Bài giảng điều trị ung thư dạ dày ths BS võ duy long

ĐiỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY
ĐiỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY
THS BS VÕ DUY LONG
THS BS VÕ DUY LONG
BM NGOẠI – KHOA Y – ĐHYD TPHCM
BM NGOẠI – KHOA Y – ĐHYD TPHCM
ĐT: 0918 133 915
ĐT: 0918 133 915
EMAIL:
EMAIL:
Mục tiêu
Mục tiêu
1. Chẩn đoán được ung thư dạ dày và chẩn đóan giai đoạn
1. Chẩn đoán được ung thư dạ dày và chẩn đóan giai đoạn
2. Trình bày được các nhóm hạch trong ung thư dạ dày
2. Trình bày được các nhóm hạch trong ung thư dạ dày
3. Trình bày được các chỉ định phẫu thuật trong điều trị ung
3. Trình bày được các chỉ định phẫu thuật trong điều trị ung
thư dạ dày
thư dạ dày
4. Trình bày được các biến chứng trong các phẫu thuật
4. Trình bày được các biến chứng trong các phẫu thuật
điều trị ung thư dạ dày
điều trị ung thư dạ dày
5. Biết được các phương pháp điều trị hỗ trợ ung thư dạ
5. Biết được các phương pháp điều trị hỗ trợ ung thư dạ
dày
dày
Nhắc lại giải phẫu
Nhắc lại giải phẫu
Theo giải phẫu học

Theo giải phẫu học


thực quản ngực
thực quản ngực


thực quản bụng
thực quản bụng


tâm vị
tâm vị


bờ cong nhỏ
bờ cong nhỏ


hang vị
hang vị


môn vị
môn vị


phình vị
phình vị

bờ cong lớn
bờ cong lớn


tá tràng
tá tràng
Nhắc lại giải phẫu
Nhắc lại giải phẫu
Theo ứng dụng phẫu thuật
Theo ứng dụng phẫu thuật


3 đoạn
3 đoạn

Nếu u chỉ ở vùng nào thì ta ký hiệu
Nếu u chỉ ở vùng nào thì ta ký hiệu
chữ cái theo vùng đó.
chữ cái theo vùng đó.

Nếu u ăn lan tới hơn 1 vùng của dạ
Nếu u ăn lan tới hơn 1 vùng của dạ
dày thì chữ cái vùng có u chiếm nhiều
dày thì chữ cái vùng có u chiếm nhiều
nhất đứng trước. Ví dụ như u chủ yếu
nhất đứng trước. Ví dụ như u chủ yếu
ở 1/3 dưới ăn lên 1/3 giữa thì ký hiệu
ở 1/3 dưới ăn lên 1/3 giữa thì ký hiệu
là LM, u ở 1/3 giữa là chủ yếu ăn lan

là LM, u ở 1/3 giữa là chủ yếu ăn lan
xuống 1/3 dưới và 1/3 trên thì ký hiệu
xuống 1/3 dưới và 1/3 trên thì ký hiệu
là MLU hoặc MUL…
là MLU hoặc MUL…

Nếu u ăn lan lên thực quả thì ký hiệu
Nếu u ăn lan lên thực quả thì ký hiệu
là E, ăn xuống tá tràng ký hiệu là D
là E, ăn xuống tá tràng ký hiệu là D
Mạch máu
Mạch máu
Hạch bạch huyết
Hạch bạch huyết
Theo Hiệp hội nghiên cứu về ung thư dạ dày của Nhật Bản như sau:
Theo Hiệp hội nghiên cứu về ung thư dạ dày của Nhật Bản như sau:
(
(
hình 3
hình 3
)
)

Nhóm hạch số 1:
Nhóm hạch số 1:


bên phải tâm vị
bên phải tâm vị


Nhóm hạch số 2:
Nhóm hạch số 2:


bên trái tâm vị
bên trái tâm vị

Nhóm hạch số 3:
Nhóm hạch số 3:


dọc theo bờ cong nhỏ dạ dày
dọc theo bờ cong nhỏ dạ dày

Nhóm hạch số 4sa:
Nhóm hạch số 4sa:
dọc theo các mạch máu vị ngắn
dọc theo các mạch máu vị ngắn

