tìm hiểu ca lâm sàng

Ca lâm sàng
Bs Nguyễn Vĩnh Phương
Bệnh Viện Tỉnh Khánh Hòa


Bệnh sử
• Lê Nhật T,

, 53 tuổi

• Đau sau xương ức, bóp nghẹt, lan tay trái + sau lưng
+ khó thở trên đường về nhà ngày 6/6/2010
• Không đau ngực trước đây
• Không tiền sử bệnh tim mạch
• Không thuốc lá, rượu bia ( )
• Công việc kinh doanh


Khám lâm sàng
• HA 60/40mmHg. NT 120 l/ph. TST 28 l/ph
T 370C
• Phổi : rale rít + rale ẩm 1/2 dưới

• Tim : nhịp nhanh đều, gallop ( ), không âm thổi,
mạch quay (–), không phù
• Tri giác : tỉnh, rất lo lắng


Điện tâm đồ

CK 171 U/L CK-MB 33 U/L

XN sinh hóa + huyết học → bình thường
• Enoxaparin + Clopidogrel + ASA + Statin + Dopamine
• Chuyển đi chụp mạch vành cấp cứu với chẩn đoán

Nhồi máu cơ tim cấp vùng trước rộng


Chụp mạch vành
Động mạch vành trái

Động mạch vành phải


Chụp mạch vành
Tâm trương

Buồng thất trái

Tâm thu

• Pull back → không chênh
áp trong buồng thất trái


Nhồi máu cơ tim cấp
Hội chứng phình mõm tim


Hội chứng phình mõm tim
(Takotsubo Syndrom)

Một số thuật ngữ khác
• Takotsubo cardiomyopathy
• Apical ballooning syndrom
• Stress cardiomyopathy

• Broken heart syndrom


Hội chứng phình mõm tim
= Tako-Tsubo-like-cardiomyopathy =

• Mô tả đầu tiên năm 1991 ở Nhật với tên Takotsubo like - LV dysfunction. Tỷ lệ 1.5 – 2.2% dân số.


Đặc điểm lâm sàng
• Phần lớn ở phụ nữ sau tuổi mãn kinh, thường có
sang chấn về tình cảm hoặc sinh lý trước đó
• Biểu hiện ban đầu # Hội Chứng Mạch Vành Cấp
• Nguyên nhân chính xác ?







Co thắt mạch vành
Thuyên tắc MV + tiêu Fibrin tự nhiên
Bất thường chức năng ĐMV nhỏ
Viêm cơ tim khu trú

Choáng váng cơ tim → stress gây tiết Catecholamine ↑↑


Cận lâm sàng
• Thông tim


Không có tắc nghẽn ĐMV thượng tâm mạc

• Siêu âm tim





Rối loạn vận động vùng thoáng qua (hồi phục sau
vài tuần → 3 tháng)
Rối loạn tạm thời chức năng RV ở 1/3 số ca
Biến đổi hình dạng LV
• Mõm và giữa
• Phần giữa và đáy/ phần giữa
• Phần đáy
• Giảm động toàn bộ


Cận lâm sàng
• Điện tâm đồ


Giống NMCT-ST ↑ vùng trước rộng (90%)



T (–) trong 24 – 48 giờ sau khởi phát



Q thoáng qua V1 – V3 trong 1/3 các trường hợp



Biến đổi ECG sẽ hồi phục sau vài tháng



Không có tiêu chuẩn Takotsubo ≠ NMCT-ST chênh

• Men tim
 Tăng nhẹ Troponin hoặc CK – MB


Tăng không tương xứng mức độ tổn thương


Biến chứng
• Suy tim

• Biến chứng cơ học
Vỡ thành tự do hoặc hở 2 lá nặng

• Rung thất và nhịp nhanh thất
Rối loạn nhịp nhĩ và rung thất không liên tục

• Huyết khối LV.

• Tử vong 0 – 8%


Tiêu chuẩn chẩn đoán
Modified Mayo
1.

Giảm động, vô động hoặc loạn động phần giữa LV +/- vùng
mõm. Bất thường vận động này vượt ra ngoài phạm vi chi
phối của 1 ĐMV; và thường hay (không bắt buộc) khởi phát
sau 1 stress

2. Không có bệnh lý ĐMV hoặc bằng chứng chụp cản quang
cho thấy đứt gãy mãng xơ vữa → tắc ĐMV cấp tính
3. Bất thường trên ECG mới xuất hiện (ST ↑ và/hoặc T –) và
tăng nhẹ Troponin
4. Không có U tủy thượng thận và viêm cơ tim

Circulation 2008;118;2754-2762


Điều trị ban đầu
• Điều trị hổ trợ để hồi phục tự nhiên
• Suy tim biến chứng thường gặp nhất
• Điều quan trọng phải loại trừ tắc nghẽn LVOT ở

bệnh nhân suy tim nặng hoặc HA giảm

American Heart Journal 2008;155:408-417


Điều trị ban đầu
Không có tắc nghẽn LVOT

• Lợi tiểu hiệu quả ở hầu hết các ca có suy tim
• Nếu dung nạp → bắt đầu chẹn β
• Choáng tim có thể cần phải dùng vận mạch
và IABP
American Heart Journal 2008;155:408-417


Điều trị ban đầu
Có tắc nghẽn LVOT

• Di chuyển ra phía trước trong thì tâm thu của
van 2 lá và gây hở
• Thử truyền dịch 1 cách thận trọng + chẹn β
• Lựa chọn Phenylephrine tăng hậu tải
American Heart Journal 2008;155:408-417


Ca lâm sàng
“H/c phình mõm tim, không tắc nghẽn LVOT”
• Choáng nặng + phù phổi



Thở máy
Dopamin (– IABP)

• Rung thất
• Tử vong sau 10 giờ nhập viện


Kết luận
• Cần phân biệt Takotsubo với H/c ĐMV cấp vì
hướng điều trị, tiên lượng khác nhau
• Đặc điểm nổi bật của bệnh là rối loạn thoáng
qua chức năng co bóp LV. Tuy nhiên, bệnh nhân
có thể tử vong nếu suy tim, rối loạn nhịp nặng
và không có phương tiện điều trị hổ trợ (IABP)


Chân thành cám ơn sự theo dõi của
quý thầy cô và anh chị đồng nghiệp