là rất
phổ biến, do đó cần lưu ý đến các thuốc phối hợp trong điều trị. Các thuốc
tăng thải trừ TP dẫn đến giảm NĐTPHT nên giảm hiệu quả điều trị như
Carbamazepin, Phénobarbital, Rifampicin.Càc thuốc giảm thải trừ dẫn đến
tăng NĐTPHT nên dễ gây quá liều, thậm chí có nguy cơ ngộ độc như:
Propranolon, Cimetidin, Ranitidin, Erythromycin, Ciprofloxacin, Norfloxacin
[16], [19].
Do giới hạn điều tri Theophyllin rất hẹp (ở mức an toàn, NĐTPHT dao
động 10-20mcg/ml),dược động học thất thường nên dễ dẫn đến nguy cơ ngộ
độc khi dùng thuốc. Tác dụng phụ của thuốc thường gặp là kích ứng đường

tiêu hóa (đau bụng, ỉa chảy) đau đầu mất ngủ, chóng mặt, buồn nôn, hoặc
trầm trọng hơn nữa là biểu hiện ngộ độc như nôn nhiều, sốt cao, co giật, rối loạn
điện giải [9], [15].
Cách duy nhất để đạt hiệu quả điều trị mà không gây tác dụng phụ là
lựa chọn liều thích hợp cho từng bệnh nhân dựa trên cơ sở đo NĐTPHT
thường xuyên. Nếu không có điều kiện, có thể sử dụng dạng viênTDKD thích
hợp nhằm tránh sự dao động thất thường của NĐTPHT [9].
1.4.2.1-Điều trị cơn hen phế quẩn cấp tính
Mặc dầu gần đây thuốc GPQKTß2 tác dụng ngắn được coi là sự lựa
chọn hàng đầu trong điều trị HPQ cấp tính, TP vẫn là một trong những thuốc
điều trị phối hợp, đặc biệt khi đáp ứng với GPQKTß2 tác dụng ngắn không đủ
và cơn HPQ trở nên trầm trọng hơn [9], [18]. Trong trường hợp này,
Aminophyllin(biệt dược: Điaphyllin ống tiêm 240mg/5ml ) được truyền tĩnh
mạch chậm với liều tấn công 5 - 6mg/kg trong 30 phút nếu chưa được chỉ định
Theophyllin trước đó, liều tối đa 3mg/kg nếu đã dùng [18] .Cần phải theo dõi
NĐTPHT trong quá trình truyền (trong giới hạn 10-20mcg/ml).Nếu các triệu
chứng không được cải thiện hoặc NĐTPHT<10mcg/ml tiếp tục truyền với liểu
2mg/kg trong 30 phút.Nếu tình trạng đã thuyên giảm,duy trì truyền tĩnh mạch với
liều cụ thể như sau:lmg/kg/lgiờ với trẻ 6 - 11 tháng; l,2-l,5mg/kg/lgiờ với trẻ từ
1-9 tuổi; 0,9mg/kg/lgiờ với trẻ lớn hơn 9 tuổi trong ít nhất 24 giờ [8], [18].
1.4.2.2.Điều trị hen phế quản mạn tính
Theophyllin có tác dụng ngăn ngừa cơn hen với hiệu quả rất cao
nhưng phải đảm bảo NĐTPHT từ 10-20mcg/ml [20], hiệu quả phòng bệnh sẽ
18
lớn hơn nếu dùng phối hợp GPQKT|32 [9]. Một nghiên cứu mới đây
(Markham và Faulels 1998) đã cho thấy sử dụng TP ở liều thấp (NĐTPHT
khoảng 9-10mcg/ml) kết hợp với Corticoid dạng hít sẽ giảm được một nửa liều
Corticoid này [3], [4]. Trong điều trị dự phòng dạng dùng Theophyllin phổ
biến là dạng TPTDKD nhằm tránh sự dao động thất thường của NĐTPHT và
tăng khoảng cách liều cho bệnh nhân[13], [19]. Liều dùng TPTDKD được đưa ra