Nhóm hạch số 4sb:
Nhóm hạch số 4sb:
dọc theo bó mạch vị mạc nối trái
dọc theo bó mạch vị mạc nối trái

Nhóm hạch số 4d:
Nhóm hạch số 4d:


dọc theo bó mạch vị mạc nối phải
dọc theo bó mạch vị mạc nối phải


Nhóm hạch số 5:
Nhóm hạch số 5:


trên môn vị
trên môn vị

Nhóm hạch số 6:
Nhóm hạch số 6:


dưới môn vị
dưới môn vị
CHẶNG 1
CHẶNG 1

Nhóm hạch số 7:
Nhóm hạch số 7:


dọc động mạch vị trái
dọc động mạch vị trái

Nhóm hạch số 8a:
Nhóm hạch số 8a:


dọc động mạch gan chung (nhóm phía
dọc động mạch gan chung (nhóm phía

trước, trên)
trước, trên)

Nhóm hạch số 8p:
Nhóm hạch số 8p:
dọc động mạch gan chung (nhóm phía
dọc động mạch gan chung (nhóm phía
sau)
sau)

Nhóm hạch số 9:
Nhóm hạch số 9:


quanh động mạch thân tạng
quanh động mạch thân tạng

Nhóm hạch số 10:
Nhóm hạch số 10:


vùng rốn lách
vùng rốn lách

Nhóm hạch số 11p:
Nhóm hạch số 11p:
dọc theo động mạch lách (phần gần)
dọc theo động mạch lách (phần gần)

Nhóm hạch số 11d:

Nhóm hạch số 11d:
dọc theo động mạch lách (phần xa)
dọc theo động mạch lách (phần xa)

Nhóm hạch số 12a:
Nhóm hạch số 12a:
dây chằng gan- tá tràng (dọc động mạch
dây chằng gan- tá tràng (dọc động mạch
gan)
gan)

Nhóm hạch số 12b:
Nhóm hạch số 12b:
dây chằng gan- tá tràng (dọc đường mật)
dây chằng gan- tá tràng (dọc đường mật)

Nhóm hạch số 12p:
Nhóm hạch số 12p:
dây chằng gan- tá tràng (phía sau tĩnh
dây chằng gan- tá tràng (phía sau tĩnh
mạch cửa)
mạch cửa)
CHẶNG 2
CHẶNG 2

Nhóm h ch s 13:ạ ố
Nhóm h ch s 13:ạ ố


m t sau đ u t yặ ầ ụ

m t sau đ u t yặ ầ ụ

Nhóm h ch s 14v: ạ ố
Nhóm h ch s 14v: ạ ố
d c theo tĩnh m ch m c treo tràng trênọ ạ ạ
d c theo tĩnh m ch m c treo tràng trênọ ạ ạ

Nhóm h ch s 14a: ạ ố
Nhóm h ch s 14a: ạ ố
d c theo đ ng m ch m c treo tràng trênọ ộ ạ ạ
d c theo đ ng m ch m c treo tràng trênọ ộ ạ ạ

Nhóm h ch s 15: ạ ố
Nhóm h ch s 15: ạ ố
d c theo bó m ch đ i tràng gi aọ ạ ạ ữ
d c theo bó m ch đ i tràng gi aọ ạ ạ ữ

Nhóm h ch s 16a1:ạ ố
Nhóm h ch s 16a1:ạ ố
đ ng m ch ch gi a tr hoànhộ ạ ủ ữ ụ
đ ng m ch ch gi a tr hoànhộ ạ ủ ữ ụ

Nhóm h ch s 16a2:ạ ố
Nhóm h ch s 16a2:ạ ố
d c theo đ ng m ch ch b ng (t b trên đ ng m ch ọ ộ ạ ủ ụ ừ ờ ộ ạ
d c theo đ ng m ch ch b ng (t b trên đ ng m ch ọ ộ ạ ủ ụ ừ ờ ộ ạ
thân t ng đ n b d i tĩnh m ch th n trái)ạ ế ờ ướ ạ ậ
thân t ng đ n b d i tĩnh m ch th n trái)ạ ế ờ ướ ạ ậ

