Bài Giảng Rối Loạn Gan Mật

RỐI LOẠN GAN MẬT

Lê Bá Hứa


Mục tiêu học tập
1. Các cơ chế gây RLCN-CH glucid, protid, lipid
trong suy chức năng gan.
2. Các cơ chế gây vàng da.
3. Cơ chế h thành dịch cổ trướng trong xơ gan.
4. Cơ chế gây hôn mê gan.


Chuyển hóa của gan
Ch hóa glucid: T/hợp và th/phân glycogen, tân sinh đường,
CH glucose, galactose, fructose và sorbitol.
Ch hóa protid: Tổng hợp hầu hết protein ht, các yếu tố
đông máu (I , II , V , VII , IX , X , XI , XII , XIII ), dị
hóa Protein ht, tổng hợp urê, acid uric, creatin, đồng hóa
acid amin.
Ch hóa lipid: Tổng hợp acid béo, triglycerid, phospholipid,
acid mật, cholesterol, lipoprotein; beta oxy hóa các acid
béo.
Ch hóa muối nước
Khử chất độc: nội và ngoại sinh


CHUYỂN HÓA GLUCOSE VÀ A. BÉO TẠI GAN


CHUYỂN HÓA PROTEIN, A. NUCLEIC, THỂ KETONE VÀ GLUCOSE

CHUYỂN HÓA LIPID TẠI GAN



NGUYÊN NHÂN GÂY RLCN GAN
1. Nguyên nhân bên ngoài
1.1. Nhiễm khuẩn
- Ví rut: A, B, C, D, E, G
- Vi khuẩn : Lao, giang mai v v...
- KST: Amip, KSR sốt rét , sán máng, giun, vv...
- Nấm: Amanita phalloides gây VG hoại tử cấp
1.2. Thuốc
Gây VIÊM, HOẠI TỬ, NHIỄM MỠ hoặc Ứ MẬT trong gan
1.3. Dinh dưỡng
- CĐ ăn
- Aflatoxin B1→ ung thư gan (đột biến codon 249 prot. P53)
- Rượu → nhiễm mỡ, viêm và xơ gan:
+ ↑ acetaldehyd / gan → tổn hại TLT và tb gan → viêm và gây xơ.
+ Tổn hại TLT và tb gan → ↓ k/n giáng hóa acetaldehyd / gan →
vòng xoắn blý


2 Nguyên nhân bên trong
2.1. Ứ trệ TH
ST phải, VMNT co thắt, viêm tắc TM trên gan, viêm tắc
TM chủ dưới
2.2. RL chuyển hóa
- Bệnh Wilson

- Bệnh XG nhiễm sắt: Gen HFE bị đột biến (Cystine bị
thay thế bởi tyrosine ở codon 282 gọi là C282).
- Bệnh thiếu α1 antitrypsin: α1Pi được tổng hợp từ tb gan,
ĐTB phế nang và BC đơn nhân. Do đột biến gene mã cho
α1 antitrypsin: Adenine bị thay bằng Guanin (nên a.
glutamic thay cho lysine /292 của protein α1 antitrypsin)
- Bệnh Von Gierke: do thiếu G6 Phosphatase làm ngưng
tụ glycogen trong gan.


2 Nguyên nhân bên trong
2.3. Xơ gan mật tiên phát
- Viêm ống dẫn mật trong gan với HC tắc mật kéo dài, ngứa, ↑
phosphatase kiềm ( tự miễn).
- Có KT kháng TLT type IgG (KT kháng các proteine của màng
như pyruvat dehydrogenase, cetoacide dehydrogenase ...)
- ↑ IgM và cryoproteine → hh con đường tắt C → tổn thương
- Liên quan đến HLA-B8 và DR3
- Có thâm nhiễm tế bào lympho vào vùng cửa và ống mật.
- Thiếu hụt tế bào T ức chế.
2.4. Viêm xơ đường mật nguyên phát
- Viêm xơ các ống mật trong và ngoài gan mạn tính. ( tự miễn).
- HLA-B8 và HLA- DR3.


2 Nguyên nhân bên trong
2.5. Viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis)
+ ANA
+ kháng ty lạp thể (AMA), Liver-kidney microsomal
antibodies (LKM), Antibodies to cytosolic antigens (SLA,

LP) vv.
+ HLA-B1, B8 và HLA- DR3 và DR4.
2.6. Ung thư gan nguyên phát
+ Yếu tố NK: vi rút B, C, D,G
+ Xơ gan
+ Thuốc, dinh dưỡng, môi trường
+ Bệnh lý di truyền: thiếu α1 antitrypsin, Wilson ...
2.7. Gan nhiễm mở


Non-Alcoholic Fatty Liver Disease
(NAFLD)
Fatty liver (Steatosis)

?
?

Cirrhosis

Steatohepatitis
- inflammation
- fibrosis


RL TUẦN HOÀN TẠI GAN
1. Đặc điểm TH gan
- ĐM gan cc 300 ml/ phút,
giàu oxy
- TM cửa cung cấp khoảng
1000 -1200 ml/ phút (TM

lách, mạc treo tràng trên
và mạc treo tràng dưới),
giàu ddưỡng)
- Áp lực TM cửa: 5-10
mmHg, áp lực tĩnh mạch
gan = 0 mmHg.