ở bảng 1.6 [19]
Bảngl.6. Liều dùng Theophyllỉn(TDKD) theo từng giai đoạn điều trị
Cân
nặng
Liều ban đầu
Tăng liều lần I
Tăng liều lần II
15-20kg 100mgx2 lần/ngày Tăng 50mg(150mg)
mỗi lần
Tăng 50mg (250mg)
mỗi lần
20-25kg 50mgx21ần/ngày
Tăng 50mg(200mg)
mỗi lần
Tăng 50mg(250mg)mỗi
lần
25-35kg
200mgx21ần /ngày Tăng 50mg(250 mg)
mỗi lần
Tăng 50mg(300mg)
mỗi lần
35-45kg 250mgx21ần/ngày Tăng 50mg(300mg)
mỗi lần
Tăng 50mg(350mg)
mỗi lần
Lưu ý: Liều ban đầu thường tạo ra NĐTPHT<10mcg/ml
- Các bước tăng liều lần I,lần II thường sau 3 ngày,điều trị chỉ tăng liều
khi kiểm soát NĐTPHT 10-20mcg/ml và không có tác dụng phụ.
- Nếu NĐTPHT ngoài khoảng 10mcg/ml-20mcg/ml cần tăng hoặc giảm
liều phù hợp. Sau khi chỉnh liều cần đo lại NĐTPHT sau 3 ngày điều trị.

1.4.2.3. Đề phòng và điều trị khỏi bị ngộ độc Theophyllỉn (TP)
Trong trường hợp dùng quá liều TP, nếu NĐTPHT từ 25 - 30mcg/ml
cần giảm liều ít nhất 25%, còn nếu >30mcg/ml phải giảm ít nhất 50% so với
liều đang dùng [6]. Có thể phối hợp biện pháp giải độc là dùng than hoạt với
liều uống lmg/kg cách nhau 2 - 4 giờ, không nên sử dụng than hoạt có hàm
lượng Sorbitol cao>70% vì sẽ gây tình trạng tăng thẩm thấu dẫn đến ỉa chảy.
Than hoạt làm tăng độ thải trừ TP, vì vậy nên sử dụng để đề phòng trường hợp
19
ngộ độc hơn là chờ đợi, đặc biệt ở cơn hen phế quản nặng có chỉ định dùng TP
[6] [9].
1.4.3. Các thuốc corticoid
Cơ chế tác dụng của corticoid trong HPQ là:
+ Giảm tổng hợp interleukin IL4 (tăng trưởng tế bào B, mastocyt)
+ Giảm tổng hợp interleukin IL3 (tăng trưởng mastocyt, đại thực bào)
+ Giảm tổng hợp interleukin IL5 (tăng trưởng tế bào B, biệt hoá bạch cầu ái toan)
+ ức chế tổng hợp Phospholipase A2 (chất này xúc tác giải phóng acid
arachidonic —> giải phóng Leucotriens và Prostaglandines).
+ Gia tăng tác dụng thuốc GPQKT P2.
+ Giảm tính thấm thành mạch —» Giảm tiết dịch nhầy.
Các coriticoid không có tác dụng giãn phế quản và việc dùng chúng
trong điều trị HPQ chủ yếu là giảm viêm đường hô hấp. Các thuốc này có tác
dụng tốt trong các cơn cấp tính, khi tắc nghẽ đường dẫn khí không đỡ hoặc
nặng hơn mặc dù đã dùng đúng thuốc GPQ với liều tối đa [16]. Corticoid cũng
được đưa lên hàng đầu trong điều trị HPQ mạn tính. Đặc biệt khi mà chế độ
điều trị trước không có tác dụng và các triệu chứng nặng thêm, tái phát thường
xuyên hơn [14], [19]:
- Gây hội chứng Cushing làm tích luỹ chất béo ở mặt sau đợt điều trị 10
-1 4 ngày ở liều cao. Kích thích ăn, thậm chí ở liều cách quãng hay liều thấp.
- Giữ muối và nước gây tăng huyết áp.
- Mất Canxi gây giòn xương. Ở trẻ em, làm chậm sự phát triển.

- Hệ thần kinh: gây sảng khoái, mất ngủ.
- Đường tiêu hoá: chảy máu dạ dày, tá tràng.
- Đường hô hấp: Có thể gây nấm Candida ở miệng hay khàn giọng.
- Sương thượng thận: Có thể xảy ra dùng liệu pháp corticoid dài ngày (vài
tháng) hoặc chỉ định nhiều lần liệu pháp ngắn ngày.
20