Nhóm h ch s 16b1: ạ ố

Nhóm h ch s 16b1: ạ ố
d c theo đ ng m ch ch b ng (t b d i tĩnh m ch ọ ộ ạ ủ ụ ừ ờ ướ ạ
d c theo đ ng m ch ch b ng (t b d i tĩnh m ch ọ ộ ạ ủ ụ ừ ờ ướ ạ
th n trái đ n b trên đ ng m ch m c treo tràng d i)ậ ế ờ ộ ạ ạ ướ
th n trái đ n b trên đ ng m ch m c treo tràng d i)ậ ế ờ ộ ạ ạ ướ

Nhóm h ch s 16b2:ạ ố
Nhóm h ch s 16b2:ạ ố
d c theo đ ng m ch ch b ng (t b trên đ ng m ch ọ ộ ạ ủ ụ ừ ờ ộ ạ
d c theo đ ng m ch ch b ng (t b trên đ ng m ch ọ ộ ạ ủ ụ ừ ờ ộ ạ
m c treo tràng d i đ n ch chia đôi)ạ ướ ế ỗ
m c treo tràng d i đ n ch chia đôi)ạ ướ ế ỗ

Nhóm h ch s 17:ạ ố
Nhóm h ch s 17:ạ ố
m t tr c đ u t yặ ướ ầ ụ
m t tr c đ u t yặ ướ ầ ụ

Nhóm h ch s 18: ạ ố
Nhóm h ch s 18: ạ ố
d c theo b d i t yọ ờ ướ ụ
d c theo b d i t yọ ờ ướ ụ

Nhóm h ch s 19:ạ ố
Nhóm h ch s 19:ạ ố
d i c hoànhướ ơ
d i c hoànhướ ơ

Nhóm h ch s 20:ạ ố
Nhóm h ch s 20:ạ ố

khe hoành th c qu nự ả
khe hoành th c qu nự ả

Nhóm h ch s 110:ạ ố
Nhóm h ch s 110:ạ ố
d c theo 1/3 d i th c qu nọ ướ ự ả
d c theo 1/3 d i th c qu nọ ướ ự ả

Nhóm h ch s 111:ạ ố
Nhóm h ch s 111:ạ ố
trên c hoànhơ
trên c hoànhơ

Nhóm h ch s 112:ạ ố
Nhóm h ch s 112:ạ ố
trung th t sauấ
trung th t sauấ
CH NG 3 ( các h ch di căn xa)Ặ ạ
CH NG 3 ( các h ch di căn xa)Ặ ạ
CHẨN ĐÓAN
CHẨN ĐÓAN
Lâm sàng
Lâm sàng

- Đau bụng âm ĩ vùng thượng vị kéo dài
- Đau bụng âm ĩ vùng thượng vị kéo dài

- Đầy bụng, ăn chậm tiêu
- Đầy bụng, ăn chậm tiêu


- Chán ăn
- Chán ăn

- Nôn ói
- Nôn ói

- Tiêu phân đen hay tiêu ra máu
- Tiêu phân đen hay tiêu ra máu

- Khám lâm sàng thấy dấu hiệu thiếu máu hay sờ thấy u bụng
- Khám lâm sàng thấy dấu hiệu thiếu máu hay sờ thấy u bụng
Cận lâm sàng
Cận lâm sàng

Soi dạ dày và sinh thiết
Soi dạ dày và sinh thiết

Chụp dạ dày cản quang (
Chụp dạ dày cản quang (
có thể không cần
có thể không cần
)
)

CT scan bụng có cản quang (tiêm tĩnh mạch và uống).
CT scan bụng có cản quang (tiêm tĩnh mạch và uống).

XQ ngực thẳng (nếu nghi ngờ di căn phổi >> chụp CT scan ngực có cản quang)
XQ ngực thẳng (nếu nghi ngờ di căn phổi >> chụp CT scan ngực có cản quang)


Sinh thiết tổn thương di căn nếu nghi ngờ di căn
Sinh thiết tổn thương di căn nếu nghi ngờ di căn

Test HEU 2 nếu có sang thương di căn.
Test HEU 2 nếu có sang thương di căn.
Liệu pháp nhắm trúng đích
Liệu pháp nhắm trúng đích
Giải phẫu bệnh sau mổ: HER 2
Giải phẫu bệnh sau mổ: HER 2
Bệnh phẩm ngâm Formol trung tính trong vòng 30 phút sau khi cắt dạ
Bệnh phẩm ngâm Formol trung tính trong vòng 30 phút sau khi cắt dạ
dày và gửi về khoa GPB trong vòng 48 giờ
dày và gửi về khoa GPB trong vòng 48 giờ
⇒
⇒