2. Rối loạn tuần hoàn tại gan
2.1. Giảm lưu lượng máu qua gan
- Nguyên nhân:
+ Sốc, viêm tắc ĐM gan
+ Viêm tắc, huyết khối TM cửa
+ Sẹo dính, chèn ép hthống TMC, vv...
- Hậu quả: gan thiếu máu và oxy → tiết VDM → giãn mạch, hạ HA
2.2. Ứ máu tại gan
- Ng nhân: + ST phải, VMNT co thắt, TPM
+ HC Budd-Chiari do tắc TM trên gan
- Hậu quả: + Gan lớn → gan đàn xếp.
+ Nếu kéo dài → thiểu dưỡng, xung huyết, hoại tử, ↓ CN
gan,↑ transaminase, vàng da, ↓ albumin ht, cổ trướng và → xơ gan.
2.3. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa


2. Rối loạn tuần hoàn tại gan
2.3. Tăng áp lực TMC
1. Định nghĩa: > 15 mmHg.
2. Nguyên nhân
- Tăng áp lực TMC trước xoang:
+ Cản trở TMC - lách: K tụy, K dạ dày, hạch ở cuống gan, vv...

+ Hẹp hoặc tắc TMC, TM lách, xơ cửa bẩm sinh, huyết khối
+ Hội chứng Banti
- Tăng áp lực TMC tại xoang:
+ Xơ gan, sarcoidose, thoái hóa dạng bột...
+ Xơ gan mật tiên phát ...
- Tăng áp lực TMC sau xoang: viêm tắc TM trên gan, TM chủ
dưới, STP, VMNTCT vv...


HỆ THỐNG TM CỬA


3. Tăng áp lực TMC
- Cơ chế tăng áp lực TMC trong xơ gan:
- Hậu quả:
+ Lách to:
+ Phát triển tổ chưc xơ: tăng áp cửa gây
+ Tuần hoàn bàng hệ:
+ Cổ trướng: là dịch thấm, protein <30 g/l (khác
dịch tiết protein >30 g/l, trong viêm).
Sự xuất hiện cổ trướng: sự mất bù hđ của gan.



Cổ trướng
+ Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
+ Giảm áp lực keo máu
+ Tăng tính thấm mạch do thiếu oxy và do nhiễm độc
+ Tăng tuần hoàn bạch huyết tại gan
+ Giảm giáng hóa các hormon: ADH, aldosteron, oestrogen

+ Các ytố thận và thượng thận: vai trò trong tạo báng
* Tăng trương lực giao cảm TW: Tăng hoạt giao cảm → ↓
nhạy cảm của thận đ/v ANP và ↑ hoạt ht RAA → giữ Na
* Co mạch thận: do ↑ PG, catecholamine và endotheline
→ giữ Na


TH BÀNG HỆ VÀ
CỔ TRƯỚNG


IV. RL CHUYỂN HÓA CỦA GAN
1.1. Giảm tổng hợp protid
- Suy gan:
Giảm tổng hợp các YT đông máu ( I, II , V , VII , IX , X
, XI , XII , XIII) dễ xuất huyết dưới da và chảy máu.
- Trong blý gan cấp:
+ ↓ prothrombin máu xảy ra trước giảm albumin do
thời gian bán hủy của nó ngắn hơn albumin.
- Trong xơ gan thường có cường lách → ↓ TC dễ chảy máu
- Trong lý gan mạn hoặc viêm: Tăng CRP, haptoglobin,
ceruloplasmin, transferin.


1.2. Giảm dị hóa protid
- Suy gan →
+ ↓ giáng hóa androgen, ADH, aldosteron → giữ
muối nước.
+ ↓ dị hóa a. amine thành urê (ngoại trừ acid amin
chuổi nhánh: leucin, isoleucin, valin)

+ RL trao đổi carbohydrat và protein giữa gan và cơ
+ qt tổng hợp protid từ acid amin giảm → thay đổi
nđ acid amin ht: acid amin thơm tăng cao, acid amin
nhánh giảm. → tạo các chất DTTK giả trong HMG.
+ Thương tổn nặng, sự sử dụng acid amin bị RL
nặng → tăng acid amin tự do trong máu gây đái ra
acid amin.



Aminotransferases
• AST (SGOT) (cytosol
and mitochondria)
–
–
–
–
–
–
–
–
–

Liver
Cardiac Muscle
Skeletal Muscle
Kidneys
Brain
Pancreas
Lungs

Leukocytes
Erythrocytes

• ALT(SGPT) (cytosol)
– Liver


2. Rối loạn chuyển hóa glucid
+ Suy gan
+ Xơ gan: Đề kháng Ins
3. Rối loạn chuyển hóa lipid
Cơ chế nhiễm mỡ gan:
- Tăng tổng hợp triglycerid: tăng hoạt men tổng hợp
triglycerid, tăng acid béo không este (tiếp nhận
nhiều), tăng tổng hợp qua acetyl-CoA, giảm oxy hóa
acid béo, tăng tổng hợp α glycerophosphat để este
hóa acid béo thành triglycerid.
- Giảm vận chuyển triglycerid rời khỏi gan: giảm phân
hủy qua lipase trong lysosom, giảm tổng hợp
apoprotein, rối loạn bài tiết VLDL-Triglyceride ra
khỏi tế bào gan.