Liệu pháp nhắm trúng đích
Liệu pháp nhắm trúng đích


Trastuzumab
Trastuzumab
(
(
Herceptin
Herceptin
):
):

kháng thể đơn dòng tái tổ hợp DNA có
kháng thể đơn dòng tái tổ hợp DNA có
nguồn gốc từ người, tác động chọn lọc lên thành phần ngoại bào của
nguồn gốc từ người, tác động chọn lọc lên thành phần ngoại bào của
protein thụ thể 2 của yếu tố tăng trưởng biểu bì người (HER2). Đây là
protein thụ thể 2 của yếu tố tăng trưởng biểu bì người (HER2). Đây là
liệu pháp trúng đích HER2 trong điều trị ung thư dạ dày
liệu pháp trúng đích HER2 trong điều trị ung thư dạ dày


có HER 2
có HER 2
dương tính.
dương tính.
Biến chứng
Biến chứng
Thủng dạ dày
Thủng dạ dày
Chảy máu dạ dày
Chảy máu dạ dày
Hẹp môn vị
Hẹp môn vị
Hẹp tâm vị
Hẹp tâm vị
Chỉ định phẫu thuật
Chỉ định phẫu thuật
Nạo hạch D1 + α
Nạo hạch D1 + α
ung thư ở lớp niêm mạc mà không có chỉ định cắt
ung thư ở lớp niêm mạc mà không có chỉ định cắt

hớt niêm mạc và ung thư ở lớp dưới niêm đường kính dưới 1,5 cm,
hớt niêm mạc và ung thư ở lớp dưới niêm đường kính dưới 1,5 cm,
Nạo hạch D1 + β
Nạo hạch D1 + β
ung thư ở lớp dưới niêm trên 1,5 cm và chưa thấy
ung thư ở lớp dưới niêm trên 1,5 cm và chưa thấy
hạch trên hình ảnh học trước mổ,
hạch trên hình ảnh học trước mổ,
Nạo hạch D2
Nạo hạch D2
ung thư sớm trên 2 cm và/hoặc có thấy hạch trên
ung thư sớm trên 2 cm và/hoặc có thấy hạch trên
hình ảnh học trước mổ
hình ảnh học trước mổ
Phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày:
Phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày:
U ở 1/3 dưới hoặc 1/3 giữa mà
U ở 1/3 dưới hoặc 1/3 giữa mà
khoảng cách từ bờ trên khối U đến tâm vị >= 6 cm
khoảng cách từ bờ trên khối U đến tâm vị >= 6 cm
Phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày
Phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày
: U ở 1/3 trên hoặc 1/3 giữa mà khoảng
: U ở 1/3 trên hoặc 1/3 giữa mà khoảng
cách từ bờ trên khối U đến tâm vị < 6 cm
cách từ bờ trên khối U đến tâm vị < 6 cm
Nguyên tắc điều trị
Nguyên tắc điều trị
Trong ung thư dạ dày,
Trong ung thư dạ dày,

di căn hạch xảy ra khá sớm
di căn hạch xảy ra khá sớm
, kể cả hạch ở gần
, kể cả hạch ở gần
và ở xa khối ung thư.
và ở xa khối ung thư.
Khả năng di căn hạch của những bướu còn ở lớp niêm mạc từ 3 – 5%,
Khả năng di căn hạch của những bướu còn ở lớp niêm mạc từ 3 – 5%,
ở lớp dưới niêm từ 16 – 25%.
ở lớp dưới niêm từ 16 – 25%.
Bướu ở giai đoạn T2 thì di căn hạch đến 50%, còn ở giai đoạn III hay
Bướu ở giai đoạn T2 thì di căn hạch đến 50%, còn ở giai đoạn III hay
IV thì khả năng di căn hạch lên đến 80 – 90%
IV thì khả năng di căn hạch lên đến 80 – 90%
Phẫu thuật được chỉ định trước tiên
Phẫu thuật được chỉ định trước tiên
Sau mổ dùng hóa trị hỗ trợ
Sau mổ dùng hóa trị hỗ trợ
Xạ trị
Xạ trị
chưa chứng mình hiệu quả
chưa chứng mình hiệu quả
Miễn dịch liệu pháp
Miễn dịch liệu pháp
liệu pháp nhắm trúng đích
liệu pháp nhắm trúng đích
Phẫu thuật triệt để cắt bỏ một phần hoặc toàn bộ dạ dày kèm theo khối
Phẫu thuật triệt để cắt bỏ một phần hoặc toàn bộ dạ dày kèm theo khối
U và mạc nối lớn và nạo vét hạch rộng rãi
U và mạc nối lớn và nạo vét hạch rộng rãi

Phẫu thuật tạm bợ : nối vị tràng hoặc mở thông hỗng tràng
Phẫu thuật tạm bợ : nối vị tràng hoặc mở thông hỗng tràng
Ung thư dạ dày giai đoạn sớm
Ung thư dạ dày giai đoạn sớm
Early gastric cancer (EGC) is defined as invasive gastric cancer that
Early gastric cancer (EGC) is defined as invasive gastric cancer that
invades no more deeply than the submucosa, irrespective of lymph
invades no more deeply than the submucosa, irrespective of lymph
node metastasis (T1, any N)
node metastasis (T1, any N)
Chẩn đóan Nội soi dạ dày
Chẩn đóan Nội soi dạ dày


White Light Endoscopy
White Light Endoscopy


Dye-Based Image-Enhanced Endoscopy: Chromoendoscopy
Dye-Based Image-Enhanced Endoscopy: Chromoendoscopy


Equipment-Based Image-Enhanced Endoscopy: Narrow Band
Equipment-Based Image-Enhanced Endoscopy: Narrow Band
Imaging
Imaging


Endoscopic Ultrasonography
Endoscopic Ultrasonography

Điều trị EMR hoặc ESD
Điều trị EMR hoặc ESD
Đánh giá trước mổ
Đánh giá trước mổ
Tổng trạng bệnh nhân
Tổng trạng bệnh nhân
Hồi sức: dinh dưỡng, bồi hòan nước và điện giải ( chú ý ở
Hồi sức: dinh dưỡng, bồi hòan nước và điện giải ( chú ý ở
bệnh nhân hẹp môn vị)
bệnh nhân hẹp môn vị)
Điều trị các bệnh nội khoa đi kèm: ĐTĐ, THA, COPD….
Điều trị các bệnh nội khoa đi kèm: ĐTĐ, THA, COPD….
Chuẩn bị ruột trước mổ
Chuẩn bị ruột trước mổ
Bệnh nhân không hẹp môn vị Fleet soda, Fortrans
Bệnh nhân không hẹp môn vị Fleet soda, Fortrans
Bệnh nhân hẹp môn vị, hẹp tâm vị
Bệnh nhân hẹp môn vị, hẹp tâm vị
thụt tháo
thụt tháo
Các phương pháp phẫu thuật
Các phương pháp phẫu thuật
Cắt bán phần dưới dạ dày, nạo hạch
Cắt bán phần dưới dạ dày, nạo hạch
Cắt bán phần trên dạ dày, nạo hạch
Cắt bán phần trên dạ dày, nạo hạch
Cắt tòan bộ dạ dày, nạo hạch

Cắt tòan bộ dạ dày, nạo hạch
Cắt dạ dày làm sạch
Cắt dạ dày làm sạch
Nối vị tràng
Nối vị tràng
Mở hỗng tràng nuôi ăn
Mở hỗng tràng nuôi ăn
Các phương pháp nạo hạch
Các phương pháp nạo hạch

Nạo hạch D0:
Nạo hạch D0:
không nạo hạch hay nạo chặng N1 không
không nạo hạch hay nạo chặng N1 không
hoàn toàn
hoàn toàn

Nạo hạch D1:
Nạo hạch D1:
nạo các nhóm hạch thuộc chặng N1
nạo các nhóm hạch thuộc chặng N1

Nạo hạch D1 + α:
Nạo hạch D1 + α:
nạo các nhóm hạch chặng N1 cùng với các
nạo các nhóm hạch chặng N1 cùng với các
hạch dọc động mạch vị trái (nhóm 7).
hạch dọc động mạch vị trái (nhóm 7).

Nạo hạch D1 + β:

Nạo hạch D1 + β:
nạo hạch D1 + α cùng với các hạch dọc động
nạo hạch D1 + α cùng với các hạch dọc động
mạch gan chung (nhóm 8a) và động mạch thân tạng (nhóm 9).
mạch gan chung (nhóm 8a) và động mạch thân tạng (nhóm 9).

Nạo hạch D2:
Nạo hạch D2:
nạo hạch chặng 1 và chặng 2
nạo hạch chặng 1 và chặng 2

Nạo hạch D3:
Nạo hạch D3:
nạo hạch thuộc chặng 1, 2 và 3
nạo hạch thuộc chặng 1, 2 và 3
Cắt bán phần dưới dạ dày, nạo hạch D2
Cắt bán phần dưới dạ dày, nạo hạch D2
Chỉ định
Chỉ định
U ở 1/3 dưới dạ dày
U ở 1/3 dưới dạ dày
U ở 1/3 giữa dạ dày và khoảng cách từ bờ trên U đến tâm
U ở 1/3 giữa dạ dày và khoảng cách từ bờ trên U đến tâm
vị >= 6 cm
vị >= 6 cm
Không di căn hạch nhóm 1 , 2
Không di căn hạch nhóm 1 , 2
Kỹ thuật
Kỹ thuật
Lấy toàn bộ MNL từ đại tràng góc gan đến góc lách

Lấy toàn bộ MNL từ đại tràng góc gan đến góc lách
cắt lá trứơc mạc treo ĐT ngang và bao tụy ???
cắt lá trứơc mạc treo ĐT ngang và bao tụy ???
nạo hạch nhóm 1,3,4sb,4d,5,6,7,8a,8p,9,11d,12a (p,b??)
nạo hạch nhóm 1,3,4sb,4d,5,6,7,8a,8p,9,11d,12a (p,b??)
Nối vị tràng theo Billroth 1, 2 , Roux en Y
Nối vị tràng theo Billroth 1, 2 , Roux en Y
Cắt toàn bộ dạ dày, nạo hạch D2
Cắt toàn bộ dạ dày, nạo hạch D2
Chỉ định
Chỉ định
U ở 1/3 trên dạ dày
U ở 1/3 trên dạ dày
U ở 1/3 giữa dạ dày và khoảng cách từ bờ trên U đến tâm
U ở 1/3 giữa dạ dày và khoảng cách từ bờ trên U đến tâm
vị < =6 cm
vị < =6 cm
Có di căn hạch nhóm 1 , 2
Có di căn hạch nhóm 1 , 2
Kỹ thuật
Kỹ thuật
Lấy toàn bộ MNL và thắt hết các mạch máu vị ngắn sát lách
Lấy toàn bộ MNL và thắt hết các mạch máu vị ngắn sát lách
cắt lá trứơc mạc treo ĐT ngang và bao tụy ???
cắt lá trứơc mạc treo ĐT ngang và bao tụy ???
nạo hạch nhóm
nạo hạch nhóm
1,2,3,4,sa,4sb,4d,5,6,7,8a,8p,9,10,11d,p,12a
1,2,3,4,sa,4sb,4d,5,6,7,8a,8p,9,10,11d,p,12a
Nối thực quản – hỗng tràng theo Roux en Y

Nối thực quản – hỗng tràng theo Roux en Y
Cắt dạ dày làm sạch
Cắt dạ dày làm sạch
Chỉ định
Chỉ định
U gây biến chứng nhưng không thể cắt dạ dày triệt để
U gây biến chứng nhưng không thể cắt dạ dày triệt để
được
được
Kỹ thuật
Kỹ thuật
Không nạo hạch
Không nạo hạch
Có thể cắt MNL hoặc không
Có thể cắt MNL hoặc không
Cắt dạ dày kèm khối U
Cắt dạ dày kèm khối U
Nối vị tràng
Nối vị tràng
Chỉ định
Chỉ định
U ở 1/3 dưới dạ dày kèm hẹp môn vị mà không thể cắt triệt
U ở 1/3 dưới dạ dày kèm hẹp môn vị mà không thể cắt triệt
để được
để được
Kỹ thuật
Kỹ thuật
Nối hỗng tràng cách góc Treizt # 20 cm với mặt trước thân
Nối hỗng tràng cách góc Treizt # 20 cm với mặt trước thân
vị

vị
Kiểu nối
Kiểu nối
ϕ
ϕ